ICS11.020

CCSC05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/ZGCMITT012—2024

腰椎退變疾病源性下腰痛影像檢查和診斷

（征求意見(jiàn)稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

中關(guān)村腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟發(fā)布

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腰椎退變疾病源性下腰痛影像檢查和診斷

1范圍

本文件規(guī)定了腰椎退變疾病源性下腰痛的影像檢查、影像診斷和診斷路徑。

本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)腰椎退變性疾病患者的檢查與診斷。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

神經(jīng)根袖囊腫nerverootsheathcyst

周圍神經(jīng)囊腫perineuralcyst

塔爾洛夫囊腫tarlovcyst

發(fā)生在神經(jīng)根袖套處的囊腫病變，其原因?yàn)槟X脊液在脊柱神經(jīng)根內(nèi)膜、膜之間的聚集形成囊腫。

3.2

退變性腰椎側(cè)彎Degenerativelumbarscoliosis

吻合棘突kissingspinous

因退變等因素導(dǎo)致的腰椎兩個(gè)棘突相互接近并碰撞而引起的下腰痛為主的一系列臨床癥狀，是引起

腰部中線疼痛和腰部僵硬的常見(jiàn)疾病。

3.3

椎間盤終板損傷modictype

腰椎Modic現(xiàn)象

多由于椎間盤變性引起，臨床表現(xiàn)為腰疼、局部積液，可引起椎間盤炎癥、黃韌帶萎縮、周圍組織

炎等。

注：Modic可變分三型：

——ModicI型(a–c)：炎癥期或水腫期。T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。其病理意義是正常的造血骨髓被纖維血管骨髓所

替代。

——ModicII型(d-f)：脂肪期。T1高信號(hào)，T2等信號(hào)或高信號(hào)。其病理意義是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所替代。

——ModicIII型(g-i)：骨質(zhì)硬化期。T1WI及T2WI均為低信號(hào)。其病理意義是正常造血骨髓被硬化骨所替代。

4退變性下腰痛的放射學(xué)檢查

4.1X線檢查[3,4]

包括：腰椎正位，腰椎側(cè)位，腰椎斜位，腰椎過(guò)伸、過(guò)屈動(dòng)力位，常規(guī)采用站立位拍攝（參見(jiàn)圖1），

可以更好地顯示腰椎軸線、穩(wěn)定性和椎間隙情況。如果患者病情不允許，可采用臥位拍攝。

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圖1示腰椎站立位X線攝影

4.2CT檢查[3,4]

4.2.1腰椎間盤非螺旋掃描模式，技術(shù)要點(diǎn)：

4.2.1.1常規(guī)采集腰椎側(cè)位像用于定位；

4.2.1.2常規(guī)掃描L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤,如臨床有特殊要求,根據(jù)要求掃描；

4.2.1.3掃描范圍:以椎間盤為中心,范圍包含完整椎間孔,前后左右除顯示椎體完整結(jié)構(gòu)外,還應(yīng)包括

少部分軟組織；

4.2.1.4掃描角度:平行于該椎間盤的中心線；

4.2.1.5層厚:≤3mm；

4.2.1.6分別獲取軟組織和骨窗兩種窗位圖像。參見(jiàn)圖2。

圖2示腰椎間盤CT非螺旋掃描模式

4.2.2腰椎非螺旋掃描模式，技術(shù)要點(diǎn)：

4.2.2.1常規(guī)采集腰椎側(cè)位像用于定位；

4.2.2.2腰椎曲度較大者依次掃描每個(gè)腰椎。腰椎曲度較直者依次掃描多個(gè)相鄰腰椎或一次掃描全部腰

椎；

4.2.2.3掃描范圍:包括腰椎椎體和附件全部；

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4.2.2.4掃描角度:平行于脊椎椎體橫斷面；

4.2.2.5層厚:≤5mm；

4.2.2.6分別獲取軟組織和骨窗兩種窗位圖像。參見(jiàn)圖3。

圖3示CT①腰椎非螺旋橫斷面掃描模式；②非后處理重建的橫斷面軟組織圖；③非后處理重建的橫斷

面骨窗圖。

4.2.3螺旋掃描模式，技術(shù)要點(diǎn)：

4.2.3.1習(xí)慣采集腰椎側(cè)位像用于定位，也可正位像定位；

4.2.3.2掃描范圍:上界包括T12，下界包括S1；

4.2.3.3重建算法：選用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，推薦使用軟組織算法圖像觀察椎間盤，推薦使用骨算法觀

