XX醫(yī)院核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、目的

患者在本院就診時(shí)，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，對(duì)患者實(shí)施

明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋本院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)

療行為，明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，落實(shí)到科室和

個(gè)人，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。

二、適用范圍

全院各科室

三、具體內(nèi)容

定義：指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)

束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（一）院部安排院外出診的為首診醫(yī)師（科室），須及時(shí)對(duì)患者

進(jìn)行必要的檢查，判斷患者病情，識(shí)別急危重癥和普通患者，

做出初步診斷及分類(lèi)處理，所有與患者相關(guān)的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)

履行告知義務(wù)，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)在病歷中并簽名。

（二）診斷為非本科疾患，不允許讓病人退號(hào)重掛，應(yīng)在書(shū)寫(xiě)病

歷和查體后（包括完成必要的輔助檢查）辦理會(huì)診手續(xù)，請(qǐng)有

關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療，患者未完成轉(zhuǎn)科前由首

診醫(yī)生負(fù)責(zé)診治。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救

患者并請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、

醫(yī)師間推諉患者，不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。

（三）首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診原則上須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看

患者并同意。被邀科室原則上由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診，

執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。遇有危重病人，首科醫(yī)師可立即邀請(qǐng)專(zhuān)科

醫(yī)師協(xié)同搶救，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師如無(wú)特殊情況，應(yīng)積極協(xié)助，

不得推諉。

（四）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)

醫(yī)師會(huì)診，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首

診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)教部或院總值班協(xié)調(diào)解決，不得推

諉。通過(guò)會(huì)診對(duì)診斷已明確或診斷不清但病情多屬某科情況

時(shí)，某科應(yīng)主動(dòng)接受觀察收治病人，不得故意刁難首診科室醫(yī)

師。

（五）復(fù)合傷或涉及多科室的急危重癥患者搶救時(shí)，在未明確由

哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)主持診治外，所有的有關(guān)

科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得

擅自離開(kāi)。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

（六）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，應(yīng)實(shí)行“先

搶救、先治療、先檢查”，后補(bǔ)辦各種手續(xù)，各有關(guān)臨床、醫(yī)

技科室及后勤部門(mén)（如電梯、中央運(yùn)輸、住院收費(fèi)處等）必須

優(yōu)先為患者提供快捷服務(wù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤

搶救時(shí)機(jī)。

（七）首診科室遇到突發(fā)事件（交通事故、中毒及其他重特大、

重大急救），病危、傷病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)教部或院總

值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下組織全院

力量進(jìn)行搶救，各科室必須服從指揮和安排。

（八）首診醫(yī)師須積極搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前

原則上不得轉(zhuǎn)院；患者確因罹患非本院診療科目范圍內(nèi)疾病或

因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，可能延誤診治患者病情需

要轉(zhuǎn)院的，須由首診醫(yī)師告知患者或其法定代理人到相應(yīng)醫(yī)院

就診并記錄其在病歷中，必要時(shí)由醫(yī)教部或總值班先與接收醫(yī)

院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好

知情告知簽字和妥善安排。

（九）對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同（含

監(jiān)護(hù)）或/及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時(shí)呼叫專(zhuān)科人員。

（十）為了保證急診搶救工作順利進(jìn)行，各有關(guān)科室均應(yīng)積極

配合，凡在導(dǎo)診單、處方、各種檢查申請(qǐng)單上注明有“搶救”，

檢驗(yàn)標(biāo)本上貼有“重點(diǎn)病種”或“急”標(biāo)記的，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確

地進(jìn)行處置。若因配合不及時(shí)影響搶救治療工作，造成了不良

后果，應(yīng)追究有關(guān)科室和當(dāng)事人責(zé)任。

（十一）重危病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定送入病房前，應(yīng)先電話通知

有關(guān)科室做好接待準(zhǔn)備，病員必須安排有關(guān)護(hù)理人員或工人護(hù)

