《傷寒論》講義

劉渡舟

第一講《傷寒論》內(nèi)容概述1

第二講《傷寒論》用方思路與方法2

第三講漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算3

第四講柴胡劑群的臨床應(yīng)用4

第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應(yīng)用11

第六講桂枝湯類方的臨床應(yīng)用14

第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）18

第八講治水諸方的臨床應(yīng)用20

第九講治痞諸方的應(yīng)用22

第十講四逆湯類方的臨床應(yīng)用25

第十一講關(guān)于六經(jīng)辨證28

第一講《傷寒論》內(nèi)容概述

傷寒目前三方面研究：文獻、辨證論治方法、方劑臨床應(yīng)用。

一、傷寒論內(nèi)容：

398條112方、十卷、22篇。

第1篇辨脈篇、第2篇平脈篇為仲景脈學(xué)集中體現(xiàn)，介于《內(nèi)經(jīng)》?《脈經(jīng)》、《瀕湖

脈學(xué)》之間過渡階段。

例如：浮脈主表主熱輕即取得，重取滑數(shù)有力：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮…

共五處。

遲脈主陽虛主陰虛血少：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者…遲中遲者，此營血不足…沉

主里，遲為營血虛少?！?+芍養(yǎng)血，生姜引藥達表。

應(yīng)當學(xué)習(xí)此首二篇，以了解仲景脈學(xué)。

第3篇傷寒例：外感病成因、分類、命名、防治法、護理方法一韻文，漢以前用，

故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龍》：論也者，彌綸群言而訃理者也。

第4篇：痙濕喝，只有脈證，無治法方藥。

一般398條不包括前四篇，

辨太陽病脈證并治上

辨太陽病脈證并治中

辨太陽病脈證并治下

辨陽明病脈證并治

辨少陽病脈證并治

辨太陰病脈證并治

辨少陰病脈證并治

辨厥陰病脈證并治

辨霍亂病脈證并治

辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治

中十篇—398條112方

辨可發(fā)汗病脈證并治（以下簡稱《可汗篇》）

例：凡發(fā)汗，欲令手足俱周，然，一時間許…一時間（2小時，一晝夜12段）

辨不可發(fā)汗病脈證并治

辨發(fā)汗后病脈證并治

例：太陽病，七八日，其人不嘔，清便欲自可…

同本以互證，別本以見例。清通"囿"，欲通"續(xù)"，自可即"猶，宜"。

辨可吐病脈證并治（以下簡稱《可吐篇》）

辨不可吐病脈證并治（以下簡稱《不可吐篇》）

辨可下病脈證并治（以下簡稱《可下篇》）

辨不可下病脈證并治（以下簡稱《不可下篇》）

辨發(fā)汗吐下后脈證并治（以下簡稱《汗吐下后篇》）

后8篇，應(yīng)了解，特別是8篇中出現(xiàn)的而未在中十篇中的條文。通常我們學(xué)習(xí)的是《傷

寒論》節(jié)本-一中十篇。以陰陽辨脈、辨病，辨預(yù)后。

二、學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)注意的問題

學(xué)內(nèi)容

學(xué)思路和方法

思路：鑒別診斷的思路

例61條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈

沉微…除外了少陽-嘔陽明-渴太陽-見表證。

第二講《傷寒論》用方思路與方法

一、辨病識證用方

太陽中風(fēng)方：桂枝湯

古病證結(jié)胸?zé)釋?/p>

今病證胃痛寒凝氣滯

二、抓主癥，對證用方。（注意：癥非證）

例1:13條太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。-不必辨其為太陽傷寒或

太陽中風(fēng)。

例2:劉渡舟柴陷合劑治療癥見"嘔而發(fā)熱"，"正在心下，按之則痛，脈

浮滑"并見的某軍工廠中毒事故傷員，其中許多為肺水腫，無特效西藥。

三、識病機、擴大應(yīng)用

例1:傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。病機：氣血兩虛，心臟失養(yǎng)。

傷寒，陽脈澀陰脈弦，法當（理當）腹中急痛，先與小建中湯…病機：少陽有邪，

兼氣血不足。澀：氣血虛弦：少陽氣郁。

例2:烏梅丸治蛔厥又主久痢病機：寒熱錯雜

例3:宋孝志應(yīng)用桅子豉湯治過敏性哮喘

例4:白頭翁湯：里急后重便膿血，渴欲飲水，腹中痛。近年：結(jié)膜炎，暴發(fā)火眼，

淋巴結(jié)炎，肝炎，乳腺炎，帶狀皰疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。一肝

經(jīng)循行部位-抓病機

四、抓主癥，兼識病機

例：真武湯證：

心下悸……水邪凌心，心臟病，心功能不全。洋地黃中毒量和治療量接近

四肢沉重疼痛（水腫）

咳……水邪犯肺

吐、利……水邪浸漬胃腸

頭眩……水邪上冒清陽美尼爾綜合征（內(nèi)耳水腫）

身喝動，振振欲挪地

小便不利或小便利（小便清長）

五、抓副癥，兼求病本

副癥：或見癥狀

例1:本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利，五苓

散主之?？诳剩?，渴而欲飲水、煩渴...膀胱氣化失司，津液不能敷布

五苓散主證小便不利，小便少......膀胱氣化失司，廢水排泄障礙

少腹苦里急......氣化不利，氣機不暢

水邪上逆使胃氣上逆，渴欲飲水，水入則吐之水逆

水邪上逆,阻滯中焦氣機.....心下痞

例2:豬苓湯……陰虛水熱互結(jié)證

小便不利（僅量少，有尿澀痛短赤）......水熱互結(jié)

