新生兒窒息診療常規(guī)

【定義】新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使

胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)

致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、

高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。

【病因】存在導(dǎo)致胎兒或新生兒血液循環(huán)和氣體交換障礙的各種

高危因素。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)：宮內(nèi)胎動增強(qiáng)或減弱，胎心率大于160

次/min或小于100次/min,心律不規(guī)則，羊水被胎糞污染。

(2)生后臨床表現(xiàn)：自主呼吸節(jié)律不規(guī)則、淺弱，哭聲弱，

呻吟；心音低鈍、心率慢；嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐。

(3)Apgar評分：Apgar評分只作為窒息診斷及分度的依據(jù)，

而不是決定是否復(fù)蘇的指標(biāo)。目前，我國仍應(yīng)用Apgar評分法判

定新生兒窒息的嚴(yán)重程度，為臨床全面評估窒息程度、復(fù)蘇效果

和預(yù)后提供一個量化指標(biāo)。新生兒生后Imin和5min應(yīng)進(jìn)行常規(guī)

評分。新生兒窒息的嚴(yán)重程度以生后IminApgar評分為標(biāo)準(zhǔn)，

總分8-10分為正常、4-7分為輕度窒息、0-3分為重度窒息。

Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)具體見表1。

2.輔助檢查：血?dú)夥治鲇兄诳陀^判斷缺氧的具體程度，但生

后短期內(nèi)獲取動脈血?dú)獠惶F(xiàn)實(shí)。國外較多采用臍血血?dú)?靜脈

血)作為Apgar評分的有效補(bǔ)充。

【鑒別診斷】無

表1:

新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)

指征012

膚色青紫或蒼白身體粉紅，四肢青紫全身粉紅

心率無緩慢（＜100次/分）〉100次/分

反應(yīng)能力無反應(yīng)面部扭曲哭泣或主動回縮

肌張力微弱略微屈曲主動運(yùn)動

呼吸無微弱哭泣，通氣不足良好，啼哭

【治療】新生兒窒息的治療稱為新生兒復(fù)蘇。美國兒科和心臟學(xué)

會每隔幾年頒布一次新生兒復(fù)蘇的操作指南，為全球新生兒醫(yī)生

所遵循。目前使用的是2016年版。據(jù)此，新生兒復(fù)蘇概括為以

下幾部分。

1.初步評估和穩(wěn)定：按以下倒金字塔的原則進(jìn)行。

氣道（調(diào)整體位，清理氣道）

復(fù)蘇的ABC呼吸（刺激呼吸）

循環(huán)（評估心率和膚色）

所仃新生兒均

需要的措施

較少采用的措施

極少采用的措施

2.產(chǎn)房/手術(shù)室復(fù)蘇概述

由1國除湖生”W法溫程陰（"MS年〕〔判、：,巾拄周產(chǎn)穿空喬云

3.初步新生兒復(fù)蘇的細(xì)節(jié):

(1)通氣頻率：如果沒有同時進(jìn)行按壓，則為40-60次/分鐘。

(2)按壓速率：120次/分鐘(90次按壓，中間穿插30次通氣)。

(3)按壓-通氣比率：3:1(通氣時按壓暫停)。

(4)藥物(腎上腺素，擴(kuò)容藥)：以純氧充分通氣并進(jìn)行胸外按

壓，但心率仍小于60次/分鐘時使用。

4.復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)：主要包括以下六方面。S(sugarandsafecare)

血糖和安全護(hù)理;T(temperature)預(yù)防低體溫的發(fā)生及處理;A

(airway)呼吸道管理，呼吸困難的評估及干預(yù)方法，氣胸等并發(fā)

癥的發(fā)現(xiàn)及處理;B(bloodpressure)維持血壓。休克病因、表現(xiàn)

和初始處理，多巴胺的應(yīng)用；L(laboratorywork)實(shí)驗(yàn)室檢查，血

糖、血?dú)?、血常?guī)、臟器生化及血培養(yǎng)檢查，初始抗生素的選擇;E

(emotionalsupport)情感支持。

【并發(fā)癥及處理】

1.腦損害：通過影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)缺氧缺血性腦病和/或顱內(nèi)出

血。目前對窒息引起的嚴(yán)重缺氧缺血性腦病公認(rèn)有效的方法是亞低

溫治療，其他方法的療效尚不確定。但維持良好的通氣和氧供、杜

絕持續(xù)的腦損傷是所有窒息相關(guān)器官損傷所應(yīng)該遵守的共同原則。

顱內(nèi)出血的治療見相應(yīng)章節(jié)描述。

2.心肌損害：表現(xiàn)為循環(huán)不良、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心

跳驟停、心電圖和心肌酶改變?？墒褂眯募I養(yǎng)藥物，必要時可用

正性肌力藥物。

3.腎損害：可表現(xiàn)為少尿和/或氮質(zhì)血癥，大多為可逆的。

4.肺損害：表現(xiàn)為呼吸衰竭、持續(xù)肺動脈高壓和肺出血。一旦

發(fā)生多要采用正壓通氣。

5.胃腸損害：表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、肝功能

受損等。一般采取對癥治療，部分患者需延遲進(jìn)食。

6.水、電解質(zhì)、代謝改變：包括高血糖、低血糖、抗利尿激素

分泌不適當(dāng)綜合征等。應(yīng)密切監(jiān)測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予對癥治療。

7.高凝和彌漫性血管內(nèi)凝血：可通過血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)后

可及時輸注新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院或轉(zhuǎn)院治療：

1.中重度窒息。

2.生命體征不穩(wěn)定或出現(xiàn)某種器官并發(fā)癥的患者。

3.有多器官損害的患者。

【特殊危重指征】

1.重度的缺氧缺血性腦病或嚴(yán)重的顱內(nèi)出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)

定者。

2.合并休克和/或呼吸衰竭者；

3.長時間未恢復(fù)自主呼吸者；

【談話要點(diǎn)】

L初步評估后告知窒息可能的原因、發(fā)生的時間、嚴(yán)重程度。

待獲得更多臨床資料后告知窒息受累器官、治療的難易程度、已出

現(xiàn)的并發(fā)癥、可能產(chǎn)生的后遺癥。

2.告知該病是我國相對常見的新生兒疾病，醫(yī)務(wù)人員對處理該

病有相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。

3.告知診療過程中可能發(fā)生的有創(chuàng)性操作如機(jī)械通氣等，客觀

講述這些操作的必要性和存在的潛在危害。

4.估計(jì)可能的療程和費(fèi)用。輕中度窒息、單一或無器官損傷者

可于1周內(nèi)出院。重度窒息或伴有嚴(yán)重器官損害者不僅住院時間長,

出院后甚至要面臨數(shù)月、數(shù)年的康復(fù)治療。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

生命體征穩(wěn)定；各器官功能已進(jìn)行了必要的評估。

【出院指導(dǎo)】

1.出院后2?3天至新生兒專科門診復(fù)查，以了解出院短期內(nèi)有

無疾病反復(fù)。

2.部分患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)異常，需長期在神經(jīng)科門診隨訪，必

要時要接受康復(fù)治療。

3.緊急就診指征：如出現(xiàn)吃奶反應(yīng)差、驚厥等情況緊急就診。

4.健康宣教：合理的產(chǎn)前檢查和產(chǎn)科處置有助于減少產(chǎn)前、產(chǎn)

時新生兒窒息。

新生兒胎糞吸入綜合征

【定義】胎糞吸入綜合征(MeconiumAspirationSyndrome,

MAS)是指胎兒在宮內(nèi)或分娩的過程中吸入被污染的羊水，發(fā)生氣道

阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列的全身癥狀和體征的嚴(yán)重新生兒疾病，多

見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

【病因】主要原因?yàn)樘ゼS吸入后引起的氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥等

不均勻肺部病變，常并發(fā)肺動脈高壓和急性肺損傷。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)有急慢性宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史。出生時Apgar評分偏低

