胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的早期救治第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科王如文戰(zhàn)時(shí)以開放傷多見，占傷員總數(shù)的7%-12%，在平時(shí)多為閉合傷，由交通事故引起者多達(dá)35%-40%。華西醫(yī)院報(bào)導(dǎo)的10738例胸部創(chuàng)傷中以20-50歲男性多見，近年來胸傷的年收治率凈增加了1.5倍，交通傷、銳器傷和墜落傷為主要傷因，61.2%的胸部傷合并多發(fā)傷。一、流行病學(xué)Acosta等報(bào)導(dǎo)12320例嚴(yán)重創(chuàng)傷中900例死亡，胸腔血管及中樞神經(jīng)損傷是入院后第一小時(shí)死亡最主要原因。Bardenheuer對2069例創(chuàng)傷病人流行病學(xué)調(diào)查中，交通傷達(dá)56.7%，胸部創(chuàng)傷最多見，占44.5%，顱腦外傷占39.3%，但卻是早期死亡的主要原因，占24小時(shí)死亡病例的51.7%。Biewener分析122例創(chuàng)傷死亡病例中，交通傷占71.4%，生存時(shí)間146+30.4小時(shí)，診斷為嚴(yán)重頭部傷占82%，嚴(yán)重胸部傷54%。雖然和平時(shí)期以閉合性胸傷、由交通故事引起最多見，但在某些地區(qū)開放傷亦甚多見，如美國一組2415例胸傷中，青少年和成人穿透傷分別占79%和58%。近年來我國亦有大量刀刺傷的報(bào)告。

約占創(chuàng)傷之8%，但創(chuàng)傷死亡中25%直接死于胸部創(chuàng)傷，25%與胸部創(chuàng)傷有關(guān)。二、胸部重要解剖三、傷因和分類⒈國內(nèi)⑴閉合傷〔撞擊、墜落、擠壓等〕開放傷〔槍彈、刃器等〕穿透、非穿透均可為貫穿傷和肓管傷⑵閉合傷未穿透胸膜開放傷穿透胸膜⒉國外●鈍性傷〔含沖擊傷〕穿透傷●穿透傷非穿透傷表1胸部創(chuàng)傷分類法⒊胸部創(chuàng)傷幾個(gè)名詞概念

⒊胸腹聯(lián)合傷－是指同一致傷因子，造成胸部和腹部臟器以及膈肌同時(shí)受到損傷。值得注意的是：不要把胸腹聯(lián)合傷與胸部創(chuàng)傷合并腹腔臟器傷或腹腔傷合并胸腔傷相混淆。⒊胸部創(chuàng)傷幾個(gè)名詞概念

⒊胸部創(chuàng)傷幾個(gè)名詞概念

⑴胸部復(fù)合傷－是指兩種或兩種以上致傷因素所致的損傷，如胸部傷伴有燒傷、放射傷、化學(xué)毒氣傷等不同因素致傷，稱為胸部復(fù)合傷。⑵胸部合并傷－是指同一傷因伴有身體其他部位的損傷，叫合并傷。有人認(rèn)為“合并傷〞這個(gè)詞含義不清，建議最好不用。⒊胸部創(chuàng)傷幾個(gè)名詞概念

⑶胸部多處傷－胸部一個(gè)部位有多處損傷，統(tǒng)一稱為胸部多處傷。⑷多發(fā)傷－是指同一致傷因子造成全身多個(gè)部位的損傷，其中一個(gè)部位是致命的損傷，稱多發(fā)傷。

⒊胸部創(chuàng)傷幾個(gè)名詞概念

四、病理生理1、呼吸功能障礙

正常呼吸功能的維持必須有正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，暢通的氣道，正常的肺泡內(nèi)彌散功能和相匹配的通氣與血流比例。