主癥渴欲飲水.....水熱互結(jié)，津液不化，陰虛津液不足。

心煩不得眠......陰虛火旺，心腎不交

副癥咳、嘔、利......水邪變動不拘浸漬胃腸，上犯肺藏

六、用合方，救治疑難

例：五苓散+桃核承氣湯治膀胱蓄水、蓄血共見癥

第三講漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算

方法a.查史書;b.看文物

重量：

班固《漢書彳聿歷制》：千二百黍米重十二銖.兩之為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，

四鈞為石（漢前讀sh“）晉后：6銖=1分4分=1兩文物：漢光和司農(nóng)銅權(quán)，重1

2斤，漢1斤=250克1兩=15.62克；

容量：

《漢書》千二百黍?qū)嵠洚?合葡為合，十合為升，十升為斗，十斗為斛.文物：1合

=20ml1升=200ml溫取一升，本云黃耳杯（1黃耳杯=200ml）1斗=

2000ml1斛=20000ml

度量：

《漢書》（一黍為分），10分為寸，10寸為尺，10尺為丈，10丈為弓I.文物：

漢1寸=2.3cmi尺=23cm晉一宋：1斤由250克―600克；1升200

ml^l000ml1尺23cm-33cm但醫(yī)藥人命關(guān)天，天文涉及國運，僅此二

條未改，一律追隨古制、漢制。宋一清度量衡未變，清代實行庫平制宋代煮散，連渣服.用

量少.如《太平惠民和劑局方》宋用兩、錢、分、厘。臺灣、東北仍循庫平制1錢=

5克。宋代后開一次藥即一次治療量，以前為多次治療量。

例：麻黃湯：麻黃3錢（45克）桂枝2錢（30克）甘草1錢（15克）杏仁7

。枚（28克）煮取二升半，溫服八合。一次治療量相當于1/3

麻黃15g桂枝10g甘草5g杏仁9g

煮藥：

一次提取生藥藥效45%;第二次提取生藥藥效30%~35%-仲景棄之，所以,

換算長沙方應(yīng)：

a.換算成今量b.看藥吃幾次，以了解一次治療量。

例如：干姜附子湯（救急）干姜1兩（15g）附子一枚（20g）且頓服

臨床用應(yīng)記住經(jīng)方劑量比例，并因時因地因人變化劑量。

第四講柴胡劑群的臨床應(yīng)用

共七個方子，傷寒論方中應(yīng)用最廣

一、小柴胡湯的臨床應(yīng)用

（-）少陽病的特點：

病位：手足少陽經(jīng)脈

成因：a.外邪直接侵犯少陽經(jīng)腑

b.邪由它經(jīng)傳來，太陽一少陽

厥陰一少陽

無陽明傳少陽。.邛日明居中，主土也，…無所復(fù)傳。

生理（三個角度）

⑴經(jīng)絡(luò)循行部位見癥：偏頭痛、目眩、胸脅苦滿。

皮部，外內(nèi)分別影響太陽、陽明。

⑵腑a.膽：藏精汁，寄相火，主疏泄

精汁排放貯藏有度陽明可降（胃腸）；太陰可升（脾）

相火（《內(nèi)經(jīng)》稱一陽）見下述陽氣

里氣調(diào)和

主疏泄、決斷T正常情志調(diào)暢否則默默不欲飲食…

全身氣機的調(diào)暢

b.三焦：水火氣機的通道，氣化的場所，內(nèi)寄相火。焦：燔之近炭也?！秲?nèi)經(jīng)》:

三焦膀胱也，媵理毫毛其應(yīng)。

⑶陽氣：一陽、小陽、嫩陽、幼陽、稚陽?？马嵅喝缛粘醭?，不亢不烈。

太陽主表；陽明主里；少陽主辦表半里（不表不里）一少陽主樞

太陽主表其氣畏閉，發(fā)汗以啟閉

陽明主里其氣畏亢，清下以平亢

少陽主樞其氣畏郁，和疏機解郁結(jié)

（二）少陽病的證候特點：

⑴經(jīng)腑同病（與太陽，陽明經(jīng)腑分開不同）

⑵易化火，易氣郁（治要）

⑶易生水，生痰，生飲（與三焦氣機失暢互為因果）

⑷易兼太陽表氣不和，陽明太陰里氣不和

（三）小柴胡湯的方義

1.組成柴胡：解經(jīng)邪針對解郁

針對經(jīng)腑同病易氣郁化火

黃苓：清膽熱清火辛散助柴胡以解郁

生姜化痰消飲去水針對證候特點（3）

半夏和胃，降逆止嘔針對證候特點⑷

人參半個助少陽正氣以祛邪

甘草理中小陽抗邪不力，

大棗/四君補太陰正氣，防邪傳太陰邪氣可入三陰之表-太陰

2.服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升

考據(jù)

煮--藥物加水后在火上加熱煮沸的過程.