(常＜6分)。

(2)羊水呈胎糞，皮膚、指甲、口腔被胎糞污染，從嬰兒口腔及

管內(nèi)吸出1ml以上含胎糞的羊水。

(3)出生后很快出現(xiàn)呼吸困難，三凹征，青紫明顯，嚴(yán)重者伴呻

吟、胸廓呈桶狀隆起，呼吸音減弱或有羅音。

(4)依據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為3型：①輕型：無癥狀或癥狀較輕,

無并發(fā)癥發(fā)生。②重型：癥狀重，可并發(fā)呼吸衰竭、肺不張、肺氣

腫或肺氣漏等。③極重型：病情危重，合并急性呼吸窘迫綜合征、

新生兒持續(xù)肺動脈高壓，彌散性血管內(nèi)凝血，大量肺出血等。

2.輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī):血紅蛋白濃度正常，白細(xì)胞總數(shù)通

常升高，但對評估感染沒有幫助，合并感染時中性粒細(xì)胞如桿狀核

增高，白細(xì)胞下降。合并DIC者血小板減少。②血液生化:有重度窒

息者，抗利尿激素升高、低鈉血癥；腎小管壞死致腎衰竭可發(fā)生高

鉀血癥和尿素增高。危重患兒可出現(xiàn)低鈣血癥。③血?dú)夥治?低氧血

癥，輕、中度患兒PaC02可能下降、正?；蜉p度增高。肺部病變嚴(yán)

重者，PaC02>60mmHg,常需機(jī)械通氣。早期可出現(xiàn)代謝性酸中毒。

④病原學(xué)證據(jù)：喉分泌物或氣管內(nèi)吸出物，送細(xì)菌、支原體、衣原體

培養(yǎng)，了解有無感染。

(2)影像學(xué)及超聲檢查：①胸部X線檢查：a.輕型：診斷困難,

僅表現(xiàn)為肺紋理，輕度肺氣腫，橫膈輕度下降，心影正常。b.中型:

肺野有密度增加的粗顆?；蚱瑺顖F(tuán)狀，云絮狀陰影，可有肺不張及

泡型氣腫，心影縮小。c.重型：兩肺有廣泛的粗顆粒陰影或片狀云

絮影，透亮的泡型氣腫及肺氣腫，并出現(xiàn)氣胸或縱隔積氣。②心臟

彩超檢查：出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥需行該檢查，以排外持續(xù)胎兒循環(huán)。

【鑒別診斷】

1.心源性肺水腫：圍產(chǎn)兒心源性肺水腫多由于宮內(nèi)感染病毒性

心肌炎，或先天性心臟病合并心力衰竭，或因輸液過多、過快引起,

出現(xiàn)呼吸急促、青紫，肺部有粗濕羅音，肺部X線示心臟擴(kuò)大，羊

水無胎糞污染可做鑒別。

2.新生兒呼吸窘迫綜合征：以早產(chǎn)兒多見，PS缺乏為原發(fā)性,

無羊水污染史。

3.感染性肺炎：MAS繼發(fā)感染時病情惡化，需肺炎鑒別，肺部

感染時可有體溫波動，痰培養(yǎng)及胸部X線可做鑒別。

【治療】

1.一般治療

(1)護(hù)理：保持中性環(huán)境溫度，密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征,

監(jiān)測血壓、尿量、血糖、血鈣，限制液體入量及監(jiān)測腎功能，霧化

濕化氣道有利于胎糞排出。

(2)疼痛和康復(fù)管理：由護(hù)士對患兒的關(guān)節(jié)疼痛和康復(fù)情況進(jìn)行

初始評估，存在風(fēng)險時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請會診。

(3)心理治療：針對監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工作，

取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。

2.對癥治療

(1)氧療：一般可用頭罩吸氧，予溫暖、濕潤的氧氣，如無效

予CPAPo

(2)機(jī)械通氣治療：出現(xiàn)呼吸衰竭時，給與氣管插管機(jī)械通氣。

(3)肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：對嚴(yán)重病例，兩肺呈白肺者，用

外源性肺表面活性物質(zhì)治療有一定療效。固爾蘇(豬肺表面活性物

質(zhì))：100-200mg/kg.次;或珂立蘇(牛肺表面活性物質(zhì))：40-70

mg/kg.次。

(4)體外膜肺：對少數(shù)重癥病例可用體外膜肺(ECM0)治療。

(5)抗感染：合并細(xì)菌感染抗生素。

3.對因治療:支氣管肺泡灌洗術(shù)。

【并發(fā)癥及處理】

1.氣漏少量不予處理，壓縮肺組織超過30%者行胸腔穿刺術(shù)，

必要時同時行胸腔閉式引流。

2.持續(xù)肺動脈高壓處理原則為降低肺動脈壓力、治療引起肺動

脈高壓的原發(fā)疾病、維持有效的體循環(huán)。

3.繼發(fā)感染積極抗感染治療，選擇適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

凡有羊水胎糞污染病史均需入院觀察、監(jiān)護(hù)，合并下列情形者

收入NICUo

1.吸氧下持續(xù)紫維、血氧飽和度〈90%,低氧血癥需FI02>50%以

維持P02>60mmHg或P02/Fi02<300；

2.急性呼吸衰竭伴PC02>50mmHg及PH<7.30；

3.呼吸急促、不規(guī)則、頻繁呼吸暫停；

4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；或出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

5.發(fā)生新生兒持續(xù)肺動脈高壓；

6.需呼吸機(jī)支持；

7.氣胸

【特殊危重指征】

1.血?dú)夥治鎏崾綢型或n型呼吸衰竭；

2.合并休克和/或DIC；

3.氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體;

4.呼吸困難突然加重，或氣促、青紫、氧飽和度經(jīng)氧療持續(xù)不

改善,應(yīng)警惕氣胸、肺動脈高壓發(fā)生。

【談話要點(diǎn)】

1.MAS是新生兒期急重癥疾病之一，病死率高。主要原因?yàn)樘?/p>

糞吸入后引起的氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥等不均勻肺部病變，常并發(fā)肺

動脈高壓和急性肺損傷。

2.與MAS相關(guān)的常見并發(fā)癥。

3.因診斷和治療需要，可能要進(jìn)行下列輔助檢查：胸片、心臟

彩超、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析、血液生化(心肝腎功能)檢測、三大常規(guī)、

輸血前四項(xiàng)。

4住院期間可能采用的治療：氧療、機(jī)械通氣、輸血及血制品、

胸穿、閉式引流、靜脈營養(yǎng)、特殊用藥如肺表面活性物質(zhì)、多巴胺、

多巴酚丁胺等。

5.病程穩(wěn)定期需完善腦功能評估，如頭顱CT(MRI)、腦干誘發(fā)

電位、腦電圖等，以評估腦損傷程度。

6平均住院時間為10-15天，癥狀、體征緩解、復(fù)查胸片、血

氣達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

7.此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

體溫正常，感染指標(biāo)正常，呼吸平順，無發(fā)組。血PaO2和

PaCO2正常；胸部X線表現(xiàn)基本正常。

【出院指導(dǎo)】

1.出院后2?3天，攜帶門診病歷、出院小結(jié)等臨床資料至新

生兒?？崎T診或高危兒門診復(fù)查。主診醫(yī)師將全面評估患兒的情況,

必要時開具相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，并根據(jù)患兒當(dāng)時情況確定下次復(fù)診時

