中國(guó)重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2024）解讀匯報(bào)人：xxx引言重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療的基本概念腸外營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)與管理特殊重癥患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)推薦的臨床實(shí)踐要點(diǎn)未來(lái)研究方向與展望結(jié)論與建議目錄CATALOGUE01引言背景與目的重癥患者營(yíng)養(yǎng)需求重癥患者由于疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)需求顯著增加，腸外營(yíng)養(yǎng)治療成為其重要的支持手段，旨在改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)提升臨床實(shí)踐水平目前重癥患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、個(gè)體化不足等問(wèn)題，亟需制定科學(xué)、規(guī)范的臨床實(shí)踐指南，以優(yōu)化治療效果。本共識(shí)旨在為臨床醫(yī)生提供基于最新研究證據(jù)的腸外營(yíng)養(yǎng)治療建議，推動(dòng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化。123共識(shí)的制定過(guò)程共識(shí)由重癥醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科專家共同制定，確保內(nèi)容全面、科學(xué)、實(shí)用。多學(xué)科專家參與共識(shí)的制定嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則，基于最新的臨床研究和Meta分析，確保建議的科學(xué)性和可靠性。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)共識(shí)草案經(jīng)過(guò)多輪專家討論和修改，結(jié)合臨床實(shí)踐反饋，最終形成具有指導(dǎo)意義的正式版本。多次修訂與完善共識(shí)適用于各類重癥患者，包括重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者、創(chuàng)傷患者、術(shù)后重癥患者等，涵蓋廣泛的臨床場(chǎng)景。共識(shí)的適用范圍重癥患者群體共識(shí)重點(diǎn)針對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)治療的啟動(dòng)、實(shí)施和監(jiān)測(cè)階段，提供詳細(xì)的臨床操作建議和注意事項(xiàng)。腸外營(yíng)養(yǎng)治療階段共識(shí)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院和基層醫(yī)院，旨在提升全國(guó)范圍內(nèi)的腸外營(yíng)養(yǎng)治療水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用02重癥患者腸外營(yíng)養(yǎng)治療的基本概念全面營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)是一種特殊的醫(yī)療手段，通常用于重癥患者、術(shù)后恢復(fù)期患者或胃腸道功能障礙患者，以確保其獲得足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，維持生理功能。特殊醫(yī)療手段個(gè)體化治療方案腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)配方的選擇以及輸注速度和途徑的確定。腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是指通過(guò)靜脈途徑直接向患者提供包括氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等在內(nèi)的全面營(yíng)養(yǎng)支持，適用于無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取或吸收足夠營(yíng)養(yǎng)的患者。腸外營(yíng)養(yǎng)的定義對(duì)于因胃腸道手術(shù)、嚴(yán)重感染、炎癥性腸病或其他原因?qū)е挛改c道功能障礙的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸道功能障礙重癥患者由于代謝率增加、營(yíng)養(yǎng)消耗加劇，常需要通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿足其高能量和高蛋白質(zhì)的需求，以促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥。重癥患者營(yíng)養(yǎng)需求對(duì)于因昏迷、吞咽困難或嚴(yán)重口腔疾病等原因長(zhǎng)期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)是維持其生命體征和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要手段。長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能不全對(duì)于肝腎功能?chē)?yán)重不全的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)加重其代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用或避免。030201嚴(yán)重感染或敗血癥在嚴(yán)重感染或敗血癥的情況下，腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)或加重炎癥反應(yīng)，因此需在控制感染后再考慮使用。不可逆的終末期疾病對(duì)于不可逆的終末期疾病患者，腸外營(yíng)養(yǎng)可能無(wú)法改善其生活質(zhì)量或延長(zhǎng)生存期，因此需根據(jù)患者意愿和臨床判斷決定是否使用。