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第六十五章腦器質性與軀體疾病所致精神障礙

第一節(jié)腦器質性精神障礙

腦器質性精神障礙一般診療原則

［病史采集］

1.懷疑腦器質性精神障礙時，病史應盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實。但伴

精神障礙的患者往往無法提供完整準確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知情人補充完

善。

2.首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史。詢問病史

時應避免做暗示性提示。

3.要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等，

病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中，應予以澄清。

4.現(xiàn)病史應具有明確的時間概念。要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主要癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、演變（如

起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時輕時重還是時好時壞等）、前驅癥狀、伴隨癥狀、

病程長短、病情高峰時間等。

5.病史應反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。

6.病史應有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導致眩暈的體位等。

7.了解癥狀的性質對診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則出

現(xiàn)的劇烈而短促的疼痛則為神經痛的特點。

8.尤其注意詢問神經系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關系。如誰首先出現(xiàn)誰后續(xù)出現(xiàn)，

兩者相隔時間有多長，神經癥狀變化時精神癥狀有什么改變等。

9.應注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史以及外傷史、過度勞累史，以及既往有無

與現(xiàn)病癥類似的癥狀。

10.現(xiàn)病史應簡要概括病人來院前為本病經歷的診療情況（但不能將此內容作為病史的主

體）。

11.個人史應注意個人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小兒

或懷疑癲癇、神經精神發(fā)育障礙時還要了解出生史（是否足月、順產還是難產、有無窒息史及圍

產期異常）。

12.家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或屬同一系統(tǒng)的疾病。

13.采集急診病人的病史，應抓住重點，把握急緩，不能長時間拘泥于細節(jié)，必要時，應針

對病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再詳問病史。

【神經系統(tǒng)檢查】

1.神經系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲目無序。但在詢問病史的同

時，就應觀察病人的情況，如意識、姿勢、表情、步態(tài)、動作等。

2.神經系統(tǒng)檢查包括意識功能、感覺功能、運動功能、反射功能、顱神經及腦膜刺激征等方

面的檢查，檢查時既要重點突出，又要保證不遺漏必要的項目。

3.感覺功能檢查時要避免暗示性提問；運動功能檢查時要注意病人有無肢體疼痛或關節(jié)疾患

所致的運動受限；反射功能檢查時應囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張，可與其交談

或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時要特別小心，以免加重

病情。

4.對急診病人，要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐、

躁動不安、呼吸困難及紫納等，以便及時搶救。待病情穩(wěn)定后再進行有針對的重點檢查。

5.懷疑精神障礙具有腦器質性基礎時，神經系統(tǒng)檢查應特別仔細地反復進行，并將變化情況

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進行動態(tài)比較。

6.精神癥狀可能影響神經系統(tǒng)檢查過程及檢查結果，所以檢查前應多做解釋說明，盡可能設

法取得患者的理解與配合，必要時也可以根據(jù)具體情況預先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當患者不能耐

受長時間檢查時，也可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。

［輔助檢查1

1.神經系統(tǒng)疾病輔助診斷技術包括影像學檢查、腦生物電檢測、腦脊液檢查及神經心理學檢

查等方法，臨床上應根據(jù)病情需要進行合理選用。

2.神經系統(tǒng)影像學檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計算機斷層攝影（CT）、磁共振成

像（MRI）、單光子發(fā)射型計算機斷層攝影（SPECT）、正電子發(fā)射型計算機斷層攝影（PECT）等，

可以提供神經系統(tǒng)形態(tài)或/和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，

對顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診斷具有重要價值。

3.腦生物電檢測包括腦電圖（EEG）、腦甩地形圖（BEAM）、腦誘發(fā)電位（BEP）、腦磁圖（M

EG）、肌電圖等，可以提供神經肌肉組織電磁活動等方面的信息。腦電圖檢查可以為癲癇的診斷

提供重要信息。

4.經顱多普勒超聲（TCD）檢查能無創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內動脈，包括顱底Willis

環(huán)的血流動態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨特的應用價值。

5.腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診斷

中樞神經系統(tǒng)感染等提供重要的依據(jù)。

6對輔助檢查結果，臨床醫(yī)生應結合臨床實際進行綜合分析。

【臨床表現(xiàn)】

臨床上，腦器質性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現(xiàn)為意識障

礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經癥樣癥狀、人格改變等。

1.智能障礙：

（1）至少有下列癥狀之一：

1）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語，使用的詞匯量減少，不能理解抽象

意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等；

2）判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能作出正確判斷；

3）輕度認知障礙。

（2）社會適應能力降低：

1）輕度：工作、學習和社交能力下降，但尚能保持獨立生活能力；

2）中度：除進食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助；

3）重度：個人生活完全不能自理。

（3）以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。

（4）病程持續(xù)至少4個月。

2.遺忘綜合征：

（1）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。

（2）無意識和智能的普遍障礙。

（3）癥狀至少持續(xù)1個月。

3.意識障礙：

（1）感覺遲鈍，對外界刺激反應減弱，知覺清晰度下降，對周圍環(huán)境認知模糊。

（2）注意轉移、集中和持久的能力減退。

（3）定向障礙，可為時間、地點和人物、或自我定向障礙。

（4）至少有下列癥狀之一：

1）錯覺或幻覺；

2）理解困難或錯誤；

3）言語不連貫或思維結構解體，或回答不切題；

4）精神運動性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征；

5）睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡；

6）瞬間記憶障礙，回憶困難。

（5）起病急。癥狀在一天內可有波動，緩解后對病中經歷部分遺忘或全部遺忘。

4.人格改變：

（1）以行為模式和人際關系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少有下述情況之一：

1）情緒不穩(wěn)，心境由正?？赏蝗晦D變?yōu)橐钟?、或焦慮、或易激惹；

2）反復的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱；

3）明顯的情感淡漠，對周圍事物不關心；

4）社會性判斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果；

5）偏執(zhí)、多疑。

（2）病程至少持續(xù)兩個月。

（3）年齡已滿18歲。

說明：年齡未滿18歲，符合上述第一、二條標準者，診斷為品行改變。

5.精神病癥狀：

（I）至少有下列表現(xiàn)之一：

1）妄想；

2）持久或反復出現(xiàn)的幻覺或錯覺：

3）緊張癥性興奮或抑制癥狀；

（2）現(xiàn)實檢驗能力嚴重受損，自知力不完整。

（3）以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。

（4）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。

6.情感（心境）障礙：

（1）有下述表現(xiàn)之一：

1）情緒明顯低落，達到抑郁發(fā)作的診斷標準；

2）情緒明顯高漲，達到躁狂發(fā)作的診斷標準；

3）上述癥狀的混合形式。

4）社會功能明顯降低。

（2）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。

7.神經癥樣癥狀：

（1）以下情況之一為主要表現(xiàn)：

1）神經衰弱樣癥狀；

2）魔癥樣癥狀；

3）疑病癥狀；

4）強迫癥狀；

5）其他神經癥性癥狀。

（2）病程至少一個月。

【診斷】

1.從病史、體格檢查（包括神經系統(tǒng)檢查）、實驗室和其他輔助檢查，可以找到腦器質性疾

病的證據(jù)。

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2.精神障礙主要表現(xiàn)為：智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、精神病性癥狀、情

