皮質(zhì)激素類藥物皮質(zhì)激素類藥物是臨床上應(yīng)用最廣泛的藥物之一，具有抗炎、免疫抑制等多種藥理作用。腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能1球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素2束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素3網(wǎng)狀帶分泌性激素腎上腺皮質(zhì)激素的分類糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)糖代謝鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)水鹽代謝性激素影響第二性征糖皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)基本骨架環(huán)戊烷多氫菲結(jié)構(gòu)活性基團(tuán)C-11位羥基C-21位羥基結(jié)構(gòu)修飾C-9α位氟化C-16α位羥基化鹽皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)18-醛基鹽皮質(zhì)激素特有C-11β羥基維持生物活性所必需環(huán)己烯酮結(jié)構(gòu)A環(huán)上的不飽和鍵糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝促進(jìn)糖異生蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)分解脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)鹽皮質(zhì)激素的生理作用腎臟增加鈉離子重吸收水平衡促進(jìn)水分保留鉀平衡促進(jìn)鉀離子排泄血壓維持正常血壓糖皮質(zhì)激素的藥理作用：抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜減少炎癥介質(zhì)釋放抑制磷脂酶A2減少花生四烯酸合成抑制前列腺素合成減輕炎癥反應(yīng)抑制巨噬細(xì)胞活化減少炎癥因子產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的藥理作用：免疫抑制作用淋巴細(xì)胞抑制T淋巴細(xì)胞增殖細(xì)胞因子抑制IL-1、IL-2等合成抗體產(chǎn)生抑制B細(xì)胞功能糖皮質(zhì)激素的藥理作用：抗休克作用維持血管張力增強(qiáng)血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性維持心臟收縮力增強(qiáng)心肌收縮力穩(wěn)定溶酶體膜防止溶酶體酶釋放糖皮質(zhì)激素的藥理作用：對(duì)代謝的影響糖代謝促進(jìn)糖異生，升高血糖蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)分解，負(fù)氮平衡2脂肪代謝脂肪重分布，向心性肥胖鈣代謝抑制鈣吸收，促進(jìn)排泄糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制與胞漿受體結(jié)合形成激素-受體復(fù)合物2轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核與特定DNA序列結(jié)合調(diào)節(jié)基因表達(dá)激活或抑制特定基因轉(zhuǎn)錄常用糖皮質(zhì)激素藥物：氫化可的松短效藥物生物半衰期8-12小時(shí)效力相對(duì)效力為1糖鹽效應(yīng)糖鹽作用比例為1:1給藥方式口服、注射、外用常用糖皮質(zhì)激素藥物：潑尼松藥物特點(diǎn)中效糖皮質(zhì)激素生物半衰期12-36小時(shí)相對(duì)效力為4臨床應(yīng)用風(fēng)濕性疾病過敏性疾病自身免疫性疾病給藥方式主要口服給藥推薦晨間服用分次給藥減少不良反應(yīng)常用糖皮質(zhì)激素藥物：地塞米松長效藥物，生物半衰期36-54小時(shí)。相對(duì)效力為25，糖作用強(qiáng)，鹽作用弱。糖皮質(zhì)激素的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收口服吸收良好分布廣泛分布于全身代謝肝臟代謝，半衰期差異大排泄主要經(jīng)腎臟排泄糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：風(fēng)濕性疾病中小劑量用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。大劑量用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性發(fā)作。