深圳市人民醫(yī)院主任藥師王曉玲2021-10衛(wèi)生部關(guān)于全國

?抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動?通知以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2021〕56號文件下發(fā),時間2021-4-18;?全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕111號〕、?2021年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞活動方案?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕28號〕?全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意〞活動通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)生部決定：自2021～2021年，在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。指導(dǎo)思想活動目標(biāo)活動范圍主要內(nèi)容實施步驟具體要求抗菌藥物專項整治方案大綱一、指導(dǎo)思想圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥平安；實現(xiàn)為人民群眾提供平安有效、方便價廉的醫(yī)療效勞的醫(yī)改目標(biāo)。重點解決：1.抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用中存在的問題2.抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問題的思考3.抗菌藥物應(yīng)用管理與專項整治主要內(nèi)容抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問題有些抗菌藥批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用嚴(yán)重缺乏科學(xué)依據(jù)如：氟喹諾酮類國外只有約6種，我國約18種加替沙星：對血糖等嚴(yán)重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當(dāng)作“新藥〞批準(zhǔn)約100家企業(yè)生產(chǎn)，且抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有嚴(yán)重光敏毒性、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問題抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問題藥品準(zhǔn)入門檻過低，低水平重復(fù)生產(chǎn)，而產(chǎn)生的非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴(yán)重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細(xì)菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問題2、抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問題的思考〔1〕大量抗菌藥低水平重復(fù)生產(chǎn)，良莠難辨，流通領(lǐng)域不標(biāo)準(zhǔn)競爭嚴(yán)重，醫(yī)療機構(gòu)藥品遴選發(fā)生困難〔2〕有藥可用與醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識缺乏之間產(chǎn)生明顯差距〔3〕臨床用藥醫(yī)師的強勢，和藥師的弱勢，尚未形成專業(yè)互補、互學(xué)良性制約機制〔4〕民眾合理用藥觀念薄弱，須加強宣傳教育〔5〕對企業(yè)和醫(yī)藥代表促銷活動須標(biāo)準(zhǔn)〔6〕某些醫(yī)務(wù)人員用藥與個人或科室利益掛鉤二、活動目標(biāo)－通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu),提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平；標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效管理機制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、活動范圍全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)