間。

2.復(fù)診科室：新生兒科，有并發(fā)癥者需在相關(guān)專科定期隨診。

3.緊急就診指征：如出現(xiàn)反應(yīng)差、拒奶、咳嗽加重、氣促發(fā)組,

以及再次發(fā)熱等情況緊急就診。

4.健康宣教：

(1)盡量母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。

(2)室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。

(3)注意呼吸道護(hù)理：穿衣蓋被均不要影響孩子呼吸，須經(jīng)常

給寶寶翻身變換體位，促進(jìn)痰液排出。寶寶鼻腔內(nèi)有分泌物時，應(yīng)

幫助排出，防止鼻腔阻塞而引起的呼吸不暢

(4)接觸孩子時注意洗手?；几忻暗某扇艘M量避免接觸新生

兒，若母親感冒，應(yīng)戴口罩照顧孩子和喂奶。

新生兒呼吸窘迫綜合征

【定義】

新生兒呼吸窘迫綜合征多見于早產(chǎn)兒，以生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性

呼吸困難、青紫和呼吸衰竭為主要臨床特征，為肺表面活性物質(zhì)缺

乏所致。

【病因】

新生兒呼吸窘迫綜合征的病因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌姆伪砻婊钚晕?/p>

質(zhì)合成減少。其中早產(chǎn)是最主要的因素，胎齡越小，新生兒呼吸窘

迫綜合征的發(fā)病率越高。糖尿病母親嬰兒、表面活性物質(zhì)基因缺陷

等原因較為少見。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：非常重要。早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于35周者患病風(fēng)險

高。其他高危因素有宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)、出生時窒息或母親患有糖

尿病。

(2)癥狀和體征：此病具有非常典型的癥狀和體征?；純憾嘣谏?/p>

后6?12小時內(nèi)起病，表現(xiàn)為呼吸困難，氣促、青紫、吸氣性三凹

征和呼氣呻吟，進(jìn)行性加重。一般在第2?3天達(dá)到高峰，重者可有

呼吸不規(guī)則、呼吸暫停和呼吸衰竭，病死率高。肺部聽診呼吸音減

低，吸氣時有細(xì)濕羅音。

2.輔助檢查

(I)X線胸片:是確診和評估病情輕重的重要依據(jù)。按病情程度

分四級：I級為網(wǎng)狀顆粒狀陰影；n級是在I度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)支氣

管充氣征；ni級心影已模糊不清；w級為白肺。

(2)胃液泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)：可初步估計(jì)患者肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生

量。生后半小時內(nèi)(越早越好)抽取胃液或氣管內(nèi)分泌物1ml加95%

酒精1ml,震蕩15秒，靜置15分鐘后沿管壁仍有一圈泡沫為陽性,

發(fā)生本病可能性小。如陰性提示本病可能，但有部分假陰性。

(3)其他非特異性檢查項(xiàng)目：對確診疾病無明顯幫助，但可協(xié)助

判斷病情嚴(yán)重程度。血?dú)夥治隹沙什煌愋秃粑ソ?，心臟超聲也

可有不同程度的肺動脈高壓表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

1.急性呼吸窘迫綜合征：主要繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染，常在原發(fā)

病后1?3天出現(xiàn)氣促、發(fā)組、呼吸循環(huán)衰竭，胸片以浸潤性、肺氣

腫改變?yōu)橹鳎瑖?yán)重者融合成大片狀，肺泡萎陷不明顯。

2.濕肺:多見于足月剖宮產(chǎn)，一般呈自限性。X線表現(xiàn)以肺泡、間

質(zhì)、葉間胸膜積液為主。

3.吸人性肺炎:常有宮內(nèi)窘迫史，生后即呼吸困難、呻吟，X線表

現(xiàn)除斑塊陰影外，肺氣腫較明顯。

4.B組溶血性鏈球感染:孕婦往往有羊膜早破史或感染表現(xiàn)，X線

胸片除支氣管充氣外，常有較粗糙的點(diǎn)、片狀陰影，有不同程度的

融合趨勢，用抗生素有效。

【治療】

1.一般治療

(1)保暖和營養(yǎng)供給：維持體溫在36.5?37℃,供給充足熱卡,

液體量不宜過多。

(2)糾正酸中毒和電解質(zhì)絮亂。

(3)抗生素：對有明確感染征象者使用抗生素。

2.對癥治療

(1)氧療：合理的氧療是治療的關(guān)鍵。由于大部分患者為早產(chǎn)兒,

過度的氧療容易導(dǎo)致氧損傷。因此供氧時應(yīng)作血氧飽和度和動脈血

氣監(jiān)測，使PaO2維持在7.32?10.64KPa(55?80mmHg)、Sa02維

持在85%?95%之間。如供氧濃度已達(dá)0.70,PaO2仍小于6.65KPa

(50mmHg)時，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),開始壓力

為0.39?0.59KPa(4?6cmH2O),可調(diào)至0.49?0.78KPa(5?

8cmH20)o如CPAP壓力>0.78KPa(8cmH2O),PaO2仍

<6.65KPa(50mmHg),或PaCO2>7.89KPa(60mmHg),或頻發(fā)呼吸暫停時,

應(yīng)行氣管插管機(jī)械通氣。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。嚴(yán)重

呼吸衰竭患兒用常頻通氣無效時，可考慮改用高頻通氣。

(2)一氧化氮吸入療法：肺動脈高壓是新生兒呼吸窘迫綜合征

的致病環(huán)節(jié)之一，如有條件，可予一氧化氮吸入以擴(kuò)張肺血管，降

低肺動脈壓力，對改善氧合有明顯幫助。

(3)關(guān)閉動脈導(dǎo)管：可用呼I味美辛(消炎痛)，每次0.1?

0.2mg/kgo隔12小時、24小時后再各用1次。靜脈滴注效果較好,

口服較差，生后3天內(nèi)用藥效果較好若無效可行外科手術(shù)結(jié)扎。

3.對因治療：新生兒呼吸窘迫綜合征是單病因疾病，臨床上現(xiàn)普

遍采用表面活性物質(zhì)替代療法。表面活性物質(zhì)分為天然制劑、半合

成制劑和人工合成制劑三類，天然制劑療效優(yōu)于合成制劑。已確定

為本病時應(yīng)盡早使用，劑量根據(jù)不同制劑而定，經(jīng)氣管內(nèi)給藥，可

用2?4次，一般首次用藥后12h重復(fù)一次即可。

4.預(yù)防：胎齡24?31周有高危因素的早產(chǎn)兒，可在生后即刻

（15?30分內(nèi)）應(yīng)用表面活性物質(zhì)，而不用等待癥狀出現(xiàn)。

【并發(fā)癥及處理】

1.肺動脈高壓：參見“肺動脈高壓”節(jié)。

2.顱內(nèi)出血:早期的床邊頭顱B超可及時發(fā)現(xiàn)這一情況。確診

后主要采用止血等對癥處理。

3.肺出血：嚴(yán)重病例常發(fā)生肺出血，常發(fā)生在病程第2?4天。

治療措施為合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以及止血等處理。

4.肺部感染：長時間機(jī)械通氣，易發(fā)生肺部感染。表現(xiàn)為血

白細(xì)胞和/或C反應(yīng)蛋白水平上升，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)給予抗感染治療。

5.支氣管肺發(fā)育不良：因長時間吸入高濃度氧和機(jī)械通氣，

造成肺損傷、肺纖維化，導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良。表現(xiàn)為特征性的

肺影像學(xué)改變和氧依賴、機(jī)械通氣依賴。目前無行之有效的治療措

施。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：

1.確診的新生兒呼吸窘迫綜合征。

2.胎齡小于35周，無論是否確診也應(yīng)住院治療。

【特殊危重指征】

1.血?dú)夥治鎏崾綢型或n型呼吸衰竭。

2.胸片顯示IV級呼吸窘迫綜合征；

3.氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；

4.嚴(yán)重的肺動脈高壓；

【談話要點(diǎn)】

L雖然呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒較為常見的疾病，病死率仍較

高，但新生兒醫(yī)生處理該病已有足夠的經(jīng)驗(yàn)。

2.新生兒呼吸窘迫綜合征病程一般為1周。但患者可能會因早

產(chǎn)等問題長期住院治療。此期間隨時可能出現(xiàn)危機(jī)生命的情況需要

搶救。請家長要有足夠的耐心配合。若患者能較早脫離機(jī)械通氣和/

或氧療則說明病情明顯好轉(zhuǎn)。否則提示病情嚴(yán)重，有可能出現(xiàn)并發(fā)