送。

（十二）首診醫(yī)師接診到傳染病人應(yīng)規(guī)范處置并請(qǐng)感染科會(huì)

診，及時(shí)上報(bào)疫情。

（十三）首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查，尤

其對(duì)于急危重癥搶救患者，在搶救結(jié)束后要有完整的醫(yī)療記

錄；

（十四）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中，未執(zhí)行上述

規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

四、支持文件

（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

（二）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

要點(diǎn)釋義》。

五、制度監(jiān)管

（一）各科室主任是科室首診負(fù)責(zé)制度的第一責(zé)任人。醫(yī)教部

負(fù)責(zé)對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，門(mén)診辦負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)

診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。

（二）科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況檢查記錄

本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度，要求醫(yī)務(wù)人員知

曉率達(dá)100%。

（三）醫(yī)教部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)師落實(shí)首診負(fù)責(zé)制情況進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)

量檢查，每月一次，并現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)師2-3人知曉情況。

（四）違反本制度，按本院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核細(xì)則》的

規(guī)定予以記分。

六、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附件：首診負(fù)責(zé)制度流程圖

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、目的

為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦

法）《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，規(guī)范醫(yī)師的診療行

為，明確三級(jí)醫(yī)師（科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、醫(yī)療組長(zhǎng)

/主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）的工作職責(zé)及診療工作程序，發(fā)揮三

級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，嚴(yán)把各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)的作用，

保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者診療服務(wù)的規(guī)范性及公平性。

二、適用范圍

全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師

三、具體內(nèi)容

（一）定義：指患者住院期，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式

實(shí)施患者評(píng)估，制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活

動(dòng)的制度。

（二）本院實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制

度，醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師體系分為科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、

醫(yī)療組長(zhǎng)/主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，

所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

科主任根據(jù)科室情況組建2-3個(gè)醫(yī)療組，報(bào)醫(yī)教部審核和醫(yī)療

質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整，醫(yī)療組認(rèn)真開(kāi)展三級(jí)醫(yī)師查

房活動(dòng)。

（三）不同級(jí)別醫(yī)師查房周期：

科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次；主治醫(yī)

師每周至少查房3次，查房一般在上午進(jìn)行；住院醫(yī)師工作日

每天至少查房2次，非工作日每天查房至少1次。科主任/主

任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)師及有

關(guān)人員參加。查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在病歷記錄中有所

體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2?3天合并記錄一次，病情不穩(wěn)定時(shí)

應(yīng)隨時(shí)記錄。

（四）對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處

理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師、科主任查看患者。

（五）主治醫(yī)師必須在患者入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；科主任/

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。

手術(shù)病人，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

（六）查房行為規(guī)范：

1.首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做自我介紹，查房時(shí)，僅限于

談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。

2.日常查房前醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢驗(yàn)檢查結(jié)果。

3.上級(jí)醫(yī)師查房，下級(jí)醫(yī)師必須陪同參加，并在查房前要做好

準(zhǔn)備工作，如病歷資料、各項(xiàng)有關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告及所需用的檢

查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治

的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病史、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)

題?？浦魅?主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況

做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的意見(jiàn)及明確指示。

（七）三級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容（決策和實(shí)施權(quán)限）：

1.科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：要重點(diǎn)檢查審閱疑難

病例、危重和新人院患者的診斷和治疔計(jì)劃，決定重大手術(shù)和

特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士

對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)的療效評(píng)估，適時(shí)調(diào)整治療方

案，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷，并對(duì)下級(jí)醫(yī)師（住院及主治醫(yī)師）、

研究生、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和考核工作，介

紹本學(xué)科技術(shù)的新進(jìn)展和新成果，同時(shí)對(duì)需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院

病人作出明確的指示，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房記錄上簽字。

2.主治醫(yī)師查房：

主治醫(yī)師查房要求對(duì)病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)

新入院、危重、診斷不明、治療效果欠佳、疑難病例的患者進(jìn)

