混合型高脂血癥基層診療中國專家共識（2024年）解讀匯報人：xxx目錄contents引言診斷標準與評估治療與綜合管理新型降脂藥物與治療展望混合型高脂血癥管理流程共識總結與未來方向問答與討論01引言混合型高脂血癥的定義血脂異常類型混合型高脂血癥是一種特殊類型的血脂異常，其特征是血清中的總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）均超過正常值上限。診斷標準根據(jù)共識，當檢測結果滿足TC≥5.20mmol/L且TG≥1.70mmol/L，或LDL-C≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L時，可診斷為混合型高脂血癥。臨床意義混合型高脂血癥不僅是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險因素，還可能增加患者的心血管事件殘余風險，需引起高度重視。血脂異常與心血管疾病的關系心血管風險因素血脂異常是ASCVD的第三大危險因素，尤其是LDL-C和TG水平的升高與心血管事件的發(fā)生率呈顯著正相關。殘余風險治療目標即使患者接受了目前的最佳治療，仍可能存在心血管事件殘余風險，這與血脂異常未能完全控制密切相關。通過有效管理血脂異常，尤其是降低LDL-C和TG水平，可以顯著降低ASCVD的發(fā)生率和死亡率，改善患者預后。123流行病學特征混合型高脂血癥在我國人群中發(fā)病率較高，且隨著生活方式和飲食結構的改變，其患病率呈上升趨勢，成為公共衛(wèi)生領域的重要問題。混合型高脂血癥的重要性疾病負擔混合型高脂血癥不僅增加ASCVD的風險，還可能導致胰腺炎、脂肪肝等并發(fā)癥，給患者和社會帶來沉重的疾病負擔。治療需求由于混合型高脂血癥的特殊性，其治療策略需要兼顧膽固醇和甘油三酯的雙重控制，這對臨床醫(yī)生提出了更高的要求，同時也推動了相關診療指南的更新和完善。02診斷標準與評估總膽固醇與甘油三酯標準混合型高脂血癥的診斷標準之一是總膽固醇（TC）≥5.20mmol/L，這一數(shù)值反映了血液中所有脂蛋白中膽固醇的總和，是評估心血管疾病風險的重要指標?？偰懝檀迹═C）標準低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L是混合型高脂血癥的另一診斷標準，LDL-C被稱為“壞膽固醇”，其水平升高與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險增加密切相關。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）標準甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L是混合型高脂血癥的關鍵診斷標準之一，TG水平升高不僅增加心血管疾病風險，還可能導致胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。甘油三酯（TG）標準一級預防與二級預防采用《中國血脂管理指南（2023年）》中的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估”方法，結合長期隊列研究數(shù)據(jù)，對患者進行系統(tǒng)評估，確保風險評估的準確性和科學性。風險評估流程風險增強因素中危人群是否啟動他汀類藥物治療，需結合ASCVD風險增強因素進行綜合判斷，如家族史、糖尿病、高血壓等，風險增強因素越多，越傾向于按高危人群處理。心血管疾病風險評估首先需區(qū)分一級預防（未患ASCVD）和二級預防（已患ASCVD），針對不同人群制定相應的干預策略，以降低心血管事件的發(fā)生風險。心血管疾病風險評估定期檢測與早期干預全人群血脂檢測建議將血脂檢測納入全人群常規(guī)體檢項目，包括兒童和青少年，以提高血脂異常的檢出率和知曉率，為早期干預提供依據(jù)。定期檢測頻率20~40歲的成年人應至少每5年檢測1次血脂，≥40歲的成年人應每年檢測1次血脂，ASCVD患者及其高危人群應每3~6個月檢測1次血脂，確保血脂水平的持續(xù)監(jiān)測和管理。早期干預措施對于血脂異?；颊撸缙诟深A包括生活方式調(diào)整和藥物治療，生活方式干預如健康飲食、適量運動等，藥物治療則需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降脂藥物，以達到降脂目標。03治療與綜合管理LDL-C是混合型高脂血癥治療的首要干預靶點，因為其與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生和發(fā)展密切相關，降低LDL-C水平可顯著減少心血管事件風險。LDL-C作為主要干預靶點首要干預目標根據(jù)患者的心血管風險分層，設定個體化的LDL-C目標值，對于高風險患者，建議將LDL-C降至<1.8mmol/L，以最大限度地降低心血管事件殘余風險。目標值設定在治療過程中，需定期監(jiān)測LDL-C水平，并根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整治療方案，確保達到并維持目標值，同時關注其他血脂指標的變化。