主要原因劇烈胸痛分泌物、血液等梗阻肺受壓萎陷，血、氣胸浮動(dòng)胸壁肺實(shí)質(zhì)損傷失血所致貧血2、循環(huán)功能紊亂

有效的循環(huán)血量依賴于有效的心排量、充足的血容量、良好的周圍血管阻力。主要原因失血所致低血容量心臟壓塞心肌挫傷張力性氣胸胸部創(chuàng)傷Swan-Gant導(dǎo)管監(jiān)測的臨床意義見附表正常壓力中心靜脈壓及右房壓667-933Pa(5-7mmHg)肺動(dòng)脈壓2000Pa(15mmHg)左房壓（楔壓）933-1333Pa(7-10mmHg)低血容量↓↓↓↓心肌挫傷右心↑↑↓↓左心↑↑↑↑心臟壓塞↑↑↓↑張力性氣胸↑↑↑↑↓正壓通氣↑↑↑其他部位損傷亦可引起心肺損害頸部裂傷引起肺靜脈空氣栓塞肺裂傷引起冠狀動(dòng)脈空氣栓塞肢體骨盆擠壓傷可形成股靜脈血栓，引起肺堵塞ARDS心肺功能可互為影響五、胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難休克咯血皮下氣腫反常呼吸運(yùn)動(dòng)傷口和傷道情況胸部創(chuàng)傷的早期診斷⒈仔細(xì)詢問病史與物理檢查⒉檢查⑴常規(guī)檢查：血壓、脈搏、尿量、血?dú)夥治觥⑿碾姳O(jiān)護(hù)、床旁超聲、X線檢查⑵全身檢查：注意頭、四肢、背部、腹部等損傷的檢查⒊胸部穿刺胸部創(chuàng)傷的早期診斷〔續(xù)〕⒋心包穿刺⒌劍突下心包開窗⒍影像學(xué)檢查⒎超聲波檢查⒏心電圖檢查⒐血?dú)夥治鲂夭縿?chuàng)傷的現(xiàn)場急救

解除呼吸道梗阻控制反常呼吸封閉開放性氣胸張力性氣胸減壓胸內(nèi)大出血心臟減壓急救中本卷須知六、早期處理原那么判明嚴(yán)重程度，優(yōu)先處理危及生命的傷情ABC程序胸部創(chuàng)傷的早期治療中量以上的血胸張力性氣胸開放性胸壁傷口連枷胸胸部開放傷嚴(yán)重肺損傷，肺沖擊傷嚴(yán)重縱隔氣腫瘤

報(bào)告者穿透傷閉合傷例數(shù)生存率例數(shù)生存率Moore等(1979)9812%482.0%Baker等（1980）10818%601.6%Bodai（1982）10818%601.6%Velmahos等(1995)6706.3%1760.6%Brown等(1996)1492.7%110Tyburski等(2000)1527.9%Kennedy等(2000)947.4%80表2穿透傷與閉合傷ERT的生存率報(bào)告者刀刺傷槍彈傷例數(shù)生存率例數(shù)生存率Velmahos(1995)3128.3%3584.4%Brown(1996)2810.5%1110Tyburski等（2000）5220%930表3刀刺傷與槍彈傷ERT的生存率目前，不少人對影響ERT的效果進(jìn)行了多因素分析，Rhee等對損傷機(jī)制、主要的損傷部位及有無生命征進(jìn)行分析，結(jié)果認(rèn)為到達(dá)急診室有生命征ERT生存率最高。Frezz等認(rèn)為病人在半小時(shí)內(nèi)到達(dá)，現(xiàn)場有生命征者效果最好，多發(fā)傷、低血壓、較大口徑的槍彈傷復(fù)蘇的效果最差。Tyburski通過302例分析，認(rèn)為病人的生理狀態(tài)，損傷機(jī)制及心臟壓塞是穿透傷心臟損傷影響生存率的重要因素，多心腔傷，特別是心包內(nèi)大血管損傷均為致死性的。Brown等將160例胸外傷行ERT的病人分為4類，1類為病人無生命征；2類為機(jī)電別離/無脈搏或有心電活動(dòng)無脈搏、血壓的瀕死病人；3類為嚴(yán)重休克，血壓低于60mmHg；4類為輕度休克，血壓在60～90mmHg。160例中122例屬1或2類，現(xiàn)場復(fù)蘇到達(dá)急診室無一例改善至3或4類，所有病例均死亡，4例生存病人中，3例現(xiàn)場為3類，1例為4類。該作者認(rèn)為ERT的生存率很低，對鈍性傷病人應(yīng)放棄ERT，對穿透傷亦應(yīng)限制在3或4類。有人認(rèn)為入院前未插氣管導(dǎo)管行心肺復(fù)蘇〔CPR〕超過5分鐘或插管后心肺復(fù)蘇超過10分鐘的患者，不宜行急診剖胸。⒈胸腔內(nèi)大出血;⒉心包穿刺未能緩解的心包壓塞;⒊為控制腹腔大出血而阻斷胸主動(dòng)脈.1.持續(xù)大出血2.急性心臟壓塞3.主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上分枝破裂4.氣管及主支氣管破裂5.嚴(yán)重肺裂傷6.膈肌破裂1.凝固性血胸。2.慢性創(chuàng)傷性膈肌破裂。3.創(chuàng)傷性心室間隔缺損或心臟瓣膜損傷。4.慢性創(chuàng)傷性胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。5.胸導(dǎo)管損傷。6.創(chuàng)傷后膿胸。7.肺內(nèi)血腫感染〔創(chuàng)傷性肺膿腫〕。