感（心境）障礙、神經癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現(xiàn)。

3.精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質性疾病相關。

4.嚴重程度至少符合下述之一：現(xiàn)實檢驗能力減退；社會功能減退。

［治療原則】

1.對任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應首先排除神經系統(tǒng)疾病。

2.對疑似腦器質性疾病的患者，應積極按腦器質性疾病施治，以免貽誤病情。同時，應密切

觀察病情，及時安排相關輔助檢查，盡快明確診斷。

3.腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應以腦部原發(fā)疾病的治療為

主。

4.精神藥物的使用應充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時，

應積極治療原發(fā)的神經系統(tǒng)疾病。

阿爾茨海默病

［病史采集］

1.應注意患者的發(fā)病年齡。本病40歲以前發(fā)病者罕見，60歲以后發(fā)病頻率增高。65歲以前

發(fā)病者較多，為老年前期型；65歲或以后發(fā)病者，為老年型。老年前期型有較為明顯的家族聚集

趨勢。

2.起病隱襲，早期癥狀多為近記憶障礙。典型臨床表現(xiàn)為癡呆，特點是緩慢發(fā)生，進行性加

重，或雖可暫時停頓，但病情不可逆?；颊邔ΠV呆和記憶障礙缺乏足夠的自知力，也缺乏相應的

情感反應，甚至情感欣快。可有人格改變、片斷的幻覺妄想、睡眠障礙及行為異常等。

3.應注意詢問是否有阿爾病家族史。若有家族史，則為家族性阿爾病；若沒有家族史，則應

考慮非家族性阿爾病。有研究表明，兩者在病因學、臨床現(xiàn)象學方面存在一定的差異。

4.應注意有無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。如同時合并血管性癡呆，應診斷為阿爾病

混合型。

［體格檢查】

1.早期神經系統(tǒng)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.疾病進展到一定階段，可有某些神經系統(tǒng)軟體征，嚴重時出現(xiàn)失語、失認、失寫、失讀、

失用及肌張力異常、肢體運動障礙、病理反射等，晚期可出現(xiàn)大小便失禁、澹妄或精神錯亂狀態(tài)

及癲癇樣發(fā)作。

3.體格檢查時應注意其他軀體疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，對晚期患者，檢查

時還應注意有無其他軀體繼發(fā)疾病，如褥瘡、肺部感染、營養(yǎng)不良、骨折等。

【輔助檢查】

1.對阿爾采木氏病，目前尚無特殊的輔助檢查手段。需要進行哪些輔助檢查，主要由臨床醫(yī)

生根據(jù)診斷和治療的要求作出判斷。

2.阿爾采木氏病患者腦電圖上主要表現(xiàn)為a節(jié)律減少甚至完全消失，病情發(fā)展可出現(xiàn)彌漫性

慢波。顱腦CT檢查可見有彌漫性腦萎縮。Hachinski缺血指數(shù)常低于4分。腦脊液檢查常無特殊

異常發(fā)現(xiàn)。神經心理學檢查提示記憶、智能障礙。

［診斷與鑒別診斷】

1.目前，診斷阿爾病尚無特殊方法。

2.診斷的主要依據(jù)是病史和臨床表現(xiàn)。即：緩慢發(fā)生、進行性加重的癡呆癥狀，以及患者對

癡呆和記憶障礙所表現(xiàn)出來的漠不關心的態(tài)度，而腦電圖、顱腦CT、腦脊液檢查等多無特殊陽性

發(fā)現(xiàn)。

3.本病需要與血管性癡呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆狀核變性、亨廷頓氏病、Creutzfel

dt-Jacob氏病、麻痹性癡呆、慢性酒中毒、正常壓力腦積水等腦器質性疾病相鑒別，也要與老年

良性健忘癥、抑郁癥及心因性假性癡呆相鑒別。

［治療原則】

1.一般治療：包括注意病人的飲食、營養(yǎng)、睡眠，保持室內空氣新鮮，維持水、甩解質及酸

堿平衡，預防褥瘡及各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。

2.對癥治療：主要是針對其他軀體合并癥及繼發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿呐K病、維生素缺乏癥等）

的治療，也包括對幻覺妄想、睡眠障礙等精神癥狀的對癥治療，注意具有中樞抗膽堿作用的所有

藥物均有可能惡化癡呆癥狀，一般情況下應予禁用，必要時以短時、小量為原則謹慎使用。

3.改善認知功能：可使用腦血管擴張劑（如尼莫地平、海得琴、喜得鎮(zhèn)、培磊能等）、乙酰

膽堿酯酶抑制劑（如石杉堿甲、四氫氨基丫咤等，另有報道認為加蘭他敏也有療效）及其他腦代

謝活性藥物（腦復康、腦復新、舒血寧、銀可絡、腦活素等）。

4.其他：如智力游戲、物理治療、娛樂治療、生活技能訓練等。

腦血管病所致精神障礙

腦血管病是指在血管壁病變的基礎上，加上血液成分或/和血液動力學變化，所造成的腦缺血

或出血性疾病。由于腦血管病變影響腦部血液的正常供應，所以腦血管病常常伴有各種形式的精

神障礙。

【病史采集】

1.許多軀體疾病如高血壓病、動脈硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病等均可以引起腦血管壁病變,

導致腦部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)精神癥狀。因而，詢問病史時應注意這類疾病的既往史。

2.腦血管病所致精神障礙臨床表現(xiàn)形式多種多樣，主要包括：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑

郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。

3.精神癥狀的主要特點是：在腦血管病變的過程中逐漸出現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢，且隨著側支循

環(huán)的建立癥狀可有階段性緩解，時輕時重，有明顯的波動性，在總的趨勢是逐漸加重。病程可較

長，但雖然長期患病，患者人格可保持基本完整，自知力受損者也較少，即或受損，大多也較輕。

4.精神癥狀出現(xiàn)在原發(fā)腦血管疾病之后，且常隨原發(fā)腦血管疾病病情的變化而出現(xiàn)波動。

［體格檢查1

1.常有神經系統(tǒng)癥狀體征。多數(shù)病人有頭痛、頭昏、耳鳴、肢體麻木、眩暈發(fā)作等神經系統(tǒng)

癥狀。

2.在原發(fā)腦血管疾病進展過程中，可出現(xiàn)神經系統(tǒng)受損的體征，具體表現(xiàn)可因病變部位不同

而有差異。疾病早期可有輕微、不恒定的神經病理體征，以后可有反復短暫腦缺血發(fā)作，病情發(fā)

展可出現(xiàn)面肌不對稱，伸舌偏離中線，肢體震顫及感覺異常，肌張力異常，腱反射不對稱，多種

病理反射。

3.卒中發(fā)作后可有偏癱、失語、共濟運動障礙、植物神經系統(tǒng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。

4.不少病人出現(xiàn)各種類型的癲癇發(fā)作。

5.眼底檢查多有視網膜動脈硬化性血管病的證據(jù)。

（輔助檢查】

1.腦CT檢查可見多發(fā)性梗塞灶及彌漫性腦萎縮。

2.血液檢查常有高脂血癥，血清膽固醇及6脂蛋白增高。

3.腦血流圖檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。

4.腦脊液檢查多無明顯異常。

5.Hachinski缺血指數(shù)常高于7分。

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r診斷與鑒別診斷】

i.有明確的原發(fā)腦血管疾病病史。

2.病史、神經系統(tǒng)檢查及輔助檢查結果提示，有肯定的神經系統(tǒng)損害的證據(jù)。

3.精神癥狀可表現(xiàn)為：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病

狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。

4.精神障礙的發(fā)生和病程與腦血管疾病相關，這主要表現(xiàn)在：精神障礙發(fā)生在腦血管病變之

后，精神癥狀隨腦部血液循環(huán)障礙的改善或惡化而波動。

［治療原則】

腦血管病所致精神障礙的治療原則是：改善腦部血液循環(huán)，預防腦梗塞，促進大腦代謝，以

緩解神經精神癥狀。

1.大腦代謝調節(jié)藥物：可使用喜得鎮(zhèn)、腦復康、腦復新、都可喜、石杉堿甲、弟哥靜、氯酯

醒等藥物。

2.腦循環(huán)改善藥物：如腦益嗪、適腦脈一30、西比靈、川萼嗪、丹參、地巴嘎、小劑量阿斯

匹林、低分子右旋糖酎等。

3.精神藥物：根據(jù)具體的精神癥狀可選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。精神藥物的