煎--《方言》有汁而干謂之煎（將液汁狀的物質(zhì)加熱濃縮的過程，如蜜煎方），煎

又可稱"空煮"《金匱》晉唐以后煮煎含義混淆，按當時語言修改了.故《金匱》非

仲景原樣。如：麻黃升麻湯作分。銖（分）兩錢厘。6銖=1分，4分=1兩。但在散中，

如四逆散、三物白散，用分二份，作為劑量比例，非衡重單位。

熬--火干也，《方言》凡以火而干五谷類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀謂

之火備，秦晉之間或謂之炒。不同字詞一意義。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，

力大如老牛。I豬膚湯：白粉熬香。稻日白?！秱摗俘埬刀紝懓?，故龍牡均為生品，非

城制。

漬一一浸泡。如大黃黃連瀉心湯，不取大黃苦瀉，防止直下腸胃，非煮泡5?10分

鐘，10?15分鐘優(yōu)。洋----把膠質(zhì)藥物在熱藥液

中熔化的過程。（一般可壓碎，放入熱水中，不化者應(yīng)為偽品。）

考《傷寒論》煮后再煎者七方，均為和解劑。調(diào)整半表半里之樞如：小柴胡湯、大柴

胡湯、柴桂干姜湯三方。調(diào)整中焦半上半下之樞：三瀉心湯，旋覆代赭湯四方。

煮后再煎有利于方劑寒熱并行、攻補同施。傅延齡實驗：小柴胡湯中柴胡去滓再煎，

提高解熱作用。

（四）仲景用小柴胡湯：

L少陽受邪，經(jīng)腑不和（第96、97、263、264、265、266、379條）

a.經(jīng)邪：目赤，耳聾（兩耳無所聞），頭痛（側(cè)），胸中滿而煩。

滿:水滿謂之滿（man）;氣滿謂之懣（mVn）《史記》通用"滿"。漢后作懣,

再后早崗，簡化為悶

煩：膽火擾心，足少陽膽經(jīng)經(jīng)別貫心一煩；足太陽經(jīng)別當心入散一下焦蓄血見其人如

狂舉例：協(xié)和醫(yī)院，部分心臟病兼見肝膽系統(tǒng)病，治愈肝膽病，則心臟病緩解。名之"膽

心病"。

脅下硬滿（自覺），往來寒熱（自覺）--寒邪在經(jīng)，少陽陽氣抗邪之力差，正邪交爭

互有進退，邪勝則寒，正勝則熱.,.重點是解經(jīng)邪。

柴胡半斤（125g）黃苓三兩（45g）生姜三兩（45g）半夏半升（45g）

人參三兩（45g）甘草三兩（45g）大棗十二枚三服1/3為一次量：如下：柴40

g苓15g姜15g夏15g參15g草15g棗4枚

對于"柴胡傷肝陰"：從臨床看病人無肺腎，肝陰不足又得少陽病，必用柴胡大

量。柴胡解熱用20~30g解郁10g升陽3?5g（例：補中益氣湯）；如病人伴

有肝陰不足：如一貫煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝腎陰虛（肺結(jié)核，盆腔結(jié)核）,

王太醫(yī)用鱉血拌柴胡一因人而異。黑龍江解熱用上量開；北京，柴胡20?30g余1

0g一因地而異。

b.腑熱：口苦（干苦）：少陽郁火上炎，清晨重

主癥咽干：少陽郁火傷津（輕于陽明熱癥）

目眩：少陽風(fēng)火循經(jīng)上擾。（目赤是經(jīng)癥，而目眩是自覺頭暈?zāi)垦５母Y）

嘿嘿不欲飲食（心中不爽快的感覺）：膽氣內(nèi)郁，胃氣失和。精神抑郁癥。

心煩喜嘔：少陽膽腑郁熱，胃氣不和（少陽病指標）

嘔而發(fā)熱：少陽膽腑郁熱，胃氣不和。邪入膽腑，少陽內(nèi)寄相火，故為持續(xù)發(fā)熱，伴

嘔吐，在經(jīng)時為寒熱往來。故持續(xù)發(fā)熱嘔吐重時多用

主癥苓以清腑熱，寒熱往來重時多用柴胡以解經(jīng)邪。

舌苔：苔白或淡黃、薄黃（小柴胡湯）而大柴胡湯是干黃、燥黃、老黃。

脈：弦細、沉緊（凡2見）

弦細是由于腎上腺素分泌多（應(yīng)激狀態(tài)）血管緊張度高

沉緊是由于長期精神抑郁緊張，氣郁體內(nèi)不外達外癥見面色無光，肘膝以下發(fā)涼

或見證：或渴（膽熱傷津重），腹中痛（太陰脾弱不和，膽木克脾），心下悸，小便不

利（三焦失暢，水邪內(nèi)生，水氣凌心），咳（水邪犯肺），身微熱（太陽表氣不和）

2、三陽同?。?9條）

身熱惡風(fēng)（病在太陽）；頸（少）項（太）強（太少經(jīng)氣不利）；脅下滿，少陽經(jīng)氣不

利，手足溫而渴（陽明有熱）……三陽同病—小柴胡湯和解疏機，治同少陽?！秱摗?/p>

中三陽同病有2條：a.219條：陽明內(nèi)熱重-白虎湯；b.99條：太陽外邪，陽明

內(nèi)熱均不重-小柴胡湯

3、少陽不和，太陰脾虛（100條）

少陽陽脈澀，陰脈弦（沉弦），法當腹中急痛。按：為火旺脾虛脈象。法，猶理也，

義隔而通。肝木克脾土，先與小建中湯和里緩急，"虛人傷寒建其中"，少陽癥不瘞

者，再用小柴胡湯和解少陽。后述柴胡桂枝干姜湯（少陽兼太陰里虛）

4、少陽不和，兼陽明胃熱（229、230條）

229陽明病，發(fā)潮熱，大便;唐（非陽明燥結(jié)）小便自可（可，猶"宜"也。從

此點看大便浩亦非熱結(jié)旁流）一陽明熱郁而非熱結(jié)一小柴胡湯

230陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯（說明非燥熱阻

結(jié)，而是少陽氣郁致陽明胃氣不暢），上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濯然汗出而解。

