學習目標歸納營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥的概念、身體狀況、護理診斷及護理措施。

說出上述疾病的治療原則及健康教育知道知道肥胖癥、鋅缺乏癥患兒的護理。

本章內(nèi)容第一節(jié)營養(yǎng)不良第二節(jié)小兒肥胖癥第三節(jié)維生素D缺乏性佝僂病

第四節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥

第五節(jié)鋅缺乏癥第一節(jié)營養(yǎng)不良指因喂養(yǎng)不當或疾病引起能量和(或)蛋白質(zhì)不足或吸收障礙所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥。臨床特點為體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各個器官功能紊亂。多見于3歲以下嬰幼兒。臨床上常見3種類型能量不足為主消瘦型蛋白質(zhì)不足為主浮腫型消瘦－浮腫型浮腫型消瘦型病理生理饑餓新陳代謝失常消耗自身組織器官功能低下糖元消耗

血糖偏低，自發(fā)性低血糖脂肪分解

血膽固醇

，脂肪肝蛋白質(zhì)分解

血總蛋白

，白蛋白

水腫細胞分解

水多、鉀低、鈉低消化液

，酶

食欲不振，腹瀉。心肌萎縮，心搏量

脈搏細弱，血壓偏低。腎濃縮功能減低

多尿，尿比重下降。中樞神經(jīng)抑制

精神萎靡，煩躁不安。免疫功能低下

易并發(fā)各種感染【病理生理】：新陳代謝異常低體溫（一）健康史1．喂養(yǎng)不當是造成嬰幼兒營養(yǎng)不良的主要原因

2．疾病引起3.需要量增多【護理評估】1.體重不增（最初癥狀）到體重下降。2.皮下脂肪減少至消失順序：腹部－－軀干、臀部、四肢－－面部3.并發(fā)癥：最常見并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血維生素缺乏：最常見的是VitA缺乏感染：上呼吸道感染、鵝口瘡、腹瀉自發(fā)性低血糖：最嚴重的并發(fā)癥,不及時救治可死亡（二）身體狀況嬰幼兒營養(yǎng)不良分度（癥狀）體重下降程度皮下脂肪、肌肉全身情況Ⅰ度15-25%腹部皮下脂肪減少厚度0.8~0.4cm肌肉松馳面色正?；蛏园l(fā)白，一般情況好Ⅱ度25-40%腹部皮下脂肪消失厚度<0.4cm皮膚彈性差，肌肉明顯松弛面色蒼白，食欲下降，不活潑Ⅲ

＞40%腹部、面部皮下脂肪消失，老人貌肌消瘦或萎縮精神萎靡，反應低下，拒食測皮褶厚度中度營養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。重度營養(yǎng)不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉層萎縮成皮包骨?！靖鶕?jù)患兒體重、身高分型和分度】體重低下型生長遲緩型消瘦型（三）輔助檢查

血清白蛋白濃度降低胰島素樣生長因子降低多種酶活性降低（四）心理和社會支持狀況早發(fā)現(xiàn)，早治療，采取綜合性治療措施1．積極處理并發(fā)癥2．調(diào)整飲食3．促進消化（五）治療原則及要點4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg

圖1圖2圖3營養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。

圖1圖2【常見護理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有感染的危險生長發(fā)育改變潛在并發(fā)癥低血糖、貧血、維生素缺乏知識缺乏【護理措施】1.飲食調(diào)整原則：是由少到多，由稀到稠，由單一到多種，逐步調(diào)整。

