混合型高脂血癥基層診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）解讀匯報(bào)人：xxx目錄contents引言診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估治療與綜合管理新型降脂藥物與治療展望混合型高脂血癥管理流程共識(shí)總結(jié)與未來(lái)方向問(wèn)答與討論01引言混合型高脂血癥的定義血脂異常類(lèi)型混合型高脂血癥是一種特殊類(lèi)型的血脂異常，其特征是血清中的總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）均超過(guò)正常值上限。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)共識(shí)，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果滿(mǎn)足TC≥5.20mmol/L且TG≥1.70mmol/L，或LDL-C≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L時(shí)，可診斷為混合型高脂血癥。臨床意義混合型高脂血癥不僅是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的重要危險(xiǎn)因素，還可能增加患者的心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)，需引起高度重視。血脂異常與心血管疾病的關(guān)系心血管風(fēng)險(xiǎn)因素血脂異常是ASCVD的第三大危險(xiǎn)因素，尤其是LDL-C和TG水平的升高與心血管事件的發(fā)生率呈顯著正相關(guān)。殘余風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)即使患者接受了目前的最佳治療，仍可能存在心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)，這與血脂異常未能完全控制密切相關(guān)。通過(guò)有效管理血脂異常，尤其是降低LDL-C和TG水平，可以顯著降低ASCVD的發(fā)生率和死亡率，改善患者預(yù)后。123流行病學(xué)特征混合型高脂血癥在我國(guó)人群中發(fā)病率較高，且隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其患病率呈上升趨勢(shì)，成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問(wèn)題。混合型高脂血癥的重要性疾病負(fù)擔(dān)混合型高脂血癥不僅增加ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致胰腺炎、脂肪肝等并發(fā)癥，給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的疾病負(fù)擔(dān)。治療需求由于混合型高脂血癥的特殊性，其治療策略需要兼顧膽固醇和甘油三酯的雙重控制，這對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高的要求，同時(shí)也推動(dòng)了相關(guān)診療指南的更新和完善。02診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估總膽固醇與甘油三酯標(biāo)準(zhǔn)混合型高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是總膽固醇（TC）≥5.20mmol/L，這一數(shù)值反映了血液中所有脂蛋白中膽固醇的總和，是評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)?？偰懝檀迹═C）標(biāo)準(zhǔn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L是混合型高脂血癥的另一診斷標(biāo)準(zhǔn)，LDL-C被稱(chēng)為“壞膽固醇”，其水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）標(biāo)準(zhǔn)甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L是混合型高脂血癥的關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，TG水平升高不僅增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。甘油三酯（TG）標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防采用《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》中的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”方法，結(jié)合長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素中危人群是否啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療，需結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素進(jìn)行綜合判斷，如家族史、糖尿病、高血壓等，風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素越多，越傾向于按高危人群處理。心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先需區(qū)分一級(jí)預(yù)防（未患ASCVD）和二級(jí)預(yù)防（已患ASCVD），針對(duì)不同人群制定相應(yīng)的干預(yù)策略，以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定期檢測(cè)與早期干預(yù)全人群血脂檢測(cè)建議將血脂檢測(cè)納入全人群常規(guī)體檢項(xiàng)目，包括兒童和青少年，以提高血脂異常的檢出率和知曉率，為早期干預(yù)提供依據(jù)。定期檢測(cè)頻率20~40歲的成年人應(yīng)至少每5年檢測(cè)1次血脂，≥40歲的成年人應(yīng)每年檢測(cè)1次血脂，ASCVD患者及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血脂，確保血脂水平的持續(xù)監(jiān)測(cè)和管理。早期干預(yù)措施對(duì)于血脂異?；颊?，早期干預(yù)包括生活方式調(diào)整和藥物治療，生活方式干預(yù)如健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，藥物治療則需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降脂藥物，以達(dá)到降脂目標(biāo)。