察骨質(zhì)結(jié)構(gòu)；

4.2.3.4層厚≤3mm。參見(jiàn)圖4。

圖4示CT①利用螺旋掃描數(shù)據(jù)重建腰椎和椎間盤矢狀面，顯示定位線圖；②軟組織窗圖；③骨窗。

4.2.4腰椎CT增強(qiáng)掃描，技術(shù)要點(diǎn)：

4.2.4.1增強(qiáng)掃描前須有腰椎CT平掃；

4.2.4.2推薦動(dòng)脈晚期掃描，必要時(shí)動(dòng)脈晚期和靜脈期雙期掃描；

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4.2.4.3其它檢查技術(shù)要點(diǎn)同腰椎CT平掃。參見(jiàn)圖5。

圖5示CT①平掃圖像；②增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期圖像，掃描層面動(dòng)脈明顯強(qiáng)化（箭頭）；③靜脈期要求靜

脈內(nèi)對(duì)比劑出現(xiàn)填充（箭頭）。

4.2.5圖像質(zhì)量要求，技術(shù)要點(diǎn)：

4.2.5.1清楚顯示椎間盤、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和軟組織；

4.2.5.2照片須包括軟組織窗和骨窗兩種圖像，尚須包含定位像及定位線；

4.2.5.3增強(qiáng)掃描動(dòng)脈晚期圖像要求掃描層面動(dòng)脈明顯強(qiáng)化；靜脈期要求靜脈內(nèi)對(duì)比劑填充。

4.3MRI檢查[3,4]

4.3.1腰椎MRI平掃，技術(shù)要點(diǎn)：

4.3.1.1線圈選擇脊柱相控陣線圈；

4.3.1.2成像范圍，T12至尾椎水平；

4.3.1.3檢查方位和序列包括：①基本檢查方位和序列,矢狀面T1WI、T2WI，橫斷面T2WI、脂肪抑制T2WI。

②輔助檢查方位和序列,冠狀面T1WI或T2WI；

4.3.1.4層厚≤4mm，層間距≤1mm;

4.3.1.5掃描基準(zhǔn)，①矢狀面：平行于椎管/椎體的解剖矢狀面。②橫斷面：檢查椎間盤時(shí)平行于靶區(qū)

椎間盤；檢查脊椎時(shí)平行于椎體橫斷面。③冠狀面：平行于靶區(qū)椎管/椎體的解剖冠狀面。

4.3.2腰椎MRI增強(qiáng)掃描，技術(shù)要點(diǎn)：

4.3.2.1增強(qiáng)掃描前須至少有一個(gè)方位的T1脂肪抑制圖像；

4.3.2.2注射對(duì)比劑后進(jìn)行橫斷面、矢狀面脂肪抑制T1掃描,保證至少有一個(gè)序列與平掃T1方位相同、

參數(shù)相當(dāng)；

4.3.2.3輔助檢查序列:3D脂肪抑制快速序列；

4.3.2.4脂肪抑制T1WI高信號(hào)病灶建議使用減影技術(shù)。

4.3.3圖像質(zhì)量要求，技術(shù)要點(diǎn):

4.3.3.1脊椎椎體、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、椎間盤和軟組織等顯示良好；

4.3.3.2無(wú)明顯偽影或不影響結(jié)構(gòu)觀察；

4.3.3.3增強(qiáng)掃描區(qū)域血管內(nèi)可見(jiàn)明顯對(duì)比劑充盈。參見(jiàn)圖6。

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圖6為腰椎間盤MRI掃描定位線示意圖①椎間盤橫斷面掃描線（黃線），冠狀面掃描線（紅色）；②

矢狀面掃描線（白線）。同時(shí)，②為某一椎間盤橫斷面T1WIFS圖；③同一層面同掃描序列的增強(qiáng)掃描

圖，顯示椎間盤終板損傷區(qū)片灶狀增強(qiáng)信號(hào)。

5退變性下腰痛的放射學(xué)診斷[1,2,5]

5.1診斷

下腰痛是指后背的腰、骶部的疼痛或不適感,可伴或不伴有下肢放散痛。其病因可大致歸結(jié)為:1.

退變性：如椎間盤突出、椎關(guān)節(jié)退行性變、椎管狹窄等；2.機(jī)械性:如肌肉韌帶損傷、椎體骨折、腰背

肌勞損等;3.炎癥:如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等;4.感染:如腰部軟組織感染、腰椎

結(jié)核、椎間盤炎等;5.腫瘤:如骨髓瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等;6.代謝性:骨質(zhì)疏松、氟骨癥、甲狀旁腺功能

亢進(jìn)癥等;7.牽涉痛：肝臟、膽囊、胰腺、子宮、卵巢、膀胱等腹內(nèi)臟器官引致的牽涉性疼痛;8.心理因

素。

其中，腰椎退變性疾病是下腰痛的主要和常見(jiàn)病因，主要包括：（1）退變性腰椎間盤終板炎、纖維

環(huán)撕裂、椎間盤游離體等，主要引起臨床腰椎間盤源性疼痛。(2)退變性腰椎間盤膨、突出、脫出等，引

起臨床神經(jīng)根型腰腿痛和腰椎管狹窄癥等。（3）腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（4）退變性腰背肌筋膜炎。