按：傷寒，雖有陽明病而嘔，不可下也。,嘔非陽明病。

5.少陽不和兼太陽表邪（101）

傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥+病機。

6.差后復(fù)發(fā)熱（394）

傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之（桂枝湯），脈沉實者，以下解

之（大承氣湯X

7.熱入血室（胞宮）

a.外感病期間，來月經(jīng)。/b.經(jīng)期患外感。/c.月經(jīng)初凈患外感。……血室空虛，

邪入血室，與血相結(jié)。-2組癥，如下：

肝經(jīng)失和，脅下滿痛，如結(jié)胸狀；幕則澹語（肝不藏魂）一刺期門，隨其實而取之。

少陽之氣不和-寒熱交錯（例：惡露不盡）：小柴胡湯+茜草、丹皮、赤芍等涼血止血

（五）后世&現(xiàn)代用小柴胡湯：

和疏機，解郁熱，達三焦……攻補兼施，寒熱同調(diào)，溫而不燥，寒而不凝。熱病用之

解熱，郁癥用之可解郁，配合各種補藥而祛邪，配合血分藥而行氣活血，配合生津藥解熱

生津，配合利水藥行氣利水，配合化痰藥暢氣祛痰（如柴苓溫膽湯）,配合溫陽藥疏郁以通

陽，配合養(yǎng)陰藥，調(diào)氣以育陰。

當今：a、解熱：往來寒熱，嘔而發(fā)熱，發(fā)潮熱，差后復(fù)發(fā)熱

b、用于肝膽胃胰腸等消化系統(tǒng)疾患

c、用于精神情志疾?。喝缬舭Y，精神抑郁癥。

d、用于婦科疾?。盒〔窈鷾?逍遙散一單純性閉經(jīng)