8.肺內(nèi)異物>1.5cm，形狀不規(guī)整，有咯血等病癥者，或靠近大血管的異物。

9.陳舊性氣管、支氣管破裂。

10.氣管食管瘺。

11.無名動(dòng)脈氣管瘺。

12.創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺。切口選擇⒈胸部前外側(cè)切口⒉胸部后外側(cè)切口⒊胸骨正中切口⒋胸腹聯(lián)合切口⒌“書型〞切口七、常見幾種胸部創(chuàng)傷診治要點(diǎn)㈠、張力性氣胸胸壁、肺、氣管損傷形成單向活瓣→胸肺組織受壓腔內(nèi)壓力不斷↑→有縱隔推向健側(cè)→健側(cè)肺受壓效換氣面積↓→缺氧→呼吸衰竭血流灌注不張的肺→產(chǎn)生分流縱隔移位心臟大血管扭曲回心血量↓→心排出量↓→循環(huán)衰竭胸膜腔內(nèi)壓↑圖1張力性氣胸救治要點(diǎn)圖2活瓣排氣針㈡、開放性氣胸開放性氣胸是指由槍彈、爆炸物或銳器造成胸壁缺損，胸膜腔與大氣相交通，空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔的一種胸外傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能紊亂，如不及時(shí)救治，很快引起死亡。其病理生理變化為：①胸膜腔負(fù)壓消失，傷側(cè)肺受壓萎陷，不僅如此，由于胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺也受到一定壓縮，故嚴(yán)重影響通氣功能。②吸氣時(shí)健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)，健側(cè)負(fù)壓降低，同時(shí)傷側(cè)胸腔內(nèi)氣體從創(chuàng)口逸出，縱隔隨之向傷側(cè)移位。這種縱隔隨呼吸來回移動(dòng)稱之為縱隔擺動(dòng)，可刺激肺門及縱隔神經(jīng)叢，加重或引起胸膜肺休克。③吸氣時(shí)患側(cè)氣道內(nèi)含O2低的死腔氣吸入健側(cè)肺內(nèi)，呼氣時(shí)健側(cè)肺從氣道內(nèi)排出局部殘氣的同時(shí)，也將不少殘氣送入傷側(cè)肺內(nèi)，造成殘氣在兩肺間來回流動(dòng)，嚴(yán)重影響氣體交換，加重缺氧。④由于胸膜腔失去正常負(fù)壓及縱隔擺動(dòng)引起心臟大血管不時(shí)移位，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，影響循環(huán)功能。⑤可能合并的肺挫傷，胸腔內(nèi)出血，使病情更為嚴(yán)重而復(fù)雜。⑥通過胸壁創(chuàng)口，大量熱量及體液散失，同時(shí)帶入大量細(xì)菌，加之受傷時(shí)可能有異物及彈片遺留，易引起胸膜腔感染，并發(fā)膿胸.圖3開放性氣胸救治要點(diǎn)⒈立即封閉傷口。⒉胸壁創(chuàng)口作早期清創(chuàng)，胸內(nèi)臟器有損傷，應(yīng)探查及處理。⒊胸壁缺損修補(bǔ)⑴帶蒂肌瓣填塞；⑵肺填塞；⑶人工代用品修補(bǔ)。㈢、血胸血胸是胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在胸部創(chuàng)傷中，約70%的傷員合并有不同程度的血胸，胸內(nèi)大出血亦是創(chuàng)傷早期死亡的重要原因之一。血胸按胸腔積血的多少分為：

⒈小量血胸：指胸腔積血量在500ml以下，X線胸片見肋膈角變鈍，液面不超過膈頂平面；

⒉中量血胸：胸腔積血量在500～1500ml，X線胸片見積液達(dá)肺門平面;