（1）輕度:Ⅰ度（輕度）營養(yǎng)不良：因其消化吸收功能尚好，可在原膳食的基礎上逐步增加。（2）中重度:Ⅱ、Ⅲ度（中、重度）營養(yǎng)不良：患兒消化吸收功能較差，對食物耐受力弱。應由更低量逐漸增加。（3）食物的選擇：應選擇既容易消化吸收又含有高熱能和高蛋白質(zhì)的食物。鼓勵母乳喂【護理措施】2.促進消化，改善食欲補充消化酶和B族維生素苯丙酸諾龍肌注皮下注射胰島素2~3U/d（之前先注射葡萄糖20~30g）。3.預防感染預防呼吸道、消化道、皮膚感染重度營養(yǎng)不良患兒：輸新鮮血漿或球蛋白【護理措施】4.觀察病情預防并發(fā)癥：低血糖、維生素A缺乏等觀察治療效果：進食及食物耐受情況，小兒體重身高等情況【健康教育】對家長進行知識宣教，精心護理患兒加強對嬰幼兒的營養(yǎng)指導作好嬰幼兒生長監(jiān)測做好疾病防治工作其他合理安排生活作息制度，保證充足睡眠第二節(jié)小兒肥胖癥

能量攝入長期超過人體的消耗體內(nèi)脂肪過度積聚體重超過一定范圍

定義并非疾病，而是一種癥狀與成人肥胖并非密切相關，僅10-30%小兒肥胖特點

病理生理

脂肪組織增加

脂肪細胞數(shù)目↑脂肪細胞體積↑多細胞性肥胖血漿中胰島素濃度↑

脂肪分解↓，合成↑

病理生理

碳水化合物攝入胰島素分泌↑血清甘油三酯、總膽固醇↑、生長激素↓【護理評估】活動過少單純性肥胖其他（疾病、精神）能量攝入過多遺傳（一）健康史1．患兒有食欲旺盛，喜食甜食和高脂食物的特性2．少數(shù)極度肥胖兒由于胸廓及膈肌活動受限，使肺泡換氣量減低，出現(xiàn)紫紺、心臟擴大及充血性心力衰竭，稱為肺通氣不良綜合征（Pickwickˊs綜合征），可能危及生命。（二）身體狀況3．體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒體態(tài)肥胖，皮下脂肪增多分布均勻4.分度體重超過同性別、同身長(高)正常小兒體重均值20%～29%為輕度肥胖；超過30%～39%為中度肥胖；超過40%～59%為重度肥胖；超過60%以上為極度肥胖。（三）輔助檢查血清甘油三酯、膽固醇可增高血生長激素水平減低常有高胰島素血癥（四）心理和社會支持狀況（五）治療原則采取綜合措施控制飲食加強運動消除心理障礙配合藥物治療等。

不宜使用的方法：

a.任何有礙兒童生長發(fā)育的方法不宜使用

b.短期快速減肥在兒童期也不提倡【常見護理診斷】1．營養(yǎng)失調(diào)2．社交障礙3．自我形象紊亂4．知識缺乏【護理措施】1．飲食調(diào)整

滿足小兒的基本營養(yǎng)及生長發(fā)育需要前提下限制患兒每日熱能的攝入。選擇低碳水化合物、低脂肪和高蛋白食物。

2．運動療法運動量應以運動后輕松愉快、不感到疲勞為原則。

3．心理護理

【健康教育】1．向患兒家長講述科學喂養(yǎng)的知識，培養(yǎng)兒童良好的飲食習慣2．講述肥胖癥疾病的相關知識第三節(jié)維生素D缺乏性佝僂病【定義】由于VitD缺乏導致鈣磷代謝失常以骨骼病變?yōu)樘卣魅砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒。7-脫氫膽固醇膽固化醇內(nèi)源性：VitD主要來源外源性：食物中的VitD25－羥化酶1－羥化酶1，25－羥膽固化醇1,25(OH)2D325－羥膽固化醇促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進破骨溶解增加細胞外液鈣磷的濃度，促進成骨增殖促進腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿磷排泄【維生素D來源、轉(zhuǎn)化和生理功能】1，25（OH）2D的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收促進舊骨脫鈣，增加細胞外液鈣磷的濃度Ca++Ca++Ca++血管鈣促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收Ca++Ca++Ca++血管鈣【發(fā)病機制】甲狀旁腺素的生理功能（補充）1.促進腸道對鈣、磷的吸收2.促進腎小管對鈣的重吸收，抑制對磷的重吸收3.促進舊骨脫鈣，使血鈣增加，不能促進新骨形成（一）健