（六）劉渡舟用小柴胡湯加減治療乙肝經(jīng)驗：

乙肝病久，濕熱毒邪內(nèi)郁，用柴胡解毒湯，清熱利濕，疏郁解毒。

柴胡解毒新湯：

柴胡12g黃苓10g土茯苓10?15g茵陳1

2~15g鳳尾草12?15g草河車10?15g炙甘草6g

劉老晚年+葉下珠10?15g看體重輕者前量，重者后量。

加減：a、若兼血瘀，見肝區(qū)脅部刺痛，或TTT、TFT,a-球蛋白T+紅花、茜草、

當歸、白芍各10g

b、有肝纖維化傾向（早期肝硬化）者：+土元10g澤蘭10g生牡蠣30

g鱉甲30g?；蚺浜削M甲煎丸，增化瘀軟堅功效。

c、兼濕（有B）毒（熱）凝結(jié)，見面色薰黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不

脫。+生石膏10g寒水石10g滑石12g竹葉12g銀花10g

d、兼脾虛便;唐：+茯苓15g白術(shù)10g

e、兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。

f、凝血機制異常，見蝴：+白茅根30g仙鶴草30g丹皮10g

g、乙肝表面抗原持續(xù)陽性，滴度高應(yīng)從血虛論治+當歸、白芍、茜草各10g

海螺峭20g

二、柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用

（-）組成和方義：

組成：小柴胡湯和桂枝湯二方之1/2相合，兩方均有的藥只取一方的1/2。三次

治療量。

柴胡20g黃苓7~8g人參7~8g半夏7~8g桂、芍、姜各7~8

g棗二枚甘草5g

方義：和解少陽，暢達氣機（小柴胡湯），解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)（桂枝湯）

（二）仲景用柴胡桂枝湯（146）

傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主

之。太陽病自然病程6、7天。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。

微嘔：膽火犯胃，膽火不甚盛；心下支結(jié)（心下結(jié)滯）：邪在經(jīng)，少陽經(jīng)氣不利；支

節(jié)煩疼：煩（《說文》從火從頁，熱頭痛也?！吨芏Y》煩猶劇也）

食不下，自利益甚，時腹自痛

太陰病三個證型太陽病，腹?jié)M時痛，此為系在太陰

太陰中風(fēng)，四肢痛，脈陽微（小則病退）陰澀而（表轉(zhuǎn)折，說明由澀

轉(zhuǎn)長病退）長者為欲愈。

按：太陰中風(fēng)非太陽中風(fēng)（發(fā)熱惡寒），陽明中風(fēng)（緣緣面赤…）；太陰病，脈浮者，

可發(fā)汗，宜桂枝湯。（若本為太陽病，應(yīng)建其中，或用桂枝人參湯。此指太陰中風(fēng)）

太陰中風(fēng)（見支節(jié)煩疼）；太陽中風(fēng)（發(fā)熱惡寒）一并見，用柴胡桂枝湯而非"但

見一證便是"。

（三）現(xiàn)代用柴胡桂枝湯：

1、外感

2、肝膽病伴見四肢關(guān)節(jié)煩疼，既有肝膽濕熱又有氣郁

3、痹證伴肝氣郁結(jié)。

4、神經(jīng)官能證，精神抑郁癥，出現(xiàn)周身竄疼，疼無定處，壓痛不可得。多用逍遙散

柴胡疏肝散不效。用此方有效。

精神抑郁癥有三大特征：a.精神抑郁，低落b.思維遲鈍。c.動作遲緩。-第一

次發(fā)病持續(xù)3周以上。另見：常晨重夜輕，膽小；常自責(zé)內(nèi)疚，思維與周圍有關(guān)（區(qū)別于

精神分裂癥，為思維與周圍割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治療：晨起重（沉重）膽

小-心膽陽虛，氣虛，小陽不足。一陽不足，溫煦長養(yǎng)差。-溫補心膽。故用桂枝湯補心

陽；柴胡湯中參柴補膽氣?！窈鹬??；瘽嵝涯X+溫膽湯；心神不寧，眠少+定志、

安神+定志小丸《千金要方》（人參、茯苓、菖蒲、遠志）；眠差+炒棗仁、生龍牡。郝萬

山定"柴桂溫膽定志湯"重癥者配西藥百憂解，羅拉等。燥狂癥服柴胡龍牡湯。對精

神燥狂抑郁癥（燥狂、抑郁交替出現(xiàn)者）立?？挂钟羲帯?/p>

5、治脂膜炎：皮膚泛紅（多見腹部）皮下結(jié)節(jié)，急性發(fā)作見發(fā)熱怕冷，乏力。若伴

肢節(jié)煩疼時，柴胡桂枝湯憂。有人認為：???柴胡主皮里膜外（半表半里）

6、不安腿綜合征：四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，多見下肢。+木瓜、川牛膝引藥下行。

白芍重用30~50g（體重者用50g）

三、大柴胡湯的臨床應(yīng)用：

（—）組成方義：

組成：小柴胡湯-參草+大黃、枳實（半個承氣湯）+芍藥。

一次量：柴40g苓15g芍15g夏15g生姜25g枳實6g（四枚18g/

3）大棗4枚大黃10g煎后去滓，濃縮。

方義：少陽不和，兼陽明里實。

（二）仲景用大柴胡湯：

1、治少陽不和，兼陽明里實（104、136）:104傷寒十三日不解（2個七日

節(jié)律），胸脅悶而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，

知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝

湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，

毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內(nèi)毒熱，）；

136同大結(jié)胸證相鑒別傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，用大柴胡湯。

提示1:104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內(nèi)呈高凝狀態(tài)，將腸內(nèi)熱帶入腸道。見

后三承氣鑒別。提示2:中醫(yī)治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；

下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示3:大便已通，里熱未去少見，故現(xiàn)臨床少

用柴胡加芒硝湯了。

2、治少陽膽腑熱實證（103）膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實……邪熱膽腑精汁相

結(jié)，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃-心下急，心中痞硬；膽熱內(nèi)迫胃腸-嘔吐下利。）嘔不

止，心下急，郁郁微煩者……非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下……所

以均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。165條：傷寒

發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

提示：少陽經(jīng)證前述

少陽病層次少陽腑熱前述

少陽腑實

同樣陽明病層次；也有陽明經(jīng)證；陽明熱證”日明腑實。陽明經(jīng)證典型表現(xiàn)見《醫(yī)

宗金鑒?傷寒心法要訣》：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干

臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結(jié)，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數(shù)升,

陽明四大癥。

3、代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹?jié)M屬實證者。

《可下篇》："陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。"（節(jié)本中陽明三

急下癥是：...宜大承氣湯。）提示可代之。又"腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大柴

胡，大承氣湯。"（節(jié)本日：...宜大承氣湯。）又"病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡

湯。"《金匱》：按之痛者為實，按之不痛為虛。

代調(diào)胃承氣湯用?！犊上缕罚阂舜蟪袣?，調(diào)胃承氣湯。

4、治病后，余邪未盡，脈沉者。（394條）

傷寒差以后，更發(fā)熱,（對比后文，提示-①脈不浮不沉者）小柴胡湯主之。②脈浮者,

以汗解之；③脈沉實者，以下解之?！犊上缕罚簜竺}沉，沉者，內(nèi)實也，下之解，

宜大柴胡湯。給出了三方面治法。

5、治熱厥-熱邪內(nèi)伏，陽氣內(nèi)郁不外達。

厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之（因里熱成實，可用大柴胡湯）

（三）現(xiàn)代用大柴胡湯：

1、急性膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作。常+芒硝瀉熱，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙（三金）;

+川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發(fā)疼痛。）

提示：對一些中藥要知道其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂

為皓鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（包括龍膽瀉肝丸），一北京老中醫(yī)，

認為現(xiàn)代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現(xiàn)四個尿毒癥病人。

2、胰腺炎南開醫(yī)院創(chuàng)"清胰湯"組成：柴胡、黃苓、白芍、大黃（大柴胡湯1

黃連、木香、元胡、芒硝。一急性胰腺炎。

3、急性肝炎：大柴胡湯+茵陳。

4、急性闌尾炎：大柴胡湯+冬瓜子、桃仁。

5、單純性腸梗阻（絞窄性不可保守）

6、其他：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)系統(tǒng)病（如癲癇）

四、柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用。

（一）組成：柴胡40g黃苓15g桂枝15g甘草10g

解經(jīng)邪清腑熱補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發(fā)汗后心下悸，桂枝甘草湯

主之

干姜10g甘草10g-溫補脾陽，辛甘化陽瓜簍根-生津止渴

牡蠣10g-軟堅散結(jié)，散氣機之凝結(jié)。（當今牡蠣用得多，20?30g）

服法：煮取6升，去滓，再煎3升（煮后去滓再煎，傷寒內(nèi)七方）

功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結(jié)聚。

（二）仲景用柴胡桂枝干姜湯：

傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)（少陽經(jīng)邪），小便不利（三焦受邪，氣機

不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛）,

但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸），往來寒熱，心煩者

（膽熱循經(jīng)，上擾心神），此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。

另：條中未寫，臨床可見（心）脾陽虛證之便;唐

（三）現(xiàn)代用柴胡桂枝干姜湯：

1、慢性肝?。阂娒{痛、口干、便演一病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。見

前劉渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜湯交替用，見睥虛的用此方，好轉(zhuǎn)后再用新方。

2、糖尿?。喊Y見口渴、便;唐、情緒低落。+養(yǎng)陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、