使用應注意遵循以下原則：用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時間宜短，所用藥物副作用宜輕,

盡量單一用藥。

4.其它：飲食療法、運動療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。

病毒性腦炎所致精神障礙

顱內感染伴發(fā)精神障礙是由病毒、細菌或其他病原微生物直接侵犯腦組織引起的精神障礙。

常見的有各種病毒性腦炎所致精神障礙，結核性腦膜炎所致精神障礙，麻痹性癡呆等。其中，病

毒性腦炎所致精神障礙是最常見的類型。

［病史采集］

1.病毒性腦炎常常以急性或亞急性起病，大多在兩周左右的時間內癥狀達到高峰。

2.在彌漫性腦損害癥狀體征出現(xiàn)之前，部分病例有上呼吸道感染或消化道癥狀，如頭痛、輕

中度發(fā)熱、咽喉疼痛、鼻塞流涕或惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等。因而，詢問病史時，應注意了解

這些前驅癥狀。

3.精神癥狀的出現(xiàn)率可高達80%以上，可出現(xiàn)在疾病的各個階段，甚至構成本病的主要臨床

相。這些癥狀主要包括：意識障礙、精神分裂樣癥狀、智能障礙、記憶障礙，疾病恢復階段可出

現(xiàn)腦衰弱綜合征。

4.本病平均死亡率可達30%,但多數(shù)病例預后較好，后遺癥狀輕微。少數(shù)患者可遺留腦衰弱

綜合征、智能障礙、運動及言語障礙、抽搐發(fā)作、行為及人格改變，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等。

【體格檢查1

1.神經系統(tǒng)癥狀可與前驅癥狀同時發(fā)生或間隔數(shù)天，或緊接前驅癥狀出現(xiàn)。

2.顱神經損害常常表現(xiàn)為中樞性面癱、視乳頭水腫，患者出現(xiàn)鼻唇溝不對稱，張口或伸舌時

出現(xiàn)偏斜。

3.相當部分的患者以癲癇發(fā)作起病，其中尤以大發(fā)作多見，其次是局灶性發(fā)作和肌陣攣性發(fā)

作。

4.肌張力增高、腱反射異常、病理反射、各種不自主運動也較為常見。

5.常有輕至中度腦膜刺激征，病人表現(xiàn)頸部抵抗感、克尼格氏征陽性。

6.植物神經功能障礙明顯，患者表現(xiàn)有汗多、唾液分泌增多、顏面潮紅、面部油脂分泌增多、

心率增快等。其中，出汗增多被認為是本病的特征性表現(xiàn)之一，提示下丘腦受損，病情較重。

7.排便機能障礙引起大小便失禁也相當突出。

I輔助檢查】

1.若懷疑病毒性腦炎，除非存在禁忌證，應作腰穿取腦脊液進行常規(guī)、生化及某些特殊項目

的檢查。腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞增高，分類以淋巴細胞為主；蛋白輕至中度增高；糖及氯化物

正常。這些結果對本病的診斷具有重要價值。

2.血清或腦脊液中可能檢測出導致腦炎的病毒抗體，有條件者，可行病毒分離。

3.腦電圖異常率很高，主要為彌漫性高波幅慢波，也可在彌漫性異常的基礎上出現(xiàn)局灶性改

變加重，有時出現(xiàn)棘波、尖波或棘慢綜合波等。但這些改變缺乏特異性。

4.腦CT檢查腦實質內可見彌漫性多發(fā)性邊界不清的灶，但多無特異性。

【診斷與鑒別診斷】

診斷的主要依據(jù)如下：

1.急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史；

2.在運動性興奮或運動性抑制的同時，有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進展而逐漸加深;

3.精神癥狀及神經系統(tǒng)癥狀體征，特別是肌張力增高等錐體外系體癥、多汗、小便失禁等癥

狀的出現(xiàn)。

4.腦脊液壓力、白細胞及蛋白輕度增高或正常。

5.腦電圖有彌漫性異常。

排除以下疾?。壕穹至寻Y青春型、緊張型、妄想型、心因性精神障礙、痛癥、化膿性、結

核性腦膜炎，顱內占位性病變，鉤端螺旋體腦動脈炎及其他各種急性感染中毒性腦病等。

［治療原則】

病毒性腦炎所致精神障礙應以病因治療為主，在此基礎上進行對癥治療。

1.一般支持治療：應鼓勵病人進食或鼻飼高質量蛋白質食物，應補充足夠的補充維生素C及

B族維生素，及時糾正水、甩解質及酸堿平衡失調，防治褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染。

2.抗病毒治療：可試用抗病毒藥物如阿糖胞甘、阿糖腺甘、無環(huán)鳥普及金剛烷胺、嗎啾胭、

大蒜素、板藍根等。

3.使用腎上腺皮質激素：腎上腺皮質激素具有減輕炎癥，抑制自身免疫反應，維持血腦屏障

的完整性，穩(wěn)定溶酶體膜，不使細胞自溶和壞死，以及降低毛細血管的通透性，減輕腦水腫，降

低顱內壓等作用。因而，使用激素不僅能緩解全身中毒癥狀，而且更重要的是能減輕神經組織的

損害。常用的皮質類固醇如地塞米松，每天可用5到10毫克（急性期或病情嚴重者每天可用至3

0毫克），靜脈點滴，每天一次，7?10天后減量，切忌不可突然停藥。癥狀改善后，可改為口服

強的松，每次10毫克，每天3次，一個療程1到2個月。

使用激素時應注意禁忌證及副作用，繼發(fā)細菌感染時可適當加用抗生素。

4.神經細胞活化劑的應用：如胞二磷膽堿500到1000毫克加入5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注,

每天一次。同時，還可輔以ATP、輔酶A、細胞色素C、肌昔、腦活素等。

5.對癥治療：高熱者可采用物理降溫，顱內壓增高者可使用高滲性脫水劑如甘露醇，每次1

25毫升，靜脈快速滴注，每天3到4次。必要時也可肌肉或靜脈注射速尿，每次20到40毫克，

每天2到4次。抽搐者應予以脫水、止痙、激素，必要時進行人工冬眠治療。精神癥狀明顯者，

可給予小劑量抗精神病藥物。

6.其他：中醫(yī)中藥治療，高壓氧治療等。慢性期及后遺癥期應進行特殊教育、勞動訓練和功

能鍛煉，以促進康發(fā)。

顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙

顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙是由于各種外力損害大腦功能或/和結構而出現(xiàn)的精神障礙。

