中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實踐專家共識（2024）解讀匯報人：xxx引言重癥患者腸外營養(yǎng)治療的基本概念腸外營養(yǎng)治療的實施腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測與管理特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療共識推薦的臨床實踐要點未來研究方向與展望結(jié)論與建議目錄CATALOGUE01引言背景與目的重癥患者營養(yǎng)需求重癥患者由于疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致代謝紊亂，營養(yǎng)需求顯著增加，腸外營養(yǎng)治療成為其重要的支持手段，旨在改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)提升臨床實踐水平目前重癥患者的腸外營養(yǎng)治療存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、個體化不足等問題，亟需制定科學(xué)、規(guī)范的臨床實踐指南，以優(yōu)化治療效果。本共識旨在為臨床醫(yī)生提供基于最新研究證據(jù)的腸外營養(yǎng)治療建議，推動重癥患者營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個體化。123共識的制定過程共識由重癥醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科專家共同制定，確保內(nèi)容全面、科學(xué)、實用。多學(xué)科專家參與共識的制定嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，基于最新的臨床研究和Meta分析，確保建議的科學(xué)性和可靠性。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)共識草案經(jīng)過多輪專家討論和修改，結(jié)合臨床實踐反饋，最終形成具有指導(dǎo)意義的正式版本。多次修訂與完善共識適用于各類重癥患者，包括重癥監(jiān)護病房（ICU）患者、創(chuàng)傷患者、術(shù)后重癥患者等，涵蓋廣泛的臨床場景。共識的適用范圍重癥患者群體共識重點針對腸外營養(yǎng)治療的啟動、實施和監(jiān)測階段，提供詳細的臨床操作建議和注意事項。腸外營養(yǎng)治療階段共識適用于各級醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院，旨在提升全國范圍內(nèi)的腸外營養(yǎng)治療水平。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用02重癥患者腸外營養(yǎng)治療的基本概念全面營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)是一種特殊的醫(yī)療手段，通常用于重癥患者、術(shù)后恢復(fù)期患者或胃腸道功能障礙患者，以確保其獲得足夠的能量和營養(yǎng)素，維持生理功能。特殊醫(yī)療手段個體化治療方案腸外營養(yǎng)的實施需要根據(jù)患者的具體情況制定個體化的治療方案，包括營養(yǎng)需求的評估、營養(yǎng)配方的選擇以及輸注速度和途徑的確定。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是指通過靜脈途徑直接向患者提供包括氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等在內(nèi)的全面營養(yǎng)支持，適用于無法通過胃腸道攝取或吸收足夠營養(yǎng)的患者。腸外營養(yǎng)的定義對于因胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重感染、炎癥性腸病或其他原因?qū)е挛改c道功能障礙的患者，腸外營養(yǎng)是必要的營養(yǎng)支持手段。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸道功能障礙重癥患者由于代謝率增加、營養(yǎng)消耗加劇，常需要通過腸外營養(yǎng)來滿足其高能量和高蛋白質(zhì)的需求，以促進康復(fù)和減少并發(fā)癥。重癥患者營養(yǎng)需求對于因昏迷、吞咽困難或嚴(yán)重口腔疾病等原因長期無法經(jīng)口進食的患者，腸外營養(yǎng)是維持其生命體征和營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段。長期無法進食腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能不全對于肝腎功能嚴(yán)重不全的患者，腸外營養(yǎng)可能會加重其代謝負擔(dān)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，因此應(yīng)謹慎使用或避免。030201嚴(yán)重感染或敗血癥在嚴(yán)重感染或敗血癥的情況下，腸外營養(yǎng)可能會增加感染風(fēng)險或加重炎癥反應(yīng)，因此需在控制感染后再考慮使用。