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：過敏性疾病過敏性休克大劑量靜脈給藥結(jié)合腎上腺素過敏性哮喘吸入型給藥急性發(fā)作時(shí)靜脈給藥過敏性鼻炎局部用藥鼻噴劑形式糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：皮膚病濕疹外用糖皮質(zhì)激素軟膏銀屑病局部用藥為主天皰瘡大劑量系統(tǒng)性治療糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：血液系統(tǒng)疾病60%特發(fā)性血小板減少有效率70%自身免疫性溶血緩解率80%急性白血病作為輔助治療的應(yīng)用率糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)疾病哮喘COPD間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化肺部感染糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：神經(jīng)系統(tǒng)疾病多發(fā)性硬化急性發(fā)作期大劑量沖擊重癥肌無力危象時(shí)大劑量使用腦水腫降低顱內(nèi)壓脊髓損傷急性期使用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：腎臟疾病1腎病綜合征大劑量強(qiáng)的松治療2狼瘡性腎炎聯(lián)合免疫抑制劑3急性腎小球腎炎選擇性應(yīng)用腎移植預(yù)防排斥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：眼科疾病葡萄膜炎局部滴眼液嚴(yán)重者全身使用過敏性結(jié)膜炎短期局部使用避免長期應(yīng)用視神經(jīng)炎大劑量沖擊治療保護(hù)視神經(jīng)功能糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：惡性腫瘤淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤作為化療方案組成部分直接殺傷淋巴母細(xì)胞多發(fā)性骨髓瘤緩解癥狀提高化療效果癌性腦水腫降低顱內(nèi)壓改善神經(jīng)癥狀糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：代謝紊亂高血糖糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加1滿月臉面部脂肪沉積水牛背頸背部脂肪堆積中心性肥胖軀干脂肪增加糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：免疫功能抑制病毒感染皰疹病毒激活真菌感染念珠菌病細(xì)菌感染結(jié)核病再激活糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞減少骨形成促進(jìn)破骨細(xì)胞活性增加骨吸收抑制鈣吸收負(fù)鈣平衡脊柱和髖部骨折長期用藥高風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：消化道潰瘍4倍潰瘍風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相比15%上消化道出血長期用藥發(fā)生率30%保護(hù)性用藥預(yù)防率提高糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：精神障礙情緒波動(dòng)早期常見癥狀2失眠睡眠結(jié)構(gòu)改變3精神病性癥狀幻覺和妄想糖皮質(zhì)激素的禁忌癥全身性感染特別是結(jié)核和真菌感染消化性潰瘍活動(dòng)期慎用嚴(yán)重高血壓難以控制者糖尿病難以控制者慎用糖皮質(zhì)激素的給藥方法糖皮質(zhì)激素的給藥劑量與療程大劑量潑尼松>1mg/kg/d急性重癥，短期使用中等劑量潑尼松0.5-1mg/kg/d慢性活動(dòng)性疾病小劑量潑尼松<0.5mg/kg/d維持治療，長期使用沖擊療法甲潑尼龍0.5-1g/d連用1-3天糖皮質(zhì)激素的停藥方法時(shí)間（周）劑量百分比糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥免疫抑制劑減少激素劑量提高治療效果質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍減少出血風(fēng)險(xiǎn)雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松減少骨折風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素的特殊人群用藥兒童可影響生長發(fā)育需嚴(yán)格控制劑量和療程老年人不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加需密切監(jiān)測(cè)血壓和血糖孕婦胎盤屏障通透性有限大劑量可增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)鹽皮質(zhì)激素：醛固酮的生理作用腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管鈉離子促進(jìn)重吸收鉀離子促進(jìn)排泄水分被動(dòng)重吸收