癥，可導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)用高，甚至留有后遺癥。

3.呼吸窘迫綜合征往往是早產(chǎn)兒的諸多問題之一?；颊叱嗽?/p>

問題外還有可能伴有其他器官系統(tǒng)不成熟的表現(xiàn)如顱內(nèi)出血、壞死

性小腸結(jié)腸炎等。有可能在治療過程中這些情況會陸續(xù)出現(xiàn)。

4.因診斷和治療的需要，必需進(jìn)行較多的、有一定創(chuàng)傷的醫(yī)療

操作，尤其是機(jī)械通氣、反復(fù)的穿刺抽血、拍片等。請家屬理解這

些措施是在診療過程中不可避免的。

5.治療較為昂貴。一次表面活性物質(zhì)治療需要數(shù)千塊，有些患

者可能會治療2-3次。長時間的機(jī)械通氣同樣價格不菲。

6.住院天數(shù)：不同胎齡差異很大，有的甚至需要2-3個月。出

現(xiàn)了并發(fā)癥的患者住院時間也會延長。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.無呼吸困難，非吸氧狀態(tài)下無發(fā)組，血?dú)夥治稣?，胸部X

線表現(xiàn)基本正常。

2.體重超過2kg,達(dá)到全腸道喂養(yǎng)。

【出院指導(dǎo)】

1.出院后2?3天至新生兒?？崎T診復(fù)查。主要了解出院后數(shù)

日的生活能力和呼吸狀況。

2.緊急就診指征：如出現(xiàn)反應(yīng)差、拒奶、咳嗽加重、氣促發(fā)組、

發(fā)熱等情況緊急就診。

3.健康宣教

(1)合理喂養(yǎng)，對早產(chǎn)兒最好選用母乳+母乳強(qiáng)化劑。

(2)室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。

(3)注意呼吸道護(hù)理：穿衣蓋被均不要影響孩子呼吸，須經(jīng)常

給寶寶翻身變換體位。

(4)護(hù)理新生兒時注意洗手。患感冒的成人要盡量避免接觸新

生兒，若母親感冒，應(yīng)戴口罩照顧孩子和喂奶。

新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥

【定義】新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥(unconjugated

hyperbilirubinemiaofnewborn)較為常見，多發(fā)生在新生兒早期。

臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常，血清未結(jié)合膽紅

素升高為特點(diǎn)，亦稱高間接膽紅素血癥。

【病因】

1.膽紅素產(chǎn)生增加。

2.葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足。

3.膽紅素“腸一肝循環(huán)”增加。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：全身皮膚、鞏膜黃染，糞便色黃，尿色正常。

(2)體征：有原發(fā)病癥狀，如溶血可有貧血癥狀、肝脾腫大；

嚴(yán)重者可并發(fā)膽紅素腦病而至神經(jīng)系統(tǒng)損害。

2.輔助檢查

(1)血常規(guī)(含血型、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞)、尿常規(guī)、

糞常規(guī)、血?dú)?電解質(zhì)分析。貧血、網(wǎng)狀細(xì)胞升高可見于溶血性疾

病及出血。

(2)血型血清學(xué)分析。

(3)紅細(xì)胞直接/間接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))和抗體

釋放試驗(yàn)。

(4)輸血前四項(xiàng)。TORCH篩查(酌情)。

(5)重癥或有低氧血癥者查心肝腎功能、凝血四項(xiàng)；并至少每

天查1次血?dú)?電解質(zhì)，2-3天查1次血常規(guī)。

(6)影像學(xué)檢查：胸腹平片；肝膽脾B超。

(7)重度黃疸者行腦干聽覺誘發(fā)電位，腦電圖檢查。

(8)G-6-PD活性測定、RBC滲透脆性試驗(yàn)(酌情)、血紅蛋白

電泳(酌情)。

(9)懷疑細(xì)菌性感染應(yīng)作血、尿培養(yǎng)；宮內(nèi)感染作血清抗體檢

測。

【鑒別診斷】

1.新生兒肝炎：多發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)時感染，以病毒感染為主

(巨細(xì)胞病毒，乙型肝炎病毒)。1周后出現(xiàn)黃疸，大便色淺，小

便色深，肝腫大，肝功損害黃疸開始時間為生后數(shù)日?數(shù)周，持續(xù)

4周或更長，結(jié)合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細(xì)胞性，黃疸和大

便顏色有動態(tài)變化，轉(zhuǎn)氨酶升高，激素可退黃

2.新生兒敗血癥：產(chǎn)前或產(chǎn)時存在感染高危因素、皮膚感染、

膿皰瘡、臍部感染等。多伴有體溫或高或低，少吃，少哭，少動，

黃疸開始時間為生后3?4天或更晚，持續(xù)「2周，或更長。早期非

結(jié)合膽紅素增高為主，晚期結(jié)合膽紅素增高為主，溶血性，晚期并

肝細(xì)胞性，感染中毒癥狀。

3.先天性膽道閉鎖：為肝后性黃疸，以結(jié)合膽紅素升高為主，

表現(xiàn)為初生時多未表現(xiàn)異常，常在3-4周被發(fā)現(xiàn)皮膚偏黃，日漸加

深至黃綠色、鞏膜黃、淚液黃、皮膚瘙癢、煩躁、大便淡、漸白色,

晚期又略帶黃色，外黃內(nèi)白，由于腸壁膽紅素浸入之故，肝脾腫大

硬，盡早手術(shù)治療，凡膽郁汁超過12周膽汁肝硬變時手術(shù)效果差

【治療】

1.一般治療

(1)護(hù)理：連續(xù)監(jiān)測膽紅素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及各項(xiàng)生

命體征，保持呼喊道通暢，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。光療中密切監(jiān)測注意

副反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、發(fā)熱、脫水、腹瀉等。

(2)由護(hù)士對患兒的疼痛進(jìn)行初始評估，存在風(fēng)險時，應(yīng)及時

報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請會診。

(3)心理治療：針對監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工作,

取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。

2.對癥治療：降低血清膽紅素，減少膽紅素生成。

(1)光療：①指征：參見表表1,2。②光療是降低血清未結(jié)

合膽紅素的有效方法。以波長425-475nm的藍(lán)光療效最好。雙面光

療更有效，可依據(jù)病情選擇連續(xù)或間斷光療。③注意事項(xiàng)：血清膽

紅素＞34.2umol/L不宜光療，否則易出現(xiàn)青銅癥；增加不顯性失水

量，需適當(dāng)增加補(bǔ)液量；光療會引起發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺

乏、血小板下降不良反應(yīng)。

(2)交換輸血術(shù)：①指征：參見表表1,2。參見新生兒溶血

病。

(3)藥物治療:酶誘導(dǎo)劑：①苯巴比妥5mg/(kg.d),分2?3

次服。②大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為

lg/kg,4?6小時內(nèi)靜脈滴注。③白蛋白：一般用于生后1周內(nèi)的

重癥高膽紅素血癥，用量lg/kgo④中藥治療：可在排外G-6-PD后,

使用茵桅黃等中藥。⑤VitB2:光療2-3天，可口服補(bǔ)充VitB2。

3.對因治療：感染所致黃疸，酌情使用抗生素；母乳性黃疸可

試停母乳4-5天。

表1早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案umol/L(mg/dl)