不可逆的終末期疾病對于不可逆的終末期疾病患者，腸外營養(yǎng)可能無法改善其生活質(zhì)量或延長生存期，因此需根據(jù)患者意愿和臨床判斷決定是否使用。03腸外營養(yǎng)治療的實施營養(yǎng)評估與需求計算全面評估：營養(yǎng)評估應(yīng)包括患者的體重變化、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)，以及是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險。此外，還需結(jié)合患者的疾病狀態(tài)、代謝需求及活動水平進行綜合分析。能量需求計算：能量需求的計算可采用間接測熱法或基于體重和活動水平的公式計算。對于重癥患者，通常需要根據(jù)靜息能量消耗（REE）進行調(diào)整，并考慮應(yīng)激因素對能量需求的影響。蛋白質(zhì)需求：重癥患者的蛋白質(zhì)需求通常高于普通人群，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以支持組織修復(fù)和免疫功能。微量營養(yǎng)素補充：在計算營養(yǎng)需求時，還需關(guān)注微量營養(yǎng)素（如維生素、礦物質(zhì)）的補充，以滿足患者的代謝和生理需求。個體化配制營養(yǎng)液的配制應(yīng)根據(jù)患者的具體需求進行個體化設(shè)計，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素的比例。配制過程中需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，避免污染。滲透壓與pH值營養(yǎng)液的滲透壓和pH值需控制在合理范圍內(nèi)，以避免對血管和腸道的刺激。高滲透壓溶液可通過稀釋或緩慢輸注來降低不良反應(yīng)風(fēng)險。營養(yǎng)成分選擇營養(yǎng)液中的脂肪乳劑應(yīng)優(yōu)先選擇中長鏈脂肪酸（MCT/LCT），以減少代謝負擔(dān)。氨基酸溶液應(yīng)選擇平衡型或疾病特異性配方，以滿足不同疾病狀態(tài)下的需求。穩(wěn)定性與相容性在配制多腔袋營養(yǎng)液時，需確保各成分的穩(wěn)定性和相容性，避免發(fā)生沉淀或化學(xué)反應(yīng)，影響營養(yǎng)液的有效性和安全性。營養(yǎng)液的配制與選擇中心靜脈輸注對于需要長期腸外營養(yǎng)治療的患者，推薦通過中心靜脈導(dǎo)管（如PICC或CVC）進行輸注，以減少外周靜脈炎和血栓形成的風(fēng)險。短期腸外營養(yǎng)治療可選擇外周靜脈輸注，但需注意營養(yǎng)液的滲透壓和輸注速度，避免對血管造成損傷。輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和代謝需求進行調(diào)整。初始輸注速度應(yīng)緩慢，逐漸增加至目標(biāo)速度，以避免代謝紊亂和再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。在輸注過程中，需密切監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)液的成分和輸注速度，確保治療的安全性和有效性。外周靜脈輸注輸注速度控制監(jiān)測與調(diào)整輸注途徑與速度0102030404腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測與管理臨床監(jiān)測指標(biāo)生化指標(biāo)監(jiān)測定期檢測血清電解質(zhì)（如鉀、鈉、鈣、鎂）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）及血糖水平，以評估代謝狀態(tài)和器官功能。異常值需及時干預(yù)，避免電解質(zhì)紊亂或肝腎功能損傷。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)通過前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等短期營養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合體重變化、氮平衡等綜合評估營養(yǎng)支持效果。重癥患者需每周至少監(jiān)測1-2次，動態(tài)調(diào)整方案。感染標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞計數(shù)可提示感染風(fēng)險。腸外營養(yǎng)患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染風(fēng)險較高，需密切監(jiān)測并配合血培養(yǎng)排查。并發(fā)癥的預(yù)防與處理導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）嚴(yán)格無菌操作置管，優(yōu)選鎖骨下靜脈路徑，定期更換敷料。若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，需立即拔管并送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用抗生素。