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［病史采集］

1.有明確的顱腦外傷史，即頭部直接遭受外力打擊。

2.顱腦創(chuàng)傷所致的急性精神障礙包括：

(1)腦震蕩綜合征；

(2)外傷性昏迷；

(3)外傷性澹妄；

(4)外傷性遺忘一虛構綜合征等。

3.顱腦創(chuàng)傷所致的慢性精神障礙包括：

(1)腦震蕩后綜合征；

(2)腦外傷后人格改變；

(3)腦外傷性癡呆；

(4)腦外傷性癲癇；

(5)腦外傷性精神病等。

4.收集病史時，應重點詢問外力的性質，作用的方式、時間，受力部位、范圍，外傷后有無

嘔吐及意識障礙。

5.應注意了解呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)等情況，以便及時發(fā)

現(xiàn)合并損傷。

［體格檢查】

對疑為顱腦創(chuàng)傷所致急性精神障礙的患者，體格檢查時應重點注意神經系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，尤

其注意生命體征包括意識狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏，還要注意觀察頭痛與嘔吐情況包括嘔

吐物的性狀、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運動情況，警惕腦疝形成而危及生命。此外，應特別

注意復合損傷(如合并肝、腎、肺等)的可能，不要漏診。

對疑為顱腦創(chuàng)傷所致慢性精神障礙的患者，體格檢查時既要注意神經系統(tǒng)損害遺留的表現(xiàn)，

又要仔細檢查遠近記憶、智能以及知覺、思維、情感反應等，還要注意了解患者的社會功能狀態(tài)。

I輔助檢查】

急性期根據(jù)病情需要可作腦超聲檢查、腦電圖檢查、顱腦X線檢查、腦CT檢查、磁共振檢

查；后遺癥期還可作多種神經心理測驗，如記憶測驗、智力測驗等。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)外傷史、神經精神癥狀及輔助檢查結果，診斷多無特殊困難。

但需要注意的是，腦外傷可以誘發(fā)其他精神疾病如精神分裂癥、情感性精神障礙等，也可以

作為一種刺激因素，引起急性心因性精神障礙。另外，某些特殊心理狀態(tài)(如賠償心理等)也會

影響神經精神癥狀的表現(xiàn)形式。這些情況均需要進行明確區(qū)分。

【治療原則】

1.嚴重顱腦外傷急性期治療以外科治療為主，煩燥不安突出時，可適當給予抗焦慮藥物。

2.急性期過后，可根據(jù)病情需要選用大腦代謝調節(jié)藥物如喜得鎮(zhèn)、腦復康、腦復新、都可喜、

石杉堿甲等，也可試用腦循環(huán)改善藥物，如腦益嗪、適腦脈一30、川茸嗪、丹參、地巴嘎等。精

神癥狀明顯時，考根據(jù)具體癥狀分別選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。由于腦部存在器

質性損害，對精神藥物比較敏感，因而用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時間宜短，所用藥物

副作用宜輕，盡量單一用藥。

3.其他：飲食療法、運動療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。

顱內腫瘤所致精神障礙

顱內腫瘤包括原發(fā)于顱內各種組織的腫瘤和繼發(fā)于軀體其他部位的轉移瘤兩類。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，

顱內腫瘤約有20?40%出現(xiàn)精神癥狀。

【病史采集】

1.顱內腫瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤所在的部位、瘤體增大的速度等有密切關系，但大多起病緩慢,

病情逐漸加重。

2.顱內腫瘤的軀體癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，部分病人可以表現(xiàn)為眩暈、猝

倒、復視及抽搐發(fā)作等。精神癥狀包括意識模糊、遺忘綜合征、癡呆、幻覺妄想狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、

人格改變、腦衰弱癥狀群等。此外，罹患腦腫瘤和接受治療等可以作為精神刺激因素，從而在心

因基礎上出現(xiàn)各種精神癥狀。

3.詢問病史時，應注意收集原發(fā)腫瘤的資料，尤其應注意肺部、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化

系統(tǒng)等部位發(fā)生的腫瘤。

［體格檢查】

根據(jù)腫瘤所侵犯部位與范圍等方面的不同，可有不同的神經系統(tǒng)陽性體征。間腦腫瘤多伴有

睡眠障礙、攝食障礙、內分泌紊亂及性欲、體重變化。

（輔助檢查】

對疑有顱內占位性病變者，除應作詳細的神經系統(tǒng)檢查外，應根據(jù)情況及時進行腦CT或磁

共振檢查，以盡快明確診斷。

顱內腫瘤的腦電圖有無異常與腫瘤所在的部位、與頭皮之間的距離、生長的速度等有密切關

系，表現(xiàn)形式改變往往為局限性、非對稱性異常。但腦電圖正常，但不能排除顱內腫瘤的可能。

腰椎穿刺在顱內高壓情況下進行有可能引起腦疝而危及生命，因此不能作為常規(guī)檢查。如己

有證據(jù)顯示為腦瘤所致的顱內高壓，腰穿應列為禁忌證。

若有必要，也可進行腦血管造影、氣腦造影、放射性同位素掃描等檢查，但這些檢查因為屬

于創(chuàng)傷性檢查，故不宜列為常規(guī)項目。

若懷疑為顱內轉移瘤，應注意尋找原發(fā)部位，可根據(jù)需要進行胸部X光檢查，支氣管、消化

道、泌尿系等造影檢查。

【診斷與鑒別診斷】

顱內腫瘤所致精神障礙診斷的主要依據(jù)是：

1.顱內高壓的征象：即頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫。

2.局灶性神經系統(tǒng)損害的癥狀體征：如癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、視力下降等。

3.放射影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)。

4.精神癥狀在診斷顱內腫瘤時價值非常有限，只能作為參考。

5.診斷顱內腫瘤首先需要排除其他腦器質性疾病尤其是顱內占位性病變，如腦內膿腫、腦囊

蟲病等腦寄生蟲病，也應注意與功能性精神障礙如精神分裂癥、抑郁癥、痛癥等相鑒別。此外，

還應注意與老年前期或老年期癡呆鑒別。

6.若懷疑為顱內轉移瘤，應注意尋找原發(fā)部位。

【治療原則】

顱內腫瘤的治療以手術治療為主，術后可配合放射治療、化學治療。精神癥狀突出時可適量

使用抗焦慮劑、抗抑郁劑或抗精神病藥，但劑量不宜過大，因為腦器質性疾病患者對精神藥物的

耐受性較低。

癲癇性精神障礙

［病史采集］

-/

1.癲癇是一種慢性發(fā)作性神經系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、突然性、短暫性和反復性等

特點，長期反復發(fā)作，常?？梢园榘l(fā)各種精神癥狀。因而，癲癇性精神障礙的診斷必須以癲癇的

診斷為基礎。

2.癲癇的表現(xiàn)形式多種多樣，可以是部分性發(fā)作，也可以是全身性發(fā)作(如大發(fā)作、失神發(fā)

作、強直性發(fā)作、陣李性發(fā)作等)。

3.精神障礙大多在癲癇反復多次發(fā)作之后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：精神運動性發(fā)作，自動癥，朦

朧狀態(tài)，漫游癥，癲癇性慢性妄想狀態(tài)，癲癇性記憶障礙，癲癇性智能障礙，癲癇性人格障礙等。

4.臨床癥狀的特點是發(fā)作性病程，突然發(fā)生，驟然結束，持續(xù)時間短暫。

5.應根據(jù)具體情況，了解母親懷孕期間健康情況與服藥問題，出生時是否難產，有無宮內窒

息史，嬰幼兒時期患病與生長發(fā)育情況，有無高熱驚厥史，以及既往有無各種顱內感染、外傷、

腦血管疾病、中毒等病史。

(體格檢查】

若為原發(fā)性癲癇，臨床上多無特殊陽性體征：若為繼發(fā)性癲癇，則常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