（5）退變性腰椎不穩(wěn)。（6）退變性腰椎側(cè)彎畸形。（7）退變性腰椎管狹窄。（8）退變性腰椎棘間骨

關(guān)節(jié)病。

隨著放射學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)一些伴隨腰椎退變或勞損過(guò)程中的并發(fā)改變，常

見(jiàn)的有：（1）退變性腰椎微循環(huán)障礙。（2）退變性腰椎神經(jīng)根袖囊腫。（3）退變性腰椎壓迫髂靜脈。

這類與腰椎退變相關(guān)的疾病可以引起下腰痛，在臨床診治中建議加入觀察和鑒別范疇。下面分別從臨床

表現(xiàn)和影像特征兩方面對(duì)主要腰椎退變性疾病和常見(jiàn)并發(fā)改變進(jìn)行描述。

5.1.1腰椎退變性疾病

5.1.1.1退變性腰椎間盤源性下腰痛

臨床表現(xiàn)：退變性腰椎間盤源性下腰痛主要出現(xiàn)在腰骶部、臀部、腹股溝、大轉(zhuǎn)子及大腿外側(cè)，一

般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，長(zhǎng)距離行走及久坐后癥狀加重，站起時(shí)需扶椅。腰部及下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位

不符。其病理基礎(chǔ)包括退變性終板炎、纖維環(huán)撕裂、椎間盤游離體等。

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查體：腰部多無(wú)壓痛，部分患者有壓痛但部位不固定，無(wú)雙下肢神經(jīng)根性損害癥狀。

影像特征：1）退變性終板損傷（終板炎）Modic改變是公認(rèn)的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)損傷病程可以

分為ModicI、II和III三種類型。ModicI，T1WI低、T2WI高信號(hào)，反映急性期水腫，也可能伴有終

板微骨折出血；ModicII，T1WI和T2WI均為高信號(hào)，反映損傷后期修復(fù)過(guò)程中脂肪組織沉著；Modic

III,T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，反映慢性期骨質(zhì)增生硬化的病理改變。參見(jiàn)圖7。

圖7椎間盤終板損傷ModicII改變（①、②箭頭）；ModicI改變伴終板微骨折出血（③、④箭頭）。2）

退變性纖維環(huán)損傷（纖維環(huán)撕裂）腰椎間盤MRIT2WI病變椎間盤信號(hào)減低，部分椎間盤前或后緣出

現(xiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)（參見(jiàn)圖8），其病理改變?yōu)槔w維環(huán)撕裂。

圖8示椎間盤纖維環(huán)撕裂，MRIT2WI顯示高信號(hào)（箭頭）。

5.1.2退變性神經(jīng)根型腰腿痛

臨床表現(xiàn)：主要因?yàn)橥俗冏甸g盤膨出、突出，或者骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根引起，表現(xiàn)為腰部疼痛、下

肢麻木和無(wú)力。

查體：腰椎兩側(cè)可在神經(jīng)根壓迫處深按壓痛，壓迫側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，神經(jīng)反射試驗(yàn)陽(yáng)性。

影像特征：CT和MRI均可顯示病變椎間盤膨出、突出、脫出程度，和神經(jīng)根、側(cè)隱窩和椎管受壓迫

情況，參見(jiàn)圖9。

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圖9①CT矢狀面顯示某一病例的腰4-5椎間盤向后緣膨凸（箭頭）；②CT橫斷面顯示該椎間盤為膨出，

壓迫側(cè)隱窩，以壓迫左側(cè)為重（箭頭）。③MRI矢狀面顯示另一病例腰4-5椎間盤后緣膨凸，纖維環(huán)撕

裂（“HIZ”征，箭頭）；④MRI橫斷面顯示該椎間盤為脫出（箭頭）。

5.1.3腰椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)：腰痛特點(diǎn)是慢性鈍性腰痛，并可以向臀部、大腿部放射，但多數(shù)不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。腰部晨

起僵硬，休息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解。后伸、扭轉(zhuǎn)腰部時(shí)加重，前屈減輕。無(wú)皮膚感覺(jué)異常表現(xiàn)。平躺時(shí)

疼痛顯著緩解。臨床將椎小關(guān)節(jié)面退變伴腰痛及腿痛者命名為椎小關(guān)節(jié)面綜合癥。

查體：腰椎旁局限性壓痛，無(wú)叩痛。無(wú)下肢神經(jīng)損傷癥狀。直腿抬高試驗(yàn)（±），但加強(qiáng)試驗(yàn)(—)。

影像特征：椎小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生肥大或變尖、或骨折形成“關(guān)節(jié)鼠”，關(guān)節(jié)面軟骨變性、糜爛、萎