代謝并發(fā)癥肝膽并發(fā)癥高血糖常見于應(yīng)激狀態(tài)患者，需胰島素控制血糖于6-10mmol/L；再喂養(yǎng)綜合征需逐步增加熱量，補充磷、鉀、鎂。血脂異常者應(yīng)減少脂肪乳劑輸注速度。長期腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致膽汁淤積或肝酶升高。建議周期性輸注脂肪乳（如20%中長鏈脂肪乳），添加谷氨酰胺，并盡早嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。123營養(yǎng)治療的調(diào)整與優(yōu)化熱量與蛋白質(zhì)動態(tài)調(diào)整根據(jù)間接測熱法（IC）或25-30kcal/kg/d估算熱量需求，蛋白質(zhì)按1.2-2.0g/kg/d供給。膿毒癥患者需提高蛋白質(zhì)比例至2.0-2.5g/kg/d以對抗高分解代謝。030201個體化配方設(shè)計肝衰竭患者選用支鏈氨基酸（BCAA）強化配方；腎衰患者選擇低電解質(zhì)型氨基酸溶液。ω-3脂肪酸可用于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。過渡期管理當(dāng)腸功能恢復(fù)時，逐步減少腸外營養(yǎng)比例，同步增加腸內(nèi)營養(yǎng)。每24-48小時評估耐受性，避免喂養(yǎng)不足或過度。05特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療代謝特點與需求調(diào)整重點補充維生素D、B12及鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松和神經(jīng)系統(tǒng)病變；同時需評估鋅、硒等微量元素缺乏風(fēng)險，尤其合并壓瘡或感染時。微量營養(yǎng)素補充輸注速度與耐受性建議采用24小時勻速輸注，避免過快導(dǎo)致高血糖或脂肪超載；優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑（如結(jié)構(gòu)脂肪乳），減少肝臟負擔(dān)。老年患者基礎(chǔ)代謝率低、肌肉量減少，需降低熱量供給（20-25kcal/kg/d），但蛋白質(zhì)需求增加（1.2-1.5g/kg/d）以對抗肌少癥；需密切監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)平衡。老年重癥患者嬰兒需按110-120kcal/kg/d供給，兒童按80-100kcal/kg/d，需根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)（如燒傷、創(chuàng)傷）上調(diào)10%-30%；葡萄糖輸注速率需≤12mg/kg/min以防高血糖。兒童重癥患者能量計算與個體化方案嚴(yán)格保證亞油酸（占非蛋白熱量的2%-4%）和α-亞麻酸供給，選用含DHA/ARA的脂肪乳劑，促進神經(jīng)發(fā)育；避免長期無脂營養(yǎng)導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏。必需脂肪酸與生長發(fā)育極低出生體重兒需采用0.5g/kg/d漸進式氨基酸輸注，首選小兒專用復(fù)方氨基酸（如TrophAmine）；警惕膽汁淤積綜合征，監(jiān)測直接膽紅素水平。新生兒特殊考量需額外增加300kcal/d熱量及25g/d蛋白質(zhì)，優(yōu)先選擇全合一（All-in-One）配方，避免單瓶輸注導(dǎo)致的滲透壓波動；維持血糖4-6mmol/L以防胎兒酸中毒。妊娠期重癥患者母胎雙營養(yǎng)需求嚴(yán)格控制維生素A（≤5000IU/d）和維生素E劑量，避免致畸風(fēng)險；補充葉酸（400μg/d）及鐵劑（需靜脈鐵劑時監(jiān)測過敏反應(yīng)）。脂溶性維生素限制妊娠高凝狀態(tài)下，腸外營養(yǎng)需聯(lián)合低分子肝素抗凝；液體總量限制在2000-2500ml/d，避免肺水腫，優(yōu)先選用高濃度葡萄糖（如50%）減少容量負荷。血栓預(yù)防與液體管理06共識推薦的臨床實踐要點營養(yǎng)支持的時機對于重癥患者，建議在入院后24-48小時內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)支持，以預(yù)防營養(yǎng)不良和代謝紊亂，促進患者康復(fù)。早期營養(yǎng)干預(yù)在決定營養(yǎng)支持的時機時，需結(jié)合患者的病情、營養(yǎng)狀態(tài)、代謝需求等因素進行綜合評估，避免過早或過晚干預(yù)。個體化評估對于存在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)其代謝反應(yīng)和營養(yǎng)需求，及時調(diào)整營養(yǎng)支持的啟動時間。特殊情況處理營養(yǎng)支持的劑量熱量需求計算重癥患者的營養(yǎng)支持劑量應(yīng)基于其基礎(chǔ)代謝率和活動水平，通常建議每日熱量攝入為25-30kcal/kg，以維持能量平衡。蛋白質(zhì)補充微量營養(yǎng)素補充蛋白質(zhì)是重癥患者康復(fù)的關(guān)鍵營養(yǎng)素，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以支持組織修復(fù)和免疫功能。