三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實(shí)施細(xì)則

目錄

一、細(xì)則說(shuō)明................................................................2

第一部分：前置要求.......................................................2

第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù).................................2

一、指標(biāo)選擇原則.................................................2

二、數(shù)據(jù)采集原則.................................................3

三、評(píng)分規(guī)則.....................................................3

四、數(shù)據(jù)核查原則.................................................3

五、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引.............................................4

第三部分：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審.......................................................4

二'實(shí)施細(xì)則...............................................6

第一、二部分同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)..................................................6

第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)施細(xì)則................................................6

第一章醫(yī)院功能與任務(wù)................................................6

一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃.......6

二、堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)社會(huì)責(zé)任和義務(wù).......7

三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù).........................8

四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治.....10

第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理.......................................10

一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制..................................10

二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度........................................17

三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理........................................31

四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范............................................39

五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)......................................44

六、護(hù)理質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)......................................58

七、藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)....................64

八、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)..................................67

九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................71

十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)......................................72

十一、中醫(yī)診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)................................77

第三章醫(yī)院管理.....................................................78

一、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制......................................78

二、人力資源管理................................................81

三、財(cái)務(wù)和價(jià)格管理..............................................84

四、信息管理....................................................87

五、醫(yī)學(xué)裝備管理................................................89

六、后勤保障管理................................................92

七、應(yīng)急管理....................................................95

八、科研教學(xué)與圖書管理..........................................96

九、行風(fēng)與文化建設(shè)管理..........................................99

一、細(xì)則說(shuō)明

總體要求

一、評(píng)審結(jié)果各等次總得分要求和第二部分得分要求由各省

（區(qū)、市）衛(wèi)生健康行政部門確定。

二、第二部分分?jǐn)?shù)在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的權(quán)重占比不低于60%o

三、評(píng)審結(jié)果判定為甲等的，第三部分得分不能低于90%；判

定為乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定為丙等的，第三

部分得分不能低于70%。

第一部分：前置要求

（一）評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上

情形的，延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管

理。

（二）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)審申

請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門和社會(huì)公開(kāi)征詢參評(píng)醫(yī)院是否存在違反前

置要求的情況，征詢時(shí)間不少于7個(gè)工作日。

第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

一、指標(biāo)選擇原則

（一）維度全面。數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量、安全、能力、效率、

運(yùn)行等多個(gè)維度。

（二）?？凭?。對(duì)于綜合醫(yī)院，18個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控

制指標(biāo)和53個(gè)單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要盡可能納入。

（三）基礎(chǔ)優(yōu)先。優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。

（四）體量適宜。指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%o

（五）重點(diǎn)突出。開(kāi)展限制類技術(shù)、人體捐獻(xiàn)器官獲取和移

植技術(shù)的醫(yī)院，必須納入“重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用”相關(guān)質(zhì)控指

標(biāo)；提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，必須

將國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部納入。

（六）動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)本省情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少

相關(guān)指標(biāo)，但同時(shí)要滿足第四點(diǎn)要求。

二、數(shù)據(jù)采集原則

（一）指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期。

（二）行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第

二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度

數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。

（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采

信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下規(guī)則：

1.規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。

2.連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈

波動(dòng)型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相

反的，采用最差的數(shù)據(jù)。

三、評(píng)分規(guī)則

（一）規(guī)模類和配比類指標(biāo)。執(zhí)行“全或無(wú)”規(guī)則，比如

“護(hù)床比”，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以“給分”（或“滿分”），否則計(jì)“零

分”。

（二）連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則

給分。

四、數(shù)據(jù)核查原則

錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例

1%（含）-2%5%

2%（含）-5%10%

5%（含）TO%20%

10%（含）以上不予通過(guò)

3

（-）現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)