03治療與綜合管理LDL-C是混合型高脂血癥治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，因?yàn)槠渑c動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，降低LDL-C水平可顯著減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)首要干預(yù)目標(biāo)根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，設(shè)定個(gè)體化的LDL-C目標(biāo)值，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議將LDL-C降至<1.8mmol/L，以最大限度地降低心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)值設(shè)定在治療過(guò)程中，需定期監(jiān)測(cè)LDL-C水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，確保達(dá)到并維持目標(biāo)值，同時(shí)關(guān)注其他血脂指標(biāo)的變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非藥物治療策略生活方式干預(yù)包括合理膳食、增加體力活動(dòng)、控制體重和戒煙限酒等，是混合型高脂血癥治療的基礎(chǔ)，能夠有效改善血脂水平并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。飲食調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃推薦采用低飽和脂肪、低膽固醇、高纖維的飲食模式，如地中海飲食或DASH飲食，同時(shí)限制高糖和高鹽食物的攝入，以?xún)?yōu)化血脂譜。建議每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳或騎自行車(chē)，并結(jié)合力量訓(xùn)練，以提高代謝水平并改善血脂異常。123他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物是混合型高脂血癥的一線治療藥物，通過(guò)抑制膽固醇合成降低LDL-C水平，常用藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，需根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整劑量。貝特類(lèi)藥物對(duì)于以TG升高為主的患者，貝特類(lèi)藥物如非諾貝特可作為輔助治療，通過(guò)激活PPAR-α受體促進(jìn)TG分解和清除，但需注意與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)的安全性。PCSK9抑制劑對(duì)于他汀類(lèi)藥物不耐受或治療效果不佳的患者，PCSK9抑制劑如依洛尤單抗可作為替代或聯(lián)合治療，通過(guò)增加LDL受體表達(dá)顯著降低LDL-C水平，適用于極高?；颊?。其他藥物對(duì)于特定患者，可考慮使用煙酸、ω-3脂肪酸制劑或膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）作為補(bǔ)充治療，以進(jìn)一步優(yōu)化血脂控制效果。藥物治療策略0102030404新型降脂藥物與治療展望貝特類(lèi)藥物主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）來(lái)降低甘油三酯（TG）水平，同時(shí)增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。它們適用于以TG升高為主的混合型高脂血癥患者，但需注意其可能引起的肝功能異常和肌肉痛等副作用。貝特類(lèi)藥物魚(yú)油制劑富含ω-3多不飽和脂肪酸，能夠顯著降低TG水平，尤其是對(duì)于高TG血癥患者。其機(jī)制包括減少肝臟合成TG、增加TG的分解代謝以及改善脂蛋白代謝。魚(yú)油制劑通常耐受性良好，但需注意其可能引起的胃腸道不適。魚(yú)油制劑貝特類(lèi)藥物及魚(yú)油制劑PCSK9抑制劑PCSK9抑制劑是一類(lèi)新型的單克隆抗體藥物，通過(guò)抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的活性，顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。其適用于LDL-C水平極高或?qū)λ☆?lèi)藥物不耐受的患者，具有強(qiáng)效降脂作用且副作用較少。ANGPTL3抑制劑ANGPTL3抑制劑通過(guò)抑制血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的活性，降低TG和LDL-C水平，同時(shí)增加HDL-C水平。其適用于混合型高脂血癥患者，尤其是那些對(duì)其他降脂藥物反應(yīng)不佳的患者。單克隆抗體類(lèi)藥物應(yīng)用新型降脂藥物的研究進(jìn)展反義寡核苷酸（ASO）藥物ASO藥物通過(guò)靶向特定基因的mRNA，抑制其表達(dá)，從而降低血脂水平。例如，針對(duì)載脂蛋白C-III（APOC3）的ASO藥物能夠顯著降低TG水平，目前正處于臨床試驗(yàn)階段，顯示出良好的降脂效果和安全性。030201基因編輯技術(shù)CRISPR-Cas9等基因編輯技術(shù)在降脂治療中的應(yīng)用前景廣闊。通過(guò)精確編輯與脂代謝相關(guān)的基因，如PCSK9或LDLR，可以長(zhǎng)期甚至永久性地降低LDL-C水平，目前該技術(shù)仍在實(shí)驗(yàn)室研究階段，但已顯示出巨大的潛力。小分子藥物新型小分子藥物如ATP檸檬酸裂解酶（ACL）抑制劑，通過(guò)抑制膽固醇合成途徑中的關(guān)鍵酶，降低LDL-C水平。其與他汀類(lèi)藥物作用機(jī)制不同，適用于他汀類(lèi)藥物不耐受或效果不佳的患者，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。05混合型高脂血癥管理流程根據(jù)患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層，將患者分為低危、中危、高危和極高危四類(lèi)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者制定相應(yīng)的降脂目標(biāo)，確保治療方案的精準(zhǔn)性和有效性?；颊叻謱优c個(gè)體化治療風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合患者的年齡、性別、合并癥（如糖尿病、高血壓等）、家族史以及生活方式等因素，制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物選擇、劑量調(diào)整以及非藥物治療（如飲食控制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)）。個(gè)體化治療對(duì)于有家族性高脂血癥病史的患者，建議進(jìn)行基因檢測(cè)，以明確是否存在遺傳性血脂異常，從而制定更具針對(duì)性的治療方案。遺傳因素評(píng)估治療方案調(diào)整與優(yōu)化藥物聯(lián)合治療對(duì)于單一藥物治療效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用他汀類(lèi)藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等，以進(jìn)一步降低LDL-C水平，同時(shí)兼顧TG的控制。劑量調(diào)整生活方式干預(yù)根據(jù)患者的血脂水平變化和藥物耐受性，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，確保在達(dá)到降脂目標(biāo)的同時(shí)，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在藥物治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者的生活方式干預(yù)，包括低脂低糖飲食、增加有氧運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，以全面提升治療效果。