膽石病膽道解剖肝外膽道系統(tǒng):①左右肝管肝外部分

②肝總管

③膽總管,直徑<1cm,分為4段

④膽囊及膽囊管肝內(nèi)膽道系統(tǒng):一級肝管肝內(nèi)部分、二、三級肝管生理功能膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿概述：膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。病因：膽囊結(jié)石：膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例失調(diào)。肝外膽管結(jié)石：膽道感染、膽道梗阻、膽道異物、膽囊結(jié)石進(jìn)入。肝內(nèi)膽管結(jié)石：膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停留。一、膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石：主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石主要見于成年人，發(fā)病率在40歲以后隨著年齡增長而增高，女性多于男性。

臨床表現(xiàn):

大多數(shù)病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術(shù)和尸體解剖時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。

1.膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陳發(fā)性加劇，伴右肩背部放射痛。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石病因病理：

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，是我國常見而難治的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良有關(guān)。其病理改變有：①肝膽管梗阻②肝內(nèi)膽管炎③肝膽管癌臨床表現(xiàn)：

①可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。

②絕大多數(shù)病人以急性膽管炎就診，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛。

③嚴(yán)重者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。

④反復(fù)膽管炎可導(dǎo)致多發(fā)的肝膿腫。

⑤長期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化，表現(xiàn)為黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。三、肝外膽管結(jié)石

病因病理：分為繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)，多為膽固醇結(jié)石或黑色膽色素結(jié)石。原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，形成誘因有:膽道感染、膽道梗阻及膽道異物。臨床表現(xiàn)：

1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。

2.寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)膽管炎，膽管粘膜水腫，加重梗阻致膽管內(nèi)壓力升高，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)全身性感染。

3.黃疸：膽管梗阻以后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。夏科三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸4.急性梗阻性化膿性膽管炎：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識障礙。（雷諾五聯(lián)征）診斷：臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診。飽餐或進(jìn)食油膩食物典型膽絞痛首選B超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100％。墨菲氏征陽性實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:1.右腎絞痛：始發(fā)于右腰或下腹部，可向右股內(nèi)側(cè)或會陰部放射，伴肉眼或鏡下血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征。

2.腸絞痛：以臍周為主，腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)、可有高調(diào)腸鳴音，或可聞及氣過水聲；可有不同程度和范圍的壓痛和/或腹膜刺激征。腹部X片顯示腸脹氣和氣液平面。

3.膽囊息肉：多無癥狀，右上腹疼痛，伴消化道癥狀，腹部超聲可以與膽囊結(jié)石鑒別。治療：1.無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需要積極的手術(shù)治療，可觀察和隨診，但下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：

①結(jié)石直徑≧3cm②合并需要開腹的手術(shù)

③伴有膽囊息肉﹥1cm④膽囊壁增厚

⑤膽囊壁鈣化互或瓷性膽囊

⑥兒童膽囊結(jié)石

⑦合并糖尿病

⑧有心肺功能障礙

⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員

⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上治療：

主要采用手術(shù)治療，原則為盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄及梗阻，去除結(jié)石部位和感染灶、恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。手術(shù)方法包括：

1.膽管切開取石：是最基本的方法，應(yīng)爭取切開狹窄的部位，沿膽總管向上切開甚至可達(dá)2級膽管，直視下或通過膽道鏡取石，直至取凈。

2.膽腸吻合術(shù)：當(dāng)Oddi括約肌仍有功能時，應(yīng)盡量避免行膽腸吻合術(shù)。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不宜應(yīng)用膽管十二指腸吻合，而多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合。治療：

2.有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：結(jié)石直徑多于2cm

膽囊壁鈣化或瓷性膽囊伴有>1cm的膽囊息肉膽囊壁增厚>3mm，伴有慢性膽囊炎行膽囊切除時，有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù):①術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管梗阻。

②術(shù)中證實(shí)膽總管有病變。

③膽總管直徑>1cm，膽囊壁明顯增厚，穿刺抽出膽汁。④膽囊結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。治療：非手術(shù)治療：也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療。

①應(yīng)用抗生素

②解痙