精神檢查常有短暫意識障礙、記憶障礙、精神自動癥、精神病性癥狀，長期反復發(fā)作可導致

人格改變、智能障礙等。精神檢查時往往有相應的陽性發(fā)現(xiàn)。

［輔助檢查1

1.腦電圖檢查對癲癇的診斷具有重要的參考價值。但腦電圖檢查結果正常，并不能排除癲癇

性精神障礙的可能。必要時可作24小時動態(tài)腦電圖。腦電圖異常主要表現(xiàn)為：大發(fā)作表現(xiàn)為兩側

同步性、對稱性陣發(fā)高波幅慢波、棘波或不規(guī)則棘慢波。典型小發(fā)作時腦電圖改變?yōu)?周/秒棘

慢綜合波，波幅可高達500微伏以上。精神運動性發(fā)作則多在潁部可記錄到負性棘波，發(fā)作間期

可見棘波、尖波、棘慢波、平頂波、陣發(fā)慢波等異常。對任何疑為癲癇的患者，只要有條件，均

應行腦電圖檢查。

2.顱腦CT、腦血管造影等對癥狀性癲癇的診斷具有一定的價值。

3.腦脊液檢查多無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。

【診斷及鑒別診斷】

1.癲癇性精神障礙診斷的主要依據(jù)是病史尤其是發(fā)作當時的臨床表現(xiàn)。

2.腦電圖檢查結果可作為重要的參考指標，必要時可作24小時動態(tài)腦電圖。

3.癲癇大發(fā)作需與痛癥時的抽搐發(fā)作相鑒別，癲癇睡行癥應與睡眠障礙的睡行癥相區(qū)分，癲

癇性病理性情緒惡劣需要與情感障礙鑒別，癲癇伴幻覺妄想或呈木僵狀態(tài)時要與精神分裂癥鑒別，

癲癇性澹妄則須與感染中毒時的澹妄狀態(tài)相鑒別。

I治療原則】

1.若系癥狀性癲癇，應積極針對病因進行治療。

2.使用抗癲癇藥物，積極控制癲癇發(fā)作?？拱d癇藥物使用原則如下：

(1)根據(jù)發(fā)作形式先選擇一種藥物，逐漸增量，并依據(jù)發(fā)作情況調節(jié)藥物的劑量、次數(shù)及時

間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小有效劑量。

(2)若一種藥物不能有效地控制發(fā)作(至少觀察兩個月)，可合并另一種藥物，一般不宜超

過三種藥物同時使用。若無效，可更換藥物。

(3)更換另一種藥物時，宜緩慢減量，不應突然停藥，以放發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(4)如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停藥，但也應逐漸減量，換用其他藥物。

(5)發(fā)作控制后，一般需要積蓄服藥鞏固兩三年，然后在半年至一年左右的時間內逐漸停藥。

一般說來，即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴重異常者不應停藥。

(6)懷孕最初三個月內宜減少藥量，以防畸胎。

(7)用藥期間應注意監(jiān)測血象、肝腎功能和血藥濃度，及時處理藥物毒副作用。

(8)根據(jù)發(fā)作形式選擇藥物：大發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉；失神

小發(fā)作宜選乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝安定；肌陣攣發(fā)作可選丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝安定；單純

局灶性發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、苯巴比妥；復合局灶性發(fā)作宜選用卡馬西平、苯

妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；弛緩性發(fā)作可選用丙戊酸鈉；精神運動性發(fā)作宜選用苯巴比妥、卡

馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮；嬰兒痙攣可使用ACTH、類固醇、硝基安定、氯硝安定等；癲癇持

續(xù)狀態(tài)時宜選用安定或氯硝安定靜脈注射。

3.精神障礙的治療：一般說來，癲癇若能得到良好控制，則精神癥狀也能獲得一定程度的緩

解。若精神癥狀明顯，可使用氟哌咤醇、氟奮乃靜等。應注意許多精神藥物都有一定的癲癇誘發(fā)

作用，尤其是碳酸鋰、某些三環(huán)類抗抑郁劑、氯氮平等。某些癥狀性癲癇，或者藥物治療無法控

制發(fā)作時，可考慮外科治療。

4.應把防治本病的知識告訴患者及其家人，應告囑患者按時按量服藥，不可自行減藥或突然

停藥，禁止飲酒，不宜從事高空、爐旁、水上或水邊、機床旁作業(yè)以及駕駛車輛等，以免發(fā)生意

外。

第二節(jié)軀體疾病所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙一般診療原則

軀體疾病所致精神障礙是由于各種中毒、感染、內臟器官疾病、內分泌代謝疾病、營養(yǎng)缺乏、

結締組織疾病、血液疾病、惡性腫瘤等疾病，引起大腦功能紊亂而出現(xiàn)的精神障礙，精神癥狀是

在軀體原發(fā)疾病的基礎上產生的，屬于原發(fā)軀體疾病全部癥狀中的一個組成部分。

［病史采集］

1.首先必須確定其原發(fā)疾病是屬于軀體疾病還是屬于腦器質性疾病，精神障礙是由何種原因

所致。

2.確定精神障礙的特點，明確屬于哪種精神障礙綜合征。

3.明確精神癥狀與軀體疾病之間的時間關系，即，精神癥狀是否繼發(fā)于軀體疾病之后。但應

注意某些軀體疾病可以以精神癥狀為首發(fā)癥狀，此時極易誤診為其他精神疾病。

4.觀察軀體疾病的病情與精神障礙嚴重程度之間的關系，視其消長是否平行。

5.確定精神障礙的特點和性質，是外因性、心因性，還是內因性。

6.詳細了解軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和病程演變過程，既往有無精神疾病和神經疾病病史、家

