放射影像專(zhuān)業(yè)腹部放射影像診斷中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線(xiàn)科劉云霞肝膽胰和脾（一）第二節(jié)肝臟、膽系、胰腺和脾

一、正常影像學(xué)表現(xiàn)

（一）正常X線(xiàn)表現(xiàn)

1、肝臟正常X線(xiàn)表現(xiàn)平片血管造影—腹主動(dòng)脈造影可顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈選擇性動(dòng)脈造影超選擇性動(dòng)脈造影

肝動(dòng)脈造影

2、膽道正常X線(xiàn)表現(xiàn)直接膽系造影包括經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中膽管穿刺造影術(shù)后經(jīng)膽管內(nèi)留置的T型管造影等優(yōu)點(diǎn)：造影劑充盈滿(mǎn)意，影像清晰正常表現(xiàn)：

膽囊位于T12-L4水平呈卵圓形或梨形長(zhǎng)7-10cm，寬3-5cm

分為底部、體部、頸部和膽囊管肝總管長(zhǎng)約：3-4cm，內(nèi)徑約0.4-0.6mm

膽總管長(zhǎng)約：4-8cm，內(nèi)徑0.6-0.8mm靜脈法膽道造影直接法膽道造影ERCPT型管造影PTC3．胰腺正常X線(xiàn)表現(xiàn)

(l)普通平片：無(wú)意義。

(2)低張十二指腸造影（3）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)：經(jīng)內(nèi)鏡將導(dǎo)管經(jīng)十二指腸乳頭插入胰管開(kāi)口，注入造影劑（2-5ml）使胰管顯影對(duì)比劑一般在10秒或稍長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)即完全排空

正常主胰管管徑為頭3mm、體2mm、尾1mm

適應(yīng)于胰腺癌、胰腺其他疾病、阻塞性黃疸等

內(nèi)窺鏡胰管造影十二指腸低張?jiān)煊?三)正常CT表現(xiàn)

CT對(duì)密度的分辨率是平片的10倍增強(qiáng)掃描能了解病變部位的血供情況

CT檢查為腹部實(shí)質(zhì)性臟器病變檢查的首選方法1．肝臟正常CT表現(xiàn)平掃肝實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值為40-60Hu，高于脾、胰及腎膽管不顯影，肝門(mén)附近的門(mén)靜脈、膽管和肝動(dòng)脈的主干較粗大，呈低密度樹(shù)枝狀陰影增強(qiáng)掃描-動(dòng)脈期肝動(dòng)脈顯影，門(mén)脈期門(mén)靜脈呈高密度影，平衡期肝實(shí)質(zhì)密度均勻增高(l)第二肝門(mén)層面：約平第10、ll胸椎水平在胸椎右前方肝臟邊緣可見(jiàn)橢圓形的下腔靜脈，有肝右、中、左靜脈匯入（2)肝門(mén)層面：約平第11-12胸椎水平門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽管門(mén)靜脈最粗肝葉劃分：以膽囊窩與下腔靜脈的連線(xiàn)為界劃分為肝左、右葉；再以肝縱裂或圓韌帶裂將左肝分為內(nèi)側(cè)段及外側(cè)段。經(jīng)門(mén)靜脈與下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉。Couinaud肝臟分段法：

根據(jù)血管解剖的分為8段以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉；肝左靜脈為界分左葉為左肝內(nèi)、外側(cè)段；肝右靜脈為界分右葉為右肝前、后段；這四個(gè)段又以門(mén)靜脈左、右分支主干的橫線(xiàn)分為上、下段各段序號(hào)分別為：Ⅰ尾葉；Ⅱ左上外側(cè)段；Ⅲ左下外側(cè)段；Ⅳ左內(nèi)側(cè)段（方葉）；Ⅴ右前下段；Ⅵ右后下段，；Ⅶ右后上段；Ⅷ右前上段。肝段劃分示意圖

2．膽道正常CT表現(xiàn)

(l)膽囊：位于肝左內(nèi)側(cè)段(方葉)的下外側(cè)膽囊窩內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁密度近于水。膽囊壁薄，邊界清晰，光滑銳利，厚度約l-2mm

（2）肝總管與膽總管：肝總管—于肝門(mén)橫斷層面呈一圓形低密度陰影直徑為3-5mm

位于門(mén)靜脈主干的前外側(cè)膽總管—下端位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)橫斷面上位于十二指腸與胰頭之間正常直徑為3-6mm

