三級綜合醫(yī)院評審標準任務分解

（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐

步建立我國醫(yī)院評審評判體系，促進醫(yī)療機構加大自身建設和治理，持續(xù)

提升醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義

務，提升醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療

服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院治理年活動等工作體會的

基礎上，我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2

011]33號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加大日常治理與連續(xù)質

量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加大行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據，制定本

細則。

一、本細則適用范疇

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公

立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。

本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地

評審，并作為醫(yī)院自我評判與改進之用；在本講明的各章節(jié)中帶“★”為

“核心條款”，共48項。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療

質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評判。

二、細則的項目分類

（一）差不多標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。

（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最差不多、

最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢

必阻礙醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。

（三）可選項目要緊是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限

制，或是由政府專門操縱，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的

項目。

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

-H-條款核心條款（★）

第一章堅持醫(yī)院公益性631334

第二章醫(yī)院服務833385

第三章患者安全1025264

第四章醫(yī)療質量安全治理與連續(xù)改進2716337927

第五章護理治理與質量連續(xù)改進530532

第六章醫(yī)院治理11601076

合計6734263648

三、評審結果

表2第一章至第六章評審結果

第一章至第六章差不多標準其中，48項核心條款

項目

類不

C級B級A級C級B級A級

甲等^90%260%^20%100%270%^20%

乙等280%^50%210%100%^60%^10%

目錄

第一章堅持醫(yī)院公益性1

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定

位和要求1

二、醫(yī)院內部治理機制科學規(guī)范2

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務4

四、應急治理7

五、臨床醫(yī)學教育9

六、科研及其成果推廣11

第二章醫(yī)院服務14

一、預約診療服務14

二、門診流程治理15

三、急診綠色通道治理16

四、住院、轉診、轉科服務流程治理18

五、差不多醫(yī)療保證服務治理19

六、患者的合法權益20

七、投訴治理22

八、就診環(huán)境治理23

第三章患者安全26

一、確立查對制度，識不患者身份26

二、確立在專門情形下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟27

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

28

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染操縱的差不多要求29

五、專門藥物的治理，提升用藥安全30

六、臨床“危險值”報告制度31

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生32

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生32

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件33

十、患者參與醫(yī)療安全34

第四章醫(yī)療質量安全治理與連續(xù)改進36

一、質量與安全治理組織36

二、醫(yī)療質量治理與連續(xù)改進38

三、醫(yī)療技術治理41

四、臨床路徑與單病種質量治理與連續(xù)改進44

五、住院診療治理與連續(xù)改進46

六、手術治療治理與連續(xù)改進53

七、麻醉治理與連續(xù)改進58

八、急診治理與連續(xù)改進63

九、重癥醫(yī)學科治理與連續(xù)改進69

十、感染性疾病治理與連續(xù)改進72

H—、中醫(yī)治理與連續(xù)改進75

十二、康復治療治理與連續(xù)改進77

十三、疼痛治療治理與連續(xù)改進80

十四、精神科疾病的治理與連續(xù)改進（可選）82

十五、藥事和藥物使用治理與連續(xù)改進84

十六、臨床檢驗治理與連續(xù)改進95

十七、病理治理與連續(xù)改進104

十八、醫(yī)學影像治理與連續(xù)改進114

十九、輸血治理與連續(xù)改進118

二十、醫(yī)院感染治理與連續(xù)改進126

二H■?一、介入診療治理與連續(xù)改進132

二十二、血液凈化治理與連續(xù)改進137

二十三、臨床營養(yǎng)治理與連續(xù)改進143

二十四、醫(yī)用氧艙治理與連續(xù)改進（可選）146

二十五、放射治療治理與連續(xù)改進（可選）150

二十六、其他專門診療治理與連續(xù)改進153

二十七、病歷（案）治理與連續(xù)改進158

第五章護理治理與質量連續(xù)改進164

一、確立護理治理組織體系164

二、護理人力資源治理166

三、臨床護理質量治理與改進169

四、護理安全治理173

五、專門護理單元質量治理與監(jiān)測175

第六章醫(yī)院治理181

一、依法執(zhí)業(yè)181

二、明確治理職責與決策執(zhí)行機制，實行治理咨詢責制183

三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的進展目標和中長期進展規(guī)劃1

四、人力資源治理186

五、信息與圖書治理190

六、財務與價格治理193

七、醫(yī)德醫(yī)風治理197

八、后勤保證治理199

九、醫(yī)學裝備治理205

十、院務公布治理210

十一、醫(yī)院社會評判211

第七章日常統(tǒng)計學評判213

第一節(jié)醫(yī)院運行差不多監(jiān)測指標214

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標215

第三節(jié)單病種質量指標234

第四節(jié)重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標246

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標251

第六節(jié)醫(yī)院感染操縱質量監(jiān)測指標253

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的

定位和要求

評審標準評審要點

1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。

I.1.1.1[C]