在腸外營養(yǎng)支持中，需注意補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素，以滿足患者的全面營養(yǎng)需求，預(yù)防缺乏癥。123營養(yǎng)支持的持續(xù)時間短期與長期支持根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，營養(yǎng)支持的持續(xù)時間可短至數(shù)天，長至數(shù)周甚至數(shù)月，需定期評估和調(diào)整。過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以減少腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，促進腸道功能恢復(fù)。持續(xù)監(jiān)測與調(diào)整在營養(yǎng)支持過程中，需持續(xù)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)、代謝指標(biāo)和臨床反應(yīng)，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，確保治療效果。07未來研究方向與展望精準(zhǔn)營養(yǎng)評估未來研究應(yīng)重點關(guān)注如何通過先進的生物標(biāo)志物、代謝組學(xué)和基因組學(xué)技術(shù)，精準(zhǔn)評估重癥患者的營養(yǎng)需求，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)治療的個體化動態(tài)調(diào)整策略基于患者的病情變化和代謝狀態(tài)，開發(fā)動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療策略的模型，確保營養(yǎng)支持方案能夠?qū)崟r適應(yīng)患者的需求。個性化配方優(yōu)化針對不同疾病類型和患者特點，研發(fā)個性化的腸外營養(yǎng)配方，以滿足患者對特定營養(yǎng)素的需求，同時避免不必要的副作用。新型營養(yǎng)制劑的研究功能性營養(yǎng)制劑研究具有特定功能的新型營養(yǎng)制劑，如含有免疫調(diào)節(jié)成分、抗氧化劑或特定氨基酸的配方，以增強患者的免疫功能和康復(fù)能力。030201納米技術(shù)應(yīng)用探索納米技術(shù)在營養(yǎng)制劑中的應(yīng)用，開發(fā)更易吸收、靶向性更強的營養(yǎng)制劑，提高營養(yǎng)治療的效果和安全性。天然成分提取從天然植物或微生物中提取具有營養(yǎng)和藥理作用的成分，開發(fā)新型營養(yǎng)制劑，減少化學(xué)合成成分的使用，降低患者的代謝負擔(dān)。建立包括營養(yǎng)師、醫(yī)生、藥劑師、護士和康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團隊，確保重癥患者的營養(yǎng)治療能夠從多角度綜合考慮。多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)化跨學(xué)科團隊建設(shè)制定并推廣標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科協(xié)作流程，明確各學(xué)科在營養(yǎng)治療中的職責(zé)和協(xié)作方式，提高治療的一致性和效率。標(biāo)準(zhǔn)化流程制定利用信息技術(shù)實現(xiàn)多學(xué)科之間的數(shù)據(jù)共享與整合，通過電子病歷系統(tǒng)實時更新患者的營養(yǎng)狀態(tài)和治療進展，促進團隊協(xié)作和決策優(yōu)化。數(shù)據(jù)共享與整合08結(jié)論與建議共識的核心要點總結(jié)個體化營養(yǎng)支持共識強調(diào)需根據(jù)患者病情、代謝狀態(tài)及營養(yǎng)風(fēng)險評估（如NRS-2002）制定個體化腸外營養(yǎng)（PN）方案，避免過度或不足喂養(yǎng)，尤其關(guān)注肝腎功能異?；颊叩臓I養(yǎng)素調(diào)整。早期干預(yù)的重要性對于無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）滿足需求的危重癥患者，建議在入院24-48小時內(nèi)啟動PN，以糾正能量負平衡，減少肌肉消耗和感染風(fēng)險。營養(yǎng)素配比優(yōu)化推薦非蛋白熱量與氮比維持在100-150:1，脂肪供能占比不超過40%，同時補充足量微量元素（如硒、鋅）以改善氧化應(yīng)激。臨床實踐中的注意事項監(jiān)測與調(diào)整需動態(tài)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)（如血鉀、血磷）及肝功能指標(biāo)，避免再喂養(yǎng)綜合征；對于高甘油三酯血癥患者，應(yīng)減少脂肪乳劑輸注速度或改用中長鏈混合制劑。導(dǎo)管相關(guān)感染防控特殊人群管理嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管，定期更換敷料，若出現(xiàn)發(fā)熱或CRP升高需排查導(dǎo)管相關(guān)性