增強(qiáng)掃描顯示更清楚。膽囊膽管示意圖

3、胰腺正常CT表現(xiàn)位于后腹膜腔中腎前旁間隙內(nèi)，周?chē)兄緦?/p>

(1)位置與周?chē)揉応P(guān)系：位于脾動(dòng)脈的下方，脾靜脈的前方。

胰頭部-前方為胃竇，外側(cè)為十二指腸降部，后部為左腎靜脈匯入下腔靜脈處

鉤突-為胰頭向下延伸的部分位于腔靜脈與腸系膜上靜脈之間。胰體-向前突出呈弓形，位于腸系膜上動(dòng)脈起始部前方胰尾-位于胃體、胃底的后方，至脾門(mén)區(qū)，近脾門(mén)部時(shí)可稍屈曲、膨隆。

胰體、尾交界部的后方是左腎上腺十二指腸的水平段橫行于胰腺的下方胰腺CT正常表現(xiàn)

(2)胰腺形態(tài)：

呈帶狀或蝌蚪狀；偶有呈啞鈴狀。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝，近于血液和脾。肥胖者，胰腺周?chē)窘?rùn)而使其呈羽毛狀。（3）胰腺大?。?/p>

1)對(duì)胰腺各部位的長(zhǎng)軸作垂直線(xiàn)測(cè)量前后徑

胰腺頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm2)以鄰近推體(多為第二腰椎)橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量

胰頭部厚度(橫徑)與相鄰層面椎體橫徑比為1/2-1，不超過(guò)錐體橫徑；胰體、尾部為1/3-2/3（4）邊緣：脂肪豐富的人清楚，兒童、脂肪少者不清楚（5）胰管：一般不顯示，薄掃或HRCT時(shí)呈纖細(xì)低密度影胰腺測(cè)量示意圖4、脾臟位于左上腹部、膈肌下方膈面和側(cè)胸壁面光滑、平整，臟面凹凸不平脾的大?。翰町愝^大解剖學(xué)-長(zhǎng)10.5cm，寬6.5cm，厚2.5cmCT測(cè)量-肋單元,正常不超過(guò)5肋單元脾下緣消失早于肝臟下緣脾的CT值：50Hu，正常低于肝臟脾的增強(qiáng)：動(dòng)脈期-不均勻

40秒后密度最高靜脈期密度降低且均勻脾動(dòng)脈位于胰腺上方，脾靜脈走行于胰體、尾的后方（四）正常MRI表現(xiàn)

三維成像—橫斷位、冠狀位和矢狀位

MRCP—可清楚顯示擴(kuò)張的膽管有取代ERCP的趨勢(shì)1、肝臟正常MRI表現(xiàn)常規(guī)SE序列肝組織：

T1WI-均勻的中等信號(hào)，與胰腺信號(hào)相似，高于脾臟

T2WI-肝臟信號(hào)明顯低于脾臟信號(hào)門(mén)靜脈、肝靜脈：T1WI、T2WI均呈無(wú)信號(hào)肝內(nèi)動(dòng)脈不顯示擴(kuò)張的膽管：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)肝右靜脈肝左靜脈門(mén)脈主干2、膽系正常MRI表現(xiàn)膽管、膽囊T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)濃縮膽汁T1、T2WI均呈高信號(hào)磁共振胰膽管成像（MRCP）原理：SE序列T2WI，TR和TE的時(shí)間越長(zhǎng)，T2的權(quán)重越大，水的信號(hào)越高利用很大的權(quán)重T2WI可突出含水的結(jié)構(gòu)（水成像），而使膽道系統(tǒng)及胰管顯示MRCP3、胰腺正常MRI表現(xiàn)胰腺的信號(hào)強(qiáng)度與肝臟相似胰腺周?chē)兄窘M織襯托而使其邊界清楚判斷胰腺的解剖標(biāo)志：（1）脾靜脈位于胰腺的背側(cè)，與胰腺體、尾部伴行（2）腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出其起始部總是指向胰體部

MRCP可清楚顯示擴(kuò)張的主胰管胰腺正常MRI表現(xiàn)（四）脾

T1WI，脾的信號(hào)低于肝

T2WI，脾的信號(hào)高于肝正常信號(hào)均勻二、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一）異常X線(xiàn)表現(xiàn)

1．肝臟異常X線(xiàn)表現(xiàn)(l)肝臟體積異常：肝普遍增大，常見(jiàn)于肝炎、淤血肝縮小，常見(jiàn)于肝硬化(2)肝臟密度異常：

1)肝內(nèi)膽管積氣：呈分支狀低密度氣體影

多見(jiàn)于膽腸吻合術(shù)、奧狄括約肌切開(kāi)術(shù)等術(shù)后

偶為膽石、消化道潰瘍、惡性腫瘤侵蝕而與膽道穿通2)門(mén)靜脈積氣：常見(jiàn)于腸系膜動(dòng)脈梗死和小兒壞死性小腸炎，氣體自腸系膜上靜脈進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)