醫(yī)院的功能、任務和定位1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)

明確，保持適度規(guī)模，符業(yè)三年以上。

合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15：1。

級醫(yī)院設置標準3.病房護士與開放床位之比應不低于0.4：1。

責任科室：院辦、醫(yī)務部4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數250機

人事科5.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1%。

責任領導：王曉紅

【B】符合“C”，并

1.臨床科室主任具有正高職稱＞90%。

2.護士中具有大專及以上學歷者＞50虬

3.平均住院日W12天。

4.保持適宜的床位使用率W93%。

5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。

[A]符合“B”,并

醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。

1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與

介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

1.1.2.1[C]

要緊承擔急危重癥和疑1.有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設

難疾病的診療。醫(yī)學影像備、技術梯隊與處置能力。

與介入診療部門可提供2.急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。

24小時急診診療服務。3.重癥醫(yī)學床位數占醫(yī)院總床位的2%?5%。

責任科室：醫(yī)務部、急診4.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

科、重癥醫(yī)學科、放射影

【B】符合“C”，并

像科、全院有關臨床科室

重癥醫(yī)學科統(tǒng)一治理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%~

責任領導：陳亮

8%,符合重癥收治標準的患者280%。

【A】符合“B”，并

重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位28%,符合重癥收治標準的患者290%。

1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科

室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。

1.1.3.1[C]

臨床科室二二級診療科1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。

2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門

目設置、人員梯隊與診療

規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術和

技術能力符合省級衛(wèi)生

住院的前十大病種)

行政部門規(guī)定的標準。

【】符合“并

責任科室：醫(yī)務部、科教BC”，

有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。

祖

貢任領導：陳亮[A]符合"B"，并

有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。

1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；

專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。

1.1.4.1[C]

醫(yī)技科室服務能滿足臨1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標

床科室需要，項目設置、準。

人員梯隊與技術能力符

合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

【B】符合“C”，并

定的標準。

1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。

責任科室：全院有關醫(yī)技

2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一治理、資源共享。

科室(醫(yī)務部、人事科、

3.有省級臨床質控中心或重點?？?。

設備科參與監(jiān)管督導)

責任領導：陳亮【A】符合“B”，并

有國家級臨床質控中心或重點專科。

二、醫(yī)院內部治理機制科學規(guī)范

評審標準評審要點

1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把愛護人民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.1[C]

堅持公立醫(yī)院公益性，把1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、進展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把

愛護人民群眾健康權益愛護人民群眾健康權益放在第一位。

放在第一位。2.有保證差不多醫(yī)療服務的有關制度與規(guī)范。

責任科室：院辦、醫(yī)務部、3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項

對外辦、工會、財務科、目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。

黨辦(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

責任領導：王曉紅(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。

(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。

(4)其他項目。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、操

縱費用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評

或獲得嘉獎。

【A】符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調查中意度高。

1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

1.2.2.1（C1

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。

規(guī)范化培訓工作，做到制2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓打算、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空

度、師資與經費落實，做間等支持細則。

好培訓基地建設。3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。

責任科室：科教科4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓打算，定期評估總結。

責任領導：張永恒

【B】符合“C”，并

定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見

和建議。

【A】符合“B”，并

按照定期總結和征求意見，連續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑治理和單病種質量操縱作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改進的重點項目。

1.2.3.1[C1

將推進規(guī)范診療、臨床路1.按照衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑治理指導

徑治理和單病種質量操原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際

縱作為推動醫(yī)療質量連選擇病種，制定本院臨床路徑實施方案。

續(xù)改進的重點項目。2.按照衛(wèi)生部公布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。

責任科室：醫(yī)務部、護理3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及有關質量治理方案。

部、信息科及有關臨床科4.按照衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及有關規(guī)范、標準制定本院護理

