第三章呼吸系統(tǒng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科

修殿輝第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)（一）胸廓：包括骨骼和軟組織，1.骨骼；2.軟組織（二）氣管（三）肺（四）縱隔（五）胸膜（六）橫膈

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)

圖4-1-1正常正位胸片第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)

圖4-1-1正常正位胸片第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)

圖4-1-2正常側(cè)位胸片（縱隔）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)

肺野的劃分第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)一.正常X線表現(xiàn)

圖4-1-4肺段的X線解剖

a．右肺b．左肺第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)（一）胸壁（二）氣管與支氣管（三）肺葉和肺段（四）肺門（五）縱隔（六）胸膜（七）橫膈

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（肺窗）1.右上葉尖段支氣管2．左上葉尖后段支氣管第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（肺窗）3．右上葉前段支氣管4．右上葉后段支氣管5.右上葉尖后段支氣管第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（肺窗）6.中間段支氣管7．左舌葉支氣管第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（肺窗）8．右中葉支氣管9．右下葉支氣管10．左下葉支氣管11．左下葉背段支氣管第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（縱隔窗）1.胸腺2.上腔靜脈3.主動(dòng)脈弓第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（縱隔窗）4.升主動(dòng)脈5.上腔靜脈6.右肺動(dòng)脈7.主肺動(dòng)脈8.左肺動(dòng)脈9.降主動(dòng)脈第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（縱隔窗）10.升主動(dòng)脈11.左心房12.降主動(dòng)脈第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)二.正常CT表現(xiàn)

圖4-1-7正常胸部CT所見（縱隔窗）13.右心房14.左心房15.右心室16.左心室17.肺靜脈第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T1）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T1）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T1）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T1）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T2）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T2）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T2）第一節(jié)呼吸系統(tǒng)正常影像表現(xiàn)三.正常MRI表現(xiàn)

正常胸部MRI所見（T2）第二節(jié)呼吸系統(tǒng)異常影像表現(xiàn)一、氣管、主支氣管改變1.阻塞性肺氣腫；2.阻塞性肺不張二、肺部病變1.肺泡實(shí)變；2.增殖性病變；3.纖維化病變；4.結(jié)節(jié)與腫塊；5.空洞與空腔；6.鈣化病變?nèi)⒎伍T改變1.肺門大小改變；2.肺門密度改變；3.肺門位置改變四、胸膜病變1.胸腔積液；2.氣胸與液氣胸；3.胸膜增厚、粘連與鈣化；4.胸膜腫瘤五、縱隔改變1.形態(tài)的改變；2.密度的改變；3.位置的改變六、橫膈的改變1.形態(tài)的改變；2.位置的改變；3.運(yùn)動(dòng)的改變一、異常X線表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變1.阻塞性肺氣腫X線檢查：局限性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺部局限性透明度增加，其范圍取決于阻塞的部位。一側(cè)肺或一個(gè)肺葉的肺氣腫表現(xiàn)為一側(cè)肺或一葉肺的透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔移向健側(cè)，病側(cè)橫膈下降。支氣管異物引起者透視下可并有縱隔擺動(dòng)，即呼氣時(shí)縱隔移向健側(cè)，吸氣時(shí)恢復(fù)正常位置。彌漫性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為兩肺野透明度增加，常有肺大泡出現(xiàn)，肺紋理稀疏。肺氣腫晚期，肺組織及毛細(xì)血管床破壞加重，氣腫區(qū)小血變細(xì)減少，肺野透明度明顯增加；胸廓前后徑及橫徑均增大，肋間隙增覺，橫膈低平且活動(dòng)度減弱；心影狹長(zhǎng)呈垂位心形，中心肺動(dòng)脈可以增粗，外圍肺血管紋理變細(xì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及肺心病。（一）氣管、主支氣管改變；

阻塞性肺氣腫左肺局限性性肺氣腫透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔移向健側(cè)，病側(cè)橫膈下降。一、異常X線表現(xiàn)彌漫性肺氣腫兩肺野透明度增加，肺紋理稀疏。肺氣腫晚期，肺組織及毛細(xì)血管床破壞加重，氣腫區(qū)小血變細(xì)減少，肺野透明度明顯增加；胸廓前后徑及橫徑均增大，肋間隙增覺，橫膈低平且活動(dòng)度減弱；心影狹長(zhǎng)呈垂位心形，（一）氣管、主支氣管改變

阻塞性肺氣腫一、異常X線表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變2.阻塞性肺不張

為支氣管腔內(nèi)完全阻塞、腔外壓迫或肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起，以支氣管阻塞最為多見。支氣管突然完全阻塞后（如支氣管異物或血彭央），肺泡內(nèi)氣體多在18～24小時(shí)內(nèi)被吸收，相應(yīng)的肺組織萎陷。阻塞性肺不張的影像表現(xiàn)與阻塞的部位和時(shí)間有關(guān)，也與不張的肺內(nèi)有無已經(jīng)存在的病變有關(guān)。阻塞可以發(fā)生在主支氣管、葉或段支氣管、細(xì)支氣管，而導(dǎo)致一側(cè)性、肺葉、肺段和小葉的肺不張。一、異常X線表現(xiàn)一、異常X線表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變

阻塞性肺不張分類一側(cè)性肺不張肺葉不張肺段不張小葉不張一、異常X線表現(xiàn)左肺中心型肺癌致左肺不張X線：患側(cè)肺野均勻致密，肋間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈升高。健側(cè)有代償性肺氣腫表現(xiàn)。（一）氣管、主支氣管改變

一側(cè)性肺不張：一、異常X線表現(xiàn)右上肺不張X線：不張肺葉縮小，密度均勻增高，相鄰葉間裂呈向心性移位?？v隔及肺門可有不同程度的向患部移位。鄰近肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。（一）氣管、主支氣管改變

肺葉不張：一、異常X線表現(xiàn)左肺前段不張X線：?jiǎn)渭兎味尾粡堓^少見，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。（一）氣管、主支氣管改變

肺段不張：一、異常X線表現(xiàn)X線：為多數(shù)終末細(xì)支氣管被黏液阻塞所致，表現(xiàn)為多處小斑片狀致密影，與鄰近的炎癥不易區(qū)分，多見于支氣管肺炎。CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似。（一）氣管、主支氣管改變

小葉不張：一、異常X線表現(xiàn)

肺葉肺不張的X線形態(tài)A．右上葉；b．右中葉；c．右下葉；d.左上葉（二）肺部病變——肺泡實(shí)變肺實(shí)變指終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代，病變累及的范圍可以是腺泡、小葉、肺段或肺葉，也可以是多個(gè)腺泡、小葉受累而其間隔以正常的肺組織。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

病理改變：為炎性滲出、水腫液、血液、肉芽組織或腫瘤組織。肺實(shí)變常見于大葉性肺炎、支氣管肺炎及其他各種肺炎；也見于肺泡性肺水腫、肺挫傷、肺出血、肺梗死、肺結(jié)核、肺泡癌及真菌病等。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——肺泡實(shí)變一、異常X線表現(xiàn)X線檢查：X線胸片上實(shí)變范圍可大可小，多數(shù)連續(xù)的肺泡發(fā)生實(shí)變，則形成單一的片狀致密影；多處不連續(xù)的實(shí)變，隔以含氣的肺組織，則形成多個(gè)灶性影。（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

一、異常X線表現(xiàn)如實(shí)變占據(jù)一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，形成肺段或大葉性陰影。實(shí)變中心區(qū)密度較高，邊緣區(qū)常較淡，但當(dāng)其邊緣至葉間胸膜時(shí)，可表現(xiàn)為銳利的邊緣。（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——肺泡實(shí)變一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

肺不張與肺泡實(shí)變的鑒別1、在聽診上，兩者都是呼吸音降低，但語(yǔ)顫上不同；2、X線上：兩者都是大片密度增高影，但肺實(shí)變其肺體積不縮小或稍增大；肺不張其肺體積縮小，膈肌上抬。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔定義：

空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出后而形成的?？斩幢诳捎蓧乃澜M織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所形成，多見于結(jié)核、肺癌。根據(jù)洞壁的厚度叮分厚壁空洞與薄壁空洞，厚壁空洞的洞壁厚度≥3mm，薄壁空洞的洞壁厚度<3mm?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等都屬于空腔。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