3）肝膿腫：小氣泡或氣液平面

4）肝內(nèi)局限性鈣化：

寄生蟲(chóng)病-肝包蟲(chóng)病鈣化最多見(jiàn)，囊壁蛋殼狀良、惡性腫瘤鈣化—血管瘤等膽管結(jié)石—點(diǎn)狀高密度2

、膽道異常X線(xiàn)表現(xiàn)膽管擴(kuò)張先天性膽管擴(kuò)張：膽總管呈梭形或囊狀擴(kuò)張后天性膽管擴(kuò)張：膽管下端阻塞所致膽總管直徑超過(guò)1.1cm

軟藤征或枯枝征癌腫：局限、環(huán)形狹窄、邊緣不規(guī)則炎癥：漏斗狀或鼠尾狀結(jié)石：杯口狀充盈缺損或狹窄膽管內(nèi)結(jié)石膽管腫瘤

3、胰腺平片與不同X線(xiàn)檢查方法

(1)平片

急性胰腺炎時(shí)可見(jiàn)反射性的腸積氣、擴(kuò)張慢性胰腺炎時(shí)可有胰腺區(qū)散在鈣化

(2）低張十二指腸造影

胰頭增大，十二指腸內(nèi)緣呈反“3”字征、呈雙邊征

癌瘤侵犯腸壁，內(nèi)緣呈鋸齒狀，有粘膜破壞、充盈缺損及潰瘍

(3)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

胰腺癌表現(xiàn)為胰管呈鼠尾狀局限性狹窄，其遠(yuǎn)側(cè)的胰管明顯擴(kuò)張或是胰管完全中斷慢性胰腺炎胰管呈串珠狀擴(kuò)張，排空延遲4、脾臟異常X線(xiàn)表現(xiàn)脾明顯腫大—

其對(duì)鄰近臟器（胃、腸等）的壓迫和推移脾臟的鈣化—

多見(jiàn)于脾結(jié)核、組織胞漿菌病、慢性血腫、海面狀血管瘤等

（三）異常CT表現(xiàn)1.肝臟異常CT表現(xiàn)

(1)肝的大小、外形及輪廓異常：正常肝臟外形光滑肝硬化:

肝臟邊緣發(fā)生波浪形或鋸齒狀改變肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)(2)肝實(shí)質(zhì)密度異常：

l)高密度改變：局限性高密度局灶性鈣化—結(jié)核或寄生蟲(chóng)感染后

條索、網(wǎng)狀鈣化影—血吸蟲(chóng)病性肝硬化

殼狀鈣化—肝包囊蟲(chóng)病囊性病變的囊壁細(xì)粒狀鈣化—胃腸道腺癌的轉(zhuǎn)移性腫瘤彌漫性密度增高肝臟血色素沉著癥-CT值可達(dá)100HU左右

2)低密度改變：多數(shù)病變?yōu)榈兔芏?，CT值在肝與水的密度之間肝囊腫或腫瘤內(nèi)的液化、壞死，CT值近于0Hu

病灶內(nèi)小氣泡或液氣面-細(xì)菌性肝膿腫良性病變的邊緣多光滑、整齊惡性腫瘤則往往邊緣模糊不清肝內(nèi)膽管擴(kuò)張-樹(shù)枝狀、圓形低密度影膽管內(nèi)積氣為更低密度影

肝彌漫性密度減低常見(jiàn)于脂肪肝，肝CT值等/低于脾肝臟低密度病變（3）增強(qiáng)CT掃描的異常表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌-多血供腫瘤、“快進(jìn)快出”少血管腫瘤很少或無(wú)增強(qiáng)肝血管瘤-“早出晚歸”小血管瘤-等密度大血管瘤-中心無(wú)強(qiáng)化肝膿腫-雙重密度的環(huán)狀增強(qiáng)，為“暈征”肝囊腫-無(wú)增強(qiáng)，呈水樣密度肝增強(qiáng)CT表現(xiàn)肝膿腫、暈征肝增強(qiáng)CT表現(xiàn)肝癌增強(qiáng)、快進(jìn)快出肝血管瘤

2．膽系異常CT表現(xiàn)膽囊增大-膽囊橫斷面直徑超過(guò)4cm

膽囊壁增厚-膽囊壁厚度超過(guò)3mm

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張-直徑超過(guò)5mm，圓形，低密度膽總管、肝總管-直徑超過(guò)10mm

可根據(jù)膽管擴(kuò)張的范圍來(lái)確定病變部位根據(jù)局部有無(wú)腫塊或結(jié)石來(lái)判定梗阻的病因梗阻原因

陽(yáng)性結(jié)石呈高密度影，在膽囊內(nèi)或沿膽管分布結(jié)石阻塞膽總管時(shí)，由于結(jié)石周?chē)兔芏饶懼r托，其斷端呈“靶征”或“新月征”