室工作規(guī)范、標準。

責任領導：陳亮

【B】符合"C"，并

有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種治理的執(zhí)行情形定期檢查分

析，及時反饋，改進。

【A】符合“B”，并

1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后

完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髓、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植

術實行單病種規(guī)范治理，有完整的治理資料。

3.有信息化支持臨床路徑治理、單病種治理。

1.2.4提升工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時刻。

1.2.4.1[C]

提升工作效率，優(yōu)化醫(yī)療1.對醫(yī)療服務流程中存在的咨詢題有系統(tǒng)調研。

服務流程，縮短患者診療2.對阻礙醫(yī)院平均住院日的瓶頸咨詢題有系統(tǒng)調研。

等候時刻和住院天數。3.有按照調研結果采取縮短患者診療等候時刻和住院天數的措施。

責任科室：醫(yī)務部、門診

【B】符合“C”，并

部、有關醫(yī)技科室醫(yī)院從系統(tǒng)治理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務

責任領導：陳亮流程，提升工作效率，縮短患者診療等候時刻和住院時刻。

【A】符合“B”，并

1.門診等候時刻縮短，無排長隊現(xiàn)象。

2.醫(yī)技一般檢查當天完成，檢驗當天出具報告，專門檢查縮短預約時刻。

3.近五年住院天數有降低趨勢。

1.2.5.1[C]

責任科室：藥劑科、采購2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用差不多藥物進行督查、分析

左及反饋。

責任領導：席海林

【B】符合“C”，并

有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家差不多藥物情形進行總結分析、調整反

饋，滿足差不多醫(yī)療服務需要。

[A]符合“B”，并

1.國家差不多藥品名目列入醫(yī)院用藥名目，有相應的采購、庫存量。

2.對享有差不多醫(yī)療服務對象使用國家差不多藥物（門診、住院）的比例符

合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。

1.2.6操縱公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

1.2.6.1[C]

操縱公立醫(yī)院特需服務1.有操縱公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)治理機制。

規(guī)模。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模WIO%。

責任科室：醫(yī)務部、門診

【B】符合“C”，并

部

1.特需門診量不超過專家門診量10%?

責任領導：陳亮

2.住院特需床位數量占開放床位數W7%。

【A】符合“B”,并

1.特需門診總量占總門診量W5%。

2.住院恃需床位數量占開放床位數W5%。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

評審標準評審要點

1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責

任制與醫(yī)院年度工作打算，有實施方案，專人負責。

1.3.1.1[C]

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制治理，有打算和具體實施方案。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援和諧工作。

醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持打算并組織實施，在一、二級專業(yè)中

務工作納入院長目標責選擇2?3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及治理幫扶。

任制與醫(yī)院年度工作打4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。

算，有實施方案，專人負

[B]符合“C”，并

責。(★)主管部門加大對口支援工作監(jiān)督治理，專門是醫(yī)院治理、學科建設、醫(yī)療質量

責任科室：醫(yī)務部、院辦、與安全等方面，定期對受援情形進行實地檢查總結，提升幫扶成效。

人事科

【A】符合“B”，并

責任領導：陳亮

通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原先受援醫(yī)院

是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得明顯成效。

1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定有關的制度、培訓方案，并有具體措

施予以保證。

1.3.2.1[C]

承擔政府分配的為社1.對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有有關制度和具體措施予以保證。

區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令2.有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施打算，并組織實施。

性任務，制定有關的制3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。

度、培訓方案，并有具體4.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例260%。

措施予以保證。

【B】符合“C”，并

責任科室：科教科、醫(yī)務

1.主管職能部門加大對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督治理，對培養(yǎng)成效進行

部、人事科

追蹤評判。

責任領導：張永恒

2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評判等。

3.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例-70%。

【A】符合“B”，并

1.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例290%。

2.有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施成效良好，受訓學員中意度高，獲得各級

政府確信或夸獎、獎勵等。

1.3.3按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關法律法規(guī)承擔傳

染病的發(fā)覺、救治、報告、預防等任務。

1.3.3.1[C]

按照《中華人民共和國傳1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病治理工作。

染病防治法》和《突發(fā)公2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。

共衛(wèi)生事件應急條例》等3.對發(fā)覺的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的緊密接觸者采取必要