比例不少于醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的20%o

（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查

準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。

（三）醫(yī)院提供值與核查真實(shí)值差距在10%以上（含正

負(fù)）、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視

為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。

（四）所有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計(jì)算。

并根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進(jìn)行懲罰性

扣分（扣除第二部分最后評(píng)審分?jǐn)?shù)的一定比例）。

五、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引

（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)

療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)

中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。

（二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、

采集時(shí)間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)部門，有條件

的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門。

（三）對(duì)于計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。

第三部分：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審

評(píng)審員可采用下列方法對(duì)細(xì)則內(nèi)容逐款進(jìn)行符合程度判斷:

【文件查閱】：查看醫(yī)院和科室發(fā)布的文件類資料，如職責(zé)、

制度、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范、流程、計(jì)劃、報(bào)告、總結(jié)等資料。

【記錄查看】：查看醫(yī)院和科室的工作記錄，不包括患者個(gè)

人相關(guān)的資料，如會(huì)議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記錄、各種

討論記錄等資料。

【員工訪談】：指現(xiàn)場(chǎng)對(duì)員工進(jìn)行訪談，提問(wèn)和討論，包括

開(kāi)會(huì)集體訪談等。

【現(xiàn)場(chǎng)檢查】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)目視檢查醫(yī)院和科室的設(shè)備設(shè)

施、環(huán)境、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要

求評(píng)判符合程度。4

【員工操作】：評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)要求員工完成特定操作的內(nèi)容。

【患者訪談工評(píng)審員對(duì)患者或家屬開(kāi)展訪談。

【病歷檢查工評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查。

【病案檢查工評(píng)審員提前或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)特定歸檔病案進(jìn)行檢查。

【數(shù)據(jù)核查】：同第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)

數(shù)據(jù)”第四點(diǎn)“數(shù)據(jù)核查原則”。

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二、實(shí)施細(xì)則

第一、二部分同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)施細(xì)則

第一章醫(yī)院功能與任務(wù)

一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展

規(guī)劃

(-)醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

【概述】醫(yī)院的功能是指醫(yī)院所具有的對(duì)社會(huì)提供特定價(jià)

值的能力，包括但不限于醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健。醫(yī)院的

任務(wù)是用這些能力完成政府、社會(huì)需要的或指定的事項(xiàng)、工作。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本區(qū)域的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，理清醫(yī)院的功能和任務(wù)。

【細(xì)則】

1.1.1.1醫(yī)院有明確的功能和任務(wù)。

1.1.1.2功能和任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。

(二)制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目

標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

【概述】醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)院的功能和任務(wù)，建立和完善醫(yī)

院的愿景和發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，并細(xì)化分解到年度

計(jì)劃；醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

【細(xì)則】

1.1.2.1醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃，并經(jīng)職工代表

大會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)。

1.1.2.2醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。

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【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。

（三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)

施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。

【概述】提供急危重癥和疑難疾病診療是三級(jí)醫(yī)院的基本

功能任務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)本區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)的急危重癥和疑難疾病來(lái)

配置設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)，并通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育等方式，

提升員工服務(wù)能力。

【細(xì)則】

1.1.3.1醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療

的設(shè)施設(shè)備和技術(shù)梯隊(duì)。

LL3.2醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療

的處置能力，提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

二、堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)社會(huì)責(zé)

任和義務(wù)

（四）堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

【概述】醫(yī)院的公益性包括但不限于保障廣大人民群眾的

健康需要，為人民群眾提供公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),

以保障人民群眾的健康需要和增強(qiáng)社會(huì)效益。

【細(xì)則】

1.2.4.1制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

1.2.4.2參加并完成政府部門指定的社會(huì)公益性任務(wù)。

1.2.4.3醫(yī)院住院和門診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅低

于本區(qū)域GDP年均增幅。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。

（五）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人

民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等

相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病、食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)

7

防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防

治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。

【概述】

傳染病、食源性疾病的防治是醫(yī)院的法定責(zé)任，也體現(xiàn)