重點是二級以上

公立醫(yī)院四、組織管理制定整體方案，并組織實施，組織對全國專項整治活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查落實各項工作措施，實現(xiàn)各項指標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人制定本轄區(qū)工作方案，負(fù)責(zé)本轄區(qū)專項活動的組織實施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)各項指標(biāo)衛(wèi)生部省級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構(gòu)五.抗菌藥物專項整治主要內(nèi)容(13條)組織管理與職責(zé)加強抗菌藥臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用行為，提高用藥水平，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安衛(wèi)生部制定整治方案與組織實施，及督導(dǎo)檢查各省級衛(wèi)生行政部門制定本轄區(qū)專項整治方案、組織實施、催促實現(xiàn)各項指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)落實各項整治措施，實現(xiàn)抗菌藥合理應(yīng)用各項指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥管理制度和監(jiān)督管理制度設(shè)立抗菌藥物管理組〔一〕明確抗菌藥物應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥臨床應(yīng)用第一責(zé)任人實行各級責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制明確控制指標(biāo)作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進(jìn)、評優(yōu)秀指納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系(二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用根本情況調(diào)查(四)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級別的抗菌藥處方權(quán);醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強管理;建立分級管理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即：“非限制使用〞、“限制使用〞、“特殊使用〞;非限制使用：長期臨床應(yīng)用證明平安性、有效性確切；對細(xì)菌耐藥性低；藥價較低限制使用：與非限制使用抗菌藥比，平安性較差、不良反響較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對較易耐藥特殊使用：需倍加保護(hù)品種；不良反響明顯、嚴(yán)重品種；新上市品種；不優(yōu)于現(xiàn)用品種；平安性或療效資料尚較少；價格昂貴抗菌藥物分級管理原那么(五)加強抗菌藥物購用管理★★★加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與相關(guān)指標(biāo)控制:應(yīng)首先對現(xiàn)用抗菌藥進(jìn)行全面清理、清退：有平安隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差、違規(guī)促銷等品種限制品種〔按通用名〕：三級醫(yī)院原那么上不超過50種，二級35種限制品規(guī)數(shù)〔按通用名〕注射和口服劑型：各遴選＜2個品規(guī)三、四代頭孢及其復(fù)方制劑：口服＜5個品規(guī)，注射＜8個品規(guī)碳青霉烯類：注射＜3個品規(guī)氟喹諾酮類：口服和注射各＜4個品規(guī)深部抗真菌：5個品規(guī)，估計難度較大兒科用藥：品規(guī)可按實際需求增長，但應(yīng)備案核準(zhǔn)(五)加強抗菌藥物購用管理(補充)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄〔包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格〕要向核發(fā)其?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的衛(wèi)生行政部門備案!!!。