X線檢查：薄壁空洞呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的環(huán)形，空洞壁內(nèi)外緣光滑清楚，多無液面，其周圍無大片狀陰影，可有斑點(diǎn)狀病灶。多見于肺結(jié)核，肺轉(zhuǎn)移瘤也可呈薄壁空洞。厚壁空洞的洞壁厚度多在5mm以上，空洞周圍有高密度實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁光滑或凹凸不平，多見于于肺結(jié)核及周圍型肺癌。結(jié)核性空洞壁外緣整齊清楚，空洞內(nèi)常無或僅有少量液體。周圍型肺癌的空洞壁外緣和輪廓呈腫瘤形態(tài)，洞壁內(nèi)面凹凸不平，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)。空腔的壁薄而均勻，厚度多在1mm以下，周圍無實(shí)變，腔內(nèi)無液體。合并感染時(shí)，腔內(nèi)可見氣—液面，空腔周圍可有實(shí)變影一、異常X線表現(xiàn)一、異常X線表現(xiàn)肺結(jié)核薄壁空洞呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的環(huán)形，空洞壁內(nèi)外緣光滑清楚，多無液面，其周圍無大片狀陰影，可有斑點(diǎn)狀病灶。（二）肺部病變——空洞與空腔

一、異常X線表現(xiàn)肺結(jié)核薄壁空洞呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的環(huán)形，空洞壁內(nèi)外緣光滑清楚，多無液面，其周圍無大片狀陰影，可有斑點(diǎn)狀病灶。（二）肺部病變——空洞與空腔

第三節(jié)呼吸系統(tǒng)異常影像表現(xiàn)干酪性肺炎右肺中上野大片高密度影，其內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則透光區(qū)-蟲蝕樣空洞（二）肺部病變——空洞與空腔

一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

周圍型肺癌厚壁空洞厚壁空洞的洞壁厚度多在5mm以上，空洞周圍有高密度實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁光滑或凹凸不平，多見于于肺結(jié)核及周圍型肺癌。結(jié)核性空洞壁外緣整齊清楚，空洞內(nèi)常無或僅有少量液體。周圍型肺癌的空洞壁外緣和輪廓呈腫瘤形態(tài)，洞壁內(nèi)面凹凸不平，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

周圍型肺癌厚壁空洞厚壁和不規(guī)則透光區(qū)在炎癥和惡性病變中都可以見。

但是厚壁偏心空洞多為惡性病變。如本例為鱗狀細(xì)胞肺癌一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

肺大泡一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

肺大泡（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊定義：當(dāng)病灶以結(jié)節(jié)或腫塊為基本病理形態(tài)時(shí)，其中直徑≤2cm者稱為結(jié)節(jié)，大于2cm者稱為腫塊。結(jié)節(jié)或腫塊可單發(fā)，也可多發(fā)。單發(fā)者常見于肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤等，多發(fā)者最常見于肺轉(zhuǎn)移瘤，其他可見于壞死性肉芽腫、多發(fā)性含液肺囊腫等。一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊X線檢查：肺良性腫瘤多有包膜，呈邊緣光滑銳利的球形腫塊。錯(cuò)構(gòu)瘤可有“爆玉花”樣的鈣化。含液囊腫密度較淡，透視下囊腫可隨深呼吸而有形態(tài)的變化。肺惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不銳利，常有短細(xì)毛刺向周圍伸出，靠近胸膜時(shí)可有線狀、幕狀或星狀影與胸膜相連而形成胸膜凹陷征。結(jié)核球常為圓形，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，周圍衛(wèi)常有衛(wèi)星病灶。炎性假瘤多為直徑5cm以下類圓形腫塊，腫塊上方或側(cè)方常有尖角狀突起，病變近葉間胸膜或外圍時(shí)可見鄰近胸膜的粘連、增厚。轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，大小不一，以中下野較多，密度均勻，邊緣整齊。一、異常X線表現(xiàn)一、異常X線表現(xiàn)（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊右肺錯(cuò)構(gòu)瘤X線：有“爆玉花”樣的鈣化（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊一、異常X線表現(xiàn)右上肺結(jié)核球結(jié)核球常為圓形，其內(nèi)可有點(diǎn)狀鈣化，周圍衛(wèi)常有衛(wèi)星病灶。病灶小于3CM，邊緣清晰，

左側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化，

胸廓凹陷變形

一、異常X線表現(xiàn)

（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊肺惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不銳利，常有短細(xì)毛刺向周圍伸出，靠近胸膜時(shí)可有線狀、幕狀或星狀影與胸膜相連而形成胸膜凹陷征。（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊一、異常X線表現(xiàn)右肺中央型肺癌腫塊腫塊邊緣清晰銳利，呈分葉型（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊一、異常X線表現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，大小不一，以中下野較多，密度均勻，邊緣整齊。腫塊邊緣清晰銳利，呈分葉型一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變

1、胸腔積液2、氣胸與液氣胸3、胸膜肥厚、粘連及鈣化4、胸膜腫塊一、異常X線表現(xiàn)（三）

胸膜病變——胸腔積液多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。病因不同，可以是感染性、腫瘤性、變態(tài)反應(yīng)性，也可以是化學(xué)性或物理性。液體可以是血性、乳糜性、膽固醇性，也可以是膿性；可以是滲出液，也可以是漏出液。分類：．游離性胸腔積液·局限性胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸腔積液X線檢查：1．游離性胸腔積液積液最初僅積聚于位置最低的后肋膈角時(shí)，站立后前位檢查多難以發(fā)現(xiàn)。液量達(dá)250ml左右時(shí)，于站立后前位檢查也僅見肋膈角變鈍、變淺或填平。隨液量增加可依次閉塞外側(cè)肋膈角，掩蓋膈頂，進(jìn)而呈外高內(nèi)低的?。伟济?。其上上緣在第4肋前端以卜時(shí)，為少量積液。中量積液的上緣在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均勻致密影。大最積液：上緣達(dá)第2肋前端以上，患側(cè)肺野呈均勻致密陰影，有時(shí)僅見肺尖部透明，并可見肋間隙增寬，橫膈下降，縱隔向健側(cè)移位。一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸腔積液

中量積液的上緣在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均勻致密影，呈外高內(nèi)低的弧形凹面。一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸腔積液X線檢查：2，局限性胸腔積液

包裹性積液為胸膜炎時(shí)，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸膜腔的某一部位，多見于胸下部側(cè)后胸壁。切線位片上，包裹性積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁的夾角呈鈍角。密度均勻，邊緣清楚，常見于結(jié)核性胸膜炎。一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸腔積液X線檢查：2，局限性胸腔積液葉間積液為局限于水平裂或斜裂內(nèi)的積液，可單獨(dú)存在，也可與游離性積液并存。典型表現(xiàn)是葉間裂部位的梭形影，密度均勻，邊緣清楚。游離性積液進(jìn)入葉間裂時(shí)多局限于斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形密度增高影。葉間積液可由心衰或結(jié)核引起，少數(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移也可表現(xiàn)為葉問積液。一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸腔積液X線檢查：2，局限性胸腔積液肺底積液為位于肺底與橫膈之間的胸腔積液，右側(cè)較多見。被肺底積液向上推擠的肺下緣呈圓頂形，易誤診為橫膈升高。肺底積液所致的“橫膈升高”圓頂最高點(diǎn)位于偏外1/3，肋膈角深而銳利，可資鑒別。一、異常X線表現(xiàn)包裹性胸腔積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁的夾角呈鈍角。密度均勻，邊緣清楚，（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)肺底積液和葉間積液模式圖（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)葉間積液右肺斜裂下部梭形致密影，密度均勻，邊緣清楚。（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)肺底積液右側(cè)較多見。被肺底積液向上推擠的肺下緣呈圓頂形，易誤診為橫膈升高。肺底積液所致的“橫膈升高”圓頂最高點(diǎn)位于偏外1/3，肋膈角深而銳利，（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)肺底積液左側(cè)肺底積液，向患側(cè)彎腰可見液體流向側(cè)胸壁

（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)肺底積液右側(cè)肺底積液，水平側(cè)臥位液體流向側(cè)胸壁