縮，關(guān)節(jié)間隙變窄、“真空”征，關(guān)節(jié)韌帶肥厚、鈣化。參見(jiàn)圖10。

圖10示椎小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生肥大或變尖（①、②、③箭頭），或骨折形成“關(guān)節(jié)鼠”（④箭頭），關(guān)

節(jié)韌帶肥厚、鈣化（⑤箭頭），關(guān)節(jié)面軟骨變性、糜爛、萎縮、關(guān)節(jié)間隙變窄（③、⑥箭頭），嚴(yán)重者

發(fā)生“真空”征（①、②箭頭）。

5.1.4退變性腰背肌筋膜炎[6,7]

臨床表現(xiàn)：腰部肌肉等軟組織退變引起功能減退，當(dāng)伴有勞損時(shí)，引發(fā)腰痛。病理生理改變?yōu)?/p>

腰部肌肉等軟組織退變萎縮、脂肪浸潤(rùn)，易發(fā)生組織損傷（包括纖維斷裂、出血、水腫、滲出等），形

成慢性創(chuàng)傷性疤痕、粘連，肌力減弱和失調(diào)，產(chǎn)生疼痛和保護(hù)性肌痙攣，局部軟組織張力升高，影響腰

部正常的功能發(fā)揮和平衡協(xié)調(diào)，俗稱“肌筋膜炎”。

查體：腰部肌肉萎縮，病損部位局限或廣泛，有壓痛，無(wú)雙下肢神經(jīng)根性損害癥狀。

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影像特征：結(jié)合MRIT1WI、T2WI、T2WIFS和STIR序列成像顯示，腰背肌萎縮、纖維間隙增寬，

脂肪組織增多、填充其間。損傷發(fā)生“肌筋膜炎”時(shí)，腰背肌水腫、肌筋膜滲出、肌間隙積液，T2WI顯

示肌肉不規(guī)則片狀信號(hào)增高，肌間隙不規(guī)則線狀或結(jié)節(jié)狀信號(hào)增高，以T2WIFS顯示為好。CT在這方面

診斷價(jià)值受限。參見(jiàn)圖11。

圖11①示正常腰背肌MRI顯示肌肉飽滿、信號(hào)均勻、肌間隙寬窄均勻呈細(xì)線狀（箭頭）；②多裂肌勞

損水腫，MRIT2WIFS呈片狀高信號(hào)（箭頭）；③椎小關(guān)節(jié)周損傷，MRIT1WI增強(qiáng)顯示小關(guān)節(jié)周圍軟

組織強(qiáng)化（箭頭），同時(shí)該病例黃韌帶也有勞損表現(xiàn)，可見(jiàn)增強(qiáng)信號(hào)；④腰背肌退變，MRIT1WI顯示

肌肉萎縮、肌間隙增寬、脂肪組織浸潤(rùn)、填充（箭頭）。

5.1.5退變性腰椎不穩(wěn)

臨床表現(xiàn)：退變性腰椎不穩(wěn)基本癥狀特點(diǎn)是，當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時(shí)間短暫的局限性的下腰痛,

伴有臀部或大腿后部的牽涉痛,臥床或腰圍保護(hù)下癥狀能緩解或消失;腰部的“卡住”痛及錯(cuò)位感,體位或

手法能消失或誘發(fā);站立時(shí)的“臺(tái)階”狀棘突或局部肌肉肥厚等,同時(shí)可有棘突偏斜、單側(cè)性肌肉收縮不

協(xié)調(diào)、后伸時(shí)突然的肌肉痙攣等。平臥后癥狀消失。

因此，退變性腰椎不穩(wěn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（1）局限性腰痛和/或伴下肢牽涉痛；（2）腰部嚴(yán)重酸痛

或無(wú)力感，久坐或久站癥狀加重，有時(shí)腰部有”卡住”或”錯(cuò)位”；（3）X線、CT、MRI明顯腰椎間盤、

椎小關(guān)節(jié)等退變。

查體：若患者處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)癥狀出現(xiàn),檢查時(shí)亦可有陽(yáng)性所見(jiàn),但平臥稍許休息后,癥狀明顯減輕或

完全消失,則此種動(dòng)力性改變具有診斷意義。

影像特征：（1）椎體前緣有牽引性骨刺形成或椎間隙明顯狹窄;（2）椎間盤非對(duì)稱性塌陷并排除其

它疾病。(3)動(dòng)力性攝片陽(yáng)性所見(jiàn)是關(guān)鍵診斷指標(biāo)。在動(dòng)力性攝片的同時(shí),測(cè)量椎體間的相對(duì)移位,不僅可

對(duì)腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷,還可對(duì)腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評(píng)價(jià),亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依

據(jù)。腰椎椎體間相對(duì)水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時(shí),即應(yīng)認(rèn)為屬于

不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對(duì)腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。

需要強(qiáng)調(diào)的是:(1)腰椎不穩(wěn)的診斷依賴于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾

患同時(shí)存在,因此臨床癥狀比較復(fù)雜,且多無(wú)特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別,有時(shí)甚至毫無(wú)癥

狀。（2）腰椎不穩(wěn)的含義,必須結(jié)合臨床特點(diǎn),不能僅僅理解為機(jī)械性不穩(wěn)。考察脊柱穩(wěn)定性時(shí)應(yīng)從兩方

面考慮。第一,由于椎間盤的退變及萎縮所致椎間盤的高度及內(nèi)容物減少、纖維環(huán)的膨出或突出、韌帶及

關(guān)節(jié)囊的松弛,椎間關(guān)節(jié)的退變等因素的改變,超出機(jī)體的代償能力而出現(xiàn)潛在或已經(jīng)存在的臨床癥狀,

表現(xiàn)為腰椎的旋轉(zhuǎn)、側(cè)凸畸形及滑脫。以L4節(jié)段為明顯,并常表現(xiàn)為假性滑脫;第二,不應(yīng)忽視椎旁肌肉

的作用,腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性能與體內(nèi)完整脊柱非常接近,并無(wú)明顯差別。而剝?nèi)ゼ∪獾恼麄€(gè)腰椎則很

不穩(wěn)定,在4N載荷作用下即發(fā)生屈曲變形,這說(shuō)明肌肉對(duì)維持完整脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)起十分重要的作用。椎

旁肌在防止最大伸張時(shí)椎體的壓縮中起重要作用,在退變、損傷、勞損時(shí),可導(dǎo)致腰椎“自損傷”的發(fā)生。

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X線平片、CT和MRI在診斷腰椎不穩(wěn)中很關(guān)鍵。X線平片提供整體腰椎軸線直觀圖。CT對(duì)于腰椎不

穩(wěn)具有重要意義。MRI可從多平面顯示脊柱的移位和脊髓受壓情況,是判斷手術(shù)植骨融合后節(jié)段是否存在

不穩(wěn)的最有效的方法。參見(jiàn)圖12。

圖12為腰椎不穩(wěn)評(píng)估示意圖：①退變性腰椎不穩(wěn)屈曲位（A線為不穩(wěn)節(jié)段下位椎的后緣線，B線為不

穩(wěn)節(jié)段上位椎的后緣線，D為B線與該椎體下緣的交接點(diǎn)，C線為經(jīng)過(guò)D點(diǎn)且與A線平行，AO為A

線與C線之間的最短距離），AO超過(guò)3mm即可判斷該節(jié)段屈曲不穩(wěn)；②退變性腰椎部位后伸位（A、

B、C、D同含義，RO為A線與C線之間的最短距離），AO超過(guò)3mm即可判斷該節(jié)段后展不穩(wěn)。

5.1.6退變性腰椎側(cè)彎畸形

臨床表現(xiàn)：主要原因是退變性關(guān)節(jié)炎，但不是所有退變性腰椎側(cè)彎均有腰痛,并且退變性腰椎側(cè)彎的

病人出現(xiàn)腰痛不一定是因側(cè)彎引起,有可能是椎間盤退變或腰肌勞損。退變性腰椎側(cè)彎的腰痛是逐漸發(fā)生

并逐漸加重,并與活動(dòng)有關(guān)。腰痛晨起重活動(dòng)后減輕但隨著一天的活動(dòng)腰痛逐漸加重,坐位因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

壓力減輕而腰痛減輕。關(guān)節(jié)突神經(jīng)的封閉和穿戴支具有利于區(qū)分疼痛的來(lái)源。

影像特征：X線片是診斷和評(píng)價(jià)退變性腰椎側(cè)彎最主要的手段,包括站立位正、側(cè)位，過(guò)屈、過(guò)伸側(cè)

位片，Bending片即左、右側(cè)屈正位片。正位片可以確定側(cè)彎的部位和程度,椎體旋轉(zhuǎn)的程度和有無(wú)旋轉(zhuǎn)

半脫位,左、右側(cè)屈位片可以評(píng)價(jià)側(cè)彎的柔軟性和冠狀面上有無(wú)椎體不穩(wěn)。側(cè)位片可以觀察腰椎的曲度變

化,過(guò)屈、過(guò)伸位片可以觀察矢狀面上脊柱的柔軟性和椎體有無(wú)矢狀面上的不穩(wěn)。CT和MRI有助于判斷

椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、椎間盤退變、椎管和椎間孔壓迫、腰肌增生或萎縮的改變。

冠狀面測(cè)量側(cè)凸的彎度常用Cobb法首先在正位片上定出上下端椎,沿上端椎的上終板和下端椎的

下終板各畫一直線,兩線垂線的交角即為Cobb角。參見(jiàn)圖13。

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圖13①腰椎退變性側(cè)彎X線正位片；②腰椎側(cè)彎程度Cobb測(cè)量法。