03腸外營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與需求計(jì)算全面評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括患者的體重變化、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)，以及是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，還需結(jié)合患者的疾病狀態(tài)、代謝需求及活動(dòng)水平進(jìn)行綜合分析。能量需求計(jì)算：能量需求的計(jì)算可采用間接測(cè)熱法或基于體重和活動(dòng)水平的公式計(jì)算。對(duì)于重癥患者，通常需要根據(jù)靜息能量消耗（REE）進(jìn)行調(diào)整，并考慮應(yīng)激因素對(duì)能量需求的影響。蛋白質(zhì)需求：重癥患者的蛋白質(zhì)需求通常高于普通人群，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以支持組織修復(fù)和免疫功能。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：在計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，還需關(guān)注微量營(yíng)養(yǎng)素（如維生素、礦物質(zhì)）的補(bǔ)充，以滿足患者的代謝和生理需求。個(gè)體化配制營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)根據(jù)患者的具體需求進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量營(yíng)養(yǎng)素的比例。配制過(guò)程中需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，避免污染。滲透壓與pH值營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓和pH值需控制在合理范圍內(nèi)，以避免對(duì)血管和腸道的刺激。高滲透壓溶液可通過(guò)稀釋或緩慢輸注來(lái)降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)成分選擇營(yíng)養(yǎng)液中的脂肪乳劑應(yīng)優(yōu)先選擇中長(zhǎng)鏈脂肪酸（MCT/LCT），以減少代謝負(fù)擔(dān)。氨基酸溶液應(yīng)選擇平衡型或疾病特異性配方，以滿足不同疾病狀態(tài)下的需求。穩(wěn)定性與相容性在配制多腔袋營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，需確保各成分的穩(wěn)定性和相容性，避免發(fā)生沉淀或化學(xué)反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)液的有效性和安全性。營(yíng)養(yǎng)液的配制與選擇中心靜脈輸注對(duì)于需要長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者，推薦通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管（如PICC或CVC）進(jìn)行輸注，以減少外周靜脈炎和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。短期腸外營(yíng)養(yǎng)治療可選擇外周靜脈輸注，但需注意營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓和輸注速度，避免對(duì)血管造成損傷。輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和代謝需求進(jìn)行調(diào)整。初始輸注速度應(yīng)緩慢，逐漸增加至目標(biāo)速度，以避免代謝紊亂和再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。在輸注過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的成分和輸注速度，確保治療的安全性和有效性。外周靜脈輸注輸注速度控制監(jiān)測(cè)與調(diào)整輸注途徑與速度0102030404腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè)與管理臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清電解質(zhì)（如鉀、鈉、鈣、鎂）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）及血糖水平，以評(píng)估代謝狀態(tài)和器官功能。異常值需及時(shí)干預(yù)，避免電解質(zhì)紊亂或肝腎功能損傷。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)通過(guò)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等短期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合體重變化、氮平衡等綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。重癥患者需每周至少監(jiān)測(cè)1-2次，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。感染標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可提示感染風(fēng)險(xiǎn)。腸外營(yíng)養(yǎng)患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，需密切監(jiān)測(cè)并配合血培養(yǎng)排查。并發(fā)癥的預(yù)防與處理導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）嚴(yán)格無(wú)菌操作置管，優(yōu)選鎖骨下靜脈路徑，定期更換敷料。若出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，需立即拔管并送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。代謝并發(fā)癥肝膽并發(fā)癥高血糖常見(jiàn)于應(yīng)激狀態(tài)患者，需胰島素控制血糖于6-10mmol/L；再喂養(yǎng)綜合征需逐步增加熱量，補(bǔ)充磷、鉀、鎂。血脂異常者應(yīng)減少脂肪乳劑輸注速度。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致膽汁淤積或肝酶升高。