工傷費(fèi)用協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事故所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于______年____月____日在甲方位于________________（具體工作地點(diǎn)）從事________________（工作內(nèi)容）時(shí)，因________________（事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)________________（醫(yī)院名稱）診斷，乙方的傷情為________________（詳細(xì)傷情描述）。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方已按照法律法規(guī)規(guī)定，在乙方受傷后及時(shí)為乙方申請(qǐng)了工傷認(rèn)定。______年____月____日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.經(jīng)________________（勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱）鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定等級(jí)為______級(jí)，停工留薪期自______年____月____日至______年____月____日。三、工傷費(fèi)用明細(xì)及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該費(fèi)用已由甲方先行墊付______元，剩余______元由甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)病歷資料，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用核算及報(bào)銷。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論及停工留薪期的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方停工留薪期內(nèi)的福利待遇按照甲方正常出勤員工的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.一次性傷殘補(bǔ)助金按照乙方的工傷等級(jí)及工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。此款項(xiàng)由甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。如乙方的一次性傷殘補(bǔ)助金已由工傷保險(xiǎn)基金支付，則甲方無需再支付此項(xiàng)費(fèi)用，但甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)申領(lǐng)手續(xù)。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整），共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)自行向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。若乙方未能成功申領(lǐng)或因乙方原因?qū)е录追綗o法協(xié)助申領(lǐng)成功，乙方應(yīng)將已領(lǐng)取的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金返還給甲方。5.其他費(fèi)用乙方因工傷產(chǎn)生的其他費(fèi)用，如護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等，經(jīng)雙方協(xié)商確定為人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。甲方在本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。以上費(fèi)用支付方式均為銀行轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)將款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：________________戶名：________________賬號(hào)：________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的資料和信息。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對(duì)乙方工傷費(fèi)用的支付進(jìn)行審核和監(jiān)督。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)規(guī)定，及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。按照本協(xié)議約定，按時(shí)足額支付乙方的工傷費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。承擔(dān)乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定，獲得相應(yīng)的工傷費(fèi)用賠償。要求甲方協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故的經(jīng)過及傷情，提供真實(shí)有效的相關(guān)資料和信息。積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及相關(guān)費(fèi)用的核算和支付工作。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大治療范圍或延長治療時(shí)間。在本協(xié)議履行期間，不得就本次工傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用或賠償。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方提供虛假資料或信息，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部工傷費(fèi)用，并按照甲方遭受損失金額的____倍向甲方支付賠償金。3.如乙方違反本協(xié)議約定，擅自擴(kuò)大治療范圍或延長治療時(shí)間，由此產(chǎn)生的超出本協(xié)議約定范圍的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的____個(gè)工作日內(nèi)將該部分費(fèi)用返還給甲方。若乙方逾期未返還，甲方有權(quán)從應(yīng)支付給乙方的工傷費(fèi)用中扣除。4.若乙方違反本協(xié)議約定，就本次工傷事故再向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用或賠償，乙方應(yīng)向甲方返還已領(lǐng)取的全部工傷費(fèi)用，并按照甲方已支付金額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、鑒定費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議