族遺傳史、顱腦損傷史、服用毒物或藥物中毒史，以及病前有無精神刺激因素。

【體格檢查及精神檢查】

1.應進行系統(tǒng)體格檢查和神經系統(tǒng)檢查，排除腦器質性疾病，明確軀體疾病的性質、損害的

部位、嚴重程度等。

2.精神檢查應重點注意有無領悟遲鈍、注意集中困難、定向力障礙，判斷有無意識障礙。另

外，還要注意是否伴有幻覺、妄想、抑郁、焦慮、遺忘等精神癥狀。

【輔助檢查】

根據(jù)不同原發(fā)軀體疾病診斷的需要，進行必要的實驗室檢查，如血、尿、大便、腦脊液等的

檢查，心電圖、腦電圖、超聲波、核素及放射影像學檢查等，確定原發(fā)疾病的部位、性質、嚴重

程度、對腦功能的影響等。

I診斷及鑒別診斷】

軀體疾病所致精神障礙因原發(fā)疾病或病因的不同，精神癥狀的表現(xiàn)形式也有差異，但仍具有

以下特點：

-/

1.軀體疾病發(fā)生在前，精神障礙出現(xiàn)在后。

2.精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情在程度上常有平行關系。

3.不論什么軀體疾病，伴發(fā)精神障礙時往往起病較急，急性期大多以意識障礙為主要表現(xiàn)。

從急性期過渡到恢復期可有抑郁、躁狂、幻覺、妄想、精神運動性興奮或抑制等。

4.精神癥狀在整個軀體疾病的病程中，常有波動，可從一種形式向另一種形式移行，常反復

多次，且往往交織出現(xiàn)、錯綜復雜。

軀體疾病所致精神障礙的診斷主要依據(jù)上述特點作出。臨床上應與腦器質性精神障礙、各種

功能性精神障礙相鑒別。

［治療原則】

軀體疾病所致精神障礙的治療應對因、對癥治療并重。由于精神癥狀多影響或加重軀體疾病

病情，有時需要首先進行對癥治療。但對癥治療時應慎用精神藥物，以免加重意識障礙。

急性感染伴精神障礙

本規(guī)范中急性感染伴精神障礙特指顱外急性感染性疾病伴發(fā)的精神障礙，這類精神異常實質

上是感染性疾?。ㄍǔＪ侨砀腥拘约膊。┱麄€臨床表現(xiàn)中的一部分，屬于癥狀性精神障礙的范

疇。

［病史采集］

1.先有急性感染性疾病的癥狀，包括全身癥狀如體溫增高、疲乏等，以及原發(fā)感染灶局部癥

狀。局部癥狀因感染原發(fā)部位不同而異。

2.精神癥狀往往出現(xiàn)在感染性疾病的高峰期，隨著感染的控制，精神癥狀多隨之好轉。但在

熱退、軀體癥狀好轉后精神癥狀仍可能持續(xù)一段時間。

3.病程一般較短，可短到數(shù)小時或數(shù)天，多數(shù)病程在一個月以內，且大多預后良好。但嚴重

的中毒性感染及軀體狀況嚴重衰竭者，預后不佳。

4.病史詢問時應注意精神癥狀與感染癥狀在時間序列、嚴重程度等方面的相互關系。

【體格檢查及精神檢查】

1.急性感染伴發(fā)精神障礙突出表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。輕者僅有意識模糊，嚴重者可出

現(xiàn)昏迷。持續(xù)時間長短不一，短者僅數(shù)小時，長則可達月余。

2.在意識清晰度下降的基礎上，通常還伴有精神運動性興奮與心理活動失去連貫性，即澹妄

狀態(tài)?？捎衅瑪嗷糜X，尤以視幻覺為多見。

3.意識障礙多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長相平行。

4.與急性感染有關的意識障礙，常以波動性、晝輕夜重及間歇清醒為特征。

5.全身及系統(tǒng)體格檢查應注意尋找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的體征。

6.性感染的后期或恢復期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴重感染性疾病后，

可遺留記憶、智能及人格等障礙。

【輔助檢查1

1.查外周血象，取血、尿、大便、痰等進行病原學（如細菌培養(yǎng)、血清學試驗等）檢查，以

確定是否存在感染性疾病。

2.根據(jù)具體情況，對心、肺、肝、膽道系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等進行超聲及放射影像學等檢查，以

盡快明確感染的部位。

3.疑有細菌感染進行細菌培養(yǎng)時，應同時進行藥物敏感性檢查，以便選用適當?shù)目咕幬铩?/p>

（診斷及鑒別診斷】

1.感染性疾病的診斷，大多根據(jù)體溫增高、白細胞總數(shù)增高、中性粒細胞比例增高甚至核左

移，病原學檢查陽性發(fā)現(xiàn)等即可確定。疑為急性傳染性疾病者若有明確的接觸史，也有助診斷。

2.精神障礙的診斷主要依據(jù)不同程度的意識障礙，可有片斷幻覺、精神運動性興奮、心理活

動失去連貫性等。急性感染的后期或恢復期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴重感

染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。

3.精神障礙繼發(fā)于感染性疾病的證據(jù)：如感染癥狀在先，精神癥狀在后；精神障礙以意識障

礙為主要表現(xiàn)，且多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長相平行；并常有波動性、晝輕夜重及間歇清醒

等特征。

鑒別診斷時，應注意病人在患感染性疾病之前，是否己有精神障礙?；蛘撸腥咀鳛檎T因，

誘發(fā)潛隱的精神疾病。

［治療原則】

1.一般治療及護理。

2.立足抗感染治療：針對不同的致病原，選用敏感藥物，足量足療程應用，以盡量徹底控制

感染。

3.必要時輔以精神藥物治療：必要時可短時、小量使用副作用較小的抗精神病藥（如奮乃靜,

每次2?4毫克，每天1?2次）。感染中毒癥狀明顯時，酌情使用冬眠治療。

4.注意防范自傷、沖動傷人等意外事件。

肝腦綜合征

肝腦綜合征又稱肝性腦病，是嚴重肝病引起的以中樞神經功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合病

癥，其病理基礎是肝功能衰竭和門腔靜脈側支循環(huán)形成，使得來自胃腸道的毒性物質增多并刺激

腦神經細胞，從而引起腦功能紊亂。

【診斷要點】

1.有嚴重肝病病史。

2.臨床表現(xiàn)不但有嚴重肝病的癥狀體征，而且具有一系列神經精神癥狀。如不同程度的意識

障礙、撲翼樣震顫、情緒行為變化等。

3.實驗室檢查有明顯肝功能損害、血氨增高等表現(xiàn)。

4.腦電圖檢查可有異常結果。

5.排除其他原因如肺腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內

感染等引起的神經精神癥狀。

［治療原則】

1.治療原發(fā)肝臟疾病。

2.減少腸道毒性物質的產生與吸收：如限制蛋白質飲食，使用腸道抗菌素等。

3.促進有毒物質的代謝與清除：如使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等以移除過多的血氨。

4.糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

5.其他對癥治療措施。

6.精神藥物的應用：肝功能嚴重不良時，精神藥物的使用應嚴格掌握適應證。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、

安眠類藥物等使用不當，可以加深或加速病人的昏迷。興奮躁動嚴重、影響治療和病房管理者，

可酌情使用苯二氮卓類藥物，幻覺妄想明顯時，可選用氨哌咤醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次

2?4毫克，每天2?3次，癥狀控制后即可停止使用。

肺腦綜合征

肺腦綜合征又稱肺性腦病，是指在慢性肺部及胸部疾病導致呼吸功能衰竭時，由于缺氧和二

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氧化碳潴留引起中樞神經功能紊亂，出現(xiàn)以各種神經、精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合

征。引起肺腦綜合征的常見病因有慢性阻塞性肺病、肺結核、慢性肺纖維化等。

［診斷要點】

1.有明確的肺部或胸部疾病病史及相應的癥狀、體征和輔助檢查結果。

2.呼吸衰竭的證據(jù)：如缺氧、呼吸性酸中毒、電解質紊亂等的癥狀體征與輔助檢查結果。

3.存在精神神經癥狀：常見的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識障礙、幻覺妄想狀態(tài)等；神

經癥狀主要有顱壓增高、運動障礙及某些局灶性神經癥狀。

4.根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進行血氣分析、電解質檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT等

檢查。

5.排除其他原因如肝腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內

感染等引起的神經精神癥狀。

［治療原則】

1.防治可能引起肺腦綜合征的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療各種慢性阻塞性肺部疾

病，控制肺部感染等。

2.改善呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可根據(jù)需要給氧，使用呼吸興奮劑，并適當使

用支氣管擴張劑。

3.糾正水、甩解質和酸堿平衡失調。

4.改善腦部血液循環(huán)及腦細胞代謝，防治腦水腫。

5.精神癥狀的治療：除非萬不得己，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品等精神藥物，以免抑

制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意識障礙，促發(fā)昏迷。抽搐時可選用苯妥英鈉（每次10