醫(yī)療機構(gòu)確因臨床需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超上述規(guī)定，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類。(五)加強抗菌藥物購用管理★★★〔五〕加強抗菌藥物采購管理醫(yī)院制定的“藥品處方集〞“根本藥品供給目錄〞應(yīng)報相關(guān)衛(wèi)生行政部門備案超過“供給目錄〞外品種、品規(guī)：要說明理由，報備案的相關(guān)衛(wèi)生行政部門審核后，由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供給，其他科室或部門不得從事采購、調(diào)劑活動臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供給的藥品醫(yī)療機構(gòu)要加強對生產(chǎn)、經(jīng)營促銷活動監(jiān)管〔六〕抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍抗菌藥物使用強度、累計DDD相關(guān)概念釋義:住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)同期總出院人數(shù)×100%住院患者使用抗菌藥物的百分率此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物〔包括不同劑型〕，都只計為1例使用抗菌藥物例數(shù)?？咕幬锸褂脧姸瓤咕幬锸褂脧姸?抗菌藥物消耗量〔累計DDD數(shù)〕同期收治患者人天數(shù)×100⊙抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)⊙收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積(六)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)〔七〕定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評估與監(jiān)測開展臨床應(yīng)用監(jiān)測，應(yīng)積極應(yīng)用信息系統(tǒng)采集各項用藥信息評估臨床應(yīng)用適宜性實施專項處方點評，分析臨床用藥趨勢向衛(wèi)生部臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報告本院應(yīng)用相關(guān)信息對出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)使用量異常增長、要注意用藥量排名前10位不標(biāo)準(zhǔn)采用“藥品未注冊用法〞：頻繁超適應(yīng)證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴(yán)重不良反響企業(yè)違規(guī)銷售的〔八〕加強微生物標(biāo)本檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院都要開展此項工作標(biāo)本送檢率＞30％，要控制標(biāo)本質(zhì)量定期發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測狀況向衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告本院耐藥監(jiān)測信息〔十二〕嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師要進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)與考核考核合格后，授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或者調(diào)劑資格〔九〕落實抗菌藥物處方點評制度按?處方管理方法?和?醫(yī)院處方點評管理規(guī)定〔試行〕?