有關法律法規(guī)承擔傳染的治療和操縱措施。

病的發(fā)覺、救治、報告、4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無

預防等任務。害化處置。

責任科室：預防保健科、5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相

院感科、感染科、門急診對隔離的分診點進行初診。

責任領導：陳亮6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的有關制度和保證措施。

7.按照規(guī)定為特定對象(如結核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務。

【B】符合“C”,并

門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理

規(guī)范。

[A1符合“B”，并

主管部門對傳染病治理定期監(jiān)督檢查、總結分析，連續(xù)改進傳染病治理，無傳

染病漏報，無治理緣故導致傳染病播散。

1.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

1.3.4.1[C]

建立院前急救與院內急1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

診“綠色通道”，有效銜2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。

接的工作流程。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉

責任科室：急診科(醫(yī)務接及工作記錄。

部參與督導監(jiān)管)

【B】符合“C”，并

責任領導：陳亮

1.有多部門、多科室的和諧機制，保證多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治

療。

2.有“綠色通道”病情分級和危險重癥優(yōu)先的診治的有關規(guī)定，保證急診手

術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：

(1)專門人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。

(2)專門病種：嚴峻創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。

(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情形。

[A1符合“B”，并

主管職能部門對急診綠色通道實施情形定期督導檢查、連續(xù)改進急診搶救工

作。

1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

1.3.5.1[C]

開展健康教育與健康促1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等

進、健康咨詢等多種形式公益性活動。

的公益性社會活動。2.有同意各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

責任科室：健康教育科、3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。

院辦

【B】符合“C”,并

責任領導：陳亮

開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益

性活動有定期成效評判，連續(xù)改進。

[A1符合“B”,并

醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。

1.3.6在差不多醫(yī)療保證制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與有關服務流程。

1.3.6.1[C]

在國家醫(yī)療保險制度、新在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院建立與實施雙向轉

型農村合作醫(yī)療制度框診制度與有關服務流程，有完整的有關資料。

架內，醫(yī)院應建立與實施

【B】符合“C”,并

雙向轉診制度與有關服

主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及成效評判。

務流程。

責任科室：醫(yī)務部及有關【A】符合“B”，并

轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加大協(xié)作，共同改進雙向轉診工作。

臨床科室

責任領導：陳亮

1.3.7按照《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院差不多運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用

藥監(jiān)測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。

1.3.7.1[C]

按照《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院

政部門規(guī)定，完成醫(yī)院差差不多運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等有關信息報送工作。

不多運行狀況、醫(yī)療技2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

術診療信息和臨床用藥

【B】符合“C”，并

監(jiān)測信息等有關數據報

落實信息報送前的審核程序，實行信息報告咨詢責制。

送工作，數據真實可靠。

責任科室：醫(yī)務部(病案[A1符合“B”,并

1.當地衛(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：

治理科)

(1)未發(fā)生統(tǒng)計數據上報信息錯誤。

責任領導：陳亮

(2)未顯現(xiàn)瞞報或報送虛假數據現(xiàn)象。

四、應急治理

評審標準評審要點

1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急

醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

I.4.1.1[C]

遵守國家法律、法規(guī)，嚴1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。

格執(zhí)行各級政府制定的2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。

應急預案，承擔突發(fā)公共3.按照衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。

事件的醫(yī)療救援和突發(fā)4.按照衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。

責任科室：醫(yī)務部

【B】符合“C”，并

責任領導：陳亮

1.有主管職能部門負責應急治理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)

行流程。

2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。

【A】符合“B”,并

對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，連續(xù)改進應急治理工作。

1.4.2加大領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并持續(xù)完善醫(yī)

院應急治理的機制。

1.4.2.1[C]

建立健全醫(yī)院應急治理1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急治理。

組織和應急指揮系統(tǒng)，負2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急治理的第一責任人。

責醫(yī)院應急治理工作。3.主管職能部門負責日常應急治理工作。

(★)4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

責任科室：院辦、醫(yī)務部、5.醫(yī)院總值班有應急治理的明確職責和流程。

護理部、院感科、信息科、6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

設備科、后勤服務中心、7.有關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

保衛(wèi)科

【B】符合“C”，并

責任領導：王曉紅

1.有院內、外和院內各部門、各科室間的和諧機制，有明確的和諧部門和和

諧人。

2.有信息報告和信息公布有關制度。

3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，

確保應急行動的和諧和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評判，連續(xù)

改進應急治理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，按照法律法規(guī)和有關部門授權履行信息公布。

1.4.3明確醫(yī)院需要應對的要緊突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提升快速反應能力。