行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員的反映和患者的陳述，檢查

病歷并糾正其錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、

生活的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)院

問(wèn)題。由住院醫(yī)師在病歷上對(duì)主治醫(yī)師查房意見(jiàn)做相應(yīng)記錄，

上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房記錄上簽字。

3.住院醫(yī)師查房：

要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后及特殊

病患者，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，

提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必

要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次時(shí)晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情

況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)，加強(qiáng)醫(yī)

患溝通，及時(shí)了解患者及家屬心理狀態(tài)，并予以指導(dǎo)；對(duì)疑難、

危重或特殊病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查房，嚴(yán)密觀察病情變化，

并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理；住院醫(yī)師應(yīng)在病

歷上及時(shí)記錄查房情況，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告患者疾病診斷、治

療上的困難及患者病情變化。

（八）院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地定期

參加各科的行政查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在

的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

（九）若病房有實(shí)習(xí)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行

必要的教學(xué)工作。

（十）醫(yī)院藥師、護(hù)理查房可參照上述規(guī)定執(zhí)行或按相關(guān)部門(mén)

的查房要求執(zhí)行。

四、支持文件

（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

（-）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義。

五、記錄

按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》最新版

執(zhí)行

六、制度監(jiān)管

1.各臨床科室主任是科室三級(jí)查房制度的第一責(zé)任人。醫(yī)教部

負(fù)責(zé)對(duì)三級(jí)查房制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，臨床藥學(xué)室對(duì)藥學(xué)查

房負(fù)責(zé)監(jiān)管，護(hù)理部對(duì)護(hù)理查房進(jìn)行監(jiān)管，科教科對(duì)教學(xué)查房

進(jìn)行監(jiān)管。

2.各臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級(jí)醫(yī)師查房制度的

執(zhí)行情況；設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況檢查記錄本，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率

達(dá)100%。

3.醫(yī)教部每月至少對(duì)全院三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)

督和檢查1次，并現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師2-3人知曉情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)

量。

4.違反本制度，按醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定獎(jiǎng)懲，情節(jié)嚴(yán)重的按《醫(yī)

療質(zhì)量安全管理考核細(xì)則》的規(guī)定予以記分。

七、解釋與實(shí)施

1.本制度由醫(yī)教部負(fù)責(zé)制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)教部負(fù)責(zé)解釋。

2.本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附件：三級(jí)醫(yī)師查房制度流程

會(huì)診制度

一、目的

為進(jìn)一步規(guī)范院內(nèi)會(huì)診流程，明確會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)、會(huì)診

時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)等要求。

二、適用范圍

全院各科室

三、具體內(nèi)容

（一）醫(yī)療會(huì)診分類(lèi)

L按病情緊急程度分為：急會(huì)診、普通會(huì)診；

2.按會(huì)診范圍分為：科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（含

全院會(huì)診）、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等

（二）急會(huì)診：

1.會(huì)診范圍：當(dāng)患者所患疾病超出了本科室診療范圍和處置能

力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻

協(xié)助診療、參與搶救，針對(duì)這類(lèi)情形的急危重癥病人，可以發(fā)

出急會(huì)診申請(qǐng)。

2.會(huì)診流程：由所在科室醫(yī)務(wù)人員電話通知相關(guān)科室急會(huì)診，

相關(guān)受邀科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)

診。

3.記錄要求：會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（邀請(qǐng)會(huì)

診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘）。

（三）普通會(huì)診：

1.科內(nèi)會(huì)診：

1.1會(huì)診范圍：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要

對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病

例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。

1.2會(huì)診流程：會(huì)診由醫(yī)療組長(zhǎng)/主治醫(yī)師/住院總提出，由科主

任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)

師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，

明確診斷治療意見(jiàn)，同時(shí)準(zhǔn)確、完整做好記錄，提高科室人員

的業(yè)務(wù)水平。

1.3記錄要求：三個(gè)以上人員參加的會(huì)診，按疑難病歷討論形

式書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。

2.科間會(huì)診：

2.1會(huì)診范圍：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)