5.1.7退變性椎管狹窄

臨床表現(xiàn)：腰椎管狹窄癥為一組臨床病理癥候群。關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的椎管和神經(jīng)根管狹窄，可

引起椎管內(nèi)神經(jīng)和血管受壓、神經(jīng)功能障礙（如下腰部和腿部疼痛、下肢麻木及感覺(jué)減退等）。臨床表

現(xiàn)特征為間隙性跛行（休息后可緩解），通常呈體位性，即站立時(shí)加重，背伸后緩解。當(dāng)脊柱退變后關(guān)

節(jié)突關(guān)節(jié)肥大導(dǎo)致椎管狹窄,會(huì)產(chǎn)生間歇性跛行,但這種跛行坐位不能緩解而上臂支撐時(shí)方能緩解,這是

不同于單純椎管狹窄的。

影像特征:CT顯示增生的小關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶、后縱韌帶骨化或椎間盤邊緣疝。MRI可以顯示椎

管狹窄，但CT顯示上述引起椎管狹窄的原因方面有優(yōu)勢(shì)。參見(jiàn)圖14。

圖14為CT顯示不同原因造成椎管狹窄:①椎小關(guān)節(jié)突增生（箭頭），②后縱韌帶骨化（箭頭），③黃

韌帶肥厚（箭頭），④椎間盤膨出（箭頭）。

5.1.8退變性腰椎棘間骨關(guān)節(jié)病

臨床表現(xiàn)：又稱吻合棘突（KissingSpinous），Baastrup病，是中老年患者的常見(jiàn)病、多發(fā)病。

首先由丹麥歌本哈根市比斯伯比約醫(yī)院放射科主任Baastrup于1933年提出。Baastrup是指因退變等因

素導(dǎo)致的腰椎兩個(gè)棘突相互接近并碰撞而引起的下腰痛為主的一系列臨床癥狀，是引起腰部中線疼痛和

腰部僵硬的常見(jiàn)疾病。常見(jiàn)于老年人，尤其是那些有需要長(zhǎng)期背部俯屈的職業(yè)史病人，如跳舞藝術(shù)家及

體操運(yùn)動(dòng)員等。另外在一些動(dòng)物，如馬、犬和貓等，也常存在。

臨床表現(xiàn)為下腰背部的疼痛，多為局限性腰骶部中線疼痛，局部可有叩壓痛，合并或不合并下肢放

射性疼痛，間歇性跛行等情況。這種疼痛在后伸時(shí)加重，在屈曲位時(shí)減輕，在局部注射局部封閉藥物或

切除部分棘突時(shí)可使癥狀緩解或消失。

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影像特征：鄰近的棘突極度接近，反應(yīng)性肥大，相鄰的棘突間表面變扁及反應(yīng)性增生、鈣化、滑囊

形成。參見(jiàn)圖15。

圖15①腰椎棘突周圍解剖示意圖；②棘突間韌帶損傷（箭頭）。

5.2腰椎退變并發(fā)改變

5.2.1退變性腰椎微循環(huán)障礙

臨床表現(xiàn)：腰部隱隱酸脹疼痛，患者可感覺(jué)酸痛來(lái)自于椎骨，長(zhǎng)久坐立和勞作加重癥狀，躺臥休息

可減輕癥狀，不同于腰背肌勞損引起酸脹疼痛，后者定位明確，活動(dòng)后癥狀可減輕或緩解。

體征：患者可有腰背按壓痛，但定位模糊，常伴有腰椎其他退變體征，包括腰背肌勞損體征、椎間

盤突出壓迫神經(jīng)根體征等。

影像特征：椎體內(nèi)血管結(jié)構(gòu)破壞、紊亂、模糊不清；皮質(zhì)下動(dòng)脈環(huán)中斷、不連續(xù)，靜脈淤血，動(dòng)靜

脈瘺和血管湖（池）形成。CT灌注成像顯示椎體內(nèi)微循環(huán)減慢。參見(jiàn)圖16。

圖16

圖17為腰椎CT增強(qiáng)掃描橫斷面圖像：①正常椎間盤的椎體血管結(jié)構(gòu)清楚(粗長(zhǎng)箭示皮質(zhì)下弓動(dòng)脈,細(xì)

短箭示髓質(zhì)靜脈)。②退變椎間盤的椎體血管結(jié)構(gòu)破壞、分布減少，整體顯示紊亂、模糊，形成動(dòng)靜脈瘺

(粗長(zhǎng)箭)和血管湖（細(xì)短箭）。

5.2.2退變性腰椎神經(jīng)根袖囊腫

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)根袖囊腫（NerveRootSheathCyst），又叫做周圍神經(jīng)囊腫（PerineuralCyst）