了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全流程的傳染病、食源性疾

病的防治體系，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，定期

開(kāi)展演練和檢查，確保員工掌握、落實(shí)。

【細(xì)則】

1.2.5.1制定傳染病、食源性疾病發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)

防等制度、流程和規(guī)范。

L2.5.2定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防

治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工

操作。

（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《中國(guó)國(guó)家處

方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)

先合理使用基本藥物。

【概述】各類醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家及省級(jí)相關(guān)規(guī)定將基本藥

物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，加強(qiáng)合理用藥管理，確保

規(guī)范使用基本藥物。

【細(xì)則】

1.2.6.1制定優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定。

1.2.6.2定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行檢查、分析和反饋,

規(guī)范醫(yī)師處方行為。

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、病案檢查。

三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)

（七）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)

診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務(wù)能力。

【概述】建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)

8

療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革、合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利

醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)和落實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量下沉基層，提

升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

【細(xì)則】

1.3.7.1根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并制

定相關(guān)規(guī)劃。

1.3.7.2實(shí)行分級(jí)診療，建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)

服務(wù)流程。

1.3.7.3提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

檢查。

(A)將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性

病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案,

由專人負(fù)責(zé)。

【概述】對(duì)口支援工作是醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將其

納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計(jì)劃，顯著提升受援醫(yī)院對(duì)

常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城

市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

【細(xì)則】

1.3,8.1將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、

慢性病管理工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃內(nèi)容。

1.3.8.2有專人負(fù)責(zé)對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)工作、慢性病管理工作。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。

(九)承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)

人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措

施予以保障。

【概述】援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人

員等政府指令性任務(wù)是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑和要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

制定相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

【細(xì)則】

9

L3.9.1承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧等政府指令性任務(wù)，制

訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

1.3.9.2承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令

性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。

四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊

急救治

（十）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急

預(yù)案，按照“平急結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)

公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。

【概述】突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救

援與緊急救治是醫(yī)院必須具備的能力和責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各級(jí)

政府的應(yīng)急預(yù)案制定本院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害

應(yīng)對(duì)方案，積極參與政府相關(guān)指令性工作，對(duì)救治救援不得推諉。

【細(xì)則】

1.4.10.1遵循各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共

衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。

1.4.10.2完善應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的

醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊急救治應(yīng)急預(yù)案。

1.4.10.3定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作。

第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制

（十一）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任,

10

實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。

【概述】根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和

全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括組織架構(gòu)、制度規(guī)范、部門分工、

運(yùn)行機(jī)制等。各部門根據(jù)職責(zé)分工制定工作計(jì)劃并落實(shí)，定

期開(kāi)展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理和

績(jī)效獎(jiǎng)懲等措施推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管

理的院級(jí)、科級(jí)責(zé)任范疇。

【細(xì)則】

2.1.11.1建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)、

內(nèi)容。

2.L11.2有明確的體系運(yùn)行機(jī)制，有記錄證明體系運(yùn)行

常態(tài)化。

2.1.11.3院科兩級(jí)責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)人

知曉本人職責(zé)。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

檢查。

（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配

合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作

的負(fù)責(zé)組織，其人員組成、職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

要求，并組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追溯。

同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工

作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【細(xì)則】

2.1.12.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成和職責(zé)符合

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2.1.12.2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、

工作記錄。

2.L12.3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控

組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

檢查。

11

（十三）各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人

員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

【概述】

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體現(xiàn)形

式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵(lì)員工層面

的自我管理。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括《醫(yī)療質(zhì)量管

理辦法》所規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，提倡自我檢查和自我改進(jìn)。

【細(xì)則】

2.1.13.1各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、

職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。

2.L13.2制定工作計(jì)劃，有工作記錄，可追溯。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

檢杳。

,一（十四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分

發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，其中專業(yè)

人員是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需

要接受專門的管理技能培訓(xùn)，包括管理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、管理工具應(yīng)

用培訓(xùn)，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)