⒊大量血胸：積血量在

1500以上，X線胸片見積液超過肺門平面.救治要點(diǎn)⒈進(jìn)行性血胸判斷⑴脈搏細(xì)弱而快，血壓不易維持，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克措施不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)不久又惡化。⑵胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活動(dòng)性出血。⑶胸腔穿刺抽血后，很快又見積血增長。⑷血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降。⑸放置胸腔閉式引流者，每小時(shí)引流超過200ml，持續(xù)3h以上；引流出的血液鮮紅，其血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近周圍血液；或24h引流量超過1000ml以上。⒉血胸是否感染⑴體溫及白細(xì)胞明顯增高，并伴有其他全身中毒病癥；⑵蒸餾水試驗(yàn)：抽出胸腔積液1ml，放置于玻璃試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如果溶液為淡紅色而透明，表示無感染。如果出現(xiàn)混濁或有絮狀物，那么多已感染。⑶抽出之積血查紅、白細(xì)胞比值，正常紅、白細(xì)胞比值為500:1。有感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅、白細(xì)胞比例變成100:1，即可定為已有感染。⑷抽出積血進(jìn)行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，陽性者，證明已感染。應(yīng)作抗生素敏感試驗(yàn)，為選用抗生素提供參考。㈣、肋骨骨折肋骨骨折無論是平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較常見，戰(zhàn)時(shí)肋骨骨折約占胸部傷的40%～60%，平時(shí)約為閉合性胸部創(chuàng)傷的85%。診治要點(diǎn)連枷胸(FlailChest)多根多處肋骨骨折或肋軟骨交界處別離，傷部肋骨的前后端失去支持時(shí)，使該處胸壁軟化，發(fā)生浮動(dòng)，呼吸時(shí)出現(xiàn)與正常胸壁相反的運(yùn)動(dòng)，稱為連枷胸或浮動(dòng)胸壁。連枷胸(FlailChest)⑴由于反常呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腔內(nèi)壓力失衡，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)，使下腔靜脈不同程度的扭曲，而影響靜脈回流，出現(xiàn)循環(huán)功能紊亂。⑵縱隔擺動(dòng)，刺激肺門神經(jīng)叢產(chǎn)生胸膜肺休克。⑶反常呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸作功增加，氧耗量增加，勢必加重反常呼吸運(yùn)動(dòng)。1、反常呼吸運(yùn)動(dòng)病理生理連枷胸(FlailChest)連枷胸(FlailChest)連枷胸(FlailChest)2、疼痛：胸廓活動(dòng)受限，痰不易咳出，呼吸道易被分泌物及血塊阻塞，出現(xiàn)通氣功能障礙。連枷胸(FlailChest)3、肺挫傷：肺泡內(nèi)、肺間質(zhì)出血、水腫，磷酯酶A2被激活、升高，可直接分解破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜，肺順應(yīng)性下降，出現(xiàn)明顯的通氣與彌散功能障礙，缺氧，可進(jìn)一步導(dǎo)致循環(huán)功能障礙。連枷胸(FlailChest)1、止痛⑴1%奴夫卡因做肋間神經(jīng)阻滯，效果最正確。⑵采用持續(xù)硬膜外麻醉治療止痛。連枷胸(FlailChest)㈡救治原那么連枷胸(FlailChest)⑴膠布固定法：半環(huán)狀膠布固定是以往常用方法，常易引起水泡，且限制呼吸運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)主張僅用于暫時(shí)性后送。2、固定浮動(dòng)胸壁，糾正反常呼吸。連枷胸(FlailChest)⑵巾鉗牽引固定法：用手巾鉗夾住浮動(dòng)胸壁中心部的肋骨、加重力牽引，牽引重量約2-3kg，牽引約2周左右。其缺點(diǎn)是病人必須臥床，不能活動(dòng)。連枷胸(FlailChest)連枷胸(FlailChest)⑶各種器材固定法連枷胸(FlailChest)⑶各種器材固定法連枷胸(FlailChest)⑶各種器材固定法連枷胸(FlailChest)⑸控制性機(jī)械通氣法(呼吸機(jī)內(nèi)固定法)：在氣管插管或氣管切開后，插入帶氣囊導(dǎo)管，連接人工呼吸器行控制輔助通氣，從胸內(nèi)控制反常呼吸，稱內(nèi)固定法。連枷胸(FlailChest)呼吸機(jī)內(nèi)固定法適應(yīng)證：①雙側(cè)反常呼吸運(yùn)動(dòng)伴嚴(yán)重肺挫傷；②PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；③肺分流≥25%。連枷胸(FlailChest)㈤、氣管及支氣管破裂引起氣管、支氣管破裂的原因：⒈胸部遭受突然的暴力擠壓時(shí)，其前后徑減小，橫徑增大，兩肺向左右別離，當(dāng)隆突受到的牽扯力超過一定限度時(shí)，主支氣管即可發(fā)生破裂。⒉胸部受擠壓瞬間，聲門緊閉，氣管被擠壓于胸骨與脊柱之間，氣管內(nèi)壓力驟然增高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過胸膜腔內(nèi)壓力，氣流沖破氣管壁而發(fā)生破裂。⒊在解剖上，環(huán)狀軟骨和氣管隆突部相對固定，而肺懸垂于兩側(cè)。當(dāng)胸部受傷時(shí)，肺被擠向兩側(cè)及向前方，對隆突附近的支氣管產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致該部破裂。因此，臨床上80%左右的破裂部位是在距隆突2.5cm以內(nèi)，裂口常發(fā)生在分叉部或氣管膜部與軟骨結(jié)合部。氣管、支氣管損傷診治要點(diǎn)㈥、食管破裂引起食管破裂的原因：⒈損傷性食管破裂：槍彈傷、