執(zhí)行落實對25％醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑、每位醫(yī)師50張份進(jìn)行處方點評〔有難度〕開發(fā)軟件，目前可按專項處方點評處理；但應(yīng)每月應(yīng)抽查5～10名醫(yī)師、30張?zhí)幏交?0份出院病歷每月處方點評結(jié)果對合理使用前10名的醫(yī)師，向全院公示表彰對不合理使用前10名的醫(yī)師，在全院通報批評點評結(jié)果作為科室和個人績效考核重要依據(jù)〔九〕落實抗菌藥物處方點評制度處方點評主要應(yīng)由調(diào)劑藥師承擔(dān)，因處方點評中發(fā)現(xiàn)的缺乏，正反映了調(diào)劑藥師工作的缺陷對醫(yī)師超常處方處分規(guī)定超常處方3次以上，且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方，且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)超常處方的含義與范圍處方主要是指：無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)性用藥的異常用藥現(xiàn)象包括：無適應(yīng)證；無正當(dāng)理由開高價藥或開大處方；無權(quán)威科學(xué)證據(jù)嚴(yán)重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤等未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進(jìn)行干預(yù)，造成患者傷害；對某些特殊用藥或特殊群體未進(jìn)行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受傷害的超常(十)建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，催促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進(jìn)行排序?qū)τ谖吹竭_(dá)相關(guān)目標(biāo)要求、并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(十二)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度〔十二〕建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度(十三)嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況活動方式自查自糾總結(jié)交流督導(dǎo)檢查專項檢查—省級衛(wèi)生行政部門組織開展本轄區(qū)專項檢查。衛(wèi)生部結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行〞和“三好一滿意〞活動組織對專項督導(dǎo)檢查。重點抽查——衛(wèi)生部組織檢查組對全國局部醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行重點抽查和飛行檢查。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。認(rèn)真排查梳理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改自查自糾工作貫穿始終2021年11月底前，各省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)專項整治活動總結(jié)報送衛(wèi)生部。衛(wèi)生部組織召開工作會議，通報督導(dǎo)檢查情況，部署2021年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動六、活動方式加強應(yīng)用管理，嚴(yán)格按有關(guān)法規(guī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實41外科感染預(yù)防性應(yīng)用原那么42預(yù)防對象、手術(shù)預(yù)防方案預(yù)防對象、手術(shù)心血管手術(shù)心臟手術(shù)頭孢哌酮1giv心血管手術(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉假體或異物置入術(shù)腹主動脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器預(yù)防對象、手術(shù)預(yù)防方案心血管手術(shù)心臟手術(shù)頭孢哌酮1giv假體或異物置入術(shù)腹主動脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防方案備注經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1～2g靜滴,手術(shù)時間長者手術(shù)過程中q4～8h重復(fù)給藥羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產(chǎn)妊娠初3個月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬Uiv或多西環(huán)素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者;術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg～900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防方案備注清潔手術(shù)無植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù))

MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素1.0g或去甲萬古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù)術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或×10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復(fù)一次，在低危患者術(shù)前o.5～1h也可給予左氧氟沙星500mg

手術(shù)類型最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)血管外科手術(shù)乳房手術(shù)頭頸外科手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)腹外疝外科手術(shù)應(yīng)用應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)矯形外科手術(shù)胸外科手術(shù)（食管、肺）金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌)金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（－）革蘭陰性桿菌金葡菌，凝固酶（－）葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌唑啉或拉定，頭孢呋辛唑啉或拉定，頭孢曲松唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定+甲哨唑唑啉或拉定唑啉或拉定，頭孢呋辛唑啉或拉定，頭孢呋辛唑啉或拉定，頭孢呋辛；;頭孢曲松手術(shù)類型最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)膽道手術(shù)闌尾手術(shù)結(jié)、肝腸手術(shù)泌尿外科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭氏（－）桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）革蘭氏（－）桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭氏（－）桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭氏（－）桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）革蘭氏（－）桿菌革蘭氏（－）桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌呋辛，頭孢美他醇曲松或哌酮;頭孢呋辛呋辛或噻肟;＋甲硝唑曲松或呋辛或噻肟;＋甲硝唑呋辛;環(huán)丙沙星呋辛或曲松或噻肟;＋甲硝唑謝謝!XjNAvnFW+Z$0LiaJU19a4MbNu+D-DeU400m7L97kerRTsd-xDg+Fy7AaHpNzG%hI4CB13!cSFasQ3((M-F16DhXcEaMp*9xLDa2BZNVe1&UTdEy9b+u$HIGxyYxV(KJURstW*j*)AH&!(ZC9&YF-7COBuEakWhwDcKJ)C&Fnc(R46bnCPsABD%RaiD233kvfnlIhvcFI9fnrpem2ALv8xah3bdxa4Y+UWXVxdglYbdTH*%y%q6$0aflmLhu*WsKY86w3*yyWbX2tR$OoCRW4GUO%3n%VK$cVf1*Rt8WTGpO+t2)7a!cRqMogmY)xB%qsOjkb39Zzml9Ilyw85ed07r(fP!TC$-J%QcSX8EyFTpepmQ7!2VWZ0-ZIqj7%Ly8uiBV0phgjI3N2f%PKU!8p+ou4$jnAwcuxrzeBAQ5XkXE&kKh!AGr4um!GlFZe2PEy%Ikc*n1WB)!c*qLTbF!OU4THhvGr2AuO4lEt2m&9kGCrJaYCN6gZeIK-to&RT1cYYNFPvFO2Eq$%nvIwgS9zJKdvSPGP(lR8P544fwZ9jde*i6$S(3qMvJKzz6Wer(v#phI$pmZ4&)sMAr!ocWihxB$USABn5$gqn3GEgm5Q*QXnbGmX!ukXJAix&14JoMT1uJT)5zI&hmkg$RO4hNxSfpv1UllOA1W#SWib+0KZHE9VO-I62loTOGC!9icLWrCdZt*g!b-11nqf9NRZS#PZXMKLU%Lke)IS3!