胎齡/出生體重出生-24h-48h-72h

光療換血光療換血

光療換血

<28w/<1000g>85.5(5)>119.7(7)119.7(7)>153.9(9)119.7(7)>171(10)

28-32w<1000-1500g102.6(6)>153.9(9)>153.9(9)>222.3(13)>153.9(9)>256.5(15)

32-34w<1500-2000g>102.6(6)>171(10)>171(10)>>205.2(12)>290.7(17)

256.5(15)

35-36w<2000-2500g>119.7(7)>>205.2(12)>>239.4(14)>307.8(18)

188.1(11)290.7(17)

36w/>2500g>136.8(8)>>222.3(13>>256.5(15)>342(20)

239.4(14)307.8(18)

表2足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案umol/L(mg/dl)

總血清膽紅素水平(umol/L)

時齡(h)

考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

<24>10.6(>6)>153.9(>9)>205.2(>12)>256.5(>15)

-48>153.9(>9)>205.2(>12)>290.7(>17)>342(>20)

-72>205.2(>12)>256.5(>15)>342(>20)>427.5(>25)

>72>256.5(>15)>290.7(>17)>376.2(>22)>427.5(>25)

【并發(fā)癥及處理】

一旦并發(fā)膽紅素腦病可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對于病程血清總

膽紅素大于340umol/l或出現(xiàn)疑似有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)行腦干誘

發(fā)電位及頭顱MR等相關(guān)腦功能評估。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

1.血清膽紅素值達(dá)到光療及換血標(biāo)準(zhǔn)。

2.疑并發(fā)膽紅素腦病者。

【特殊危重癥指征】

1.嚴(yán)重黃疸，膽紅素值達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)者。

2.有嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不穩(wěn)定者。

3.可疑膽紅素腦病者。

【談話要點(diǎn)】

1.新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥為新生兒期常見癥狀性疾病，多

種因素均可致病。治療主要目的為維持膽紅素在安全范圍內(nèi)，盡量

避免膽紅素腦病發(fā)生。一旦出現(xiàn)膽紅素腦病，盡管進(jìn)行了治療，仍

可能留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。

2.光療及換血治療為降低膽紅素的有效手段，但存在不同程度

副反應(yīng)。

3.新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥病程一般為5-7天，復(fù)查血清膽

紅素穩(wěn)定下降，暫停光療24-48小時無明顯反跳、血紅蛋白穩(wěn)定，

則達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。血清總膽紅素血癥＞340umol/L,屬膽紅素腦病的臨

界值，病程可延長，導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)用高。

4.因診斷和治療的需要，可能要對患兒做如下輔助檢查：血常

規(guī)+網(wǎng)織紅、血型、多次肝功能、溶血病檢查、G-6-PD活性、輸血

前四項(xiàng)、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析、肝膽B(tài)超、頭顱MRI、腦干誘發(fā)電位。

5.住院期間，因治療需要可能應(yīng)用：氧療、光療、換血治療、

輸血及血制品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等）。

6.根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用。

7.住院天數(shù)：一般7?14天（重度、或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者住院

時間延長）。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24-48小時后，

膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)。

【隨訪指導(dǎo)】

1.出院后2?3天，攜帶門診病歷、出院小結(jié)等臨床資料至新

生兒專科門診或高危兒門診復(fù)查。主診醫(yī)師將全面評估患兒的情況,

重點(diǎn)復(fù)查皮膚黃疸程度(TCB),隨診致黃疸基本消退。

2.復(fù)診科室：新生兒科，如有神經(jīng)系統(tǒng)損害者，定期在?？齐S

防。

3.緊急就診指征：如出現(xiàn)抽搐、皮膚黃染短期內(nèi)明顯加深、反

應(yīng)差等情況緊急就診。

4.健康宣教

(1)鼓勵母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。

(2)室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。

(3)新生兒日常護(hù)理指導(dǎo)。

(4)確診為G-6-PD者，進(jìn)行用藥和食品健康指導(dǎo)。

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

新生兒溶血病

【定義】新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的新生兒同族免

疫性溶血性疾病。主要分為ABO溶血病、Rh溶血病兩種類型。

【病因】

母嬰血型不合。ABO溶血病主要發(fā)生于母“0”、嬰為“A”或

“B”型；Rh溶血病主要發(fā)生于母為Rh(一)、嬰為Rh(+)型。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)生后24-48小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加深。

(2)血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主。

(3)可有貧血、肝脾腫大或膽紅素腦病的表現(xiàn)。

(4)AB0溶血病可發(fā)生于第一胎。

(5)生后出現(xiàn)黃疸早、進(jìn)展快、程度重是Rh溶血的特點(diǎn)。Rh

溶血在病第一胎發(fā)病率很低。與AB0溶血比較，Rh溶血癥狀更嚴(yán)重,

重者可胎兒水腫、死胎。

2.輔助檢查

(1)AB0溶血?。孩傺Ｒ?guī)：輕者早期不發(fā)生貧血或貧血程

度不重，重者出生時臍血血紅蛋白即可＜145g/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞可〉

6%,有核紅細(xì)胞＞10/100個白細(xì)胞。②母多為0血型、嬰兒多為B

或A血型。產(chǎn)前母親血抗A或B抗體21：640③改良直接Coombs

試驗(yàn)陽性和抗體釋放試驗(yàn)陽性。血清游離抗體(抗A-IgG或抗B-

IgG)陽性可評估溶血。抗人球蛋白試驗(yàn)常為陰性或弱陽性。

(2)Rh溶血?。孩傺Ｒ?guī)：血紅蛋白＜145g/L,或臍血血紅

蛋白＜130g/L,部分Rh溶血病患兒在生后2-6周發(fā)生明顯貧血(血

紅蛋白＜80g/L〉o網(wǎng)織紅細(xì)胞可＞6%,有核紅細(xì)胞＞10/100個白

細(xì)胞。②母Rh血型陰性，嬰兒Rh血型陽性。產(chǎn)前母親血抗Rh抗體

三1：32或呈動態(tài)上升。③紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試

驗(yàn))和抗體釋放試驗(yàn)陽性即可確診，可進(jìn)一步做抗人球蛋白間接試

驗(yàn)，測出患兒體內(nèi)的抗體類型，明確患兒RhD、RhE或其他溶血病。

3.臨床分型

(1)輕型：多為AB0溶血病，血清膽紅素在生理性黃疸范圍內(nèi),

無明顯貧血。

(2)中型：常在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素在病理

性黃疸范圍，上升快。在中至重度貧血，或出生后2-6周的晚期貧

血?？捎懈纹⒛[大、膽紅素腦病。

(3)重型：以稱胎兒水腫型，多為RH溶血病。全身水腫、蒼

白、皮膚瘀斑、胸水、腹水、肝脾腫大、心力衰竭、呼吸窘迫。

【鑒別診斷】

1.紅細(xì)胞酶缺陷所致溶血：常見紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

(G-6-PD)缺陷病，大多數(shù)在生后3?4天開始出現(xiàn)黃疸，進(jìn)展快，

4?7天達(dá)高峰，肝脾僅度腫大或不腫大，貧血或不貧血，往往按生

理性黃疸處理。但嚴(yán)重者病情迅速惡化，出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀，此

癥的嚴(yán)重性是其膽紅素腦病發(fā)生率比AB0溶血病更高?？赏ㄟ^G6PD

測定確診。

2.感染性溶血：細(xì)菌性敗血病可發(fā)生溶血，如合并G6PD缺陷

病則病情加重。血象、CRP、血培養(yǎng)等有助診斷。

3.紅細(xì)胞其它酶、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及HB異常所致溶血：如丙酮酸酶

缺陷病、遺傳性球形細(xì)胞增多癥、地中海貧血等均可在新生兒期發(fā)