培訓(xùn)考核制度，通過(guò)進(jìn)修、專班培訓(xùn)和在工作中自學(xué)、上級(jí)帶教

等措施提升專業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)

量管理工作中的作用。

【細(xì)則】

2.1.14.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，

培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關(guān)培訓(xùn)記

錄。

2.1.14.2有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的

積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作。

（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理

規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作。

【概述】遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理

12

規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作是保障醫(yī)

療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)員工在診療工作中依照

相關(guān)規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；在機(jī)構(gòu)層面遵循臨床診療指南、臨床技

術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展培訓(xùn)和督查工

作，并指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展自查。

【細(xì)則】

2.1.15.1遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)

倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作。

2.1.15.2對(duì)落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床

路徑開(kāi)展定期或不定期的自查和督查。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（十六）開(kāi)展診療活動(dòng)

【評(píng)審方法建議】

文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、

病歷檢查、病案檢查。

應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自

主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私

保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

【概述】為保障患者生命權(quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱

私權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，

按照相關(guān)規(guī)定取得患者或/和家屬同意認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢查、

特殊治療還應(yīng)當(dāng)獲得患者或/和家屬明確同意的資料（包括但不限

于書面同意、錄音錄像和律師公證等）。告知是讓患者或/和家屬

理解醫(yī)療服務(wù)的局限性，了解各種診療方式的成本、獲益和風(fēng)險(xiǎn),

方便患方自主選擇。同時(shí)，保護(hù)患者隱私應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院?jiǎn)T工在各

種醫(yī)療活動(dòng)中必需遵守的共性要求。

【細(xì)則】

2.1.16.1診療活動(dòng)中遵循患者知情同意原則，履行告知

義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。

2.1.16.2尊重患者隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密，有保

護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

2.1.16.3尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

13

（十七）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)

療質(zhì)量管理與控制工作制度。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務(wù)

全過(guò)程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管

理和控制的范圍，并制訂相關(guān)制度。

【細(xì)則】

2.1.17.1醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)

程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

一（十八）熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自

我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療

質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

【概述】運(yùn)用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效

率的有效方法。質(zhì)控指標(biāo)是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)性工具,

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指

標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式，質(zhì)量管

理部門應(yīng)當(dāng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.1.18.1熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理

與自我評(píng)價(jià)。

【細(xì)則】

2.1.18.2完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但

不限于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和"國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改

進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。

2.1.18.3相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)

量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

一、（十九）加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同和中西

醫(yī)共同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患

者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

【概述】臨床?？品?wù)能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老

齡化、疾病譜的改變，“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)

14

科者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。診療模式成為

系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途徑。

因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)各臨

床專科協(xié)同發(fā)展，積極開(kāi)展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提升復(fù)雜、疑難

疾病的診療能力和診療效果。

【細(xì)則】

2.1.19.1制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)、滿足社會(huì)需求和符合

醫(yī)院實(shí)際情況的?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施。

2.1.19.2重視專科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢

查、病案檢查。

（二十）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N

管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

【概述】單病種質(zhì)量管理是國(guó)際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式,

通過(guò)收集、分析病種診療全過(guò)程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向比

較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)

院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本院的單病種

質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理。

【細(xì)則】

2.1.20.1將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量管理工作體系。

2.1.20.2建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體

系，并開(kāi)展應(yīng)用。

2.1.20.3按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家單

病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病案檢查。

（二十一）制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展

患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

【概述】滿意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感

受，促進(jìn)員工或醫(yī)患互動(dòng)，以提升醫(yī)院社會(huì)效益。醫(yī)院定期開(kāi)

展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際情況與患者和員工

的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針對(duì)性的實(shí)施改進(jìn)。

15

【細(xì)則】

2.1.21.1醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管理,

有相關(guān)的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

2.1.21.2對(duì)滿意度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)溝通、協(xié)商、

整改和反饋。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談。

（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制

度。

【概述】?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重

要手段，公開(kāi)質(zhì)量信息是督促員工自我改進(jìn)的重要方法，兩者結(jié)