助診療者，需行科間會(huì)診。

2.2會(huì)診流程：科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，下會(huì)診醫(yī)囑，填寫(xiě)

會(huì)診申請(qǐng)單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科

室按申請(qǐng)科室的要求，派主治或主治以上醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完

成會(huì)診。

2.3會(huì)診要求：會(huì)診醫(yī)師要以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)和實(shí)事求是的態(tài)

度認(rèn)真會(huì)診，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)。如遇疑

難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡

快作出診療意見(jiàn)，供申請(qǐng)科室參考。主管醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳

細(xì)記錄在病程記錄中，并執(zhí)行。若邀請(qǐng)科室醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)會(huì)診意

見(jiàn)有異議，可再次邀請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診，專(zhuān)科必須派出更高級(jí)別醫(yī)師

進(jìn)行會(huì)診，特殊情況可直接邀請(qǐng)專(zhuān)科科主任會(huì)診，并認(rèn)真執(zhí)行

會(huì)診，確定治療方案。

3.多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（含全院會(huì)診）：

3.1會(huì)診范圍：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公

共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)

合會(huì)診（含全院會(huì)診）。

3.2會(huì)診流程：多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（含全院會(huì)診）原則上由科室

主任/醫(yī)療組長(zhǎng)提出請(qǐng)求，報(bào)醫(yī)教部同意或由醫(yī)教部指定并決

定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室原則上提前1天將會(huì)診病例的病情摘要、

會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)教部門(mén)，由其通知相關(guān)科室人員參

加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)教部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院

長(zhǎng)或醫(yī)教部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明

確診治意見(jiàn)。

3.3記錄要求：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，將會(huì)診意見(jiàn)摘要

記入病程記錄。

4.院外會(huì)診：

4.1會(huì)診范圍：本院一時(shí)不能診治的疑難病例或手術(shù)，需邀請(qǐng)

外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)

定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.2會(huì)診流程：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教部同意后，與有關(guān)單位

聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上

人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，主持人要進(jìn)行小結(jié)，

認(rèn)真組織實(shí)施。

4.3記錄要求：會(huì)診邀請(qǐng)函、審批單送醫(yī)教部存檔，主管醫(yī)師

認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

5.遠(yuǎn)程會(huì)診：

5.1會(huì)診范圍：患者病情疑難復(fù)雜，且征得患方同意進(jìn)行遠(yuǎn)程

會(huì)診。

5.2會(huì)診流程：完成患者病歷資料及相關(guān)輔助檢查，與患者簽

填《遠(yuǎn)程會(huì)診知情同意書(shū)》；主管醫(yī)生到醫(yī)教部上傳患者基本

信息、輔助檢查結(jié)果等資料?，預(yù)約會(huì)診；根據(jù)上級(jí)醫(yī)院通知時(shí)

間進(jìn)行線上會(huì)診，會(huì)診地點(diǎn)：華西遠(yuǎn)程會(huì)診中心（醫(yī)院中藥房

旁）；完成會(huì)診主管醫(yī)生下達(dá)遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)囑，完成計(jì)費(fèi)；醫(yī)教

部反饋華西專(zhuān)家的會(huì)診意見(jiàn)單，科室打印歸入病歷。

5.3記錄要求：醫(yī)教部及時(shí)將遠(yuǎn)程會(huì)診記錄交給主管醫(yī)師歸入

病歷中，主管醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

6.外出會(huì)診：外院請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診者，由醫(yī)教部根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診

醫(yī)院的要求，派遣副高以上職稱人員前往會(huì)診。本院醫(yī)務(wù)人員

必須經(jīng)醫(yī)教部備案、同意后方可外出會(huì)診，且不能私自攜帶儀

器、設(shè)備前往。外院急會(huì)診時(shí)，外出會(huì)診醫(yī)生應(yīng)第一時(shí)間前往

進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)電話向醫(yī)教部報(bào)備，完成會(huì)診后回院補(bǔ)填相辦