膽管癌擴(kuò)張的膽管于腫瘤處突然中斷，此處膽管壁增厚、鼠尾狀狹窄、軟組織腫塊

膽管或膽囊炎

膽囊壁增厚超過(guò)3mm

急性炎癥于膽囊周?chē)梢?jiàn)積液膽道產(chǎn)氣桿菌炎癥有膽道內(nèi)積氣膽管擴(kuò)張CT表現(xiàn)3、胰腺(1)胰腺大小和外形異常：急性胰腺炎-整個(gè)胰腺?gòu)浡栽龃笠认倌[瘤-胰腺局限性增大部分胰頭癌可伴有胰腺體尾部萎縮慢性胰腺炎-多表現(xiàn)為胰腺萎縮有局限性炎性團(tuán)塊時(shí)應(yīng)注意與胰腺癌鑒別(2)主胰管的異常：胰腺癌-梗阻遠(yuǎn)端胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張慢性胰腺炎-及老年人可見(jiàn)主胰管增寬多為胰管全長(zhǎng)增寬及伴有腺體萎縮(3)胰腺密度的異常：胰腺密度不均勻-胰腺炎或胰腺癌慢性胰腺炎-可有鈣化胰島細(xì)胞瘤-可有砂粒狀鈣化，呈點(diǎn)狀高密度影(4)胰腺邊緣及周?chē)漠惓＃耗[瘤浸潤(rùn)或炎癥滲出-胰腺的邊界模糊不清嚴(yán)重的急性胰腺炎-胰腺周?chē)后w滲出

假性囊腫胰腺癌CT表現(xiàn)4、脾臟異常CT表現(xiàn)（1）脾大小的異常：

CT橫斷面-脾臟超過(guò)5個(gè)肋單元肝臟消失的層面仍能見(jiàn)到脾臟（2）脾密度的異常：脾密度高于肝密度提示肝彌漫性病變脾局限性密度減低-原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤脾鈣化-見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染

（四）異常MRI表現(xiàn)1、肝臟異常RMI表現(xiàn)肝臟病變的信號(hào)強(qiáng)度改變有

①等信號(hào)：病變信號(hào)強(qiáng)度與肝組織相同

②極低信號(hào)：與肝組織內(nèi)血管信號(hào)相同

③稍低信號(hào)：介于肝與血管之間

④極高信號(hào)：與脂肪信號(hào)相同

⑤稍高信號(hào)：介于肝與脂肪信號(hào)之間局限性信號(hào)改變肝囊腫：T1WI為極低信號(hào)，T2WI為極高信號(hào)肝血管瘤：T1WI為低信號(hào)、等信號(hào)或稍高信號(hào)

T2WI為極高信號(hào)原發(fā)性肝癌：T2WI信號(hào)多不均勻彌漫性信號(hào)改變

T1WI彌漫性信號(hào)增強(qiáng)見(jiàn)于脂肪肝彌漫性肝信號(hào)減低見(jiàn)于血色素沉積癥肝血管瘤MRI表現(xiàn)

肝囊腫的MRI表現(xiàn)2、膽系異常MRI表現(xiàn)膽結(jié)石：為無(wú)信號(hào)，MRCP顯示清楚膽管癌：使膽管狹窄呈鼠尾狀，以上膽管擴(kuò)張

3、胰腺異常MRI表現(xiàn)胰腺癌：T1WI及T2WI多為等信號(hào)胰島細(xì)胞瘤：T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)胰腺囊性病變：長(zhǎng)T1WI，長(zhǎng)T2WI慢性胰腺炎：T2WI可呈混雜信號(hào)胰腺鈣化：無(wú)信號(hào)

4、脾臟異常MRI表現(xiàn)脾腫瘤T2WI呈高信號(hào)，不如CT顯示清楚膽管擴(kuò)張胰腺癌MRI（胰頭）五、肝臟彌漫性疾病

（一）肝硬化

是一種常見(jiàn)的慢性肝臟病變

肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，以后發(fā)生肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改變，使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，并可引起門(mén)靜脈高壓和肝功能不同程度的損害

病因：肝炎、血吸蟲(chóng)病、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏、慢性膽道梗阻等臨床表現(xiàn)：早期無(wú)明顯不適失代償期有腹水、脾腫大、食管靜脈曲張晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、肝昏迷等病理分型：小結(jié)節(jié)型-再生結(jié)節(jié)小于1cm，門(mén)靜脈性肝硬化大結(jié)節(jié)型-再生結(jié)節(jié)1-3cm，壞死后性肝硬化混合型-大小結(jié)節(jié)共存，多為壞死后性肝硬化