生溶血性黃疸，但較少出現(xiàn)。

4.其它原因所致溶血：常見的有窒息、血腫等，可通過溶血病

學(xué)檢查檢查臨別。

【治療】

1.一般治療

(1)護(hù)理：連續(xù)監(jiān)測膽紅素水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及各項(xiàng)生

命體征，保持呼喊道通暢，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。光療中密切監(jiān)測注意

副反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、發(fā)熱、脫水、腹瀉等。

(2)由護(hù)士對患兒的疼痛進(jìn)行初始評估，存在風(fēng)險時，應(yīng)及時

報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請會診。

(3)心理治療：針對監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工作,

取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。

2.對癥治療

(1)光療：參見高未結(jié)合膽紅素血癥。一旦確診溶血病，尤

其是Rh溶血病，在出現(xiàn)黃疸時即可立即光療?？偰懠t素＞205P

mol/L,生后36小時出現(xiàn)黃疸、低體重兒指征放寬。在光療期間嚴(yán)

密監(jiān)測黃疸進(jìn)展，定時監(jiān)測血清膽紅素水平，每4-6小時1次，當(dāng)

達(dá)到“光療失敗”標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)準(zhǔn)備換血。換血準(zhǔn)備期間及換血前后

均應(yīng)進(jìn)行光療。

(2)換血療法：①指征：參見高未結(jié)合膽紅素血癥。胎兒期重

度受累者，出生時有胎兒水腫、腹水、貧血、心功能不全者，應(yīng)盡

快換血療法。早產(chǎn)兒、低出生體重兒合并缺氧、酸中毒、感染等情

況時，換血指征適當(dāng)放寬。②血源：ABO溶血病多選用AB型血漿和

。型紅細(xì)胞的混合血液。RH溶血病應(yīng)選用RH血型系統(tǒng)與母親同型、

ABO系統(tǒng)與患兒同型的血液。③換血量：一般為患兒換血量的2倍,

為150-180ml/kgo④途徑：選用臍靜脈和其他較大靜脈進(jìn)行換血。

(3)藥物：參見高未結(jié)合膽紅素血癥

(4)糾正貧血：①早期嚴(yán)重貧血伴膽紅素很高，須交換輸血而

得到糾正。②晚期明顯貧血時輸血，ABO溶血輸“0”型洗滌紅細(xì)胞,

Rh溶血輸不引起溶血的血型抗原血(如抗E輸入e血，抗D輸入d

血)。

3.對因治療：一旦明確診斷，可給靜脈滴注丙種球蛋白阻止溶

血，0.5Tg/kg,每日一次,共1-3次。

【并發(fā)癥及處理】

一旦并發(fā)膽紅素腦病可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對于病程血清總

膽紅素大于340umol/l或出現(xiàn)疑似有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)行腦干誘

發(fā)電位及頭顱MR等相關(guān)腦功能評估。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

確診者均需入院治療。

【特殊危重癥指征】

1.嚴(yán)重黃疸，膽紅素值達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)者。

2.有嚴(yán)重并發(fā)癥生命體征不穩(wěn)定者。

3.可疑膽紅素腦病者。

【談話要點(diǎn)】

1.新生兒溶血病為母嬰血型不合引起的溶血性疾病。主要分為

ABO溶血病、Rh溶血病兩種類型。治療主要目的為維持膽紅素在安

全范圍內(nèi)，盡量避免膽紅素腦病發(fā)生。一旦出現(xiàn)膽紅素腦病，盡管

進(jìn)行了治療，仍可能留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。

2.光療及換血治療為降低膽紅素的有效手段，但存在不同程度

副反應(yīng)。

3.輕型新生兒溶血病病程一般為5-7天，復(fù)查血清膽紅素穩(wěn)定

下降，暫停光療24-48小時無明顯反跳、血紅蛋白穩(wěn)定，則達(dá)出院

標(biāo)準(zhǔn)。中型、重型溶血病因溶血過程延長，可導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)

用高。

4.因診斷和治療的需要，可能要對患兒做如下輔助檢查：血常

規(guī)+網(wǎng)織紅、多次肝功能、溶血病檢查、G-6-PD活性、輸血前四項(xiàng)、

血?dú)怆娊赓|(zhì)分析、頭顱MRI、腦干誘發(fā)電位。

5.住院期間，因治療需要可能應(yīng)用：氧療、光療、換血治療、

輸血及血制品（包括白蛋白，丙種球蛋白，血漿等）。

6.根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用。

7.住院天數(shù)：一般7?14天（重型溶血病、或存在嚴(yán)重并發(fā)癥

者住院時間延長）。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24-48小時后，

膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)；血紅蛋白穩(wěn)定，無繼續(xù)溶

血征象；

【出院指導(dǎo)】

1.出院后2?3天，攜帶門診病歷、出院小結(jié)等臨床資料至新

生兒?？崎T診或高危兒門診復(fù)查。主診醫(yī)師將全面評估患兒的情況,

重點(diǎn)復(fù)查皮膚黃疸程度(TCB),隨診致黃疸基本消退。

2.復(fù)診科室：新生兒科，如有神經(jīng)系統(tǒng)損害者，定期在?？齐S

防。

3.緊急就診指征：如出現(xiàn)抽搐、皮膚黃染短期內(nèi)明顯加深、反

應(yīng)差等情況緊急就診。

4.健康宣教

(1)鼓勵母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。

(2)室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。

(3)新生兒日常護(hù)理指導(dǎo)。

新生兒感染性肺炎

【定義】新生兒感染性肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴(yán)重呼

吸道疾病，以彌慢性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)。

【病因】

1.新生兒感染性肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中和出生后

2.病原體：細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌多見，近年來

許多條件致病菌亦有增加趨勢，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、

枸椽酸桿菌、表皮葡萄球菌等。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、

流感病毒感染多見。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：母親可有妊娠晚期感染史和(或)有羊膜早破史。

患兒可吸入污染羊水、皮膚感染史，或有感染接觸史等。

(2)癥狀：體溫不升或發(fā)熱、反應(yīng)低下、拒奶、氣急、口吐白

沫、呻吟、鼻煽、吸氣三凹征、呼吸暫停、紫組及進(jìn)行性呼吸衰竭

等。

(3)體征：肺部聞及干、濕羅音，疾病早期可無。

2.輔助檢查

(1)胸部X線：表現(xiàn)為肺紋理粗，兩肺中下野見斑片狀陰影，

也可融合成大片狀陰影，可合并肺氣腫或肺不張。

(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原檢查對感染的

診斷有幫助。

(3)病原學(xué)檢查結(jié)果陽性。

3.區(qū)分出生前與出生后感染性肺炎

(1)出生前感染性肺炎：尤其是B組B溶血性鏈球菌感染常在

出生后3天內(nèi)起病，表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭，其臨床過

程和胸部X線表現(xiàn)都難以與新生兒呼吸窘迫綜合征鑒別。

(2)出生后感染性肺炎：常有呼吸道感染前驅(qū)癥狀，后出現(xiàn)咳

嗽和呼吸困難，可無發(fā)熱。胸部X線表現(xiàn)為局灶性或彌漫性間質(zhì)炎

癥。

【鑒別診斷】

1.肺透明膜?。憾嘁娪谠绠a(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)，呼

吸困難發(fā)生在出生后12小時以內(nèi)，逐漸加重，病情進(jìn)展較產(chǎn)前肺炎

稍慢。

2.新生兒濕肺：無羊水污染史及吸入史。癥狀輕，胸部X線顯

示肺泡、葉間或胸腔積液。

3.胎糞吸入綜合征：有宮內(nèi)窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困

難。胸片X線表現(xiàn)肺紋理增粗、斑點(diǎn)狀陰影或肺氣腫?？膳c產(chǎn)時感

染性肺炎合并存在，兩者不易嚴(yán)格區(qū)別。

4.橫膈疝：腹腔內(nèi)臟經(jīng)過疝孔進(jìn)入胸腔，壓迫心肺，引起肺發(fā)