康

史1.日光照射不足VitD缺乏的主要原因2.VitD攝入不足，鈣磷比例不當天然食物含維生素D少牛乳3.生長過速嬰兒期，早產(chǎn)、雙胎4.疾病與藥物的影響胃腸道疾病、肝腎損害抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素【護理評估】（二）身體狀況

初期激期:活動期恢復期后遺癥期發(fā)病年齡3月左右>3月

多>2歲臨床表現(xiàn)非特異性神經(jīng)精神癥狀，枕禿骨骼改變，運動功能智力發(fā)育遲緩癥狀和體征減輕或接近消失癥狀體征消失，后遺癥血鈣正?；蛏缘蜕越档蛿?shù)天內(nèi)恢復正常正常血磷濃度↓明顯降低同上正常AKP↑or正常↑↑4~6W后改善漸正常正常X線表現(xiàn)鈣化帶模糊消失,杯口狀出現(xiàn)不規(guī)則正常1．初期（活動早期）

多見于3個月左右的嬰兒，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀枕禿1．初期（活動早期）

頭部3～6月顱骨軟化，乒乓球樣7～8月方顱：額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生前囟：2～3歲出牙延遲、齲齒2．激期（活動期）

（1）骨骼改變

2．激期（活動期）

7～8月方顱胸部多見于1歲左右小兒佝僂病串珠郝氏溝雞胸漏斗胸

2．激期（活動期）

7～10肋2．激期（活動期）

胸廓病變可影響呼吸肋骨串珠

2．激期（活動期）

赫氏溝Harrisongrooves

2．激期（活動期）

789肋軟骨內(nèi)陷2．激期（活動期）

四肢手鐲、腳鐲：見于6個月以上小兒X型腿、O型腿脊柱后凸或側(cè)凸2．激期（活動期）

2．激期（活動期）

手鐲2．激期（活動期）

3．恢復期

臨床癥狀逐漸減輕或接近消失4．后遺癥期

多見于3歲以后小兒※

【綜上】初期:生后3個月起病以神經(jīng)、精神癥狀為主，易激惹、煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼和多汗、枕禿（特征）※

【綜上】

3~6個月患兒可見顱骨軟化

8~9個月以上患兒出現(xiàn)方顱前囟寬大閉合晚、出牙延遲、牙釉質(zhì)發(fā)育差頭部激期:骨骼改變?yōu)橹餍夭坷吖谴槔吒魷希ê帐蠝希╇u胸或漏斗胸。四肢6個月手鐲、足鐲1歲后“O”形或“X”形腿脊柱后突或側(cè)彎畸形及扁平骨盆肌肉關節(jié)松弛：腹部膨隆呈蛙腹。語言發(fā)育落后，免疫功能低下（三）輔助檢查正常2歲女孩（四）心理和社會支持狀況（五）治療原則治療目的：控制活動期，防治骨骼畸形治療要點：口服VD2000~4000IU/d，1個月后改預防量400IU/d飲食調(diào)整，堅持戶外活動營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有感染的危險知識缺乏【常見護理診斷】【護理措施】1．補充維生素D和鈣

（1）增加戶外活動生后2~3周即可開始戶外活動（2）飲食調(diào)整（3）補充維生素D母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食遵醫(yī)囑供給VD制劑，防中毒（4）鈣劑

2.預防骨骼畸形和骨折避免早坐、早走等3.預防感染【護理措施】（1）預防和護理知識孕后期：多曬太陽，食用富含VD、鈣磷與蛋白質(zhì)的食品新生兒：母乳喂養(yǎng)，盡早開始曬太陽嬰兒期：戶外活動，補充預防量VitD和鈣劑，及時添加輔食預防感染、防治骨骼畸形和后遺癥的護理（2）預防中毒【健康教育】第四節(jié)維生素D缺乏性