（三）胸膜病變——胸腔積液

一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——?dú)庑嘏c液氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)為氣胸；空氣進(jìn)入胸腔是因臟層或壁層胸膜破裂。前者多在胸膜下肺部病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，稱自發(fā)性氣胸，如嚴(yán)重肺氣腫、胸膜下肺大泡、肺結(jié)核及肺膿腫等，當(dāng)胸膜裂口具活瓣作用時(shí)，氣體只進(jìn)不出或進(jìn)多出少，可形成張力性氣胸。后者為壁層胸膜直接損傷破裂，體外空氣進(jìn)入胸腔，如胸壁穿通傷、胸部手術(shù)及胸腔穿刺。胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時(shí)存在為液氣胸。一、異常X線表現(xiàn)氣胸氣胸區(qū)無肺紋理，為氣體密度。少量氣胸時(shí)，氣胸區(qū)呈線狀或帶狀，可見被壓縮肺的邊緣，呼氣時(shí)顯示較清楚。大量氣胸時(shí)，氣胸區(qū)可占據(jù)肺野的中外帶，內(nèi)帶為壓縮的肺，呈密度均勻的軟組織影。同側(cè)肋間隙增寬，橫膈下降，縱隔向健側(cè)移位，對(duì)側(cè)可見代償性肺氣腫（三）胸膜病變——?dú)庑嘏c液氣胸一、異常X線表現(xiàn)液氣胸立位片可見氣液面，嚴(yán)重時(shí)，氣液面橫貫胸腔。如臟、壁層胸膜粘連，也可形成局限性或多房性液氣胸。（三）胸膜病變——?dú)庑嘏c液氣胸一、異常X線表現(xiàn)X線檢查：局限胸膜肥厚、粘連常表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平、膈運(yùn)動(dòng)輕度受限。廣泛胸膜肥厚粘連時(shí)，可見患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，肺野密度增高，肋膈角近似直角或閉鎖，橫膈升高且頂變平，橫膈運(yùn)動(dòng)微弱或不動(dòng)，縱隔可向患側(cè)移位。胸膜鈣化時(shí)在肺野邊緣呈片狀、不規(guī)則點(diǎn)狀或條狀高密度影。包裹性胸膜炎時(shí)，胸膜鈣化可呈弧線形或不規(guī)則環(huán)形。（三）胸膜病變——胸膜肥厚、粘連及鈣化

一、異常X線表現(xiàn)左側(cè)胸膜粘連鈣化X線檢查：局限胸膜肥厚、肋膈角變淺、變平、橫膈升高且頂變平，胸膜鈣化時(shí)在肺野邊緣呈片狀、不規(guī)則點(diǎn)狀或條狀高密度影。（三）胸膜病變——胸膜肥厚、粘連及鈣化

一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸膜腫塊主要見于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤。原發(fā)者多為胸膜間皮瘤，少數(shù)為來自結(jié)締組織的纖維瘤、半滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等。胸膜腫瘤可為局限性或彌漫性，彌漫性均為惡性。可伴或不伴有胸腔積液，腫塊合并胸水多為惡性。此外，胸膜腫塊也可見于機(jī)化性膿胸及石棉肺形成的胸膜斑塊等。

一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸膜腫塊

局限性胸膜腫瘤X線檢查：表現(xiàn)為半球形、扁丘狀或不規(guī)則形腫塊，萄I呈鈍角相交，胸膜外脂肪層完整一、異常X線表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸膜腫塊

胸膜轉(zhuǎn)移瘤彌漫性間皮瘤可胸腔積液，轉(zhuǎn)移瘤可伴有肋骨破壞。一、異常X線表現(xiàn)（四）橫膈改變

先天性膈疝一、異常X線表現(xiàn)（四）橫膈改變

局限性膈膨升二、異常CT表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變1.阻塞性肺氣腫

CT檢查：局限性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為斷面圖像上肺局限性透明度增加，肺紋理稀疏CT對(duì)局限性肺氣腫的檢出比X線檢查敏感，可顯示阻塞的部位，甚至阻塞的原因。彌漫性阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺紋理稀疏、變細(xì)、變直。在肺的邊緣部常可見大小不等的肺大泡影。高分辨力CT可顯示肺小葉結(jié)構(gòu)的異常改變，可發(fā)現(xiàn)早期肺氣腫。二、異常CT表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變

阻塞性肺氣腫肺結(jié)核所致左肺局限性性肺氣腫透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔移向健側(cè)二、異常CT表現(xiàn)（一）氣管、主支氣管改變；阻塞性肺氣腫肺結(jié)核所致左肺局限性性肺氣腫透明度增加，肺紋理稀疏，縱隔移向健側(cè)二、異常CT表現(xiàn)CT：不張側(cè)肺縮小，呈均勻軟組織密度結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，常可發(fā)現(xiàn)主支氣管阻塞的部位和原因。（一）氣管、主支氣管改變

一側(cè)性肺不張：二、異常CT表現(xiàn)CT：右肺上葉不張表現(xiàn)為上縱隔右邊的三角形或窄帶狀軟組織密度影，尖端指向肺門，邊緣清楚。左肺上葉不張表現(xiàn)為三角形軟組織密度影，底部與前外胸壁相連，尖端指向肺門，其后外緣向前內(nèi)方凹陷；（一）氣管、主支氣管改變

肺葉不張：二、異常CT表現(xiàn)CT：右肺中葉不張較常見，表現(xiàn)為右心緣旁三角形軟組織密度影，其尖端指向外側(cè)。肺下葉不張CT表現(xiàn)為脊柱旁的三角形軟組織密度影，尖端指向肺門，其前外緣銳利，患側(cè)橫膈升高，肺門下移。（一）氣管、主支氣管改變

肺葉不張：二、異常CT表現(xiàn)CT：常見于右肺中葉的內(nèi)、外段，表現(xiàn)為右心緣旁三角形軟組織密度影，邊緣內(nèi)凹。本圖例中右胸腔中等量積液，不張肺段呈片狀與后下方胸腔積液相鄰(箭頭)。（一）氣管、主支氣管改變

肺段不張：（二）肺部病變——肺泡實(shí)變

二、異常CT表現(xiàn)CT檢查：縱隔窗上急性滲出性病變可完全不顯示。慢性過程的實(shí)變密度多高于急性病變所引起的實(shí)變密度，病灶的邊緣也多較清楚。（二）肺部病變——肺實(shí)變

二、異常CT表現(xiàn)以滲出為主的急性實(shí)變?cè)诜未吧媳憩F(xiàn)為均勻性高密度影，大的病灶內(nèi)?？梢娍諝庵夤苷鞔笕~性肺炎右肺上葉大葉性肺炎，病變中可見空氣支氣管征，二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

CT檢查：空洞直徑大于3cm者大多為腫瘤，空洞壁外緣不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)緣凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，多為癌性空洞。洞壁壁厚小于4mm者多為良性病變，大于15mm者多為惡性病變。結(jié)核性空洞周圍多可見纖維條索影、結(jié)節(jié)狀或斑片狀衛(wèi)星病灶以及與肺門相連的支氣管壁的增厚。癌性空洞有時(shí)可見支氣管狹窄或阻塞，可見阻塞性肺炎征象。先天性肺囊腫的囊壁多較薄且較均勻，厚度在1mm左右。肺大泡的壁較先天性含氣肺囊腫的壁更薄，不到Imm，厚薄均勻。肺大泡多發(fā)生于胸膜下區(qū)，大小差異很大，一般較小，大者可占據(jù)一一個(gè)肺葉或更大。二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

結(jié)核薄壁空洞CT：周圍多可見纖維條索影、結(jié)節(jié)狀或斑片狀衛(wèi)星病灶以及與肺門相連的支氣管壁的增厚。二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

結(jié)核厚壁空洞CT：洞壁壁厚小于4mm者多為良性病變，大于15mm者多為惡性病變?？斩措m壁厚，但空洞內(nèi)壁光滑規(guī)則，非偏心型。二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

惡性厚壁空洞CT：空洞呈偏心型，空洞壁外緣不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)緣凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，多為癌性空洞二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

惡性厚壁空洞CT：空洞呈偏心型，空洞壁外緣不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)緣凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，多為癌性空洞二、異常CT表現(xiàn)（二）肺部病變——空洞與空腔

肺氣囊與肺大泡先天性肺囊腫的囊壁多較薄且較均勻，厚度在1mm左右。肺大泡的壁較先天性含氣肺囊腫的壁更薄，不到1mm，厚薄均勻。肺大泡多發(fā)生于胸膜下區(qū)，大小差異很大，一般較小，大者可占據(jù)一個(gè)肺葉或更大。（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

CT檢查：腫塊的輪廓可呈多個(gè)弧形凸起，弧形相間則為凹入而形成分葉形腫塊，稱為分葉征，多見于肺癌。瘤體內(nèi)有時(shí)可見直徑1～3mm的空氣樣低密度影，稱為空泡征；瘤體邊緣可有不同程度的棘狀或毛刺狀突起，稱或毛刺征；鄰近胸膜的腫塊，其內(nèi)纖維反應(yīng)收縮牽拉胸膜可形成胸膜凹陷征，多見于周圍型肺癌；腫塊內(nèi)如發(fā)現(xiàn)脂肪密度影則有助于錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。結(jié)核球周圍常有多少不一、大小不等的小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶及厚壁的引流支氣管。增強(qiáng)掃結(jié)核球僅周邊環(huán)形輕度強(qiáng)化；肺良性腫瘤可不強(qiáng)化或輕度均勻性強(qiáng)化；肺惡性腫瘤常為較明顯的均勻強(qiáng)化或中心強(qiáng)化，且常呈一過性強(qiáng)化。二、異常CT表現(xiàn)二、異常CT表現(xiàn)肺癌空泡征瘤體內(nèi)可見直徑1～3mm的空氣樣低密度影，稱為空泡征（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)肺錯(cuò)構(gòu)瘤腫塊內(nèi)可見脂肪及骨密度影（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)中心型肺癌分葉征和毛刺征（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)周圍型肺癌空泡征及胸膜凹陷征鄰近胸膜的腫塊，其內(nèi)纖維反應(yīng)收縮牽拉胸膜可形成胸膜凹陷征，多見于周圍型肺癌（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)