123患者依從性評(píng)估通過(guò)定期隨訪和患者教育，評(píng)估患者對(duì)治療方案的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者在執(zhí)行治療方案過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保治療的持續(xù)性。血脂水平監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者的TC、LDL-C、TG和HDL-C水平，評(píng)估降脂治療的效果，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)肝功能異常、肌痛、肌肉損傷等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，確保治療的安全性。心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過(guò)定期評(píng)估患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，包括血壓、血糖、體重指數(shù)等指標(biāo)，綜合判斷患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估06共識(shí)總結(jié)與未來(lái)方向共識(shí)核心要點(diǎn)回顧診斷標(biāo)準(zhǔn)明確：共識(shí)明確了混合型高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血清中的總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）均超過(guò)正常值上限，為基層醫(yī)生提供了清晰的診斷依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估優(yōu)化：共識(shí)推薦采用《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》中的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”方法，基于我國(guó)人群數(shù)據(jù)，更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。治療目標(biāo)分層：共識(shí)強(qiáng)調(diào)LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，并根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定不同的降脂目標(biāo)值，確保治療方案的個(gè)性化和有效性。綜合管理策略：共識(shí)提出生活方式干預(yù)、藥物治療和患者教育相結(jié)合的綜合管理策略，旨在全面降低患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)研究方向與挑戰(zhàn)新型降脂藥物的研發(fā)01未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注新型降脂藥物的開(kāi)發(fā)，如PCSK9抑制劑、ANGPTL3抑制劑等，這些藥物可能為混合型高脂血癥患者提供更有效的治療選擇。血脂異常與代謝綜合征的關(guān)系02進(jìn)一步研究血脂異常與代謝綜合征之間的相互作用，探索其在ASCVD發(fā)生發(fā)展中的具體機(jī)制，為制定更精準(zhǔn)的治療策略提供依據(jù)。長(zhǎng)期隨訪與結(jié)局研究03開(kāi)展大規(guī)模、長(zhǎng)期的隨訪研究，評(píng)估不同治療策略對(duì)混合型高脂血癥患者心血管事件和死亡率的影響，為臨床實(shí)踐提供更可靠的證據(jù)?；蚺c環(huán)境的交互作用04研究基因與環(huán)境因素在混合型高脂血癥發(fā)病中的交互作用，探索個(gè)體化預(yù)防和治療的新途徑。加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制推廣標(biāo)準(zhǔn)化診療流程提升患者教育與管理通過(guò)定期舉辦培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議和在線課程，提高基層醫(yī)生對(duì)混合型高脂血癥的診斷和治療能力，確保他們掌握最新的診療指南和技術(shù)。鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院、心血管專(zhuān)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科協(xié)作，形成上下聯(lián)動(dòng)的診療網(wǎng)絡(luò)，為患者提供更全面的醫(yī)療服務(wù)。制定并推廣混合型高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，包括診斷、評(píng)估、治療和隨訪，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和效率。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高他們對(duì)混合型高脂血癥的認(rèn)識(shí)和自我管理能力，通過(guò)定期隨訪和監(jiān)測(cè)，確保治療方案的長(zhǎng)期有效性和安全性。提高基層診療水平的建議07問(wèn)答與討論常見(jiàn)問(wèn)題解答混合型高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血清中TC≥5.20mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L、TG≥1.70mmol/L。當(dāng)TC和TG同時(shí)超標(biāo)或LDL-C和TG同時(shí)超標(biāo)時(shí)，即可診斷為混合型高脂血癥。這一標(biāo)準(zhǔn)有助于基層醫(yī)生快速識(shí)別患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂管理策略的基礎(chǔ)。新指南推薦采用“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”方法，該方法基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，為個(gè)性化治療提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估LDL-C是混合型高脂血癥的首要干預(yù)靶點(diǎn)，因其與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生密切相關(guān)。通過(guò)降低LDL-C水平，可以有效減少心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。治療靶點(diǎn)典型案例分析一例老年女性患者，基礎(chǔ)疾病較多，初始治療方案效果不佳。通過(guò)調(diào)整藥物種類(lèi)和劑量，并加強(qiáng)生活方式管理，最終實(shí)現(xiàn)了血脂水平的有效控制，減少了藥物不良反應(yīng)。治療策略調(diào)整多學(xué)科協(xié)作某患者合并糖尿病和高血壓，通過(guò)內(nèi)分泌科、心血管科和營(yíng)養(yǎng)科的多學(xué)科協(xié)作，制定了個(gè)性化的綜合治療方案，取得了良好的治療效果。某中年男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)TC6.0mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，TG2.5mmol/L，符合混合型高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)和藥物