手足搐搦癥【定義】本病又稱佝僂病性手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥，多見于6個月內(nèi)小兒。直接原因：血鈣降低當血鈣低于1.75~1.88mmo1/L,或離子鈣低于1mmo1/L時出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀（一）健康史發(fā)病原因與佝僂病相同

（二）身體狀況

1.典型癥狀

2.隱性型【護理評估】1.典型癥狀驚厥為嬰兒期最常見的癥狀手足搐搦幼兒和較大兒童多見喉痙攣多見于2歲以下小兒【護理評估】驚厥手足搐搦手足搐搦2.隱性型面神經(jīng)征陶瑟征腓反射【護理評估】血鈣降低（低于1.75～1.88mmol/L）、血磷升高。（三）輔助檢查（四）治療原則１．急救處理２．補充鈣劑３．維生素D【常見護理診斷】1.有窒息的危險與喉痙攣有關。2.有受傷的危險與驚厥有關。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與維生素D缺乏有關。4.知識缺乏家長缺乏有關驚厥和喉痙攣的護理知識。1.預防窒息的急救護理（1）驚厥發(fā)作時就地搶救，松衣領頭偏向一側(cè)，清除分泌物舌頭拉出，放牙墊，必要時氣管插管插管（2）控制驚厥、喉痙攣水合氯醛或安定2.防止受傷的護理

【護理措施】3.應用鈣劑的護理

（1）10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢推注10分鐘，防藥液外滲

(2)發(fā)作停止后，可口服10%氯化鈣

(3)連服3～5天后改服10%葡萄糖酸鈣4.補充VD【護理措施】【健康教育】1．告訴家長此病的預防知識。2．向家長宣教驚厥、喉痙攣發(fā)作時的處理方法。3．指導家長患兒出院后按醫(yī)囑給小兒補充維生素D和鈣劑。第五節(jié)鋅缺乏癥鋅為人體不可缺少的微量元素之一，是多種酶的組成成分，廣泛地參與各種代謝活動。主要表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，食欲減退，免疫功能低下。【護理評估】（一）健康史2．需要量增加1．攝入不足3．吸收障礙4．丟失過多（二）身體狀況1．厭食

2．生長發(fā)育落后3．其他易發(fā)生各種感染、傷口愈合延遲【護理評估】（三）輔助檢查1．空腹血清鋅2．餐后血清鋅濃度反應試驗(PZCR)3．頭發(fā)鋅測定

（四）心理和社會支持狀況（五）治療原則【護理評估】【常見護理診斷】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

2．生長發(fā)育改變

3．有感染的危險

4．知識缺乏

【護理措施】1．改善營養(yǎng)、促進生長發(fā)育

人初乳中含鋅量較高，應盡可能讓新生兒吃到初乳供給含鋅量較多的食物如肝、魚、瘦肉等必要時按醫(yī)囑補充鋅制劑2．避免感染【健康教育】

1．讓家長了解導致患兒缺鋅的原因、表現(xiàn)和危害，以配合治療和護理。2．提倡母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)兒最好給予一些強化了適量鋅的嬰兒配方奶或奶粉。小結(jié)營養(yǎng)不良是指因喂養(yǎng)不當或疾病引起能量和(或)蛋白質(zhì)不足或吸收障礙所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥。喂養(yǎng)不當是主要原因。營養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增。最常見的并發(fā)癥為營養(yǎng)性貧血。治療及護理該患兒的要點是調(diào)整飲食及補充營養(yǎng)物質(zhì)，促進消化和改善代謝功能。肥胖癥能量攝入過多是主要原因。主要應控制飲食，加強運動，解除精神心理障礙。維生素D缺乏性佝僂病的主要病因是維生素D攝入不足，如同時伴有甲狀旁腺激素分泌不足可出現(xiàn)維生素D缺乏性手足搐搦癥。佝僂病主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，生長中的骨骼改變、肌肉松弛。臨床上分為初期、激期、恢復期和后遺癥期4期。治療要點是合理補充維生素D。維生素D缺乏性手足搐搦癥最常見的表現(xiàn)為驚厥，最危險的癥狀為喉痙攣。治療要點是迅速控制驚