合使用有助于調(diào)動(dòng)相關(guān)科室和人員實(shí)現(xiàn)自我改進(jìn)的積極性。

【細(xì)則】

2.1.22.1建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度并

落實(shí)。

2.L22.2建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)

療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（二十三）強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)

療質(zhì)量管理與控制工作需要。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理

與控制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度

的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)

量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是

適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件。

【細(xì)則】

2.1.23.1基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)符合《全國(guó)

醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信息平臺(tái)

應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指

引（2017版）》的要求。

2.1.23.2醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工

作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方案》

16

《全國(guó)醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)集》要求。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查。

（二十四）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)

醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療

質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及

時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

進(jìn)。

【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需

要定期進(jìn)行評(píng)估，以便明確當(dāng)前工作情況，及時(shí)調(diào)整下一步工

作方向和重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和

干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信

息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證，是保障質(zhì)量信息數(shù)據(jù)真實(shí)、可信、有效、

可用的重要方法，是為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持的基礎(chǔ)。

【細(xì)則】

2.1.24.1對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估。

2.1.24.2對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開(kāi)展內(nèi)部驗(yàn)證，并及時(shí)分

析和反饋。

2.L24.3對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干

預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

【評(píng)審方法建議】記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)

檢查。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

（二十五）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量

安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制

度，并組織全員培訓(xùn)。

【概述】

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》是醫(yī)

院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全

核心制度要點(diǎn)》和本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定、完善本機(jī)構(gòu)核心制度和相關(guān)

17

配套制度，細(xì)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核,

使核心制度真正融入診療活動(dòng)和全院工作流程中。

【細(xì)則】

2.2.25.1落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心

制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

2.2.25.2開(kāi)展針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的全員培訓(xùn)。

2.2.25.3有針對(duì)新員工的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保新員工盡快知

曉其職責(zé)范圍相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

一（二十六）建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在診療過(guò)程不同階

段的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。

【概述】

首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就

診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前全面負(fù)責(zé)該患者診療的制度。

為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，在患者就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者所有

診療過(guò)程的負(fù)責(zé)人，落實(shí)到個(gè)人，并延伸到科室。體現(xiàn)為明確、

連續(xù)的全流程診療管理，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的

記錄和明確的責(zé)任人以便追溯。

【細(xì)則】

2.2.26.1明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，確?；?/p>

者的所有診療過(guò)程都有人負(fù)責(zé)。

2.2.26.2各項(xiàng)診療過(guò)程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者診

療服務(wù)連續(xù)性。

2.2.26.3醫(yī)療行為有記錄，可追溯。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（二十七）建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不

同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。明確各級(jí)醫(yī)師的

醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

【概述】三級(jí)查房制度是指醫(yī)院實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)

不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房的制度?？浦魅慰梢愿鶕?jù)科室/病區(qū)床

位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

18

（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等），指定醫(yī)療團(tuán)

隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)和帶組的主任醫(yī)師等），

中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技術(shù)能力等因

素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定

期調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求明

確各級(jí)醫(yī)師的查房周期、醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

【細(xì)則】

2.2.27.1實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房

制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師

-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.2.27.2嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,

非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每

周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者

必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

2.2.27.3明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，有員工

相關(guān)權(quán)限的授權(quán)目錄，有落實(shí)、有定期調(diào)整。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。

（二十八）建立會(huì)診制度。明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間

要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完

成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。

【概述】會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以

外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。為保障

會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診服務(wù)得到充分理解，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成

會(huì)診。當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)

評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、

參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并要求受邀科室10

分鐘內(nèi)到位。

【細(xì)則】

2.2.28.1明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，急會(huì)診

必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小

時(shí)內(nèi)完成。

2.2.28.2會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。

19

2.2.28.3醫(yī)院統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，員工知曉。

2.2.28.4會(huì)診情況和處置按規(guī)定進(jìn)行記錄，有定期的自

杳與督杳。

一【艮審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（二十九）建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理