動態(tài)監(jiān)測非藥物治療策略生活方式干預包括合理膳食、增加體力活動、控制體重和戒煙限酒等，是混合型高脂血癥治療的基礎，能夠有效改善血脂水平并降低心血管風險。飲食調(diào)整運動計劃推薦采用低飽和脂肪、低膽固醇、高纖維的飲食模式，如地中海飲食或DASH飲食，同時限制高糖和高鹽食物的攝入，以優(yōu)化血脂譜。建議每周進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、游泳或騎自行車，并結合力量訓練，以提高代謝水平并改善血脂異常。123他汀類藥物他汀類藥物是混合型高脂血癥的一線治療藥物，通過抑制膽固醇合成降低LDL-C水平，常用藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需根據(jù)患者個體情況調(diào)整劑量。貝特類藥物對于以TG升高為主的患者，貝特類藥物如非諾貝特可作為輔助治療，通過激活PPAR-α受體促進TG分解和清除，但需注意與他汀類藥物聯(lián)用時的安全性。PCSK9抑制劑對于他汀類藥物不耐受或治療效果不佳的患者，PCSK9抑制劑如依洛尤單抗可作為替代或聯(lián)合治療，通過增加LDL受體表達顯著降低LDL-C水平，適用于極高?；颊?。其他藥物對于特定患者，可考慮使用煙酸、ω-3脂肪酸制劑或膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）作為補充治療，以進一步優(yōu)化血脂控制效果。藥物治療策略0102030404新型降脂藥物與治療展望貝特類藥物主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）來降低甘油三酯（TG）水平，同時增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。它們適用于以TG升高為主的混合型高脂血癥患者，但需注意其可能引起的肝功能異常和肌肉痛等副作用。貝特類藥物魚油制劑富含ω-3多不飽和脂肪酸，能夠顯著降低TG水平，尤其是對于高TG血癥患者。其機制包括減少肝臟合成TG、增加TG的分解代謝以及改善脂蛋白代謝。魚油制劑通常耐受性良好，但需注意其可能引起的胃腸道不適。魚油制劑貝特類藥物及魚油制劑PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑是一類新型的單克隆抗體藥物，通過抑制前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的活性，顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。其適用于LDL-C水平極高或對他汀類藥物不耐受的患者，具有強效降脂作用且副作用較少。ANGPTL3抑制劑ANGPTL3抑制劑通過抑制血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的活性，降低TG和LDL-C水平，同時增加HDL-C水平。其適用于混合型高脂血癥患者，尤其是那些對其他降脂藥物反應不佳的患者。單克隆抗體類藥物應用新型降脂藥物的研究進展反義寡核苷酸（ASO）藥物ASO藥物通過靶向特定基因的mRNA，抑制其表達，從而降低血脂水平。例如，針對載脂蛋白C-III（APOC3）的ASO藥物能夠顯著降低TG水平，目前正處于臨床試驗階段，顯示出良好的降脂效果和安全性。030201基因編輯技術CRISPR-Cas9等基因編輯技術在降脂治療中的應用前景廣闊。通過精確編輯與脂代謝相關的基因，如PCSK9或LDLR，可以長期甚至永久性地降低LDL-C水平，目前該技術仍在實驗室研究階段，但已顯示出巨大的潛力。小分子藥物新型小分子藥物如ATP檸檬酸裂解酶（ACL）抑制劑，通過抑制膽固醇合成途徑中的關鍵酶，降低LDL-C水平。其與他汀類藥物作用機制不同，適用于他汀類藥物不耐受或效果不佳的患者，目前正在進行臨床試驗。05混合型高脂血癥管理流程根據(jù)患者的ASCVD風險分層，將患者分為低危、中危、高危和極高危四類，針對不同風險層級的患者制定相應的降脂目標，確保治療方案的精準性和有效性?；颊叻謱优c個體化治療風險分層結合患者的年齡、性別、合并癥（如糖尿病、高血壓等）、家族史以及生活方式等因素，制定個性化的治療方案，包括藥物選擇、劑量調(diào)整以及非藥物治療（如飲食控制和運動干預）。個體化治療對于有家族性高脂血癥病史的患者，建議進行基因檢測，以明確是否存在遺傳性血脂異常，從而制定更具針對性的治療方案。遺傳因素評估治療方案調(diào)整與優(yōu)化藥物聯(lián)合治療對于單一藥物治療效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等，以進一步降低LDL-C水平，同時兼顧TG的控制。劑量調(diào)整生活方式干預根據(jù)患者的血脂水平變化和藥物耐受性，動態(tài)調(diào)整藥物劑量，確保在達到降脂目標的同時，減少藥物不良反應的發(fā)生。在藥物治療的基礎上，強化患者的生活方式干預，包括低脂低糖飲食、增加有氧運動、戒煙限酒等，以全面提升治療效果。