鹽皮質(zhì)激素：醛固酮的藥理作用與礦物質(zhì)激素受體結(jié)合胞漿受體進(jìn)入細(xì)胞核激活基因轉(zhuǎn)錄合成新蛋白如Na+/K+-ATP酶3調(diào)節(jié)離子通道促進(jìn)鈉重吸收和鉀排泄4鹽皮質(zhì)激素：醛固酮的臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)功能不全替代治療鹽耗竭綜合征糾正電解質(zhì)紊亂腎病綜合征糾正低鈉血癥鹽皮質(zhì)激素：醛固酮的不良反應(yīng)30%低鉀血癥長期使用發(fā)生率25%高血壓水鈉潴留引起15%代謝性堿中毒氫離子排泄增加鹽皮質(zhì)激素：去氧皮質(zhì)酮的藥理作用分子特點(diǎn)合成鹽皮質(zhì)激素?zé)o糖皮質(zhì)激素活性作用部位腎遠(yuǎn)曲小管集合管主細(xì)胞藥理效應(yīng)促進(jìn)鈉重吸收增加鉀排泄提高血容量鹽皮質(zhì)激素：去氧皮質(zhì)酮的臨床應(yīng)用1阿狄森病鹽皮質(zhì)激素替代治療2先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21-羥化酶缺乏低血容量休克補(bǔ)充血容量糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：米非司酮作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)類固醇骨架修飾選擇性高親和力結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體藥代動(dòng)力學(xué)高脂溶性，口服吸收良好糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑的臨床應(yīng)用庫欣綜合征降低皮質(zhì)醇水平改善臨床癥狀糖尿病改善胰島素敏感性減少高血糖精神疾病調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)輔助抗抑郁治療皮質(zhì)激素合成抑制劑：米托坦作用機(jī)制直接損害腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞酶抑制抑制多個(gè)皮質(zhì)激素合成酶選擇性對(duì)腎上腺皮質(zhì)有選擇性毒性藥代特點(diǎn)極高脂溶性，半衰期長皮質(zhì)激素合成抑制劑：酮康唑原為抗真菌藥，抑制P450系統(tǒng)中的C17,20-裂解酶和11β-羥化酶，降低皮質(zhì)醇和雄激素合成。皮質(zhì)激素合成抑制劑的臨床應(yīng)用庫欣綜合征降低皮質(zhì)醇分泌腎上腺皮質(zhì)癌米托坦是首選藥物先天性腎上腺增生癥抑制雄激素過度產(chǎn)生新型糖皮質(zhì)激素：選擇性糖皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑靶向特異性提高受體選擇性解離效應(yīng)分離抗炎和代謝作用安全性提高減少不良反應(yīng)新型糖皮質(zhì)激素：非基因組作用糖皮質(zhì)激素膜受體作用快速效應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)不涉及基因轉(zhuǎn)錄蛋白激酶活化MAP激酶、PI3K等快速抗炎作用起效時(shí)間短糖皮質(zhì)激素在特殊情況下的應(yīng)用：應(yīng)激狀態(tài)創(chuàng)傷大手術(shù)后1燒傷嚴(yán)重?zé)齻匕Y感染膿毒癥缺氧高原反應(yīng)4糖皮質(zhì)激素在特殊情況下的應(yīng)用：休克糖皮質(zhì)激素在特殊情況下的應(yīng)用：器官移植1移植前減少移植排斥2移植過程中大劑量沖擊3移植后早期預(yù)防急性排斥4移植后維持期低劑量長期使用糖皮質(zhì)激素在特殊情況下的應(yīng)用：新冠肺炎適應(yīng)證重癥和危重癥氧合指數(shù)下降進(jìn)行性肺部病變用藥方案甲潑尼龍40-80mg/天療程不超過10天逐漸減量效益風(fēng)險(xiǎn)減輕肺部炎癥防止過度免疫反應(yīng)但需警惕繼發(fā)感染糖皮質(zhì)激素的濫用問題35%無適應(yīng)證使用普通感冒等自限性疾病45%不合理聯(lián)合用藥多種激素制劑聯(lián)用25%療程過長輕癥長期用藥糖皮質(zhì)激素的依賴性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌減少1撤藥癥狀疲勞、關(guān)節(jié)痛、低血壓疾病反跳原發(fā)疾病加重軸功能恢復(fù)需要數(shù)月至一年糖皮質(zhì)激素在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用與爭(zhēng)議合理應(yīng)用急性軟組織損傷關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射濫用問題改善運(yùn)動(dòng)耐力掩蓋疼痛癥狀興奮劑檢測(cè)某些給藥途徑禁止需提前申請(qǐng)治療用途豁免糖皮質(zhì)激素的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)糖皮