相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。合

理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

【概述】分級(jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自

理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。目的是保障患者得到

適宜照護(hù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)

工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的工作內(nèi)容。合理動(dòng)杰調(diào)整護(hù)理級(jí)別,

并明確標(biāo)識(shí)。

【細(xì)則】

2.2.29.1按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則，制定醫(yī)

院分級(jí)護(hù)理制度，有針對(duì)各級(jí)別護(hù)理的工作規(guī)范。

2.2.29.2根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，合

理動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別。

2.2.29.3護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)在病歷、患者一覽表及床頭

卡有明確標(biāo)識(shí)。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢

一、（三十二建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，

明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院

總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值

班表應(yīng)當(dāng)全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位

和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記

入病歷。

【概述】值班與交接班是為了保障醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性，

明確值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)，并根據(jù)職責(zé)內(nèi)容，工作強(qiáng)度

和需要安排人員，常態(tài)運(yùn)行，值班活動(dòng)有記錄可追溯。醫(yī)院總值

班人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格以滿足總值班崗位要求。值班

20

崗位和值班時(shí)間應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一院內(nèi)公開(kāi)，便于查閱。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)

務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病

歷。

【細(xì)則】

2.2.30.1有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)

理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并納入

職責(zé)匯編，員工知曉。

2.2.30.2值班人數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常態(tài)

運(yùn)行。

2.2.30.3實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)

并考核合格。

2.2.30.4醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)定期提前全院公開(kāi)，值

班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

2.2.30.5值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，非本

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。

2.2.30.6值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷，

有定期的自查與督查。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（三十一）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班

人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須

床旁交班。

【概述】值班與交接班記錄本是科室必備記錄本之一，需要

交班的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)規(guī)范記錄，當(dāng)日四級(jí)手術(shù)和急危重患者必須增加

床旁交班，并在值班記錄上注明。

【細(xì)則】

2.2.31.1交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接

班人員共同簽字確認(rèn)。

2.2.31.2四級(jí)手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床

旁交班，并在交接班記錄中予以體現(xiàn)。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

檢查。

（三十二）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑

21

難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討

論內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。

【概述】疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療

質(zhì)量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是

規(guī)范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果，

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)

容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.32.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，包括但

不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、

疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住

院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p

害的并發(fā)癥等。

2.2.32.2明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流

程要求。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科人員參加。討論成

員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.2.32.3疑難病例討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，主持人需審核并

簽字。

2.2.32.4疑難病例討論結(jié)論記入病歷，定期自查與督查。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（三十三）建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定

急危重患者的范圍，醫(yī)院莫立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和

綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病

歷。I

【概述】急危重患者是醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)

當(dāng)優(yōu)先救治以爭(zhēng)取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院

和科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊急調(diào)

配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。為保障醫(yī)療行為可追溯，搶救完成后6

小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.33.1醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，包括

但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在

22

危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡

化傾向等。

2.2.33.2建立搶救資源配置機(jī)制。搶救資源包括但不限

于搶救人員、搶救藥品、搶救設(shè)備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救床位。

2.2.33.3建立搶救資源緊急調(diào)配機(jī)制。緊急調(diào)配機(jī)制包

括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床位統(tǒng)一

調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作機(jī)制。

2.2.33.4醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)入

綠色通道情形及綠色通道的運(yùn)行機(jī)制。

2.2.33.5搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,

有定期自查與督查。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（三十四）建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確不同術(shù)前討論

形式的參加人員范圍和流程?？剖覒?yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手

術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記

入病歷。

【概述】術(shù)前討論是防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要關(guān)口，所有手術(shù)必

須完成術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)采取適宜形式的術(shù)前討論

是保障術(shù)前討論效果、提高術(shù)前討論效率的重要途徑?？剖覒?yīng)當(dāng)