建議周期性輸注脂肪乳（如20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳），添加谷氨酰胺，并盡早嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。123營(yíng)養(yǎng)治療的調(diào)整與優(yōu)化熱量與蛋白質(zhì)動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)間接測(cè)熱法（IC）或25-30kcal/kg/d估算熱量需求，蛋白質(zhì)按1.2-2.0g/kg/d供給。膿毒癥患者需提高蛋白質(zhì)比例至2.0-2.5g/kg/d以對(duì)抗高分解代謝。030201個(gè)體化配方設(shè)計(jì)肝衰竭患者選用支鏈氨基酸（BCAA）強(qiáng)化配方；腎衰患者選擇低電解質(zhì)型氨基酸溶液。ω-3脂肪酸可用于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。過(guò)渡期管理當(dāng)腸功能恢復(fù)時(shí)，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)比例，同步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每24-48小時(shí)評(píng)估耐受性，避免喂養(yǎng)不足或過(guò)度。05特殊重癥患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療代謝特點(diǎn)與需求調(diào)整重點(diǎn)補(bǔ)充維生素D、B12及鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松和神經(jīng)系統(tǒng)病變；同時(shí)需評(píng)估鋅、硒等微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)，尤其合并壓瘡或感染時(shí)。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充輸注速度與耐受性建議采用24小時(shí)勻速輸注，避免過(guò)快導(dǎo)致高血糖或脂肪超載；優(yōu)先選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（如結(jié)構(gòu)脂肪乳），減少肝臟負(fù)擔(dān)。老年患者基礎(chǔ)代謝率低、肌肉量減少，需降低熱量供給（20-25kcal/kg/d），但蛋白質(zhì)需求增加（1.2-1.5g/kg/d）以對(duì)抗肌少癥；需密切監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)平衡。老年重癥患者嬰兒需按110-120kcal/kg/d供給，兒童按80-100kcal/kg/d，需根據(jù)應(yīng)激狀態(tài)（如燒傷、創(chuàng)傷）上調(diào)10%-30%；葡萄糖輸注速率需≤12mg/kg/min以防高血糖。兒童重癥患者能量計(jì)算與個(gè)體化方案嚴(yán)格保證亞油酸（占非蛋白熱量的2%-4%）和α-亞麻酸供給，選用含DHA/ARA的脂肪乳劑，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育；避免長(zhǎng)期無(wú)脂營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏。必需脂肪酸與生長(zhǎng)發(fā)育極低出生體重兒需采用0.5g/kg/d漸進(jìn)式氨基酸輸注，首選小兒專用復(fù)方氨基酸（如TrophAmine）；警惕膽汁淤積綜合征，監(jiān)測(cè)直接膽紅素水平。新生兒特殊考量需額外增加300kcal/d熱量及25g/d蛋白質(zhì)，優(yōu)先選擇全合一（All-in-One）配方，避免單瓶輸注導(dǎo)致的滲透壓波動(dòng)；維持血糖4-6mmol/L以防胎兒酸中毒。妊娠期重癥患者母胎雙營(yíng)養(yǎng)需求嚴(yán)格控制維生素A（≤5000IU/d）和維生素E劑量，避免致畸風(fēng)險(xiǎn)；補(bǔ)充葉酸（400μg/d）及鐵劑（需靜脈鐵劑時(shí)監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)）。脂溶性維生素限制妊娠高凝狀態(tài)下，腸外營(yíng)養(yǎng)需聯(lián)合低分子肝素抗凝；液體總量限制在2000-2500ml/d，避免肺水腫，優(yōu)先選用高濃度葡萄糖（如50%）減少容量負(fù)荷。血栓預(yù)防與液體管理06共識(shí)推薦的臨床實(shí)踐要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)對(duì)于重癥患者，建議在入院后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，促進(jìn)患者康復(fù)。早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在決定營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)時(shí)，需結(jié)合患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、代謝需求等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，避免過(guò)早或過(guò)晚干預(yù)。個(gè)體化評(píng)估對(duì)于存在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)其代謝反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)需求，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)間。特殊情況處理營(yíng)養(yǎng)支持的劑量熱量需求計(jì)算重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持劑量應(yīng)基于其基礎(chǔ)代謝率和活動(dòng)水平，通常建議每日熱量攝入為25-30kcal/kg，以維持能量平衡。蛋白質(zhì)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充蛋白質(zhì)是重癥患者康復(fù)的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素，建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g/kg，以支持組織修復(fù)和免疫功能。