相應(yīng)手續(xù)。

（四）門(mén)診間會(huì)診：由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門(mén)

診主任主持，盡可能在當(dāng)日完成（不含多種疾病多科治療的患

者，門(mén)診多學(xué)科會(huì)診參照《MDT門(mén)診管理辦法》及《MDT門(mén)

診管理制度》執(zhí)行）。

（五）護(hù)理會(huì)診：本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多

科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)

理部組織會(huì)診，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)24-48小時(shí)，緊急

會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。

（六）請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師與會(huì)診醫(yī)師行為規(guī)范：請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌

握會(huì)診指征，切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，請(qǐng)

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)全程陪同完成會(huì)診。請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)介紹病

歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所

有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題一律平等，要暢

所欲言地提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)

分歧，要查閱資料，繼續(xù)研究，獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn),

由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。任何科室或個(gè)人不得以

任何理由或借口拒絕按正常程序的各種會(huì)診要求。

（七）會(huì)診人員資質(zhì)要求：普通會(huì)診應(yīng)由科室主治及以上技術(shù)

職稱醫(yī)師或三級(jí)查房醫(yī)師中的中級(jí)及以上的醫(yī)師提出；多學(xué)科

會(huì)診的請(qǐng)求人員原則上為科主任提出；邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診原則

上應(yīng)征得科主任同意，非特殊原因，不得越級(jí)開(kāi)展工作。普通

會(huì)診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)，急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受

邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。

（八）會(huì)診文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：

所在會(huì)診均要在提出會(huì)診當(dāng)日在臨時(shí)醫(yī)囑上下達(dá)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)囑，

由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)單下方

會(huì)診意見(jiàn)欄書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)或另頁(yè)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄并簽名。經(jīng)治醫(yī)

師要把會(huì)診意見(jiàn)在會(huì)診完成后的當(dāng)日或次日的病程記錄中記

錄；多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診按疑難病歷討論記錄書(shū)寫(xiě)在疑難病歷討論

記錄本中，經(jīng)治醫(yī)師要在會(huì)診當(dāng)日或次日把會(huì)診總結(jié)性意見(jiàn)作

為會(huì)診病程記錄單獨(dú)一段書(shū)寫(xiě)，該次病程記錄的標(biāo)題要寫(xiě)為多

學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

四、支持文件

（一）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義。

（二）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

五、制度監(jiān)管

（一）各科室主任是科室會(huì)診制度的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)

會(huì)診制度的監(jiān)管，同時(shí)負(fù)責(zé)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診、院外會(huì)診的協(xié)調(diào)

工作，醫(yī)師外出會(huì)診的統(tǒng)計(jì)和管理工作。門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診會(huì)診

的監(jiān)管和協(xié)調(diào)工作。

（二）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會(huì)診制度的執(zhí)行情

況；設(shè)立《會(huì)診登記簿》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，要

求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。o

（三）醫(yī)務(wù)科每月至少對(duì)全院會(huì)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和

檢查1次，并現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師2?3人知曉情況及病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（四）違反本制度，按本院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核細(xì)則》的

規(guī)定予以記分。

六、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附件：會(huì)診記錄模板及流程圖

1.請(qǐng)會(huì)診記錄（模板）

武勝縣人民醫(yī)院

姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：床號(hào):___________________________________________________

請(qǐng)會(huì)診記錄

2023年03月09日11時(shí)27分

會(huì)診類(lèi)型：O急會(huì)診O普通會(huì)診。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。院外會(huì)診O遠(yuǎn)程會(huì)診