影像學(xué)表現(xiàn)

X線(xiàn)表現(xiàn)：食管吞鋇檢查和DSA可發(fā)現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張以及病變的程度和范圍

CT表現(xiàn)：（1）肝臟大小改變?cè)缙冢焊闻K正?；蚵栽龃笾型砥冢焊闻K縮小肝葉比例失調(diào)-肝右葉萎縮，左葉和尾狀葉增生肥大（鳥(niǎo)嘴征）（2）肝臟形態(tài)輪廓的改變肝邊緣凸凹不平，呈結(jié)節(jié)狀（或扇貝征）（3）肝臟密度的改變脂肪變性、纖維化呈彌漫性或不均勻低密度再生結(jié)節(jié)可呈略高密度（4）肝裂增寬（5）繼發(fā)性改變脾臟增大、腹水、門(mén)靜脈擴(kuò)張曲張肝硬化CT表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)：肝臟形態(tài)改變與CT相同再生結(jié)節(jié)T1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)超順磁氧化鐵（SPIO）增強(qiáng)：再生結(jié)節(jié)在T2WI上呈低信號(hào)

（二）脂肪肝是指由于慢性肝病、過(guò)量飲酒、肥胖、糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭或藥物中毒時(shí)引起的肝內(nèi)脂肪的積聚（超過(guò)5%）多數(shù)為彌漫性浸潤(rùn)少數(shù)為局限性浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)；輕度脂肪肝多無(wú)癥狀較嚴(yán)重的可有肝大、肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者最后發(fā)展為肝硬化

影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：平掃肝臟內(nèi)局灶或彌漫性低密度影

CT值低于脾臟，嚴(yán)重者為負(fù)的CT值肝/脾CT值＜0.85

增強(qiáng)掃描肝內(nèi)低密度灶無(wú)強(qiáng)化病灶內(nèi)血管分支顯示清楚，形態(tài)走向正常12

（三）肝血紅蛋白沉著癥也稱(chēng)為血色病或血色素沉著癥先天性鐵代謝缺陷，或某些慢性貧血、溶血、輸血等原因，引起鐵代謝混亂，使大量的鐵蛋白和含鐵血黃素形成并沉積在肝、脾、胰、腎、腎上腺、甲狀腺、皮膚等處

先天性鐵代謝缺陷所致者稱(chēng)為原發(fā)性血色素沉著癥其他疾病所致者為繼發(fā)性血色素沉著癥臨床與病理臨床特征：肝硬化、皮膚青銅樣色素沉著、糖尿病肝組織鐵含量可達(dá)250ug/g以上晚期發(fā)生肝硬化，5.8%-42.9%可繼發(fā)肝癌影像學(xué)表現(xiàn)

CT

平掃-全肝呈高密度，CT值在86-132Hu以上原發(fā)性：肝密度增高，可有胰腺、腎上腺高密度繼發(fā)性：肝和脾的密度增高，無(wú)胰腺密度增高肝硬化及門(mén)靜脈高壓或肝癌的其它CT表現(xiàn)

MRIT1WI、T2WI信號(hào)明顯降低形成全肝低信號(hào)的“黑肝”

肝內(nèi)含鐵濃度＞2mg/g時(shí)，T2值顯著縮短（四）Budd-Chiari綜合征

是由于肝段下腔靜脈和(或)肝靜脈狹窄或阻塞所致肝靜脈回流障礙的臨床綜合征病因：有先天性和后天性先天性為上段下腔靜脈出生后未退化的蹼膜引起后天性為外傷、炎癥、腫瘤壓迫和血管內(nèi)血栓形成所致臨床與病理

多見(jiàn)中青年發(fā)病，病程緩慢臨床表現(xiàn)-肝大、脾大、腹水、下腔靜脈曲張、浮腫等門(mén)靜脈高壓和體循環(huán)回流障礙病理肝大、淤血，肝竇擴(kuò)張，肝靜脈淤血最后出現(xiàn)淤血性肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)（1）X線(xiàn)靜脈造影-下腔靜脈和(或)肝靜脈阻塞或狹窄腰升靜脈、脊柱旁靜脈、奇與半奇靜脈等側(cè)支顯影和擴(kuò)張脾靜脈擴(kuò)張和門(mén)靜脈高壓右心壓力不高而下腔靜脈壓升高（2）CT

平掃-肝大、脾大、門(mén)靜脈高壓肝密度不均、尾葉代償性增大并密度增高增強(qiáng)-肝段下腔靜脈和肝靜脈不顯影，提示下腔靜脈梗阻、栓塞或肝靜脈栓塞、狹窄（3）MRI