明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門

審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。

【細(xì)則】

2.2.34.1明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包括

手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。

2.2.34.2明確術(shù)前討論的流程，術(shù)前討論完成后，方可

開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

2.2.34.3科室明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范

圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。

2.2.34.4術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有定期自查與督查。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、病歷檢

查、病案檢查。

（三十五）建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院

23

死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。死亡病例

討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

E概述】

死亡是發(fā)生在患者身上的最差診療結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度

重視，采取措施減少或延遲其發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的死亡病

例管理機(jī)制，監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，規(guī)范開(kāi)展

死亡病例討論以提出改進(jìn)措施。為保障討論效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)死

亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄作出明確規(guī)定。

【細(xì)則】

2.2.35.1醫(yī)院監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生情況并及時(shí)進(jìn)行匯

總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

2.2.35.2死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主

持討論。

2.2.35.3死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢病

例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.2.35.4死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專冊(cè)記

錄。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、病歷檢查、病案檢查。

（三十六）建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身

份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。

醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和

標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

【概述】

查對(duì)能夠有效減少醫(yī)療差錯(cuò)，是保障患者安全的重要措

施。包括保障行為措施與預(yù)期作用對(duì)象一致，保障行為過(guò)程與預(yù)

期行為過(guò)程一致，保障藥品、設(shè)備設(shè)施等客觀事物的實(shí)際情況與

相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)一致等。

【細(xì)則】

2.2.36.1醫(yī)院建立患者身份識(shí)別制度，患者的身份查對(duì)

不少于兩種獨(dú)立的核對(duì)方式，床號(hào)不得用于查對(duì)。

2.2.36.2有臨床診療行為的查對(duì)制度，包括但不限于開(kāi)

具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、

24

檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)

節(jié)。

2.2.36.3建立醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全

等查對(duì)制度。

2.2.36.4藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)

準(zhǔn)執(zhí)行。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作。

（三十七）建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查制度

和標(biāo)準(zhǔn)化流程，將產(chǎn)房分娩核查納入核查內(nèi)容。手術(shù)安全核查過(guò)

程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納入病歷。

【概述】手術(shù)是有創(chuàng)醫(yī)療行為，必須嚴(yán)格管理以盡量減少給

患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。手術(shù)安全核查和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程是保障手術(shù)

得以正確實(shí)施、防止額外醫(yī)療損害的基本方法。此外，分娩涉及

孕婦和新生兒雙方安全，應(yīng)當(dāng)予以更高關(guān)注。

【細(xì)則】

2.2.37.1建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)安

全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.2.37.2建立產(chǎn)房分娩安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.2.37.3手術(shù)安全核查表和產(chǎn)房分娩安全核查表納入病

歷。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（三十八）建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建立手術(shù)分級(jí)管理工作

制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制和手術(shù)醫(yī)

師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)

估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

【概述】手術(shù)分級(jí)管理包括醫(yī)院根據(jù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行

對(duì)本院開(kāi)展的所有手術(shù)的分級(jí)管理及根據(jù)醫(yī)師技術(shù)能力對(duì)手術(shù)

醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管理兩個(gè)方面。醫(yī)院對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理一方

面保障高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)得到更多關(guān)注，盡量避免手術(shù)相關(guān)不

良事件；一方面便于調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性，保障醫(yī)師開(kāi)展與其技術(shù)能

力相適應(yīng)的手術(shù)，合理調(diào)配醫(yī)療資源。

25

【細(xì)則】

2.2.38.1建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目

錄。

2.2.38.2制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)

范文件，按照手術(shù)名稱授權(quán)。

2.2.38.3手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一

位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相

一致。

2.2.38.4建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)師

開(kāi)展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完

成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。

2.2.38.5定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評(píng)估，動(dòng)態(tài)

調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。

（三十九）建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所

有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨

床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用。

【概述】新技術(shù)和新項(xiàng)目是指在本醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于

臨床的診斷和治療技術(shù)，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、科學(xué)進(jìn)步，但不可