1.4.3.1[C]

開展災難脆弱性分析，明組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識不，進行風險評估和分類排

確醫(yī)院需要應對的要緊序，明確應對的重點。

突發(fā)事件及應計策略。

【B】符合“C”，并

(★)

有災難脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的阻礙以及醫(yī)院的承擔能力進行

責任科室：后勤服務中心

系統(tǒng)分析，提出加大醫(yī)院應急治理的措施。

責任領導：何憲章

【A】符合“B”，并

定期進行災難脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并

開展再培訓與教育。

1.4.3.2[C1

編制各類應急預案。(★)1.按照災難脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事

責任科室：后勤服務中件的標準操作程序。

心、保衛(wèi)科2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各

責任領導：何憲章個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急有關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、

應急物資、應急通訊工具等。

【B】符合“C”，并

編制醫(yī)院應急預案手冊，方便職員隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門

和本崗位有關職責與流程。

[A1符合“B”,并

定期并及時修訂總體預案和專項預案，連續(xù)完善。

1.4.4開展應急培訓和演練，提升各級、各類人員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應急能力。

1.4.4.1[C1

開展全員應急培訓和演1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核打算，定期對各級各類人員進行應

練，提升各級、各類人員急有關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。

體應急能力。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。

責任科室：醫(yī)務部、院感

【B】符合“C”,并

科、信息科、設備科、后

1.培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的要緊公共突發(fā)事件。

勤服務中心、保衛(wèi)科

2.有關人員把握要緊應急技能和防災技能。

責任領導：陳亮3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。

4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

【A】符合“B”，并

應急預案與流程的職員知曉率達到100%o

1.4.4.2[C]

醫(yī)院有停電事件的應急1.有停電的醫(yī)院總體預案和要緊部門應急預案。

計策。2.明確應急供電的范疇、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等要緊

責任科室：后勤服務中場所應急用電。

心、設備科、信息科及有3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。

關科室4.職員都應知曉停電時的計策程序。

責任領導：何憲章

【B】符合“C”，并

1.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查愛護和帶負荷試驗，并

有記錄。

2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、運算機網絡

系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)愛護記錄。

[A1符合“B”，并

1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。

2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時刻精確到分，有處理人員的簽名。

3.有主管職能部門的督導檢查和連續(xù)改進資料。

1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。

1.4.5.1[C]

制訂應急物資和設備儲1.有應急物資和設備的儲備打算。

備打算，且有嚴格的治理2.有應急物資和設備的治理制度、審批程序。

制度及審批程序，有適量3.有必備物資儲備名目，有應急物資和設備的使用登記。

應急物資儲備，有應對應

【B】符合“C”，并

急物資設備短缺的緊急

1.應急物資和設備有定期愛護，確保效期，自查有記錄。

供應渠道。

2.現(xiàn)庫存的儲備物資與名目相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒

責任科室：后期服務中

藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。

心、設備科、藥劑科（后

3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。

期服務中心參與監(jiān)管）

責任領導：何憲章[A]符合“B”,并

與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。

五、臨床醫(yī)學教育

評審標準評審要點

1.5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。

1.5.1.1[C]

教學師資、設備設施符合醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫(yī)

醫(yī)學院校教育要求，承擔院的教學要求。

研究生學歷教育，具備研

【B】符合“C”，并

究生學位授權點。

具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定

責任科室：科教科

為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地。

責任領導：張永恒【A】符合“B”，并

1.為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。

2.能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。

1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。

1.5.2.1[C]

承擔本科及以上醫(yī)學生1.完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。

的臨床教學和實習任務。2.有支持教學規(guī)劃，資金投入和保證制度。

責任科室：科教科3.有專門部門和專職人員負責教學治理工作。

責任領導：張永恒4.有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。

5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數量等有關資料。

【B】符合“C”，并

1.對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和連續(xù)改進，有可追溯的記錄。

2.為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。

3.獨立承擔碩士研究生教育。

【A】符合“B”，并

獨立承擔博士研究生教育。

1.5.3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。

1.5.3.1[C]

承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案，提供相應培訓

訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師條件及資金支持。

培養(yǎng)任務。2.有專職人員負責培訓工作。

責任科室：科教科、財務

【B】符合“C”，并

1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。

責任領導：張永恒

2.為省級衛(wèi)生行政部分批準的住院大夫規(guī)范化培訓基地。

3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數量及檔案治理等有關資料。

【A】符合“B”，并

1.能夠承擔同級（三級）醫(yī)院衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓任務。

2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情形的追蹤隨訪、總結評判，

連續(xù)改進培訓工作。

1.5.4開展連續(xù)醫(yī)學教育工作情形。

1.5.4.1[C]