或者塔爾洛夫囊腫（TarlovCyst）。是一種發(fā)生在神經(jīng)根袖套處的囊腫病變，其原因?yàn)槟X脊液在脊柱神

經(jīng)根內(nèi)膜、外膜之間的聚集形成囊腫。一般認(rèn)為大部分神經(jīng)根袖囊腫是先天性的或者自發(fā)性的，臨床病

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例的手術(shù)病理證據(jù)表明另一類成因的神經(jīng)根袖囊腫，即潴留性神經(jīng)根袖囊腫，推測(cè)是人類在長(zhǎng)期的腰部

旋轉(zhuǎn)彎扭活動(dòng)中，神經(jīng)根袖在椎間孔處發(fā)生反復(fù)摩擦而導(dǎo)致粘連，引起腦脊液滯留積聚形成囊腫。

影像學(xué)特征：在腰椎間孔外緣處，MRIT2WIFS和重T2WI（水成像）顯示結(jié)節(jié)狀或小囊狀高信號(hào)，

T1WI為低信號(hào)，類似囊腫信號(hào)。需要強(qiáng)調(diào)的是，有時(shí)候這種病灶位于椎間孔更遠(yuǎn)一點(diǎn)的外側(cè)，如果掃描

范圍不夠，則容易漏診。如果臨床存在神經(jīng)根性癥狀，而又不能用椎間盤膨出突出脫出和骨質(zhì)增生因素

來(lái)解釋，技師們?cè)趻呙杓怪臅r(shí)候，一定要注意，不能先入為主的覺(jué)得掃描脊柱就是看椎間盤突出而忽

略了其他層面矢狀位的征象。脊柱掃描橫斷位定位非常重要，一般是根據(jù)有病變的位置來(lái)定位。大部分

情況下是進(jìn)行椎間盤定位，如果椎間盤沒(méi)有問(wèn)題，而其他部分有問(wèn)題，比如椎體、椎體附件或者其他部

位，則進(jìn)行橫軸位掃描定位需要調(diào)整定位掃描的范圍。參見(jiàn)圖17。

圖18為腰椎管及脊神經(jīng)MRI水成像圖：①顯示腰5-骶1椎間孔外側(cè)下方一結(jié)節(jié)狀高信號(hào)囊腫。②為該

病灶的組織病理學(xué)檢查圖，囊壁由兩層組織構(gòu)成，內(nèi)層為神經(jīng)纖維，外層為膠原纖維伴玻璃樣變性，與

周圍粘連，未見(jiàn)上皮成份。診斷：（腰5骶1段椎間孔外側(cè)）神經(jīng)鞘膜囊腫。

5.2.3退變性腰椎壓迫髂靜脈

臨床表現(xiàn)：早期主要為下肢腫脹和乏力。患肢僅有輕度的水腫，尤其長(zhǎng)期站立和久坐時(shí)出現(xiàn)。病變

進(jìn)展波及小腿和交通支靜脈瓣膜，出現(xiàn)深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的相似的癥狀，表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、下肢

水腫、色素沉著等。病變加重出現(xiàn)嚴(yán)重深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的癥狀，如小腿潰瘍等，或髂股靜脈繼發(fā)血

栓形成。女性患者可有月經(jīng)期延長(zhǎng)和月經(jīng)量增多，以及盆腔淤血綜合癥等。男性可出現(xiàn)精索靜脈曲張和

不育。

主要原因是由于解剖因素導(dǎo)致的。左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動(dòng)脈，當(dāng)髂靜脈受

到上述解剖結(jié)構(gòu)的前后壓迫，靜脈壁反復(fù)受到壓迫刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。

繼此，血液回流障礙，久之導(dǎo)致左下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張、甚至深靜脈血栓形成。

退變性腰椎壓迫髂靜脈屬于后天性因素，退變腰椎前凸、前緣增生骨贅或膨（突）椎間盤均可以引

起髂靜脈通道狹窄，導(dǎo)致髂靜脈管腔不通暢甚至閉塞。不同于髂靜脈通道先天性發(fā)育狹窄，前者發(fā)病年

齡多在50歲上，男性多見(jiàn)，CT可顯示腰椎退變壓迫髂靜脈的征象；后者發(fā)病年齡相對(duì)較早，女性多見(jiàn)，

CT顯示沒(méi)有明顯的腰椎退變征象壓迫髂靜脈。

體征：下肢腫脹，色素沉著，可伴有潰瘍（踝上多見(jiàn)），皮膚張力增大，深按壓痛。

影像特征：1）血管彩超能夠評(píng)估下肢下肢靜脈血栓形成和側(cè)支循環(huán)情況，難以準(zhǔn)確判斷盆腔段尤其

是椎前段髂靜脈栓塞和壓迫情況；2）左下肢靜脈CT血管造影，采用左下肢足背靜脈穿刺注射碘造影劑，

低劑量CT大螺距螺旋方式自踝上掃描至肚臍水平，重建下肢靜脈影像。CT橫斷面圖像可準(zhǔn)確測(cè)量髂靜

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脈通道狹窄程度、評(píng)價(jià)腰椎退變壓迫髂靜脈的征象，結(jié)合重建的靜脈圖像能夠判斷髂靜脈栓塞范圍、程