避免給患者帶來(lái)安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄是常規(guī)開(kāi)展的

醫(yī)療活動(dòng)，目錄外項(xiàng)目均應(yīng)當(dāng)納入新技術(shù)新項(xiàng)目的管理范圍。所

有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用。

【細(xì)則】

2.2.39.1建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋所有常

規(guī)開(kāi)展的臨床診療項(xiàng)目并定期更新。

2.2.39.2建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審批

流程并落實(shí)。

2.2.39.3所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委

員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)

26

檢查。

（四十）明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員

范圍、論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)預(yù)案。建

立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)

目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

【概述】新技術(shù)新項(xiàng)目屬于創(chuàng)新、探索性的工作，減少不安

全的風(fēng)險(xiǎn)在于限定具備相應(yīng)能力的人員實(shí)施，最大限度發(fā)現(xiàn)安全

隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)案等。對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展全

程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估以明確新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量

安全情況，評(píng)估當(dāng)前管理措施的有效性，及時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行

改進(jìn)。

【細(xì)則】

2.2.40.1明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員

范圍，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施人均有授權(quán)。

2.2.40.2對(duì)可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展論證并

制定相應(yīng)預(yù)案。

2.2.40.3建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，

對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（四十一）建立危急值報(bào)告制度。制定可能危及患者生命的

各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門

急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息

傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊(cè)

登記。

【概述】危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗(yàn)檢查結(jié)

果，醫(yī)技部門應(yīng)當(dāng)以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時(shí)的

措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門急診均應(yīng)當(dāng)建立適

合各自患者的危急值報(bào)告流程，并通暢落實(shí)。危急值信息應(yīng)當(dāng)有

專冊(cè)登記并可追溯。

【細(xì)則】

2.2.41.1制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果

危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整。

27

2.2.41.2建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流

程和記錄規(guī)范。

2.2.41.3確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接，每個(gè)環(huán)

節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)到分鐘。

2.2.41.4臨床危急值信息專冊(cè)登記，患者信息、檢驗(yàn)檢

查結(jié)果、報(bào)告與接收人、時(shí)間等關(guān)鍵要素可追溯。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核

查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。

（四十二）建立病歷管理制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)

以及病歷書寫、分類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門急診及

住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷

資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

【概述】病歷是患者診療信息的集中體現(xiàn)，“客觀、真實(shí)、

準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范”的要求應(yīng)當(dāng)貫徹整個(gè)病歷書寫過(guò)程。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管、歸檔病歷及時(shí)

檢查的閉環(huán)質(zhì)量管理體系，保證病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

2.2.42.1建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量

控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.2.42.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、

完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限，內(nèi)容記

錄與修改信息可追溯。

2.2.42.3建立病案管理體系，落實(shí)分類編碼的相關(guān)規(guī)定。

2.2.42.4有保護(hù)病歷、病案和信息安全的相關(guān)制度。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢

查、病歷檢查、病案檢查。

（四十三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、

記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理

制度。

【概述】電子病歷是醫(yī)院信息化的重要組成部分，利用電子

病歷信息開(kāi)展各種醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)管成為趨勢(shì)，對(duì)電子病歷的建立、

記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等有全方

位的管理和流程并落實(shí)。

【細(xì)則】

28

2.2.43.1實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、

記錄、修改、使用等管理制度。

2.2.43.2實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲(chǔ)、

傳輸?shù)裙芾碇贫取?/p>

2.2.43.3實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、

安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

【評(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢

查、病案檢查。

（四十四）建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采

購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流

程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)

師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整。

【概述】規(guī)范使用抗菌藥物是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國(guó)

家高度重視和世界普遍關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定

建立抗菌藥物的分級(jí)目錄和抗菌藥物使用全流程監(jiān)管機(jī)制。

【細(xì)則】

2.2.44.1建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑和

藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

2.2.44.2建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和具體

操作流程。

2.2.44.