工傷工人仲裁協(xié)議書模板?甲方（申請人）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________住址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被申請人）：單位名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在為乙方工作期間發(fā)生工傷事故，雙方就工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下仲裁協(xié)議：一、工傷事故概述甲方于____年__月__日在乙方工作場所因[具體工作事項]，遭受[詳細工傷情形，如重物砸傷、化學(xué)物質(zhì)灼傷等]，導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，甲方被送往[醫(yī)院名稱]進行救治，經(jīng)診斷為[具體傷情診斷結(jié)果]。乙方已支付了部分醫(yī)療費用，但對于工傷賠償?shù)钠渌乱穗p方未能協(xié)商一致，故甲方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向[仲裁機構(gòu)名稱]申請仲裁。二、仲裁請求1.請求裁決乙方支付甲方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費共計人民幣______元（已扣除乙方已支付部分）。2.請求裁決乙方支付甲方停工留薪期工資，按照甲方受傷前月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。3.請求裁決乙方支付甲方一次性傷殘補助金，依據(jù)甲方工傷等級[具體等級]，按照甲方受傷前月平均工資______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。4.請求裁決乙方支付甲方一次性工傷醫(yī)療補助金，按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。5.請求裁決乙方支付甲方一次性傷殘就業(yè)補助金，按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY______元計算，共計______個月，金額為人民幣______元。6.請求裁決乙方支付甲方住院伙食補助費，按照每天______元的標(biāo)準(zhǔn)，住院______天，共計人民幣______元。7.請求裁決乙方支付甲方護理費，按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)每天______元計算，護理期限為______天，共計人民幣______元。8.請求裁決乙方支付甲方勞動能力鑒定費人民幣______元。9.請求裁決乙方承擔(dān)本案仲裁費用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)在仲裁過程中充分陳述自己的意見，提供相關(guān)證據(jù)，維護自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實向乙方及仲裁機構(gòu)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及自身傷情，提供真實有效的證據(jù)材料。積極配合乙方及仲裁機構(gòu)進行調(diào)查、調(diào)解等相關(guān)工作，按照要求參加仲裁庭審。在獲得乙方支付的工傷賠償款項后，不得就本次工傷賠償事宜再向乙方主張其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的仲裁請求及證據(jù)進行質(zhì)證、反駁，維護自身合法權(quán)益。有權(quán)要求甲方提供真實有效的證據(jù)材料，對甲方提供的證據(jù)進行核實。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)甲方的工傷賠償責(zé)任，及時足額支付各項賠償款項。向仲裁機構(gòu)提供與工傷事故相關(guān)的證據(jù)材料，如勞動合同、工資發(fā)放記錄、事故報告等。積極配合仲裁機構(gòu)進行調(diào)解、仲裁等工作，按照要求參加仲裁庭審。四、賠償款項支付方式及時間1.乙方應(yīng)在本仲裁協(xié)議生效之日起______日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、勞動能力鑒定費等共計人民幣______元。2.乙方應(yīng)在甲方勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起______日內(nèi)，向甲方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元。乙方應(yīng)將上述賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付全部未支付款項及違約金，并有權(quán)通過法律途徑追究乙方的違約責(zé)任。2.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方主張本協(xié)議約定以外的權(quán)利，乙方有權(quán)拒絕，并要求甲方返還已支付的賠償款項。甲方應(yīng)按照乙方已支付款項的____%向乙方支付違約金。若甲方的違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本仲裁協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本仲裁協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[仲裁機構(gòu)名稱]申請仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。3.在仲裁期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本仲裁協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本仲裁協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：____年__月__日乙方（簽字/蓋章）：________