肺結(jié)核球（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)周圍型肺癌（平掃縱隔窗，CT值40Hu）（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)周圍型肺癌（增強(qiáng)CT）注射藥物后開始掃描，注速2ml/s，注射藥物是100ml碘海醇。

時(shí)間：00:31病灶ct值：69.7hu。（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)周圍型肺癌（增強(qiáng)CT）時(shí)間：01:16病灶ct值：70hu（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)周圍型肺癌（增強(qiáng)CT）時(shí)間：03:40病灶ct值：54.6hu

（二）肺部病變——結(jié)節(jié)與腫塊

二、異常CT表現(xiàn)游離性胸腔積液少量、中等量游離性積液表現(xiàn)為后胸壁下弧形窄帶狀或新月形液體樣密度影，邊緣光滑整齊，俯臥位檢查可見液體移至前胸壁下（三）胸膜病變——胸腔積液

二、異常CT表現(xiàn)大量胸腔積液大量積液則整個(gè)胸腔為液體樣密度影占據(jù)，肺被壓縮于肺門呈軟組織影，縱隔向?qū)?cè)移位。（三）胸膜病變——胸腔積液

二、異常CT表現(xiàn)包裹性胸腔積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的凸鏡形液體樣密度影，基底寬而緊貼胸壁，與胸壁的夾角多呈鈍角，邊緣光滑，鄰近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征（三）胸膜病變——胸腔積液

二、異常CT表現(xiàn)葉間積液表現(xiàn)為葉間片狀或帶狀的液體密度影，有時(shí)呈梭狀或球狀，積液量多時(shí)可形似腫瘤，易誤診為肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊（三）

胸膜病變——胸腔積液

二、異常CT表現(xiàn)葉間積液（三）胸膜病變——胸腔積液

二、異常CT表現(xiàn)超聲檢查：胸膜的壁層和臟層之間出現(xiàn)異常增多的液性無回聲暗區(qū)。膿胸、血性胸水時(shí)，因液體黏稠，纖維素性成分增加，在無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在漂浮的點(diǎn)、團(tuán)、帶狀較低回聲。（三）胸膜病變——胸腔積液二、異常CT表現(xiàn)氣胸CT檢查：肺窗上氣胸表現(xiàn)為肺外側(cè)帶狀無肺紋理的高透亮區(qū)，其內(nèi)側(cè)可見弧形的臟層胸膜呈細(xì)線狀軟組織密度影，與胸壁平行。肺組織有不同程度的受壓萎陷，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)肺被壓縮至肺門呈球狀，伴縱隔向?qū)?cè)移位，橫膈下降（三）胸膜病變——?dú)庑嘏c液氣胸二、異常CT表現(xiàn)液氣胸由于重力關(guān)系，液體分布于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)，可見明確的氣液平面及萎陷的肺邊緣。（三）胸膜病變——?dú)庑嘏c液氣胸二、異常CT表現(xiàn)雙側(cè)胸膜肥厚粘連鈣化CT檢查：胸膜肥厚表現(xiàn)為沿胸壁的帶狀軟組織影，厚薄不均勻，表面不光滑，與肺的交界面多可見小的粘連影。胸膜肥厚可達(dá)1cm以上，當(dāng)厚達(dá)2cm時(shí)多為惡性。胸膜鈣化多呈點(diǎn)狀、帶狀或塊狀的高密度影，其CT值接近骨骼（三）胸膜病變——胸膜肥厚、粘連及鈣化

二、異常CT表現(xiàn)（三）胸膜病變——胸膜腫塊

CT檢查：表現(xiàn)為廣基與胸壁相連的軟組織密度腫塊。腫塊周邊與胸膜相延續(xù)而形成胸膜尾征。增強(qiáng)掃描腫塊多有較明顯強(qiáng)化。彌漫性胸膜腫瘤多呈彌漫性胸膜增厚，表面高低不平，呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀，范圍較廣者可累及整個(gè)一側(cè)胸膜。二、異常CT表現(xiàn)縱隔氣腫（四）縱隔改變第三節(jié)不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用一、X線---應(yīng)用價(jià)值：檢查簡(jiǎn)單方便，平片多能較清楚顯示病變限度：前后或左右結(jié)構(gòu)相互重疊，一些隱蔽部位病變易漏診；不能直接顯示縱隔內(nèi)病變。二、CT---應(yīng)用價(jià)值：胸部疾病的主要檢查方法。限度：有時(shí)一些病變“異病同影”如肺癌、肺結(jié)核、肺炎，缺乏特異性，致診斷與鑒別診斷發(fā)生困難。三、MRI---應(yīng)用價(jià)值：可多方位成像，對(duì)于鑒別肺內(nèi)外病變、縱隔內(nèi)外病變、膈上下病變，了解病變起源有很大幫助。限度：對(duì)肺部微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示效果不佳，一般不用于胸部外傷。四、成像技術(shù)的優(yōu)選和綜合應(yīng)用胸部某些疾病需多種成像技術(shù)綜合應(yīng)用。優(yōu)選原則有：經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、實(shí)用、安全。

呼吸系統(tǒng)疾病影像診斷

(1)支氣管擴(kuò)張癥(2)肺炎：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性腫炎的發(fā)病機(jī)制、臨床與病理、影像學(xué)表現(xiàn)，熟悉肺實(shí)質(zhì)性病變的鑒別診斷。(3)肺膿腫：概念、感染途徑及分類、臨床與病理、影像表現(xiàn)（X線、CT表現(xiàn)），肺空洞性病變的鑒別診斷。(4)肺結(jié)核:概念、臨床表現(xiàn)、臨床分類、基本病變、愈合方式、惡化方式及活動(dòng)性與轉(zhuǎn)歸；各型肺結(jié)核的X線與CT表現(xiàn)。(5)肺腫瘤：中央型肺癌、周圍型肺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、肺轉(zhuǎn)移瘤(6)胸膜腫瘤：胸膜原發(fā)腫瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤(7)縱隔原發(fā)腫瘤和瘤樣病變：胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎類腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤

第四節(jié)氣管和支氣管疾病一、先天性支氣管囊腫是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病。囊腫可、單發(fā)或多發(fā)，可位于肺內(nèi)或縱隔。臨床與病理---多見青少年，男性發(fā)病率高?？蔁o癥狀，或呼吸困難和發(fā)紺，少有咯血。繼發(fā)感染時(shí)后發(fā)熱、咳痰、胸痛等。張力性囊腫若破潰形成氣胸。含液囊腫中可為澄清液或血液。若囊腫和支氣管相通可成為含氣囊腫或液氣囊腫。影像學(xué)表現(xiàn)X線：含液囊腫呈圓形、橢圓形或分葉狀，密度均勻，出血者密度高；囊腫邊緣光滑銳利，有時(shí)囊壁可見鈣化。含氣囊腫為薄壁環(huán)狀透亮影；有時(shí)可見間隔，表現(xiàn)為多房性。液氣囊腫內(nèi)可見液氣平面。感染后囊壁增厚，周圍見浸潤(rùn)影，與周圍肺組織發(fā)生粘連，形態(tài)不規(guī)則。多發(fā)性肺囊腫多見于一側(cè)肺，多為含氣囊腫，大小不等，密集者形如蜂窩。少數(shù)可見小的液平面。CT：較平片清楚，肺窗和縱隔窗分別觀察?？v隔窗可測(cè)量CT值。左肺上葉舌段肺囊腫并感染；余雙肺支氣管擴(kuò)張二、支氣管擴(kuò)張癥