五味子、人參。（祝謳予經(jīng)驗）

3、慢性結(jié)腸炎：腹瀉伴口干、胸皖痞悶。+白術(shù)、山藥。若有結(jié)腸過敏現(xiàn)象，見腹

痛而瀉；或結(jié)腸過激現(xiàn)象，見喝水后瀉。+陳皮、白芍、防風(fēng)（痛瀉要方I烏梅、白術(shù)、

藁本（6g即可，治腹痛瀉）

4、乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便;唐。+軟堅散結(jié)之夏枯草、牡蠣T、

海藻、昆布。

5、發(fā)熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃苓；熱入血室，寒熱交作如瘧，+赤芍、

茜草、丹皮。

6、胸膜炎、膽囊炎：見發(fā)熱、便;唐、口渴（抓三個主癥\

7、感冒發(fā)熱見心脾陽虛者。

五、柴胡加龍牡湯

（—X組成：

柴胡15g龍骨8g牡蠣8g黃苓8g

生姜8g鉛丹8g人參8g桂枝8g

茯苓8g半夏8g大黃10g大棗1.5枚。

4次量一次為1/4

桂苓-暢三焦、利膀胱，安心神。大黃-清瀉陽明。龍牡、鉛丹-鎮(zhèn)心膽、安神志。

（二）仲景用柴胡龍牡湯：

107條傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經(jīng)氣不利）煩驚（膽熱擾心，心虛則悸，膽

虛則驚），小便不利（三焦不暢），謔語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)（邪氣彌漫三焦，熱邪壅滯氣

機）。熱邪甚則身重，寒邪甚則身痛。（6條風(fēng)溫為病，.一身重）

服法：注意鉛為Pb304,易發(fā)生鉛中毒，應(yīng)：a.布包煮；b.用量＜10g;c.不

要長期服；d.可代以生鐵落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。（龍注：也有用磁石、代赭石、

珍珠母等代替）

功效：和少陽，暢三焦，清陽明，鎮(zhèn)心膽。

（三1現(xiàn)代用柴胡龍牡湯：

1、小兒外感-邪在少陽，兼陽明飲食積滯所致的驚悸，心膽不寧、發(fā)熱、澹語、便

閉。

2、精神疾?。ň褚钟?、燥狂癥，精神分裂癥），小兒夜啼。

3、更年期綜合征及內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)精神不寧。

4、高血壓病，美尼爾綜合征、眩暈。

六、四逆散

（一）組成、方義：

各十分（二份），等份；白飲：白，稻日白，即稻米。白粉：粉，研未使分散。例如：

豬膚湯，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落為度。

柴胡：疏肝暢氣，主升主散。枳實：降氣、利氣和胃氣。柴枳：和用升降并用調(diào)暢氣

機。芍藥：柔肝調(diào)脾，養(yǎng)肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘緩和中，調(diào)和諸藥。配

芍酸甘化陰，和里緩急。

方義：疏肝解郁,調(diào)脾和胃、升清降濁。

（二）仲景用四逆散（318條）

少陰陽郁證

少陰病，四逆陽郁體內(nèi)，不能外達

或咳或悸一氣郁之后，水濕痰飲及內(nèi)氣+干姜溫化水飲，五味子斂肺氣。

小便不利--陽郁，氣化不利。+苓桂助心陽，抑水氣。

腹中痛--一寒凝氣滯，陽郁寒凝，筋脈拘攣。+炮附子，溫陽消陰。

泄利下重--寒飲下注。下重為氣機不暢+五味子干姜溫化水飲，建白通陽

宣痹。

（三）后世應(yīng)用：

作為疏肝主方：《景岳全書》之柴胡疏肝散-治肝氣郁結(jié)，肋脅疼痛，往來寒熱、痛經(jīng)。

血府逐瘀湯，四逆散+桃紅四物湯。逍遙散等。

提示：對地位高者（尊容人？），不易分寒熱虛實，可先予四逆散投石問路，調(diào)暢氣機

解郁，再治本。

一老中醫(yī)常用方：柴胡10g枳殼10g陳皮10g黃苓10g生熟山楂各10g炙

甘草6g其中黃苓一心煩急躁，緣久病心情壓抑，氣郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸過

多，代之以麥谷芽。

第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應(yīng)用

三承氣湯

全身熱盛之證

陽明腑實證-腹部實證表現(xiàn)

陽明證，抓住以下癥：身熱，汗不出，不惡寒反惡熱。

熱結(jié)在里，表里俱熱-白虎加人參湯。

蒸蒸發(fā)熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯：日晡所發(fā)潮熱。日晡：申時之別稱，為3?

5pm。所：不定指代詞。-熱邪與陽明實邪相結(jié)內(nèi)斂之時見。

白虎加人參湯一調(diào)胃承氣湯一大承氣湯變化是熱邪由彌散一內(nèi)斂的過程。

小承氣湯主在內(nèi)實故熱型不典型（非主要癥X出汗：熱迫津液。全身癥為主-調(diào)胃承

氣湯；腹部癥為主-小承氣湯；二者俱重-大承氣湯.中醫(yī)界有人僅見腑實證即診為陽明

腑實，應(yīng)+全身毒熱癥候（三承氣有層次不同1

（提示：實驗：干姜附子湯對離體蛙心灌注-藥效持續(xù)時間短，起效快，心肌收縮頻

率幅度TTT,但隨后心肌功能衰竭；四逆湯（干姜附子湯+甘草）反之.有穩(wěn)定持久的強心

效果。故甘草使藥物作用和緩，藥效時間延長，故后世溫病學(xué)泄熱用三承氣+草-和緩泄

熱

陽明經(jīng)別"上通于心"，故見神志異常；太陽經(jīng)別"當心入散",故見發(fā)狂。

心煩重癥的心中懊恨，傷寒論中凡4證：大承氣湯、桅子豉湯、大結(jié)胸證、濕熱發(fā)黃

證。

迫津外越-多汗（外周血管擴張）

燥熱迫津下泄-下利清水、色純青人的體質(zhì)不同，不可能并見。

迫津偏滲-小便數(shù)（內(nèi)臟血管擴張）

外邪-正氣抗邪于表-不能顧護于里，里氣相對不足故見:納差（受納運化失司）;不

大便（胃不能降濁）；腹瀉（清氣不升？）

其小便清者，知不在里，仍在表也。（《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣》：小便數(shù)多知便硬，

無苦數(shù)少是津還.203條：今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也.