育不良，出現(xiàn)氣促，胸部X線片可幫助鑒別。

【治療】

1.一般治療

(1)護(hù)理：注意保暖，經(jīng)常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通

暢；必要時予吸氧、超聲霧化吸入。盡量經(jīng)胃腸道供給營養(yǎng)，重癥

不能耐受喂養(yǎng)者予靜脈營養(yǎng),補(bǔ)液按60~80ml/(kg-d)給予。

(2)由護(hù)士對患兒的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行初始評估，存在風(fēng)險時，應(yīng)

及時報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請會診。

(3)心理治療：針對監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工

作，取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。

2.對癥治療

(1)氣管內(nèi)沖洗：氣道分泌物多影響通氣，導(dǎo)致C02儲留，

PaC02>50mmHg,經(jīng)反復(fù)霧化吸痰癥狀仍不能改善者可進(jìn)行氣管內(nèi)沖

洗。

(2)呼吸支持：低氧血癥時予頭罩或箱內(nèi)吸氧(氧療時要嚴(yán)格

控制吸入氧濃度、監(jiān)測動脈氧分壓和血氧飽和度)；吸氧不能改善

或呼吸衰竭或嚴(yán)重呼吸困難，給予CPAP或氣管插管機(jī)械通氣。根據(jù)

臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(3)合并心功能不全者酌情應(yīng)用洋地黃，多巴胺、多巴酚丁胺、

速尿等。

(4)靜脈丙種球蛋白：重癥感染或病程長者可加用靜脈丙種球

蛋白300-500mg/(kg?d),連用1-3天。

(5)止咳化痰平喘：可選用鹽酸氨澳索(沐舒坦7.5mg/次，

靜脈滴注；或氨澳特羅口服溶液『2ml/次，口服/或沐舒坦15mg加

入生理鹽水20nli霧化吸入)等，有喘息者酌情加用氨茶

堿,3mg/(kg?次)，喘樂寧+令舒霧化能改善氣道痙攣。

(6)退熱：發(fā)熱者首先予溫水擦浴，如無效可酌情使用布洛芬

混懸液(每次5Tomg/kg)或?qū)σ阴０被踊鞈乙海?0T5mg/(kg.

次)，或兩種藥物序貫交替使用。

(7)肺表面活性物質(zhì)：重癥肺炎并發(fā)急性肺損傷或急性呼吸窘

迫綜合征可選用肺表面活性物質(zhì)如固爾蘇，100-200mg/kg予氣管內(nèi)

滴入，或珂立蘇，40-70mg/kg氣管內(nèi)滴入。

3.對因治療

(1)抗生素應(yīng)用：細(xì)菌感染性肺炎如病原明確，根據(jù)藥敏選擇

抗生素；對病原不明而病情危重者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇可能敏感的抗生素;

對院內(nèi)感染性肺炎，可選用第三代頭抱菌素或萬古霉素，對支原體

或衣原體感染則用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如依托紅霉素口服液，

30mg/(kg-d),分3次口服；紅霉素，10mg/(kg.次)：＜7d,

ql2h,口服或靜脈滴注；＞7d,q8h,口服或靜脈滴注)或阿奇霉素,

10mg/(kg.d),連用3-5天等。

(2)抗病毒藥物：對于病毒性肺炎可用利巴韋林，10-15mg/

(kg?d),口服或靜脈滴注。

【并發(fā)癥及處理】

1.呼吸衰竭：予以機(jī)械通氣支持呼吸，維持正常血?dú)鉅顟B(tài)。

2.心力衰竭：應(yīng)用洋地黃等強(qiáng)心藥糾正心力衰竭。

3.膿胸或膿氣胸：及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。

4.肺動脈高壓：應(yīng)用NO、保達(dá)新、伊洛前列腺素、硫酸鎂等降

低肺動脈壓力。

5.休克：應(yīng)用液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療。

6.彌散性血管內(nèi)凝血：糾正凝血功能異常。

7.肺出血：肺部及全身止血藥物治療、機(jī)械通氣支持呼吸。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：

1.門診治療2天或以上癥狀無改善的輕度肺炎。

2.中度或以上程度的新生兒肺炎。

【特殊危重指征】

1.血?dú)夥治鎏崾綢型或n型呼吸衰竭。

2.合并休克和/或DIC；

3.氣道或氣管插管內(nèi)吸出或涌出血性液體；

4.呼吸困難突然加重，或氣促、青紫、氧飽和度經(jīng)氧療持續(xù)不

改善，需警惕氣胸或肺動脈高壓發(fā)生。

【談話要點(diǎn)】

1.感染性肺炎是新生兒期最常見的疾病，臨床表現(xiàn)不典型，病

死率仍較高。其可發(fā)生在宮內(nèi)、娩出過程中或生后，由細(xì)菌、病毒、

衣原體、原蟲等引起。

2.普通型新生兒肺炎，病程一般為1?2周，臨床征狀消失，復(fù)

查胸片、血?dú)庹＃瑒t達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。由于新生兒各臟器系統(tǒng)發(fā)育不

成熟，易通過血液播散而損害其他組織器官（如：心、腦、腎、肝、

血液），則屬重癥肺炎，需實(shí)施相應(yīng)治療，可導(dǎo)致住院周期長，費(fèi)

用高，甚至留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3.因診斷和治療的需要，可能要對患兒做如下輔助檢查：三大

常規(guī)、痰培養(yǎng)、咽拭子病原學(xué)、血清病原學(xué)、TORCH＞血培養(yǎng)、輸血

前四項(xiàng)、胸片、血?dú)怆娊赓|(zhì)分析、血液生化（心肝腎功能）檢測、

免疫五項(xiàng)、纖維喉鏡。

4.住院期間，因治療需要可能應(yīng)用：氧療、口飼、霧化吸入、

氣道沖洗、機(jī)械通氣、表面活性物質(zhì)替代治療、抗生素、抗病毒藥

物、抗真菌藥物、輸血及血制品（包括白蛋，丙種球蛋白，血漿等）

胸穿、閉式引流、靜脈營養(yǎng)、特殊用藥如鈣劑、多巴胺等。

5.根據(jù)病情告知可能的費(fèi)用

6.住院天數(shù)：一般7?14天（重癥肺炎或存在嚴(yán)重并發(fā)癥者住

院時間延長）。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

體溫正常，反應(yīng)活潑，能自行吸吮，呼吸系統(tǒng)癥狀消失，非吸

氧狀態(tài)下無發(fā)組，血Pa02和PaC02正常，肺部羅音消失，胸部X線

表現(xiàn)基本正常。

【出院指導(dǎo)】

1.出院后2?3天，攜帶門診病歷、出院小結(jié)等臨床資料至新

生兒?？崎T診或高危兒門診復(fù)查。主診醫(yī)師將全面評估患兒的情況,

必要時開具相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，并根據(jù)患兒當(dāng)時情況確定下次復(fù)診時

間。

2.復(fù)診科室：新生兒科，有并發(fā)癥者需在相關(guān)?？贫ㄆ陔S診。

3.緊急就診指征：如出現(xiàn)反應(yīng)差、拒奶、咳嗽加重、氣促發(fā)組,

以及再次發(fā)熱等情況緊急就診。

4.健康宣教

(1)盡量母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。

(2)室內(nèi)空氣要新鮮，適當(dāng)通風(fēng)換氣，保持適當(dāng)室溫、濕度。

(3)注意呼吸道護(hù)理：穿衣蓋被均不要影響孩子呼吸，須經(jīng)常

給寶寶翻身變換體位，促進(jìn)痰液排出。寶寶鼻腔內(nèi)有分泌物時，應(yīng)