指支氣管內(nèi)徑呈不可逆的異常擴(kuò)大。男女發(fā)病率無明顯差異，可為先天性，但多為后天性。發(fā)病年齡以兒童及青年期為多，可兩肺同時(shí)存在。【臨床】：咳嗽、咳痰、咯血大量腥臭味膿痰?？┭勺陨倭刻抵袔а酱罂┭?，少數(shù)患者甚至以大咯血為首發(fā)，或只有反復(fù)大咯血，而無咳嗽或咳痰。合并感染時(shí)可有發(fā)熱、胸痛。支氣管擴(kuò)張癥【臨床】：病因分為先天性和后天性，多數(shù)為后天性。先天性支氣管擴(kuò)張病因：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纖維化；③纖毛無運(yùn)動(dòng)綜合征。后天性支氣管擴(kuò)張病因：①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；②支氣管內(nèi)分泌物淤積與長(zhǎng)期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；③肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉。這三個(gè)后天因素互為因果，促成并加劇支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張癥【病理】：管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如，同時(shí)有支氣管上皮脫落，支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁腫脹和周圍纖維組織增生。根據(jù)形態(tài)分為：①柱狀支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的支氣管遠(yuǎn)端與近端寬度相近②囊狀支氣管擴(kuò)張：支氣管遠(yuǎn)端的寬度大于近端，遠(yuǎn)端呈球囊狀③靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的程度稍大于柱狀，管壁有局限性收縮致支氣管形態(tài)不規(guī)則，形似靜脈曲張三種類型可同時(shí)混合存在或以其中一種為主?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：早期可無異常發(fā)現(xiàn)。重者局部肺紋理增多、增粗、排列紊亂。擴(kuò)張含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細(xì)不規(guī)則的管狀透明影，擴(kuò)張含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影。囊狀支氣管擴(kuò)張呈囊狀或蜂窩狀影，表現(xiàn)為多個(gè)圓形或卵圓形薄壁透亮區(qū)，有時(shí)囊底有小液平；一、支氣管擴(kuò)張癥一、支氣管擴(kuò)張囊狀支氣管擴(kuò)張呈囊狀或蜂窩狀影，表現(xiàn)為多個(gè)圓形或卵圓形薄壁透亮區(qū)，一、支氣管擴(kuò)張一、支氣管擴(kuò)張【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:是目前診斷支氣管擴(kuò)張最常用的方法。軌道征：當(dāng)擴(kuò)張的支氣管走行與CT層面平行時(shí)表現(xiàn)為軌道狀；印戒征：與CT平面垂直時(shí)則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，擴(kuò)張的支氣管與伴行的肺動(dòng)脈共同表現(xiàn)為印戒狀。正常時(shí)，肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的同級(jí)支氣管直徑，當(dāng)這種大小關(guān)系發(fā)生倒轉(zhuǎn)時(shí)，提示支氣管擴(kuò)張。如擴(kuò)張的支氣管內(nèi)為黏液所充盈時(shí)，則表現(xiàn)與血管伴行而粗于血管的柱狀或結(jié)節(jié)高密度影。靜脈曲張狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管管徑呈粗細(xì)不均的囊狀改變，管壁不規(guī)則，可呈串珠狀，囊狀支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張，形成葡萄串狀影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)氣液平面及囊壁增厚，為特征性征象一、支氣管擴(kuò)張癥CT平掃：左肺下葉支氣管管腔明顯擴(kuò)大，大于伴行的血管影，管壁增厚

一、支氣管擴(kuò)張癥CT平掃：囊狀支氣管擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面；

一、支氣管擴(kuò)張癥支氣管樹成像，兩下肺后段囊柱狀支氣管擴(kuò)張，囊內(nèi)見小液平一、支氣管擴(kuò)張癥男，48歲，以咳嗽咳痰為主訴，X線片無明顯異常一、支氣管擴(kuò)張癥CT平掃：正常時(shí)，肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的同級(jí)支氣管直徑，當(dāng)這種大小關(guān)系發(fā)生倒轉(zhuǎn)時(shí)，提示支氣管擴(kuò)張。一、支氣管擴(kuò)張CT平掃：軌道征：當(dāng)擴(kuò)張的支氣管走行與CT層面平行時(shí)表現(xiàn)為軌道狀；印戒征：與CT平面垂直時(shí)則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，擴(kuò)張的支氣管與伴行的肺動(dòng)脈共同表現(xiàn)為印戒狀。一、支氣管擴(kuò)張癥CT平掃：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張形成葡萄串狀陰影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)液平。【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI：肺野結(jié)構(gòu)紊亂，可見索條狀或蜂窩狀信號(hào)影，支氣管管壁增厚而不規(guī)則，橫斷面上可見印戒征，或表現(xiàn)為粗細(xì)不均的長(zhǎng)柱狀或串珠狀影。囊狀支擴(kuò)可呈多環(huán)狀異常信號(hào)影，其中可見氣液平面。一、支氣管擴(kuò)張一個(gè)24歲的男性輕度囊性纖維化病人，CT檢查結(jié)果為右上葉小面積支氣管擴(kuò)張（左），磁共振成像表現(xiàn)為一個(gè)大面積的堵塞黏液（右）。這主要是因?yàn)楸谠龊駥?dǎo)致MR圖像模糊，仿佛是粘液堵塞，導(dǎo)致高估了診斷結(jié)果

支氣管擴(kuò)張癥診斷與鑒別診斷x線胸片在粗亂的肺紋理中如見杵狀、囊狀或蜂窩狀影，結(jié)合臨床有咳嗽、咳痰、咯血，可考慮支氣管擴(kuò)張的診斷。HRCT對(duì)支氣管擴(kuò)張檢出率很高，已成為支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的主要手段。囊狀支氣管擴(kuò)張有時(shí)需與多發(fā)性肺囊腫及肺氣囊等病變鑒別。多發(fā)性肺囊腫的囊腫相對(duì)較大，囊壁相對(duì)較薄，較少有液平面。肺氣囊多見于金黃色葡萄球菌肺炎，呈多個(gè)類圓形的薄壁空腔，其變化快，常伴有肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶或膿腫，且常隨炎癥吸收而消退，一般不難鑒別。三、慢性支氣管炎指支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，為一種多病因的呼吸道常見病，多見于老年人。簡(jiǎn)稱慢支。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，連續(xù)2年或以上，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，排除其他心臟疾病方可診斷。影像學(xué)表現(xiàn)---X線：肺紋理增多、紊亂、扭曲及變形；纖維化可為索條狀或網(wǎng)狀影，其內(nèi)可伴有小點(diǎn)狀影。常合并肺氣腫（彌漫性、小葉中心性）。發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓（近肺門處肺血管紋理增粗，外圍分支細(xì)少），繼而肺心病。合并炎癥時(shí)，為雙肺多發(fā)斑片狀陰影。CT：顯示支氣管壁增厚，肺氣腫。間質(zhì)纖維化為彌漫性網(wǎng)狀影。肺動(dòng)脈高壓者呈殘根狀變現(xiàn)。第五節(jié)肺先天性疾病一、肺隔離癥為胚胎時(shí)期一部分肺組織與正常肺分離而單獨(dú)發(fā)育而成，可分為肺葉內(nèi)型和肺葉外型。以青年居多，多數(shù)患者無癥狀，如合并感染則表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀。肺葉內(nèi)型---病變與鄰近正常肺組織為同一臟層胸膜所包裹，隔離肺組織為大小不等的囊樣結(jié)構(gòu)，部分為實(shí)性肺組織塊，與正常肺組織分界不清。囊內(nèi)充滿黏液，感染時(shí)才與鄰近支氣管相通，囊內(nèi)可有膿液，且空氣可進(jìn)入囊內(nèi)。供血?jiǎng)用}多來自降主動(dòng)脈，少數(shù)來自腹主動(dòng)脈或其分支。此型多見于下葉后基底段，位于脊柱旁溝，以左側(cè)多見。肺葉外型---副肺葉或副肺段，被獨(dú)立的臟層胸膜所包裹。多為無功能的實(shí)性肺組織塊，少數(shù)呈囊樣改變，不易引起感染。供血?jiǎng)用}來自腹主動(dòng)脈。此型多位于肺下葉與橫膈之間，偶見于膈下或縱隔內(nèi)。影像學(xué)表現(xiàn)：X線：肺葉內(nèi)型為下葉后基底段圓形或橢圓形致密影，密度均勻，邊緣清，其下緣多與膈相連。合并感染時(shí)，可形成單發(fā)或多發(fā)含氣的囊腔影。肺葉外型為左肺下葉后基底段部位的軟組織密度影，常密度均勻。CT：肺葉內(nèi)型為膈上區(qū)肺下葉基底部脊柱旁軟組織密度影，密度不均，典型者呈蜂窩狀改變。有時(shí)可見液-氣面或液-液面。如伴發(fā)感染，病灶呈膿腫樣改變，邊緣模糊。肺葉外型邊緣清楚的軟組織密度影，少數(shù)病灶內(nèi)可見多發(fā)小囊狀低密度影。增強(qiáng)后不規(guī)則強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯MRI：軟組織腫塊影，信號(hào)多不均勻，腫塊的囊性區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，實(shí)性區(qū)T1WI呈中等信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)。