一、三承氣湯應(yīng)用：

1、傳染性或感染性疾病，急性細菌性痢疾.eg:大黃30g甘草15g（看病人

體質(zhì)）；流行性出血熱（見大承氣湯證）腦膜炎，膽道系統(tǒng)病，腹膜炎.

2、內(nèi)科：肝昏迷，尿毒癥，中風(fēng)昏厥.中風(fēng)急性期化痰通腑（夏、簍、大黃、枳實）,

燥狂癥、過敏性疾病.

3、急腹癥、單純性腸梗阻（食物團、蛔蟲團X闌尾炎、膽石癥、胰腺炎（可加疏通

氣機的柴胡劑）.

提示：絞窄型伴見腸壁血液循環(huán)障礙見發(fā)熱、謔語、其人嘔多，雖有陽明證不可下，

造成腸穿孔，彌漫性腹膜炎.機理：加強腸壁蠕動，將腸內(nèi)物壓至腸外,加重腹腔感染.故

穿孔禁用承氣湯.

4.其他：目赤，牙齦腫痛（陽明經(jīng)所過），以泄熱為主.

二、大陷胸湯

組成：大黃、芒硝、甘遂-泄熱逐水甘遂末不溶于水，先煮大黃，另二藥洋（沖）.大

黃煮10-15分鐘-通便；泡-泄熱.

適應(yīng)癥：水熱互結(jié)于胸膈脫腹證候，見心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脈沉緊./

從心下至少腹硬滿而痛不可近.（彌漫性腹膜炎）.水熱互結(jié)，郁熱擾心-心中懊恨.陽熱

上蒸-但頭汗出.

和大承氣湯鑒別-腹肌不硬.和濕熱發(fā)黃癥-脅痛多見，心中懊憾，但頭汗出，無腹

膜刺激征.（肝炎多見）

第六醫(yī)院:三二一膠囊甘遂0.9g大黃0.6g芒硝0.3g裝3?4個膠囊，2次/天據(jù)

大便情況，保持通暢.治療：膽道結(jié)石，肝總管結(jié)石.見寒戰(zhàn)高熱，上腹痛、黃疸，反復(fù)

發(fā)整理-夏科氏綜合征-大陷胸湯（見腹膜刺激征）或大柴胡湯（+金錢草、海金沙、雞

內(nèi)金）更優(yōu).40例病人：輕者用三二一膠囊；重者用湯藥-大黃9g芒硝9g甘遂3g（一

次沖1.5g）結(jié)果：全部穿孔愈合（其中2例是胃癌；直徑：1.5?2cm,也可促進腹膜包繞）

《傷寒論》有大黃的方子：15處。5處非/不歸為瀉下劑：大黃黃連湯（熱痞）附子

瀉心湯（寒熱痞）桂枝加大黃湯（氣滯血瘀大實痛，活血化瘀）大柴胡湯（和解為主）柴

胡加龍牡湯（邪熱彌漫三陽，以少陽為主，兼清瀉陽明I10處：三承氣湯、大陷胸湯&

丸、抵當湯/丸、桃核承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸-瀉下劑。

三、大陷胸丸的臨床應(yīng)用：

1、組成：大陷胸湯+拿房子-瀉肺、杏仁-宣肺。水熱互結(jié)胸中（膈）-結(jié)于高位。

故需藥效時間長，作用溫和。-加白蜜兩合（T藥效時間及溫和作用；不加甘草，因為有甘

遂反藥）

2、功效：瀉下逐水，俊藥緩攻。（提示：臨床治療頑固而高位病可用甘緩起到上述作

用。）

3、仲景用大陷胸丸：

大結(jié)胸病位偏高者。癥見：胸痛（水熱互結(jié)胸膈）；短氣（邪氣實，不用行氣，因為正

氣虛）《論》省略此2癥。"項亦強，如柔痙狀"-水熱互結(jié)，頸部筋脈失養(yǎng)而拘急。

結(jié)合臨床，可能是胸膜炎。

4、現(xiàn)代用大陷胸丸

急性胸膜炎，（熱象為主，疼痛嚴重-結(jié)胸；熱象不明顯，疼痛不嚴重-懸飲；有人認

為可能是急性肺水腫，但咳吐大量粉紅色泡沫樣痰，原文未見）

四、因陳蒿湯：

1、組成：茵陳、桅子、大黃（TT茵桅退黃作用）三藥為利膽退黃要藥，清利三焦。

2、仲景用茵陳蒿湯：濕熱發(fā)黃癥陽明主燥、降、受納；太陰主濕、升、運化。

陽明之熱&太陰之濕-濕熱相合-發(fā)黃a.熱不得越，見身無汗，但頭汗出（頭為諸

陽之會）b.濕不得瀉，見小便不利（短赤）-濕熱郁結(jié)，壅遏氣機

熱〉濕-陽證-歸于陽明；熱（微）〈濕-陰證-歸于太陰.故郝萬山認為：太陰、陽

明篇無寒濕而是濕熱發(fā)黃，陽明病法多汗.