0毫克，每天三次），興奮躁動或幻覺妄想明顯時，可選用氟哌咤醇或奮乃靜，但用量宜小，如每

次2?4毫克，每天2?3次，癥狀控制后即可停止使用。

腎性腦病

腎性腦病又稱尿毒性腦病，是指由于急慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭所致的、以氮質潴留為

主要病理生理變化、伴有腦功能障礙而出現(xiàn)精神神經癥狀的一組臨床綜合征。

［診斷要點】

1.有明確的腎臟疾病病史及相應的癥狀、體征和輔助檢查結果。

2.有腎功能衰竭的的證據(jù)：如血中非蛋白氮、肌酢、二氧化碳結合力增高等。

3.存在精神神經癥狀：常見的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識障礙、情緒欣快或抑郁等；

神經癥狀主要有撲翼樣震顫、痙攣發(fā)作、感覺及運動障礙等。

4.根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進行腎功能檢查、血氣分析、電解質檢查、心電圖、腦電7

圖、顱腦CT等檢查。

5.排除其他原因如肝腦綜合征、肺腦綜合征、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱

內感染等引起的神經精神癥狀。

I治療原則】

1.防治可能引起腎性腦病的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療急、慢性腎小球腎炎，外

傷、感染、藥物中毒等。

2.改善腎臟功能，糾正高氮質血癥及水、電解質、酸堿平衡失調，必要時進行透析治療。

3.改善腦部血液循環(huán)及腦細胞代謝，防治腦水腫。

4.精神癥狀的治療：除非萬不得已，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品、抗精神病藥等精神

藥物。需要使用精神藥物時，應特別警惕腎臟排泄功能下降易于引起藥物蓄積中毒的問題。因而，

用量宜小，使用時間宜短。抽搐時可選用苯妥英鈉（每次100毫克，每天三次），興奮躁動或幻覺

妄想明顯時，可選用氟哌咤醇或奮乃靜，每次2?4毫克，每天2?3次，癥狀控制后即可停止使

用。

（劉鐵榜）

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第六十六章精神分裂癥及其它精神病性障礙

第一節(jié)精神分裂癥

［病史采集］

病史采集的內容包括一般資料、主訴、起病時間、病程的特點、病前因素、主要臨床相、間

歇期有否殘存癥狀、共患病情況、過去治療效果、既往重要病史和個人史、病前性格特點及家族

史等方面。

除按《病歷書寫規(guī)范》（見本書第七十四章）要求外，還應著重于以下方面：

1.早期癥狀：了解有否性格改變、類神經官能癥癥狀、強迫癥狀等表現(xiàn)。

2.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；

需區(qū)別不同癥狀群的表現(xiàn)特點，在病史中描述出帶有特征性的癥狀和其它常見癥狀。是以陽性癥

狀或/和是以陰性癥狀為主？（切忌疏漏陰性癥狀！）癥狀的輕重緩急、癥狀之間相互關系、癥狀

與病前因素的關系、與其它疾病有關的重要癥狀、曾經進行過的診治情況，有否精神病后抑郁情

況，與其它精神疾病有鑒別意義的癥狀等。

前驅期癥狀：也稱早期癥狀，多種多樣，一般與起病形式有關。以性格改變和類神經官能癥

癥狀（如類神經衰弱癥狀群、強迫狀態(tài)、人格解體等）最為常見?？沙掷m(xù)數(shù)周到數(shù)年。故在詢問病史

時切忌忽略。

精神病病期：一般指存在精神病性癥狀的時期。

慢性病期：一般是指起病后至少經過一次抗精神病藥物的系統(tǒng)治療療效不佳，精神癥狀持續(xù)

存在三年（也有指二年）以上。

緩解期：精神癥狀消失，自知力和社會功能均恢復至少已三月。如達不到此標準則為緩解不

完全。

殘留期：急性癥狀已消失，但尚未痊愈，留有少數(shù)癥狀。

精神殘疾：精神癥狀持續(xù)一年未愈，社會功能明顯受損。

3.間歇期：除確定有否較明顯的殘存癥狀外，應了解認知功能有否受損。

［體格檢查和神經系統(tǒng)檢查1

按體格檢查和神經系統(tǒng)檢查要求進行系統(tǒng)檢查。

【精神狀況檢查】

除按《病歷書寫規(guī)范》要求外，應著重了解如下方面：

1.特征性癥狀和其它常見癥狀的發(fā)生、結構、內容、出現(xiàn)的頻率、持續(xù)的時間、癥狀之間的

關系、病人對其的反應、什么是突出的癥狀。

2.有否陰性癥狀或精神病后抑郁。

3.有否與此病不一致的臨床表現(xiàn)（其它精神病的主要癥狀）？若有，與此病的關系：并存、短

或長于此病持續(xù)時間等。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：

除必要的常規(guī)檢查外，結合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進行某些檢查，如空腹血糖，血藥

濃度測定、某些內分泌檢查、經顱多譜勒等。

2.心理測查：

選擇性進行標準化診斷性精神檢查工具（如PSE、SCID、SCAN、CIDI）,精神癥狀評定量表（如

CGI、BPRS、SANS、SAPS等）及有關心理測查量表的檢查。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)病史采集、體格檢查、精神狀況檢查及有關輔助檢查，分析歸納臨床特點，確定癥狀群,

按中華醫(yī)學會精神科學會最新制訂的《中國精神疾病分類方案與診斷標準》作出精神分裂癥診斷

-/

和分型。若僅病程標準不足者，診斷為分裂樣精神病。

診斷應癥狀標準、嚴重程度標準、病程標準及排除標準均符合。

分型：有偏執(zhí)型，青春型，單純型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂癥后抑

郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，精神分裂癥衰退期等。

［治療原則】

主要方法是抗精神病藥物的系統(tǒng)治療，針對精神病性癥狀或綜合征，考慮此病的臨床特點、

臨床類型、病程和病期、占主導的臨床癥狀(如是陽性或/和陰性癥狀等)等選擇相應藥物，充分發(fā)