二、肺動(dòng)靜脈瘺是肺部的動(dòng)脈和靜脈直接相通而引起的血流短路，多為先天性，少數(shù)可由于胸部創(chuàng)傷累及肺血管而形成。根據(jù)輸入血管的來源可分為兩型：①肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通②體循環(huán)與肺循環(huán)的直接交通—為主動(dòng)脈的分支與肺靜脈直接交通。多層螺旋CT增強(qiáng)三維重建可以清晰顯示供血?jiǎng)用}、囊狀擴(kuò)大的畸形血管團(tuán)及引流靜脈。

缺圖第六節(jié)肺部炎癥臨床上常按病因分為感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應(yīng)性，其中感染性最常見。影像上正確判斷炎是由何種病原體所致常有困難，故按病變的解剖分布分為大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎

一.大葉性肺炎

為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎鏈球菌。在冬、春季節(jié)病較多?！九R床】本病多見于青壯年，臨床上起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。在不同病變期間可有不同的陽(yáng)性體征，如叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減低和肺部噦音等。有些大葉性肺肺炎可有上腹痛。血化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。

1.大葉性肺炎【病理】炎性滲出主要在肺泡，而支氣管及間質(zhì)很少有改變。1，充血期發(fā)病后12-24小時(shí)為充血期，此時(shí)肺部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)有漿液性滲出液。滲出液中細(xì)胞不多，肺泡內(nèi)仍可含氣體，炎性滲液及細(xì)菌經(jīng)細(xì)支氣管及肺泡壁上的肺泡孔擴(kuò)展到鄰近肺泡而使炎癥區(qū)擴(kuò)大。2．紅色肝樣變期2-3天后肺泡內(nèi)充滿大量纖維蛋白及許多紅細(xì)胞等滲出物，使肺組織蟲變硬，，切面紅色肝樣。3．灰色肝樣變期再經(jīng)過2-3天，肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少而代之以大量的白細(xì)胞，肺組織切面呈灰色肝樣。4，消散期在發(fā)病1周后肺泡內(nèi)的纖維性滲出物開始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充氣?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：與病理分期密切相關(guān)，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)要晚。基本X線表現(xiàn)為不同狀及范圍的滲出與實(shí)變。

充血期由于很多肺泡尚充氣，往往無明顯異常的X線征象。

實(shí)變期（紅色及灰色肝樣變期），表現(xiàn)為大片狀均勻的致密陰影，形態(tài)與肺葉的輪廓相符；由于實(shí)變肺組織與含氣的支氣管相襯托，其內(nèi)有時(shí)可見透亮的支氣管影，即空氣支氣管征或支氣管氣像。病變的葉間裂的一側(cè)常可見平直的界限，而在其他部分的邊緣模糊不清。消散期表現(xiàn)為實(shí)變影的密度度逐漸降低病變呈散在的、大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀影。進(jìn)一步吸收后病變區(qū)出現(xiàn)條索狀影。大葉性肺炎右肺中葉大片狀均勻的致密陰影，形態(tài)與肺葉的輪廓相符病變的葉間裂的一側(cè)界限平直，其他部分邊緣模糊不清（實(shí)變期）大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:主要是實(shí)變的病變呈大葉性或肺段性分布，病變中可見空氣支氣管征，病變邊緣被胸膜所局限且平直，實(shí)變的肺葉體積通常與正常時(shí)相等，消散期病變呈散在的、大小不一的斑片狀影，進(jìn)一步吸收僅見條索狀陰影或病灶完全消失大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎，病變中可見空氣支氣管征，【診斷與鑒別診斷】急性大葉性肺炎常有典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像檢查即可診斷。CT檢查有利于早期檢出和鑒別診斷。鑒別診斷包括：①肺不張；②阻塞性肺炎，不典型病例，如病變消散緩慢或病變反復(fù)發(fā)作，其表現(xiàn)與阻塞性肺炎相似；③大葉性干酪樣肺炎，肺實(shí)變密度常高于大葉性肺炎，并有蟲蝕樣空洞，了解患者的病史、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。二、支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎。病原體可為細(xì)菌性，亦可為病毒性，以細(xì)菌性比較常見：常見的致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎鏈球菌等。多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后以及長(zhǎng)期臥床患者，使兩肺下部血液淤滯誘發(fā)感染?！九R床】支氣管肺炎臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等；胸部聽診有中、小水泡音。發(fā)生于極度衰竭的老年人時(shí)，因機(jī)體反應(yīng)性低，體溫可不升高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可不增多小葉性肺炎小葉性肺炎多由支氣管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來。病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細(xì)支氣管延及肺泡，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出物。病變范圍為小葉性，呈散在性兩側(cè)分布，也可融合成片狀。由于細(xì)支氣管炎性充血水腫及滲出，易導(dǎo)致細(xì)支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)小葉性肺氣腫、小葉性或節(jié)段性不張?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：病變多見于兩肺中下野的內(nèi)、中帶；長(zhǎng)期臥床患者的墜積性支氣管肺炎，病灶多見于兩側(cè)脊柱旁及兩下肺野。病灶沿支氣管分布，呈斑點(diǎn)狀或斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病變可融合成片狀或大片狀。支氣管炎性阻塞時(shí)，見三角形肺不張的致密影，相鄰肺野有代償性肺氣腫表現(xiàn)。兩下肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，小葉性肺炎

兩肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清小葉性肺炎兩下肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，小葉性肺炎【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:兩肺中下部可見局部支氣管血管束增粗，大小不同的結(jié)節(jié)狀影及邊緣模糊的片狀影。偶見肺炎液化壞死形成空洞。小葉支氣管阻塞時(shí)，可形成小葉性肺氣腫或肺不張。小葉性肺炎治療后可完全吸收或殘留少許纖維條索。病灶呈彌漫散在斑片影，邊緣較模糊，或呈分散的小片狀實(shí)變影，或融合成大片狀【診斷與鑒別診斷】小葉性肺炎好發(fā)于兩中下肺的內(nèi)、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀影，常合并阻塞性小葉性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。結(jié)合臨床多見于嬰幼兒及年老體弱者，有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，多可做出診斷。細(xì)菌、病毒及真菌等均可引起支氣管肺炎，僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，難以鑒別支氣管肺炎的病原體性質(zhì)。

三、支原體肺炎由支原體引起的以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆窝?。由口、鼻的分泌物?jīng)空氣傳播，引起散發(fā)性的、甚或流行性的呼吸道感染，多發(fā)生于冬春及夏秋之交。

多數(shù)患者癥狀較輕，有疲乏感，或有低熱、咳嗽，有時(shí)咳少量白色黏液痰。實(shí)驗(yàn)室檢查支原體抗體呈陽(yáng)性，發(fā)病后2-3周血冷凝集試驗(yàn)比值升高(可達(dá)1：64)。X線：早期肺紋理增多及網(wǎng)狀影，繼而斑點(diǎn)狀模糊影。多呈節(jié)段性分布。較典型為自肺門附近向肺野外圍伸展的大片扇形影，其外緣逐漸變淡而消失。實(shí)變病灶密度多較淡，其中多可見肺紋理影。

缺圖四、間質(zhì)性肺炎系以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎。病因有感染性與非感染性之分。感染性間質(zhì)性肺炎可由細(xì)菌或病毒感染所致，以病毒感染所致者較多見：多見于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病：【臨床】除原發(fā)的急性傳染病癥狀外，常同時(shí)出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、咳嗽、鼻翼扇動(dòng)等，而體征較少：在嬰幼兒，由于肺間質(zhì)組織發(fā)育良好，血供豐富，肺泡彈力組織不發(fā)達(dá)，故當(dāng)間質(zhì)發(fā)生炎癥時(shí)，呼吸急促等缺氧癥狀比較顯著。間質(zhì)性肺炎【病理】病理特征為炎癥主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，肺泡則很少累及。肺間質(zhì)內(nèi)有水腫和淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，同時(shí)炎癥沿間質(zhì)內(nèi)的淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：病變分布較廣泛，好發(fā)于兩肺們區(qū)附近及肺下野：病變累及支氣管、血管周圍的間質(zhì)時(shí)見纖細(xì)條紋狀密度增高影，邊緣清晰或略模糊，其走行僵直，可數(shù)條互相交錯(cuò)或兩條個(gè)行；病變累及終末細(xì)支氣管以下的肺間質(zhì)時(shí)，病變顯示為短條狀，相互交的密度增高影，其內(nèi)可見間質(zhì)增厚所構(gòu)成的大小均勻而分布個(gè)均勻的小結(jié)節(jié)狀密度增高影，肺野內(nèi)可可見廣擴(kuò)泛的細(xì)小結(jié)節(jié)狀影，大小一致、分布不均，但肺尖及兩肺外帶常不受累及。肺門影增大，密度增高，但結(jié)構(gòu)不清。間質(zhì)性肺炎雙肺紋理增多，紊亂，見短條狀、條帶狀密度增高影相互交織成網(wǎng)，其內(nèi)見不均勻分布的小結(jié)節(jié)狀密度增高影，雙側(cè)肺門顯示不清【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:常規(guī)CT掃描可見兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以下肺野明顯。高分辨力CT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚。有時(shí)，兩肺可見多發(fā)彌漫分布的小片狀或結(jié)節(jié)狀影，邊緣清楚或模糊，可見小葉肺氣腫或肺不張征象。在急性間質(zhì)性肺炎早期階段或輕癥病例，由于肺泡腔內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴少量滲出液，肺泡內(nèi)尚有一定的氣體，可見磨玻璃樣密度影：肺門和氣管旁淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例胸腔可有少量積液。CT平掃肺窗，雙側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，雙肺還可見多發(fā)彌漫分布的小片狀及結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊間質(zhì)性肺炎【診斷與鑒別診斷】