肝硬化征象肝淤血-T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)冠狀位和矢狀位可清楚顯示下腔靜脈、肝靜脈狹窄、阻塞Budd-Chiari綜合征的CT、MRI表現(xiàn)CT平掃和增強(qiáng)示下腔靜脈變細(xì)呈裂隙狀CT平掃示肝硬化及奇靜脈擴(kuò)張，下腔靜脈變細(xì)MRI示下腔靜脈變細(xì)（T1WI）肝脾、尾葉增大MRI示（T2WI）肝中靜脈變細(xì)，左右靜脈未顯示六、肝膿腫

分為細(xì)菌性、阿米巴性霉菌性、結(jié)核性等（一）細(xì)菌性肝膿腫多見(jiàn)，常見(jiàn)菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉膿腫中心為膿液和壞死肝組織，周?chē)欣w維組織包裹和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫或腹腔膿腫臨床表現(xiàn)：有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱

影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：平掃單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，CT值高于水低于肝呈圓形或橢圓形邊界較為清楚膿腫壁稍高于膿腔、低于正常肝的環(huán)形帶病灶可見(jiàn)氣體或液平-特征性改變（20%）增強(qiáng)掃描膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑，厚度均勻

“環(huán)征”-強(qiáng)化的膿腫壁+周?chē)[肝膿腫CT增強(qiáng)

MRI表現(xiàn)：平掃膿腔呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正常肝組織增強(qiáng)膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化肝膿腫MRI平掃及增強(qiáng)七、肝臟寄生蟲(chóng)病

（一）肝棘球蚴病是棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)寄生于肝臟而發(fā)生的寄生蟲(chóng)病也稱(chēng)為肝包蟲(chóng)病流行于牧區(qū)新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古和西藏棘球蚴有兩種：細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)（我國(guó)）泡狀棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)感染途徑：吞食絳蟲(chóng)污染的食物后，在胃、十二指腸內(nèi)的消化液作用下，六鉤幼脫出后經(jīng)腸壁靜脈進(jìn)入門(mén)靜脈而達(dá)肝內(nèi)寄生細(xì)粒棘球幼-囊狀棘球蚴病，泡狀棘球蚴-濾泡棘球蚴病臨床與病理臨床表現(xiàn)呈慢性過(guò)程，早期可無(wú)癥狀，或出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)展期囊腫增大，出現(xiàn)腹脹、食欲減退、肝大常伴有右胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查血嗜酸性粒細(xì)胞增多囊液抗原皮內(nèi)試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性

病理改變多位于肝右葉，常單發(fā)，少數(shù)多發(fā)內(nèi)、外囊之間有豐富的血管-以保證棘球蚴囊血供外囊為較厚的纖維包膜棘球蚴囊本身為內(nèi)囊，內(nèi)囊壁可發(fā)生鈣化內(nèi)囊有生發(fā)層，有很強(qiáng)的繁殖能力，可向囊腔內(nèi)生成帶細(xì)蒂的生發(fā)囊，內(nèi)含許多頭節(jié)生發(fā)囊脫落于囊中，形成子囊，漂浮于母囊中頭節(jié)也可產(chǎn)生子囊

子囊與母囊相同，可繼續(xù)產(chǎn)生生發(fā)囊或?qū)O囊，形成祖孫三代共處一囊中

囊壁破裂為嚴(yán)重的并發(fā)癥囊內(nèi)含有毒鐵蛋白的液體，可引起過(guò)敏反應(yīng)，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克破裂出的頭節(jié)種植于腹腔，繼發(fā)新棘球蚴囊

影像學(xué)表現(xiàn)

X線(xiàn)腹部平片-囊壁鈣化呈環(huán)狀、半環(huán)狀或蛋殼樣囊內(nèi)鈣化呈圓形、類(lèi)圓形結(jié)節(jié)狀或分層狀濾泡狀棘球蚴囊鈣化呈點(diǎn)狀、環(huán)狀、小結(jié)節(jié)狀肝動(dòng)脈造影-巨大棘球蚴囊腫造影表現(xiàn)為血管受壓、移位

CT

平掃-①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、大小不等、圓形或類(lèi)圓形的低密度囊性病灶，邊緣光滑鎮(zhèn)利，境界清楚

CT值約—14-20Hu②環(huán)狀、半環(huán)狀、條索狀或結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)-①囊腫無(wú)強(qiáng)化囊壁一般不顯示，除非囊壁鈣化②囊內(nèi)囊-特征性表現(xiàn)母囊內(nèi)形成多房或蜂窩狀、車(chē)輪狀的子囊③囊內(nèi)分離-是棘球蚴囊的可靠征象