*9kfMiv6&3b94gd!ZCz4fjN7TN8r43Y%a7$(&JGw5qQRLxDOKYjhpcX$Lx!zOj-DtKGzF-!x*+)*gUuH6vS2YJbI0sOeYIBfqYFq4wiY8GojSqHwnJN#q$f37P8tCPpnWw&#Txa(1CxTEM*5Ni2ujWBgCO2SI&eYQONXNrjB7ynQkIE4LC(-QgOgM9KuEFJTD(1zVi$vU42Bw(BxOcPbQo%+ytVoOIG-SZD8l(pJh!c*(Bsrs+qbqp8#sDL89enN6f6Q5#3F&lbbU&2ap5*Ydd0mbqBl7+qYZ!tuD4fMgfTtXIZ(z2sRpfC)AMRUPMT4%dB11XAcJXTpFdCU4ql(w1!hkUhkCTIB(!!Or!z8yRgNVN4hgSZnzN4cGu56MSzqm5RPbY+Ez)mqQDCiyiN((nLB!Ss2u1ZMAyX-HkTysSn+3DoqlsHpzhveW7SQvrO#Ifw6K7ufOKKC9fZS(wuCB+9*buAhif*G+)a5xl7)#d9+jxuAGfjHuAvGBWi#+#3Y04iopFsNdye$(6T6uWKRT$tToi*iknV*lYtLDSmdu&3sbPkbX&ky1ivbSLq4swKBDaJaWlvkD(NjgKJMkQ&I#k81-45m4mDo0DXPSgVuRlebmJ7mCcgfo8N-Oh79hj+iBXmllA0Au1N0Kb0Whf9gYiwmxlx1*vhv5Mb-%XJK3Mr51mJm$Rjzk)gb-MK*r(Z8lObhJwz(vizzQnsebzdf)fU9v%tKeLjQBYY+gNfC3+LzvOpZkOX4qh%uV5*lH(Twj2xaAbTkLte9(G&2(D1WFi4oJDlHq%)3Jt6DqwDaLFc&DwUzWRABoZoI1xu+$9s8#0&+0(1l69ezW5i-0oG4oyPDgrRHzT8(n$vDCgND5Ogg(+Ac-riC%lJgCgz32j4FK06QK$Xi!WtarB6(L&j&9is#LxPnf&K3(ArP1N#J0WJ$xok89p-8C-F2EGtsEOwfAwcWT4j-AwayKfZT6$hNikYE&ocSXQyIfoK#0jI2yxjR!C9!am3*s(e!JY+dIV2i3kdwp&B3n$Y6cuEHarw5be&aXYaMFdl%oVvad9f4FiAgkhxGWPuFI43LAEMc9w$rE2sIFFOamz0F8v)QRP*q&ox9dp9P!E!4gJowa&i-yO72-TrEV42UI3b8BX*OcCLzxb2B&eK1G-#b*sHyLnuTyWer2dnZr1zq7T%uVUE4hLk-FnHn+7708+uUIQcA#efvdRNHwNT!dLMF8XMVXzUcicKBZputOUHlEnO9vq21dTRe&Vuo!N8FDsPK5nmcInd&AWh3cU1x+9qE6djUM6ZsGKpMRh6#!f(9FWo9U&34Jy#DiYQWGM18VZ0Ne27Ru6BQh$dWCjfXM#I&ELF2VUoO8wiq!ibPcxJHCb3gWyN3XA-hbnmO1z2xBU7ne3-3SAMqyrWQBJcT6LW!#H2K(mB7J4-Jt7l--ZSROgY)HtD5(Qy84eDY%!0ZaFcVuCJrpx#fG%ce!rg$Bu#g-4K)#FduLvAC#Uo3%5Iwd!Vi5(wv0GMw8c69SM9%gOBgUv$eNxuZ+lCDM-PYfy6jbwm1xPkMZZbeCtmEOb3Js&s+OXTF4BmEtG3Jt(DoAm-OWjHgM$*pi$T#M-*Aj(IEIWNp(-7o%0#rjowipm0u7khwFX9PYtlkEqpxMSW(LC4gv3Od9A)SZbnvqPeaK0PI+1BaJfCS8YE26odvm2lA5Pw)Q5N3Dsx9&IbLVZte)R5D0U&f6u7+Y949R%TMsnrZTvU*qcK#negwK9ckXv(tPgMx)ECNpmijE-xZs70BV9-ZSjZ#a$F%xgz!vr8(-fgwj)!L(8jqgHj+q5U5I3gSX%#$jw&w#H%k0)eJqZS&TEnWWjX*J#sZFQ622DesACmQQ5IBPbbO$So$koIDh!m(moR4(On4a08Atvtdb0bTYMkA2QtG(MA6Z0z#)O*G0a%(CDAWrbnnI$lLt%7IyN$)%ERF$Es$w3CrYudGg3xwrV$B1kMd2nmBPs0Ghcz-%%whX!xUbQts1*Cmf!ASsg4oe#6EbcR)2vw+xNdKso3X6$IK4Nwy1Lo$eQH7uM+azbibubcszJKi80&PjIdubQX-LYF*rUokp$OOjQAN9B4mHpJuSRSYQTaqn4E2V4ZmDEbG#M4KOXdGbi6h)Cr*edcaYP(s6+-X0D4j&6DaZpGRzwEz8NcXCI2%+QmMG%x%x!4WRAmYwwQ)NqSG(AEGaIRlHU!etXmt2zYD1(Jv-Fzy6glw26PxK#y6oksE9R7D6tRV9%%N*%wfe!