在腸外營(yíng)養(yǎng)支持中，需注意補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素，以滿足患者的全面營(yíng)養(yǎng)需求，預(yù)防缺乏癥。123營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)間短期與長(zhǎng)期支持根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，營(yíng)養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)間可短至數(shù)天，長(zhǎng)至數(shù)周甚至數(shù)月，需定期評(píng)估和調(diào)整。過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減少腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、代謝指標(biāo)和臨床反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，確保治療效果。07未來(lái)研究方向與展望精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估未來(lái)研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注如何通過(guò)先進(jìn)的生物標(biāo)志物、代謝組學(xué)和基因組學(xué)技術(shù)，精準(zhǔn)評(píng)估重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)治療的個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整策略基于患者的病情變化和代謝狀態(tài)，開(kāi)發(fā)動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療策略的模型，確保營(yíng)養(yǎng)支持方案能夠?qū)崟r(shí)適應(yīng)患者的需求。個(gè)性化配方優(yōu)化針對(duì)不同疾病類型和患者特點(diǎn)，研發(fā)個(gè)性化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方，以滿足患者對(duì)特定營(yíng)養(yǎng)素的需求，同時(shí)避免不必要的副作用。新型營(yíng)養(yǎng)制劑的研究功能性營(yíng)養(yǎng)制劑研究具有特定功能的新型營(yíng)養(yǎng)制劑，如含有免疫調(diào)節(jié)成分、抗氧化劑或特定氨基酸的配方，以增強(qiáng)患者的免疫功能和康復(fù)能力。030201納米技術(shù)應(yīng)用探索納米技術(shù)在營(yíng)養(yǎng)制劑中的應(yīng)用，開(kāi)發(fā)更易吸收、靶向性更強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)制劑，提高營(yíng)養(yǎng)治療的效果和安全性。天然成分提取從天然植物或微生物中提取具有營(yíng)養(yǎng)和藥理作用的成分，開(kāi)發(fā)新型營(yíng)養(yǎng)制劑，減少化學(xué)合成成分的使用，降低患者的代謝負(fù)擔(dān)。建立包括營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，確保重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療能夠從多角度綜合考慮。多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)化跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)制定并推廣標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科協(xié)作流程，明確各學(xué)科在營(yíng)養(yǎng)治療中的職責(zé)和協(xié)作方式，提高治療的一致性和效率。標(biāo)準(zhǔn)化流程制定利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)多學(xué)科之間的數(shù)據(jù)共享與整合，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和治療進(jìn)展，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和決策優(yōu)化。數(shù)據(jù)共享與整合08結(jié)論與建議共識(shí)的核心要點(diǎn)總結(jié)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)強(qiáng)調(diào)需根據(jù)患者病情、代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如NRS-2002）制定個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）方案，避免過(guò)度或不足喂養(yǎng)，尤其關(guān)注肝腎功能異?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)素調(diào)整。早期干預(yù)的重要性對(duì)于無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）滿足需求的危重癥患者，建議在入院24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)PN，以糾正能量負(fù)平衡，減少肌肉消耗和感染風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)素配比優(yōu)化推薦非蛋白熱量與氮比維持在100-150:1，脂肪供能占比不超過(guò)40%，同時(shí)補(bǔ)充足量微量元素（如硒、鋅）以改善氧化應(yīng)激。臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)（如血鉀、血磷）及肝功能指標(biāo)，避免再喂養(yǎng)綜合征；對(duì)于高甘油三酯血癥患者，應(yīng)減少脂肪乳劑輸注速度或改用中長(zhǎng)鏈混合制劑。導(dǎo)管相關(guān)感染防控特殊人群管理嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管，定期更換敷料，若出現(xiàn)發(fā)熱或CRP升高需排查導(dǎo)管相關(guān)性