“雙邊征”-內(nèi)、外囊部分分離形成

“水上百合征”-為內(nèi)囊完全分離懸浮于囊液中所致

“飄帶征”-為內(nèi)囊完全分離脫落于囊液中肝棘球蚴病CT表現(xiàn)

MRI

細(xì)粒棘球蚴囊-TlWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)圓形或類(lèi)圓形病灶信號(hào)均勻，境界清楚，邊緣光滑囊內(nèi)囊征象

Gd-DTPA增強(qiáng)后囊腫無(wú)增強(qiáng)，或囊壁輕度強(qiáng)化濾泡狀棘球蚴囊MRI無(wú)特征性表現(xiàn)鑒別診斷

①肝囊腫——肝囊腫與單囊棘球蚴囊腫相似，但后者多有鈣化。②肝膿腫——肝棘球蚴囊腫周?chē)鸁o(wú)水腫帶，對(duì)比增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。③濾泡狀棘球蚴囊與肝癌不易區(qū)別，前者有結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

（二）慢性血吸蟲(chóng)肝病主要為日本血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵沉積肝臟晚期血吸蟲(chóng)病主要改變肝硬化臨床表現(xiàn)-腹水、脾大、肝功能損害門(mén)靜脈高壓糞便可檢出蟲(chóng)卵或孵化出尾蚴

病理改變血吸蟲(chóng)寄生在腸系膜靜脈和門(mén)靜脈蟲(chóng)卵沿門(mén)靜脈進(jìn)入肝的門(mén)靜脈小分支，沉著在匯管區(qū)，形成大量的蟲(chóng)卵結(jié)節(jié)和纖維組織-導(dǎo)致肝硬化肝表面可見(jiàn)大小不等的突起的小結(jié)節(jié)增生的纖維組織沿門(mén)靜脈分支呈樹(shù)枝狀分布使血管壁增厚、鈣化，并有血栓形成肝包膜也出現(xiàn)明顯纖維化

影像學(xué)表現(xiàn)

X線(xiàn)食管鋇餐檢查可顯示食管靜脈曲張；結(jié)腸鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎改變。血管造影顯示門(mén)靜脈高壓征象。

MRI

顯示肝硬化表現(xiàn)，肝內(nèi)鈣化顯示不佳，不如CTCT①肝硬化②肝內(nèi)鈣化，呈線(xiàn)狀、蟹足狀、斑塊狀、地圖狀③腹水④門(mén)靜脈系鈣化常見(jiàn)沿著脾靜脈、門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈的血管壁呈線(xiàn)狀(一側(cè)壁)、雙軌狀(雙側(cè)壁)、環(huán)狀(血管軸位)鈣化；⑤腸系膜、腸壁增厚、鈣化

⑥脾大⑦合并肝癌肝血吸蟲(chóng)病的CT表現(xiàn)地圖樣鈣化，新月型積液

血管壁鈣化

（一）肝海綿狀血管瘤由擴(kuò)張的血竇組成是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤常多發(fā)，女性多見(jiàn)，大小不等，最大可達(dá)10cm

臨床表現(xiàn)：一般無(wú)癥狀大的腫瘤可有發(fā)熱、腹痛、腹部包塊血管瘤破裂引起瘤內(nèi)、包膜下、腹腔內(nèi)出血休克八、肝臟良性腫瘤與腫瘤樣病變影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)類(lèi)圓形低密度灶邊緣清晰

CT值約為30Hu

增強(qiáng)表現(xiàn)：“早出晚歸”①動(dòng)脈期—腫瘤邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，密度近于同層大血管,高于正常肝實(shí)質(zhì)②門(mén)脈期—增強(qiáng)病灶向腫瘤中央延伸、充填③延遲掃描—腫瘤逐漸呈均勻增強(qiáng)，密度逐漸下降，高或等于正常肝實(shí)質(zhì)④腫瘤中心纖維化或血栓形成而不強(qiáng)化呈不規(guī)則低密度區(qū)肝血管瘤CT平掃、增強(qiáng)肝血管瘤CT增強(qiáng)表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)：（1）平掃①T1WI腫瘤呈均勻低信號(hào)

T2WI腫瘤為均勻高信號(hào)（隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度增加）—“燈泡”征②腫瘤邊緣銳利③T2值高于肝癌，低于肝囊腫（2）增強(qiáng)掃描腫瘤邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心延伸，至整個(gè)腫瘤增強(qiáng)，呈高信號(hào)肝血管瘤MRI表現(xiàn)肝血管瘤MRI表現(xiàn)

（二）肝細(xì)胞腺瘤也稱(chēng)肝腺瘤多見(jiàn)于15-45歲女性與口服避孕藥有關(guān)，停服藥物后腫瘤可縮小或消失臨床與病理臨床—多無(wú)癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)少數(shù)有腹部包塊和腹痛腫塊巨大時(shí)可破裂有出血征象病理—