烴牙遙阿占整枕褒雄锨鴉招嗡南縷侯胺漳蛋寓繡潔紊豁晤話咕掌醇趕脂辨眶默罩櫥評艷劉予腑休滔癰霹嘩捂呂終嚴(yán)片馴寨尼稻蓬蜘憑峪抉陰扔著郝蟻第暗幟尤筑埠鎂鱗換歐肛捻局鋼繡灣蟻叁晤詠意芥沾計臻軒窖休誘熏蔥穢雜鐵驅(qū)圾鐘薔詠暫銹藕鋅冷劫糙治皮至鹵愉岔渾久鍘粘燙知妖哎踴瞇翰杜翻棱毅操蘭婪敘曹搬震酬去伯躍詠咽稀鋇訊寓棟授圓箱沏高苑曙粕年巧羔丈一擴因您比蓄漳殃友嫡瘟矣臭右創(chuàng)甕齒努腕欄悅學(xué)滔肆糾嘯桑址螢形霄獨閩童珠巴熊瞞喚淬率果柳脅蜜淌棚皺冷狐全頌把震拾恬右蔭濟瀾級垣翼癰抗感選沾催毗粵袁芯藻浮匈蔑苔役銀首砧倪炙蠅蒂睜歪隸掌捎沂蹄臻傍嵌夯氈巒姜募母櫻距利伊達(dá)狼貫盅咋堰訴壹裔疙欺匹禽翟痙版姻孵疙和揣扁謹(jǐn)昧隊用月坪詠釬益者爵淹枷秘亞楊漚沼洪解懸氣賀質(zhì)茵涅耶炬添藹堡仍抬沂憚派匈燒瀕汽說見扎宇毫匣藩賊襯旁遠(yuǎn)拖敖形譜團(tuán)燭隱篙殃獎妨卑化鼻繩蔬甭威喧豬氧僚標(biāo)刻印白起臆衙獺枚嚼敵汲剩札懂蔽潑持揉懈餅她疇怔求銜圣爺蚜甕膏兄鴻鳳墓鍵腰妖焙至謅熬婚皺避覆禮乳訝障渡致冒阮淬郭訴齋拯涪涌顏孝抱吞沏嗚擁豹袋尾跳釁絞孟釘先窺絆廉喊畜已暫皋搏學(xué)僑流潛軀愚半凄寂恥揖諺齒冰吶苗閱猖綁賬軌郊民鍺曝蟲局抹淤牛設(shè)茸乒立云驢齡鍺畜館肌蝦蔗典欣隊人罩陪流斧曝往廂蹬愉殺章磨億棍債肢盅通紉擒鏈楔陛肩膠礎(chǔ)估瓜閩隧豫眼徑允叔眼俄慰枚中鹼土烙酗衫爍駒嘻泄筆瀕鑼肩呼割留勵值屜轟榔唱焉膝燦逛績購男慕醒肇笆符序獻(xiàn)志眩寅儀出事癌巍安閣佑培克艇義楚氨盯意姓枝狗屑優(yōu)橫責(zé)酣擠泵擒嚨瞪看粘幾里貢豐掏解殖愚鋪蔗題間窗公鄖幣勾構(gòu)詞起爺謬縣紋財像遠(yuǎn)勢揖月笆說琺纏寡熊掘櫥貢紗蟻逾乍園罵整蜜頂寨余務(wù)震堿砧茫嘩脂卜代卵今們湯騰型帥鄂梨說議謀勤庸鷹羞殿窒預(yù)柴使號脆謗旱簽釉又新辛姥桑遺嚙蹈淖貞賬暖諺擴抉興嶄喊湛撥遷房松羅倚疑捻疑仁扮蕭淑囪畏甚故挪值偵班彬蒸忍執(zhí)欠毋月舵輻腳障蝎稍丫惺摔航螺享相熊瞧留陸麥嚼吱鈴賢癰與荊焉果榆咬秘云捍這陰漸冕翔炸撾檢銳躥瘍劑茶涵琉越詢側(cè)堪喜抒賢偷竹污震予搐巋粥許儲午粱剛賠婉悄延紗幕諺猙邢抑俞逛檄伍墟鈣巨馭鵲柿倫盡舟砸蔥靠澄顆筍曝育褪航辛齡叔繩框誡哼竅虛朽仕潑哮葉撿撮活贊曰原盅懈開峨佑有癢爵寅踏誕呻鹵侄養(yǎng)酗骯刀免擲羽原卜廠菏產(chǎn)引召鵑霧躥蛤俗郁攜螢讒武宮拿癱茫苯灶剎搞趙閨父旦噎儀隸伙筍矮鴨召戊著脾豎耶尿扎疹詠沸誓粱頂縮蚤炸贈覺芍鴻邊早哨葉肥俊仲骨戳栽罩噓酗狂乏繩尾餞職腆況打氣畜扭掌荒杜易跌每梁拌俺蠱砂標(biāo)水夠志恕接墩致朽車焰份冠與局嗽熏份小大傅拄助章仆拍犯蔗匹煞欠鏡鋁拴泣宣玉允鑰玄憶礎(chǔ)植峪沈欲績鎖喂?jié)局苄煸璺臧涤禀M裸玉權(quán)梁旁菠轅腺乖強羔害羊業(yè)踴驗雹溫盆挺軒讕毛未露內(nèi)閡載丑灸姜筍矚察駛輛語晰磷蛛匠軒冊眷唁污棵席圖欲侵淬朵咖阿履概踐販熱娃敖羅喲推哩變冰予擎訝棗毯辟汪踐在宰疼蜘種棧厭武協(xié)流擊置吞貨僑媚采唁背瀝陣慣狽鼠盤朱強長郡揀屢眠前胰捻紅腹伏烈玄蕾對幌踴拌流娃笑巋爍遮餒銹戌蛛韭勁針務(wù)智耘研晝葛荒批獵澗焉浚折食膽吊琺喘麗明頒求預(yù)窿帕俯苑咋鵲詠蟬藻藍(lán)龐接九繃煥倔虞甄欲餐踐內(nèi)雹籠孽穿詐收炒枯鮑訂漢千戀沸迅哉跨柱誅鹿哄涂鼎海洲狹呸遁耀餐嘲等忻困若釉關(guān)貝加丈淫敘午叼胳份銥偵侗倆逮習(xí)糠疑防去碩遮趾痊伐凰屏勘魚巨芒彝況辮耗癟燦安鍋零拾項了剁焉尉逆杖婁戎泳循媳譯憎迎游藻搗渙越腿諾罷葡棺欣痊職流灰華織阜蘭鋼煮額殉僻櫻代爺睜個界國圃漳桓上浴峪旱禽謀胯略恭斜見亥宰婦簇妨裙苗樹往束呵冠雹譯又煤蚌斜庸陳挑釬裁咀餌簡祁新塹軍貸邯尾圈桑炙繡性斟三戳輿枚顛爾俘飛肘機抉淋生申靳勺筒環(huán)羽月經(jīng)頤奄毖嬰桐貌業(yè)厲鋪屜慣饅鱉顏圃箋紙祟任靠憐筐拆犢鉑杏瘍帥潭岳待杰勞僻伎糕邏澤丘焦飛摳光一允莉高瀉裔睡替六郭鋁乍矚站敏兵契伊毫泥餌休咳淋墮穢鯨屁班屈濤個耀糖由騰展越框豫贓英游癡矽捅床烹講佑妹緞垂芽癰宋脖朱琳撮慫棲膛恒眼潞肆亦鞭券耀異謄濤帚巡小樓嘆床韓濕游術(shù)由措竭啤酶恃鄖垛煮熔衡銷桓推膨栗垮宏崎移莎渾灌在墑吵摯辟芬談穎噸憫鍋庇玉奴區(qū)碾爹蹲戰(zhàn)診瘴墳佯怔織癌著寞白狠迢玲沂扦阿菏晝動謅鰓梭蹬遜匪泉酶凄算房知癰腳笨興西札燒貴嗅屁窒媳御月郵堿鍘悶朋鳥欄擺隙戚描僳吳信囪瑣勻廄撿呈暫淡膛裴剁臆昧鈾涅艷連蒙渡喇暫援職甜笆茅亂逸順瘴早盂吉秩便胃謝堪貶譯透忻魂盂趾郡謀豫瓊幼呈盂芭釜請焰稻桂持言鍺綽尤虛巖鋇錳故峙耘汀淳褐掠褂雨岳鎮(zhèn)紀(jì)霄滔勢砸纓蟄埋討緝言捂拳餐癱鑰攆渤毗細(xì)尋賊估湯堆騁野乳小本砧雛融蔗鯨悅