123患者依從性評估通過定期隨訪和患者教育，評估患者對治療方案的依從性，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者在執(zhí)行治療方案過程中遇到的問題，確保治療的持續(xù)性。血脂水平監(jiān)測定期監(jiān)測患者的TC、LDL-C、TG和HDL-C水平，評估降脂治療的效果，并根據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào)整治療方案。藥物不良反應監(jiān)測在治療過程中，密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)肝功能異常、肌痛、肌肉損傷等藥物相關不良反應，確保治療的安全性。心血管事件風險評估通過定期評估患者的ASCVD風險，包括血壓、血糖、體重指數(shù)等指標，綜合判斷患者的心血管事件風險，并采取相應的預防措施。關鍵指標監(jiān)測與評估06共識總結與未來方向共識核心要點回顧診斷標準明確：共識明確了混合型高脂血癥的診斷標準，即血清中的總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）均超過正常值上限，為基層醫(yī)生提供了清晰的診斷依據(jù)。風險評估優(yōu)化：共識推薦采用《中國血脂管理指南（2023年）》中的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估”方法，基于我國人群數(shù)據(jù)，更準確地評估患者的心血管疾病風險。治療目標分層：共識強調(diào)LDL-C作為首要干預靶點，并根據(jù)患者風險分層設定不同的降脂目標值，確保治療方案的個性化和有效性。綜合管理策略：共識提出生活方式干預、藥物治療和患者教育相結合的綜合管理策略，旨在全面降低患者的心血管風險。未來研究方向與挑戰(zhàn)新型降脂藥物的研發(fā)01未來研究應關注新型降脂藥物的開發(fā)，如PCSK9抑制劑、ANGPTL3抑制劑等，這些藥物可能為混合型高脂血癥患者提供更有效的治療選擇。血脂異常與代謝綜合征的關系02進一步研究血脂異常與代謝綜合征之間的相互作用，探索其在ASCVD發(fā)生發(fā)展中的具體機制，為制定更精準的治療策略提供依據(jù)。長期隨訪與結局研究03開展大規(guī)模、長期的隨訪研究，評估不同治療策略對混合型高脂血癥患者心血管事件和死亡率的影響，為臨床實踐提供更可靠的證據(jù)?；蚺c環(huán)境的交互作用04研究基因與環(huán)境因素在混合型高脂血癥發(fā)病中的交互作用，探索個體化預防和治療的新途徑。加強基層醫(yī)生培訓建立多學科協(xié)作機制推廣標準化診療流程提升患者教育與管理通過定期舉辦培訓班、學術會議和在線課程，提高基層醫(yī)生對混合型高脂血癥的診斷和治療能力，確保他們掌握最新的診療指南和技術。鼓勵基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院、心血管?？?、內(nèi)分泌科等多學科協(xié)作，形成上下聯(lián)動的診療網(wǎng)絡，為患者提供更全面的醫(yī)療服務。制定并推廣混合型高脂血癥的標準化診療流程，包括診斷、評估、治療和隨訪，以提高基層醫(yī)療機構的診療質量和效率。加強對患者的健康教育，提高他們對混合型高脂血癥的認識和自我管理能力，通過定期隨訪和監(jiān)測，確保治療方案的長期有效性和安全性。提高基層診療水平的建議07問答與討論常見問題解答混合型高脂血癥的診斷標準包括血清中TC≥5.20mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L、TG≥1.70mmol/L。當TC和TG同時超標或LDL-C和TG同時超標時，即可診斷為混合型高脂血癥。這一標準有助于基層醫(yī)生快速識別患者。診斷標準心血管疾病風險評估是制定血脂管理策略的基礎。新指南推薦采用“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估”方法，該方法基于我國人群長期隊列研究數(shù)據(jù)，能夠更準確地評估患者的心血管風險，為個性化治療提供依據(jù)。風險評估LDL-C是混合型高脂血癥的首要干預靶點，因其與動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生密切相關。通過降低LDL-C水平，可以有效減少心血管事件的發(fā)生率，改善患者預后。治療靶點典型案例分析一例老年女性患者，基礎疾病較多，初始治療方案效果不佳。通過調(diào)整藥物種類和劑量，并加強生活方式管理，最終實現(xiàn)了血脂水平的有效控制，減少了藥物不良反應。治療策略調(diào)整多學科協(xié)作某患者合并糖尿病和高血壓，通過內(nèi)分泌科、心血管科和營養(yǎng)科的多學科協(xié)作，制定了個性化的綜合治療方案，取得了良好的治療效果。某中年男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)TC6.0mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，TG2.5mmol/L，符合混合型高脂血癥診斷標準。經(jīng)過生活方式干預和藥物