黃疸中醫(yī)見膽黃說、脾黃（脾之本色外露）2說.

濕熱郁遏氣機見腹?jié)M；郁熱擾心見心中懊惚.

3、郝萬山談茵陳蒿湯

用法：（1）.腹瀉者亦可用，三藥必共用.

（2）.重癥一天服4次，一般2?3次.

（3）.連續(xù)給藥，直至黃疸消退，黃疸指數(shù)正常才可罷手.

談變法：〈1〉.久服，對于濕熱未盡，脾陽脾氣虛，一天大便油薄3次以上.用桅子

柏皮湯-清熱利濕，保中焦（+加甘草）.

（2）.對于又并發(fā)表癥感冒，濕熱仍未退者.用麻黃連輪赤小豆湯-內(nèi)清濕

熱，外解表癥.-表解后，黃疸仍在仍可用上二方.（桅柏、茵陳蒿）

4、現(xiàn)代用茵陳蒿湯：急性黃疸性肝炎.

五麻子仁丸：

1、組成：二仁、一芍、小承氣.

2、適應(yīng)癥：脾約，見小便多，大便硬.

仲景解釋：趺陽脈?。ㄎ赣袩幔┒鴿ㄆ㈥幪摚t胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相博,

大便則堅，其睥為約.理解：胃制約睥輸布津液（1.布達全身；2.津液還入胃腸道）

（提示：浮主熱：a.白虎湯，脈浮滑，表有寒，里有熱.b.小陷胸湯_正在心下,

脈浮滑.c.大黃黃連瀉心湯-心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮.d.麻子仁丸。e.桅子

豉湯？論中凡五處。此主熱之浮脈，重按滑數(shù)有力.后世《瀕湖脈學(xué)》不稱之為浮.而主

表之浮如水漂木.）

3、治法：清胃熱，促進腸蠕動，增津液.內(nèi)有熱但無毒熱，無腹部實證，所以不用

芒硝.

4、現(xiàn)代應(yīng)用麻子仁丸.常用成藥：麻仁滋脾丸；麻仁潤腸丸-老年、習(xí)慣性便秘.服

法：早晚各一丸或先一天一丸，不知漸加并服一段時間.效果不一定理想，可配以按摩胃

腸，飲食調(diào)節(jié).

六桃核承氣湯

1、組成：桃仁、桂枝+調(diào)胃承氣湯.其中桃仁：化瘀；桂枝：開血熱之互結(jié).

2、功效:邪熱化瘀開結(jié).

（桂枝凡5用：1桂枝湯&麻黃湯中解表-10gT2桂枝加桂湯-a溫補心陽b降

逆平?jīng)_3.桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，炙甘草湯

等-溫補心陽4.桃核承氣湯一開結(jié)氣.5.黃連湯-交通上下，協(xié)調(diào)寒熱。陳慎吾用逍

遙散以桂枝1錢代薄荷，認為溫可通，以疏調(diào)氣機.）

3、仲景用桃核承氣湯：

太陽蓄血（太陽表邪入里化熱，血熱結(jié)于下焦.抵當湯他覺癥重提示瘀>熱；少腹急

結(jié)，其人如狂，自覺癥重，提示熱>瘀）提示：熱癥，自覺癥多重：如，隨吃隨吐，多胃

熱；熱癥下利，急迫.（為何下焦病變可見神志異常1.心主血，血分瘀熱，上擾心神.2.從

經(jīng)別解釋，足太陽經(jīng)別當心入散.）

4、現(xiàn)代應(yīng)用：

（1）.流行性出血熱-見：泌尿系統(tǒng)微循環(huán)障礙，似蓄血癥.

（2）.其他見血熱互結(jié)癥者：

a.泌尿系統(tǒng)感染

b.閉經(jīng)

c.瘀血頭痛.

d.外傷瘀血

e.精神情志病

f.下肢靜脈炎.

（3）、郝萬山：治每于月經(jīng)期周期性精神分裂癥，胞宮蓄血癥.（注意：一般經(jīng)前用

藥，否則經(jīng)量可能大大增加.）

七抵當湯：

1、組成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃.

（提示：此四藥分別為水中、空中、果仁、根之中最擅長活血化瘀者?-海陸空立體

作戰(zhàn)，八面包圍）.

（以西瓜生于酷暑之季，而能滋陰清熱解暑，附子生于蔭翳之處而能溫陽.講中醫(yī)對

大自然的認識，樸素唯物主義觀：”天覆地載，萬物悉備”.）

協(xié)和醫(yī)院用一味水蛭研末裝膠囊-治老年斑、抗老化。

2、仲景用抵當湯：太陽蓄血，血熱互結(jié)，熱斂瘀重-少腹硬滿，有形瘀結(jié).見精神

癥狀：其人如狂或發(fā)狂.功效：破血逐瘀（中醫(yī)方藥中活血化瘀最強的方子.）

3、宋孝志：劇烈頭痛，伴一側(cè)偏盲（腦血管造影視神經(jīng)通路上有血管瘤）服法：保

證大便一天1?2次，稀軟便，膠囊服.半年消失.

八抵當丸

太陽蓄血，但熱微瘀緩.

癥見：有熱，少腹?jié)M.用丸-化瘀緩消.

第六講桂枝湯類方的臨床應(yīng)用

一、桂枝湯

（-）組成方義：

桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚。

1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚。

分三服四藥來源于食療

方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