開展連續(xù)醫(yī)學教育工作。1.有連續(xù)醫(yī)學教育治理組織，治理制度和連續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提

供培訓條件及資金支持。

責任科室：醫(yī)務部、人事2.有專門部門和專人對全院連續(xù)教育項目實施統(tǒng)一治理、質量監(jiān)督。

曲

【B】符合“C”，并

責任領導：陳亮

1.有完善的連續(xù)醫(yī)學教育學分治理檔案。

2.有連續(xù)醫(yī)學教育與職員定期考核、晉職晉升掛鉤。

3.連續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。

4.每年承擔省級連續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。

【A】符合“B”，并

1.連續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%以上。

2.每年承擔國家級連續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。

1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提升診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。

1.5.5.1[C]

指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)1.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提升診療水平的有關規(guī)劃、實施

生技術人員提升診療水方案，提供培訓條件及資金支持。

平，推廣適宜衛(wèi)生技術。2.有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一治理、質量監(jiān)督。

責任科室：科教科、醫(yī)務3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數量、學科等有關資料。

部

【B】符合“C”,并

責任領導：張永恒

1.選派醫(yī)務人員、治理人員參與支援農村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級

醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。

2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等有關資料。

【A】符合“B”，并

1.有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及成效評判。

2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與連續(xù)改進。

六、科研及其成果推廣

評審標準評審要點

1.6.1有鼓舞醫(yī)務人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當的經費、條件與設施。

1.6.1.1[C]

有鼓舞醫(yī)務人員參與科1.有科研工作治理制度。

研工作的制度和方法，并2.有鼓舞醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。

提供適當的經費、條件與3.有科研經費支持及相應的科研條件與設施。

4.有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行治理。

設施。

責任科室：科教科【B】符合"C",并

責任領導：張永恒1.有省級的重點學科或省級重點實驗室。

2.醫(yī)院設置科研支持基金和鼓舞性科研的經費有關資料。

3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與連續(xù)改進，有記錄。

【A】符合“B”，并

1.有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。

2.醫(yī)院年度科研經費與醫(yī)院總體收入增長同步。

1.6.2承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

1.6.2.1[C]

承擔各級各類科研項1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的有關資料。

目，獲得院內外研究經

2.有科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵數

費，并取得研究成果。

量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護研人員比例（如

責任科室：科教科、財務

每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)

科

計分析。

責任領導：張永恒

3.有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的有關資料。

4.醫(yī)院配套經費到位率280%（以年終財務報表數據為準）。

【B】符合“C”，并

1.有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量有關資料。

2.有省科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲獎勵

數量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。

3.醫(yī)院配套經費到位率290%（以年終財務報表數據為準）。

【A】符合“B”,并

1.有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量有關資料。

2.有國家級科研成果（專利數量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數量、省級或以上獲

獎勵數量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比例的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計

分析。

3.臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情形。

4.醫(yī)院配套經費到位率295%（以年終財務報表數據為準）。

1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的鼓舞政策，并取得成效。

1.6.3.1[C]

醫(yī)院有將研究成果轉化1.有將研究成果轉化實踐應用的鼓舞政策。

實踐應用的鼓舞政策，并2.十年內醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用

取得成效。或引進技術提升臨床診療水平的案例。

貢任科室：科教科

【B】符合“C”,并

責任領導：張永恒

十年內醫(yī)院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。

【A】符合“B”，并

十年內醫(yī)院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。

1.6.4依法取得有關資質，并按藥物臨床試驗治理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

1.6.4.1[C1

依法取得有關資質，并按1.有獵取國家藥物臨床有關機構有關資質的證明文件，并有相應的專用床位、

藥物臨床試驗治理規(guī)范設施與設備。

（GCP）要求開展臨床2.能按照藥物臨床試驗治理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

試驗。3.對研究人員的資質與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。

責任科室：醫(yī)務部、藥劑（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執(zhí)行。

科（2）研究者應向受試者講明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情形，并取

責任領導：陳亮得知情同意書。

（3）研究者有義務采取必要的措施以保證受試者的安全，并記錄在案。