幫助排出，防止鼻腔阻塞而引起的呼吸不暢

(4)接觸孩子時注意洗手。患感冒的成人要盡量避免接觸新生

兒，若母親感冒，應(yīng)戴口罩照顧孩子和喂奶。發(fā)現(xiàn)孩子有臍炎或皮

膚感染等情況時，立即去醫(yī)院治療，防止病菌擴(kuò)散。

新生兒低血糖癥

【定義】盡管存在爭議，但一般認(rèn)為不論胎齡和日齡，新生兒

全血血糖低于2.2mmol/L為低血糖癥(全血的血糖濃度較血漿低

10-15%)o低血糖持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生超過7天稱為新生兒持續(xù)低

血糖癥。

【病因】

1.糖原貯備不足：見于宮內(nèi)生長遲緩、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒等。

2.暫時性低血糖癥：主要見于圍產(chǎn)期應(yīng)激、敗血癥、窒息、缺

氧缺血性腦病、低體溫、紅細(xì)胞增多癥、休克、妊娠期糖尿病或胰

島素依賴性糖尿病母親的嬰兒、糖攝入量不足、母親用藥等。

3.引起復(fù)發(fā)性或持續(xù)低血糖的原因

(1)激素過多的高胰島素血癥：如Beckwith-Wiedemann綜合

征、胰島細(xì)胞腺瘤、B-細(xì)胞增生或發(fā)育不良、胰島細(xì)胞增生癥。

(2)激素缺乏：如生長激素缺乏、促腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)、甲

狀腺素缺乏、腎上腺素缺乏、胰高血糖素缺乏、皮質(zhì)醇缺乏、腦垂

體發(fā)育不良、先天性視神經(jīng)發(fā)育不良、下丘腦激素缺乏。

(3)糖、氨基酸或脂肪酸代謝遺傳缺陷。

(4)醫(yī)源性因素：驟停輸糖、換血、臍動脈插管不當(dāng)?shù)取?/p>

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

⑴癥狀：大部分為無癥狀性低血糖。出現(xiàn)癥狀者多于生后數(shù)小

時至1周內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、

昏迷、抽搐。

(2)體征：可有反應(yīng)低下，體溫不升，心動過速，眼球異常轉(zhuǎn)動、

多汗、蒼白等。

2.輔助檢查

(1)血糖測定：是確診和早期發(fā)現(xiàn)本癥的主要手段。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)低

血糖需要行全血血糖水平的監(jiān)測以證實(shí)床邊試紙的測定結(jié)果。對有

可能發(fā)生低血糖者于生后第1、3、6、12、24小時監(jiān)測血糖，已發(fā)

生低血糖的應(yīng)該每1?2小時進(jìn)行血糖監(jiān)測。直到血糖穩(wěn)定并每4小

時檢查1次。

(2)診斷不明確者需要進(jìn)一步檢查，主要包括：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

和分類以評估嚴(yán)重感染并除外紅細(xì)胞增多癥。②與血糖相關(guān)的內(nèi)分

泌學(xué)檢查。③必要時行心電圖和影像學(xué)等其他檢查。

【鑒別診斷】低血糖嬰兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(主要為驚厥)時

應(yīng)注意是否有以下原發(fā)疾病并鑒別：

1.生后24小時內(nèi)：缺氧缺血性腦損傷、嚴(yán)重的腦出血、維生素

B6依賴。

2.生后24?72小時：顱內(nèi)出血/缺氧缺血性腦病、低血鈣、藥

物撤退綜合征、低鎂血癥。

3.生后72小時至一周：常見感染性疾病，如病毒性腦炎、化膿

性腦膜炎、氨基酸代謝異常、核黃疸、新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)、

腦出血。

【治療】治療原則是監(jiān)測血糖，及時糾正低血糖，防止腦損傷。

1.一般治療

(1)護(hù)理：注意保暖，嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)格按照醫(yī)囑

定期監(jiān)測血糖水平。

(2)由護(hù)士對患兒的疼痛進(jìn)行初始評估，存在風(fēng)險時，應(yīng)及時

報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理和請會診。

(3)心理治療：針對監(jiān)護(hù)人的焦慮和/或抑郁情緒做好安撫工

作，取得監(jiān)護(hù)人的信任和配合甚為重要。

2.對癥治療

(1)患兒無癥狀：與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如血糖低于2.6nlmol/L即

應(yīng)該處理，應(yīng)立刻靜脈點(diǎn)滴葡萄糖液6?8mg/(kg.min),每小時1

次監(jiān)測微量血糖，直至血糖正常后逐漸減少至停止輸注葡萄糖。

(2)患兒有癥狀：如血糖低于界限值，應(yīng)立即靜脈注入10%葡萄

糖液2ml/kg,速度為1ml/min。隨后繼續(xù)滴入10%葡萄糖液6?

8mg/(kg.min)直至血糖穩(wěn)定。如經(jīng)上述處理，低血糖不緩解，輸注

葡萄糖速率可增加至10?12mg/(kg.min)□外周靜脈輸注葡萄糖的

最大濃度為12.5%,如超過此濃度，應(yīng)通過中心靜脈導(dǎo)管輸液。治

療期間每小時1次監(jiān)測微量血糖，穩(wěn)定后每2?4小時檢測靜脈血糖

一次。全腸道喂養(yǎng)后必須檢查空腹血糖正常方可停止輸注葡萄糖。

(4)糖皮質(zhì)激素治療：如用上述方法補(bǔ)充葡萄糖仍不能維持血

糖水平，可給氫化可的松5?10mg/(kg.d)靜脈滴注，至癥狀消

失、血糖恢復(fù)后24?48小時停止，一般用數(shù)日至1周。

(5)胰高血糖素治療：持續(xù)性低血糖可用胰高血糖素0.1?

0.3mg/kg肌注，必要時6小時后重復(fù)應(yīng)用。

3.對因治療：積極治療各種原發(fā)病。

4.預(yù)防：強(qiáng)調(diào)出生后盡早喂養(yǎng)。對可能發(fā)生低血糖者從生后

0.5?lh內(nèi)開始喂(或鼻飼)10%葡萄糖液每次5?10ml/kg,每小

時1次，連續(xù)3?4次。生后2?3h開始喂奶，24h內(nèi)每2h喂1次。

體重低于2kg或不能耐受喂養(yǎng)或窒息兒復(fù)蘇困難或延長時，盡快給

予5%?10%葡萄糖液2?6ml/kg。此時輸注葡萄糖濃度不應(yīng)太高，以

防止溶液高滲和誘發(fā)反跳性高血糖。

【并發(fā)癥及處理】

持續(xù)反復(fù)的低血糖可以造成新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，

并導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，無有效的處理方法。

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一需入院治療：

1.有癥狀的新生兒低血糖癥。

2.血糖明顯下降小于lmmol/L或4-6h未恢復(fù)正常。

3.合并早產(chǎn)、感染等其他情況。

【特殊危重指征】

1.無論血糖水平出現(xiàn)癥狀者，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.血糖明顯下降小于lmmol/L；

3.治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作的低血糖;

【談話要點(diǎn)】

1.新生兒低血糖癥視病因不同，治療經(jīng)過和預(yù)后差別很大。大

部分低血糖癥可在數(shù)小時內(nèi)得到緩解；難治性的低血糖往往預(yù)示著

嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。

2.就診時已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例可能出現(xiàn)后遺癥。

3.我們承諾將盡全力救治患兒，由于新生兒各臟器發(fā)育尚不完

善、病情變化快，

4.住院天數(shù)各不相同。早產(chǎn)兒必須達(dá)到全腸道喂養(yǎng)，需要的時

間較長，有的甚至需要數(shù)月，其他病例一般需要一周左右時間。

【出院