揮藥物的最大效能，以緩解癥狀，穩(wěn)定病情，減少傷殘，提高社會康復和最大限度改善病人生活

質量。選擇性應用ECT,可盡快控制癥狀。應在藥物治療的全過程中，給予心理治療、精神康復

治療。

1.抗精神病藥物：

抗精神病藥物的臨床應用，一般可分為三階段：以控制精神病性癥狀為目標的急性治療階段、

以鞏固療效為目標的繼續(xù)治療階段和以防止復發(fā)為目標的預防性治療階段。三者互相銜接，不能

截然分開。

(1)基本原則：

1)有效性：首選實踐證明有效且療效肯定的藥物。

2)安全性：了解藥物的安全性、毒副作用輕重、對人體是否引起嚴重損害等，應根據(jù)患

者的個體差異選擇藥物。

3)價格：在藥物的有效性、安全性前提下，亦應考慮患者及家屬的經濟承受能力。

(2)選藥原則：按精神分裂癥的臨床特點，臨床類型，病程和病期，占主導的臨床癥狀、是

陽性或是陰性癥狀等，主要是根據(jù)療效和副反應來選擇藥物。

(3)增減藥物原則：一般情況下初始劑量約為治療劑量的1/10~1/5,每天或隔天增加相同

劑量，一周左右達到有效治療劑量，特殊情況可酌情加快增藥速度。一般在精神癥狀消失，病情

穩(wěn)定4?8周開始減藥，初按治療劑量的每日或隔口減量，當減至治療劑量的1/3左右

則作為維持劑量。

(4)改換藥物原則：一般情況下在給予初發(fā)病人或急性期病人最大治療劑量4周以上、慢性

病人8周以上而臨床療效欠佳，可換用藥理作用不同的抗精神病藥物。換藥時一般是新加藥物與

撤換藥物相當劑量逐漸互換；特殊情況時例外，如出現(xiàn)嚴重的藥物疹、白細胞快速減少而使用增

白細胞藥物無效等，需立即停用原用藥物。

(5)聯(lián)合用藥原則：抗精神病藥物的聯(lián)用應嚴格掌握指征。在單一足量用藥療效不佳或單一

用藥出現(xiàn)某些藥物副作用、解除不了某些癥狀時，可考慮聯(lián)合用藥。應選用化學結構類別不同的

藥物聯(lián)用，如酚嘎嗪類與硫雜蔥類、丁酰苯類聯(lián)用，抗精神病藥與抗躁狂藥、抗抑郁藥或抗焦慮

藥聯(lián)用等。在聯(lián)合用藥時，要考慮聯(lián)合用藥可能產生的毒副作用，根據(jù)病人的病情酌情給予。

因抗帕金森藥物對錐外系反應無預防性作用，故不主張自始自終給予使用，當病人出現(xiàn)錐外

系反應難以忍受時，才給予抗帕金森藥物，且要根據(jù)情況再逐漸減藥。

(6)急性期治療：

無論是初次發(fā)作或復發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足

療程；小量開始、逐漸增減藥量；及時有效地處理藥物副作用；注意個體差異；老年人用藥劑量

需減半。幾種常用藥物舉例如下。

1)氯丙嗪：具有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺、消除妄想等作用。適用于興奮躁動、

思維破裂、行為紊亂和幻覺妄想狀態(tài)的各種精神分裂癥或分裂樣精神病。一般口服劑量為300?6

OOmg/do初始劑量為25?100mg/d,每日或隔日增加25?100mg/d,一般情況下一周左右增至600

mg/d.少數(shù)病人可酌情增至800?1000mg/d。注射劑量一般為50?200mg/d,可給予肌肉注射或/

-/

和靜脈注射，維持時間一周左右。

2）奮乃靜：適應證基本同氯丙嗪，但鎮(zhèn)靜作用不及氯丙嗪。此藥的毒性反應較少，尤

其對心血管、血液、肝臟、皮膚所引起的并發(fā)癥甚少。一般口服劑量為20?60mg/d。初始劑量為

4~lOmg/d,每日或隔日增加2?10mg/d,1周左右增至60mg/d。肌肉注射劑量為10?20mg/d。

3）氟哌咤醇：對控制興奮躁動和幻覺、妄想有較好療效；對行為退縮、情感淡漠的慢

性精神分裂癥有促使精神活躍的作用?？诜委焺┝繛?0?60mg/d,初始劑量為2?6mg/d,每日

或隔日增加2?6mg/d,一周左右增至最大劑量。注射劑量為5?20mg/d,可給予肌肉注射或/和靜

脈注射，維持時間一周左右。

4）舒必利：對緩解木僵、活躍情感較好。治療劑量為300?1200mg/d。注射劑量為10

0~300mg/do

5）氯氮平：對控制興奮、消除幻覺妄想效果較好。治療劑量為300?600mg/d。

6）維思通：對陽性、陰性癥狀均有效，鎮(zhèn)靜作用輕微。治療劑量為3?6mg/d。

7）五氟利多：是口服長效制劑，對妄想、言語不連貫、情感不協(xié)調和緘默等均有效。

常用劑量為20?120mg/周。

8）氟哌咤醇癸酸酯：注射長效制劑，鎮(zhèn)靜作用弱，對幻覺、妄想均有效，對慢性病人

有激活作用。常用劑量為50?150mg/2?3周。

9）氟奮乃靜癸酸酯：注射長效制劑，對慢性退縮病人有激活、振奮作用。常用劑量為

12.5?50mg/2?3周。

10）皮波涕爾注射劑：注射長效制劑，用于幻覺、妄想、不協(xié)調精神運動性興奮、沖動

等癥狀，對慢性行為退縮患者有激活作用。常用劑量為50?200mg/4周。

（7）繼續(xù)治療和維持治療：

1）繼續(xù)治療：在急性期精神癥狀得到控制后，應繼續(xù)以治療劑量持續(xù)一個月左右。

2）維持治療：維持治療時間一般在癥狀消失后不少于二年。如系復發(fā)的患者，維持治

療時間要酌情更長一些。在此時間內藥物應逐漸減量，以減至最小劑量而能保持良好的恢復狀態(tài)

為準。若患者有不遵醫(yī)囑服藥的情況時，可考慮改用長效制劑。

2.電抽搐治療（ECT）：用于情緒抑郁、自責自罪、嚴重自傷自殺、拒食拒藥、木僵等癥狀有

良好療效。一般用于合并治療，每周2?3次，6?12次為一療程（詳見本書第七十章）。

3.心理治療和精神康復治療：加強在精神病醫(yī)院內的各項康復治療；在社區(qū)建立各種有利于

康復的活動中心對患者及其家庭進行心理教育和心理干預措施。

【療效及出院標準】

療效分為痊愈、顯著進步、好轉及無效。

1.痊愈：精神病性癥狀消失且穩(wěn)定，自知力恢復良好。

2.顯著進步：精神病性癥狀消失，自知力部分恢復。

3.好轉：精神病性癥狀消失，但自知力未恢復；或精神病性癥狀部分消失，自知力未恢復。

凡達到痊愈或好轉且病情相對穩(wěn)定者可出院。

（高歡）

第二節(jié)偏執(zhí)性精神病

［病史采集］

病史采集的內容包括癥狀的表現(xiàn)、起病、發(fā)展過程及嚴重程度，以及有鑒別意義的有關癥狀、

治療經過、社會功能、人際關系等。

除按《精神科病歷書寫基本規(guī)范》要求外，還應著重以下內容：

1.癥狀的具體表現(xiàn)，以較系統(tǒng)較現(xiàn)實較局限的妄想為主要特征。

-/

2.發(fā)病時間，起病方式、持續(xù)時間、誘發(fā)或加重因素、有無緩解及緩解方法：本病好發(fā)于女

性，多于30歲?40歲起病，起病多徐緩，妄想逐漸發(fā)展，病前可有一定誘因。

3.是否曾接受治療及具體治療方法、療效等。

4.癥狀對患者的社會功能、人際關系等的影響。

5.患者既往人際關系、工作情況及病前生活處境。

（精神檢查］

全面了解患者一般狀況，認知活動，情感活動及意志行為，明確妄想的內容、性質、持續(xù)時

間等，同時排除有鑒別意義的癥狀如幻聽、情感癥狀等。

［軀體檢查］

全面體格檢查及神經系統(tǒng)檢查以明確排除器質性精神病。

（輔助檢查】

1.相應的常規(guī)檢查，如心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，必要時可查內分泌功能水平。

2.行腦電圖、頭顱CT等排除腦器質性疾病。

【診斷與鑒別診斷】

以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內容比較固定，持久；若有幻覺，則歷時短暫且不突出；妄想內容

與現(xiàn)實生活有聯(lián)系，有一定的現(xiàn)實性；病程持續(xù)至少三個月；如不涉及妄想，精神活動無明顯異

常，且長期無精神衰退；妄想使患者的社會功能明顯