間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為肺紋理增多、網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀影、肺氣腫，且多呈對(duì)稱性，易漏診，同時(shí)其病兇很多（如結(jié)締組織疾病、塵肺、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、結(jié)節(jié)病等），影像學(xué)表現(xiàn)可相似，應(yīng)注意鑒別。粟粒狀影需與粟粒性肺結(jié)核相鑒別。五、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）

SARS又稱傳染性非典型肺炎，是由SARS冠狀病毒引起，主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播的一種急性呼吸道傳染病。本病為一種新型傳染病，傳染性強(qiáng)，病死率高，已列入我國(guó)法定傳染病管理范疇。首發(fā)癥狀多為發(fā)熱，可伴有頭痛、胸痛和全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，多有咳嗽，為干咳少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。臨床分為早期（病初1-7天）、進(jìn)展期（起病后8-14天）和恢復(fù)期（起病后15-21天）。

SARS表現(xiàn)為肺野外帶的小片狀磨玻璃樣密度影，早期單發(fā)多見，迅速發(fā)展為多葉或雙側(cè)肺葉的彌漫性磨玻璃樣密度影或?qū)嵶冇芭c磨玻璃樣密度影，結(jié)合臨床有高熱，病情重，進(jìn)展快，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)不增高或偏低，有與SARS患者密切接觸史，及血清學(xué)和病原學(xué)檢查，多可診斷。六、肺炎性假瘤其本質(zhì)為增生性炎癥，由多種細(xì)胞組成并有纖維化，增生的組織形成一個(gè)腫瘤樣團(tuán)塊，稱為肺炎性假瘤。發(fā)病年齡以30-40歲多見，男性多于女性。常見癥狀是咳嗽，多數(shù)患者無明確炎癥既往史。炎性假瘤是肉眼觀察呈腫瘤樣的增生性炎癥，是慢性炎癥的一種特殊大體形態(tài)。X線—可發(fā)生在雙肺的任何部位，大多位于肺的表淺部位。其形態(tài)不一，多數(shù)假瘤小于5cm，少數(shù)也可大于10cm。一般為中等密度，密度均勻，硬化血管瘤型可有斑點(diǎn)狀鈣化。無假包膜者邊緣模糊。位于肺周邊部的假瘤，其鄰近胸膜可見局限性粘連增厚。隨訪數(shù)年內(nèi)無明顯增大。CT—多為類圓形高密度影，密度較均勻，邊緣多清楚而光滑，周圍肺組織受壓、肺血管紋理移位。部分患者腫塊胸膜緣可見粘連帶，其較寬的基底貼近腫塊，尖角指向胸膜。大多數(shù)腫塊可見較顯著的均勻強(qiáng)化，少數(shù)僅見腫塊周圍部強(qiáng)化或腫塊不強(qiáng)化。七、肺膿腫是多種化膿性細(xì)菌所引起的破壞性疾病，感染途徑有：①吸人性，②血源性，③鄰近器官感染直接蔓延。早期肺實(shí)質(zhì)呈化膿性肺炎，繼之發(fā)生液化壞死形成膿腫。按病程及病變演變的不同而分為急性肺膿腫與慢性肺膿腫。【臨床與病理】急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀；可有大量膿痰咳出，有腥臭，放置后可層，有時(shí)痰中帶血：全身中毒癥狀較明顯，有多汗或虛汗。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，由厭氧菌引起的肺膿腫起病比較隱匿，呈亞急性或慢性發(fā)展過程，多數(shù)患者僅有低熱、咳痰。慢性肺膿腫臨床上以咳嗽、膿痰或膿血痰、胸痛、消瘦為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。

肺膿腫肺膿腫的感染途徑可為吸人性、血源性或附近器官感染的直接蔓延所致，吸人性最常見。細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，引起炎癥和壞死，然后壞死的物質(zhì)液化并引起肺組織壞死及反應(yīng)性滲出。隨病變發(fā)展，在壞死組織周圍出現(xiàn)肉芽組織和纖維組織增生。如壞死區(qū)與支氣管相通，則壞死液化物可排出，有空氣進(jìn)入其內(nèi)而成空洞。肺膿腫急性肺膿腫的空洞周圍有較厚的炎性浸潤(rùn)。肺膿腫多靠近胸膜，可因肺部炎癥的刺激而有少量無菌性滲液或局部胸膜受累：若急性期經(jīng)有效的抗感染治療，膿液順利排出，空洞逐漸縮小而閉塞，可留有少許纖維條索組織或形成薄壁空洞。若肺膿腫引流不暢，治療又不及時(shí)有效，肺膿腫可遷延不愈，洞壁有大量肉芽組織和纖維組織增牛，當(dāng)洞壁發(fā)生纖維化性增厚則形成慢性肺膿腫。肺膿腫【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：病灶單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。病灶較早時(shí)表現(xiàn)為肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，其后形成厚壁空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部常見液平。急性期，由于膿腫周圍炎性浸潤(rùn)存在，空洞壁周圍常見模糊的滲出影。慢性期，膿腫周圍炎性浸潤(rùn)逐漸吸收減少，空洞壁逐漸變薄，腔也逐漸縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。急性期：肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，周圍炎性浸潤(rùn)，其后形成空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部見液平肺膿腫肺膿腫急性期：肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，其后形成空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部見液平多發(fā)肺膿腫：肺內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀影，其后形成空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部見液平肺膿腫慢性肺膿腫：膿腫周圍炎性浸潤(rùn)逐漸吸收減少，空洞壁逐漸變薄，腔也逐漸縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。肺膿腫CT:病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為較大片狀高密度影，多累及一個(gè)肺段或兩個(gè)肺段的相鄰部分。肺窗上病灶胸膜側(cè)密度高而均勻，肺門側(cè)密度多較淡且不均勻，病灶鄰近葉間胸膜處邊緣清楚鏈銳利，其余邊緣則模糊?？v隔窗其內(nèi)可見空氣支氣管征。病灶壞死液化呈低密度，有空洞者其內(nèi)可見氣-液面或液-液面：新形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則（慢性肺膿腫洞壁增厚，內(nèi)壁清楚）。增強(qiáng)檢查顯示病灶內(nèi)未壞死部分有不同程度的強(qiáng)化，膿腫壁可見明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，慢性肺膿腫周圍可有較廣泛纖維條索影和胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可有支氣管擴(kuò)張及及肺氣腫表現(xiàn)。少數(shù)可見同側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大。血源性肺膿腫多為兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片狀密度增影，邊緣模糊，其內(nèi)液化壞死呈低密度或出現(xiàn)空洞病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為較大片狀高密度影，病灶壞死液化呈低密度，【診斷與鑒別診斷】

在肺膿腫形成空洞之前，需與大葉性肺炎進(jìn)行鑒別。大葉性肺炎按肺葉分布，肺膿腫則可跨葉分布，CT增強(qiáng)檢查顯示中央相對(duì)低密度和強(qiáng)化明顯的膿腫壁，有助于肺膿腫診斷。慢性肺膿腫形態(tài)不規(guī)則，洞壁較厚，應(yīng)注意與肺結(jié)核空洞、肺癌空洞鑒別，結(jié)核空洞內(nèi)多無氣-液面，周圍常有衛(wèi)星病灶，同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)伴有結(jié)核灶；肺癌空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，外緣可呈分葉狀，常可見毛刺。有時(shí)肺膿腫與繼發(fā)感染的肺囊腫表現(xiàn)相似，后者邊緣光滑，多無明顯的癥狀。多發(fā)性肺膿腫與需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。八、艾滋病的肺部感染機(jī)會(huì)性感染是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）即艾滋病的主要合并癥。其中以肺部感染的發(fā)病率最高，是艾滋病患者死亡的主要原因。AIDS的肺部感染可由多種病原體引起，如病毒、細(xì)菌和真菌等，這些病原體可混合致病。實(shí)驗(yàn)室檢查，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽(yáng)性。（一）肺結(jié)核—艾滋病患者合并肺結(jié)核比其他機(jī)會(huì)性感染發(fā)病時(shí)間早。（二）卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）又稱卡氏肺囊蟲病，是艾滋病患者最重要的機(jī)會(huì)性感染之一。約85%晚期患者合并PCP。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。HRCT表現(xiàn)為廣泛或局限性磨玻璃樣密度影。（三）AIDS合并細(xì)菌感染（四）AIDS合并真菌感染