度和側(cè)支循環(huán)情況。是臨床上非侵入性可靠篩查和甄別下肢靜脈栓塞的主要技術(shù)方法。3）血管介入術(shù)行

左下肢靜脈穿刺造影是髂總靜脈受壓綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，顯示受壓靜脈橫徑增寬，上粗下細(xì)，喇叭狀

形態(tài)；局限性充盈殘缺，纖維索條和粘連結(jié)構(gòu)陰影；不同程度的狹窄，如髂外靜脈受壓則有嵌壓陰影，

靜脈閉塞或受壓移位等影像；出現(xiàn)不同程度的盆腔側(cè)支靜脈；可見(jiàn)側(cè)支靜脈內(nèi)造影劑排空延遲現(xiàn)象，提

示髂靜脈回流不暢。參見(jiàn)圖18。

圖19為CT解剖顯示腰椎退行性改變對(duì)椎前大血管的影響。①正常人，下腰椎未見(jiàn)退變，椎前左髂靜

脈通道前后矢狀徑6.4mm；②同一病例矢狀面顯示下腰椎曲度未見(jiàn)異常，下腰椎前曲度136.5°，椎前左

髂靜脈通道前后矢狀徑6.4（與橫斷面測(cè)量值一致）。③髂靜脈壓迫綜合征患者，腰椎前緣骨質(zhì)增生，骨

贅壓迫椎前左髂靜脈通道，該通道前后矢狀徑2.8mm；④同一病例矢狀面顯示下腰椎不穩(wěn)并向前I度滑

脫，與骨贅一同壓迫椎前髂靜脈通道，下腰椎前曲度121.1°血管對(duì)比劑增強(qiáng)顯示左髂靜脈腔前后矢狀徑

2.6mm（血管腔徑略小于橫斷面測(cè)量的通道徑）。這是一例下腰椎退行性改變并發(fā)的髂靜脈壓迫綜合征

患者，CT提供了清楚的生理狀態(tài)解剖結(jié)構(gòu)。

5.3腰椎放射學(xué)技術(shù)檢查指標(biāo)與退變性下腰痛診斷指征及應(yīng)用

5.3.1腰椎放射學(xué)技術(shù)檢查指標(biāo)

5.3.1.1X線攝影

正、側(cè)位攝影，觀察腰椎軸線、骨質(zhì)、椎管及關(guān)節(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)。過(guò)伸、過(guò)屈位攝影，觀察腰椎穩(wěn)定

性。腰椎斜位攝影，觀察椎弓根、小關(guān)節(jié)和椎間孔。

5.3.1.2CT掃描

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（1）平掃橫斷面圖像，提供比X線攝影更細(xì)致的影像指標(biāo)。結(jié)合矢狀面、冠狀面重建圖像，能夠

直觀顯示腰椎、椎間盤、椎管及椎體周圍軟組織的整體形態(tài)、排列及結(jié)構(gòu)。

（2）增強(qiáng)掃描觀察椎體內(nèi)血管改變，以及占位病變的血液供應(yīng)情況。通過(guò)重建達(dá)到CT動(dòng)脈和靜脈

成像（CTA+CTV），觀察腰椎、椎管及椎體周圍血管畸形，以及椎體前方主動(dòng)脈、腔靜脈以及髂動(dòng)、靜脈

情況。

5.3.1.3MRI掃描

（1）平掃常規(guī)T1,T2,T2+FS，提供比CT影像更細(xì)致的椎間盤、軟組織、椎管內(nèi)容物的影像指標(biāo)。

（2）增強(qiáng)掃描觀察終板炎、椎間盤炎、纖維環(huán)炎、小關(guān)節(jié)炎、韌帶炎、肌筋膜炎、腰椎退變病術(shù)

后炎。

5.3.2退變性下腰痛放射學(xué)診斷指征

軸線：前后曲度測(cè)量值反映滑脫程度，側(cè)彎曲度測(cè)量值反映側(cè)彎程度。

椎間盤：終板，包括信號(hào)改變（Modic改變，反映終板炎）、終板斷裂、許莫氏結(jié)節(jié)。纖維環(huán)，包

括信號(hào)改變（HIZ改變，反映纖維環(huán)撕裂）。髓核，包括信號(hào)改變（Pffirmann改變，反映椎間盤變性）、

髓核突出、髓核脫出、游走髓核。

骨質(zhì)：骨質(zhì)密度和信號(hào)改變，反映退變性骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)壓縮等。

小關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系，關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)面軟骨和關(guān)節(jié)囊形態(tài)、結(jié)構(gòu)，反映退變性骨性關(guān)節(jié)炎。

椎管：大小、形態(tài)和密度（信號(hào)），可反