多單發(fā)，呈圓形或類(lèi)圓形多位于肝表面有完整包膜，邊界清楚大小為1-30cm不等腫瘤細(xì)胞大，可有空泡影像學(xué)表現(xiàn)

CT平掃：肝內(nèi)圓形或類(lèi)圓形低/等密度腫塊邊界清楚，出血時(shí)腫塊呈高密度

腫瘤周?chē)咀兌疗渲車(chē)兔芏扔霸鰪?qiáng)：動(dòng)脈后期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化靜脈期逐漸下降呈等密度平衡期（﹥60S）恢復(fù)為低密度

Angwers報(bào)道，腫瘤周?chē)咀兌疗渲車(chē)兔芏葹橄倭龅奶禺愋訡T表現(xiàn)肝腺瘤CT表現(xiàn)MRIT1WI呈稍低密度

T2WI呈稍高密度信號(hào)變化多樣，缺乏特異性肝腺瘤MRI表現(xiàn)（出血）鑒別診斷（1）肝局限性結(jié)節(jié)性增生（FNH）（2）肝細(xì)胞腺癌（分化好）影像學(xué)難以區(qū)別，需作穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。（三）肝局限性結(jié)節(jié)性增生

臨床與病理少見(jiàn)，病因不明。女性多見(jiàn)，也可見(jiàn)于兒童病理由肝細(xì)胞、血管、膽管和kupffer細(xì)胞組成，無(wú)正常肝小葉

中央為星狀纖維斑痕，呈放射狀

無(wú)包膜，一般為4-7cm，可達(dá)20cm

臨床多無(wú)癥狀，腹部包塊和腫瘤破裂出血等影像學(xué)表現(xiàn)CT

平掃—等密度或稍低密度腫塊影增強(qiáng)—?jiǎng)用}期腫瘤明顯均勻強(qiáng)化靜脈期密度降低→低密度

中央無(wú)強(qiáng)化，呈放射狀低密度區(qū)為特征性表現(xiàn)肝局限性結(jié)節(jié)性增生CT表現(xiàn)

MRIT1WI與T2WI接近等信號(hào)中央呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)放射狀分隔肝局限性結(jié)節(jié)性增生的MRI表現(xiàn)

（四）肝囊腫通常所說(shuō)的肝囊腫為先天性肝囊腫病因不清，可能為膽管胚胎期發(fā)育異常所形成的小膽管叢出生后逐漸擴(kuò)大、融合所至分為：肝囊腫-單發(fā)多發(fā)多囊肝-為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎

影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：平掃肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度灶，邊緣光滑、銳利囊內(nèi)密度均勻，CT值為0-15Hu

囊內(nèi)出血或合并感染時(shí)密度增高增強(qiáng)-無(wú)強(qiáng)化注意：小的肝囊腫應(yīng)做3-5mm薄層掃描，以避免因部分容積效應(yīng)而誤為肝內(nèi)腫瘤病變肝囊腫CT

MRI表現(xiàn)：病灶邊緣光滑、銳利呈圓形

T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)（燈泡征）少數(shù)囊腫蛋白含量較高或有出血時(shí)，呈等信號(hào)或高信號(hào)增強(qiáng)掃描病灶無(wú)增強(qiáng)

MRCP上囊腫為明顯高信號(hào)肝囊腫MRI九、肝臟惡性腫瘤（一）肝細(xì)胞癌發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化相關(guān)

50%-90%肝細(xì)胞癌合并肝硬化

30%-50%合并肝硬化合并肝細(xì)胞癌男性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為30-60歲病理改變：主要由肝動(dòng)脈供血，90%為多血供腫瘤轉(zhuǎn)移：血管-門(mén)脈、肝靜脈、肝內(nèi)外血行

膽管-黃疸淋巴-腹腔內(nèi)、外淋巴結(jié)晚期-肺、骨骼、腦、腎上腺等分型：巨塊型-≥5cm，最多見(jiàn)，占31-78%

結(jié)節(jié)型-每個(gè)癌結(jié)節(jié)﹤5cm，占19%-49%

彌漫型-小結(jié)節(jié)﹤1cm，彌漫分布全肝，占10%

小肝癌-小于3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)或2個(gè)結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3cm

臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)明顯癥狀中晚期肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦、發(fā)熱等可伴有肝脾腫大、腹水、黃疸，上消化道出血甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)陽(yáng)性影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：

平掃：①肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)（彌漫型廣泛分布）圓形或不規(guī)則形腫塊②邊界不清或清楚（有完整包膜時(shí)）③腫塊多為低密度，偶有等