第七節(jié)

肺結(jié)核結(jié)核(pulmonarytuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。肺結(jié)核的診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線或CT檢查等資料為依據(jù)。X線及CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動(dòng)態(tài)觀察方面均具有重要作用?！九R床與病理】典型癥狀有咳嗽、咯血及胸痛。尚有較明顯的全身中毒癥狀，表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、食欲減退和明顯消瘦等。這些癥狀和體征均缺乏特征性，痰檢找到結(jié)核菌或痰培養(yǎng)陽(yáng)性及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變是診斷肺結(jié)核的可靠根據(jù)。結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性有助于小兒肺結(jié)核的診斷?！九R床與病理】肺內(nèi)基本病變的性質(zhì)可分為：①滲出性病變：系由炎性細(xì)胞和滲出液充盈肺泡和細(xì)支氣管所造成。滲滲出性病灶可以自行緩慢地吸收或經(jīng)治療后較快地吸收，但較一般急性肺炎為慢，并可殘留少許纖維化改變。②增殖性病變：滲出性病灶如早期不吸收，很快產(chǎn)生結(jié)核結(jié)節(jié)，形成結(jié)核性肉芽組織，成為增殖性病灶。增殖性病灶則須經(jīng)纖維化才能愈合。③變質(zhì)性病變：滲出性病灶如迅速發(fā)展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺葉范圍內(nèi)的十酪性肺炎。干酪性改變易產(chǎn)生液化，形成空洞，并沿支氣管播散，干酪性病灶大都須經(jīng)鈣化才能愈合。滲出性病變、增殖性病變及變質(zhì)性病變常同時(shí)存在于同一個(gè)病灶內(nèi)，而以其中某一種為主。結(jié)核病分類（1998年8月）1.原發(fā)型肺結(jié)核（I型）為初次結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）為肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括滲出浸潤(rùn)為主型、干酪為主型和空洞為主型肺結(jié)核。4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）為臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。5.其他肺外結(jié)核（V型）按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎等。一、原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核最常見于兒童，少數(shù)可見于青年。（一）原發(fā)綜合征結(jié)核分枝桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生急性滲出性炎癥性改變，其大小多數(shù)為0.5～2cm，這種局限性炎性實(shí)變稱為原發(fā)病灶。同時(shí)原發(fā)病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌很快經(jīng)淋巴管向局部淋巴結(jié)蔓延，引起結(jié)核性淋巴管炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎。肺部原發(fā)灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結(jié)炎三者合稱為原發(fā)綜合征。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：原發(fā)病灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉范圍的片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊不清，多見于上葉的下部或下葉上部靠近胸膜處。肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為突出于正常組織輪廓的結(jié)節(jié)影。自原發(fā)病灶引向腫大淋巴結(jié)的淋巴管炎，表現(xiàn)為一條或數(shù)條較模糊的條索狀密度增高影。典型原發(fā)綜合征顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎與腫大的肺門淋巴結(jié)連接在一起，形成啞鈴狀，但這種表現(xiàn)在臨床上并不多見?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】

CT:可清楚顯示原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)，也易于顯示腫人淋巴結(jié)壓迫氣管等所引起的肺葉或肺段的不張。CT并能敏感發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶鄰近的胸膜改變。（二）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征雖為原發(fā)型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，但原發(fā)病灶病理反應(yīng)一般較輕，且易被吸收，而由于淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死較嚴(yán)重，其吸收愈合的速度較原發(fā)病灶緩慢，當(dāng)原發(fā)病灶完全吸收時(shí)，縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大則成為原發(fā)型肺結(jié)核的重要表現(xiàn)，稱此為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。分型：淋巴結(jié)腫大，常伴周圍組織滲出性炎性浸潤(rùn)，稱為炎癥型。淋巴周圍炎吸收后，在淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，稱為結(jié)節(jié)型?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線：炎癥型表現(xiàn)為從肺門向外擴(kuò)展的高密度影，略呈結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍肺組織分界不清。若腫大的淋巴結(jié)隱匿于肺門影中，往往顯示不滿意，如累及氣管旁淋巴結(jié)，可見上縱隔影一側(cè)或兩側(cè)呈弧形增寬，邊緣輪廓模糊不清，以右側(cè)較易辨認(rèn)。數(shù)個(gè)相鄰淋巴結(jié)均增大可呈分葉狀或波浪狀邊緣。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)突出的圓形或卵圓形邊界清楚的高密度影，以右側(cè)肺門較為多見。CT:可顯示縱隔內(nèi)和（或）肺門淋巴結(jié)腫大，顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周圍浸潤(rùn)情況。二、血行播散型肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán)所致。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌侵入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機(jī)體的反應(yīng)，分為急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。（一）急性粟粒型肺結(jié)核

是由于大量結(jié)核分枝桿菌一次或短時(shí)間內(nèi)數(shù)次侵入血液循環(huán)所引起，多見于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：發(fā)病初期，X線見肺紋理增多，約在兩周才出現(xiàn)典型粟粒樣結(jié)節(jié)。表現(xiàn)為廣泛均勻分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)狀密度增高影。其特點(diǎn)為病灶分布均勻、大小均勻和密度均勻，即所謂三均勻。兩肺野可呈磨玻璃樣改變。分布密集的粟粒樣結(jié)核可將肺紋理遮蓋，使正常的肺紋理不易辨認(rèn)。大小一致的粟粒樣致密影，其直徑1-2mm，境界較清楚，若為滲出性病灶則其邊緣不清。CT:易顯示粟粒結(jié)節(jié)，尤其是高分辨力CT可清晰地顯示彌漫性的粟粒性病灶。（二）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

是由于較少量的結(jié)核分枝桿菌在較長(zhǎng)時(shí)叫內(nèi)多次儀人血液循環(huán)所致。播散的來源大多為泌尿生殖器官或宵天可結(jié)/兩的病菌侵入靜脈而引起。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：三不均勻：病灶大小不均，從粟粒樣至直徑lcm左右。密度不均，滲出增殖性病灶，密度較高，邊緣較清楚，鈣化灶密度更高，邊緣銳利。分布不均，老的硬結(jié)鈣化病灶大都位于肺尖和鎖骨下，新的滲出增殖病灶大都位于下方。與急性粟粒型肺結(jié)核的三均勻所見不同。CT:顯示病灶的分布、大小、密度比X線敏感，可顯示細(xì)小的鈣化灶，并顯示結(jié)節(jié)的融合情況血型播散型肺結(jié)核a.b．CT平掃：a為急性粟粒型肺結(jié)核；b為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核三、繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核中最常見的類型，大多見于成人，小兒極少見。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)，即內(nèi)源性。偶為外源性再度感染，為機(jī)體已產(chǎn)生特異免疫力，結(jié)核菌不再在淋巴結(jié)內(nèi)引起廣泛干酪病灶，故肺門淋巴結(jié)一般不大。病變趨向局限于肺的局部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：繼發(fā)型肺結(jié)核的X線平片表現(xiàn)與病變性質(zhì)有關(guān)。1，滲出浸潤(rùn)為主型2．干酪為主型3，空洞為主型[影像學(xué)表現(xiàn)]1，滲出浸潤(rùn)為主型病灶大多呈斑片狀或云絮狀，邊緣模糊，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，以尖后段最多見，病灶可單發(fā)或多發(fā)，局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)。病灶內(nèi)密度減低區(qū)為病灶溶解、空洞形成的表現(xiàn)?？斩纯蔀楸”凇埩π?、干酪厚壁和纖維空洞等。有時(shí)可見空洞播散所致其他肺野的較廣泛和散在的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點(diǎn)狀或斑片狀影。浸潤(rùn)性肺結(jié)核：a．示兩上肺尖鎖骨上下淡薄密度增高影；b．示左上肺尖鎖骨下淡薄密度增高影[影像學(xué)表現(xiàn)