一般項(xiàng)目情況：患者，性別：，年齡：，職業(yè)：，住院號(hào)：，于2023年03月09日11時(shí)27分因

入院，已住院天。經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，同意請(qǐng)會(huì)診。

病情摘要及診治情況：

申請(qǐng)會(huì)診的理由及目的：

上級(jí)醫(yī)師簽名：申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名：

2.會(huì)診記錄（模板）

武勝縣人民醫(yī)院

姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：床號(hào)：

會(huì)，記錄

2023年03月09日11時(shí)26分

會(huì)診時(shí)間：2023年03月09日11時(shí)26分

簡(jiǎn)要病情及診療情況：

會(huì)診意見(jiàn)：

會(huì)診醫(yī)師簽名:

3.多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄（模板）

武勝縣人民醫(yī)院

姓名：性別：年齡：科空：住院號(hào)：床號(hào)：

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄-

記錄時(shí)間：2023年03月09日11時(shí)38分

會(huì)診時(shí)間：

討論地點(diǎn)：

主持人（姓名、科室及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：

參加人員（姓名、科室及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）：

主管醫(yī)師病史匯報(bào)：

會(huì)診意見(jiàn)：

主持人小結(jié)意見(jiàn)：

主持人簽名:

記錄人簽名:

4.普通會(huì)診、急會(huì)診、院外會(huì)診流程圖

5.多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診工作流程圖

住院患者M(jìn)DT工作流程

醫(yī)師完善檢查后發(fā)起申請(qǐng)MDT,經(jīng)科主任同意后填寫(xiě)《？人

民醫(yī)院MDT申請(qǐng)表》交醫(yī)教部審批

約定時(shí)間、地點(diǎn)、人員開(kāi)展討論

申請(qǐng)科室醫(yī)師匯報(bào)病史

I

專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行資料分析，提出個(gè)人意見(jiàn)

I

MDT首席專(zhuān)家總結(jié)

I

填寫(xiě)《？人民醫(yī)院MDT意見(jiàn)書(shū)》

I

反饋患者

6.遠(yuǎn)程會(huì)診流程圖

與患者簽填

主管醫(yī)生完成

《@g會(huì)的

病歷資*轆理情同意書(shū)》一

下遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)

喝

主管醫(yī)生到醫(yī)

請(qǐng)會(huì)診科女將

教音3真寫(xiě)遠(yuǎn)程

會(huì)診記錄摘要

會(huì)診申請(qǐng)一

記入病歷一

上傳病歷資、

醫(yī)教部反饋會(huì)

診專(zhuān)家意見(jiàn)單料、輸S結(jié)

C艮?預(yù)藥會(huì)i”

遠(yuǎn)程會(huì)診中心1一

完成會(huì)診尸

值班與交接班制度

一、目的

建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提

供診療支持的行政后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)

行，保障患者診療過(guò)程連續(xù)性。

二、適用范圍

全院各科室

三、具體內(nèi)容

（一）醫(yī)師值班與交接班：

1.各科需設(shè)有一線值班矢師和二線值班醫(yī)師，根據(jù)科室的性質(zhì)、

大小和有無(wú)床位，個(gè)別科室可單獨(dú)設(shè)置二線值班或應(yīng)診班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)巡視病房，對(duì)于四

級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者以及有醫(yī)療糾紛隱患的病

人必須床旁交班，并且將交接內(nèi)容記入交班本進(jìn)行注明，由交

班人員、接班人員共同簽字確認(rèn)。

3.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者、當(dāng)天新入院患者、當(dāng)

日手術(shù)后患者等的病情和診療處理事項(xiàng)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)并記入

交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)作好病程

記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入專(zhuān)門(mén)的交班登記本上，交接

班登記本必須逐日填寫(xiě)，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制，

并由交班人員、接班人員共同簽字確認(rèn)。

4.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班去師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變

化，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診

入院患者及時(shí)檢查填寫(xiě)病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5.值班醫(yī)師遇急危重患者、新入院患者病情變化、遇疑難問(wèn)題

或出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，必要時(shí)

通知經(jīng)治醫(yī)師。

6.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)

當(dāng)立即前往視診。有事（如會(huì)診）離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)

明去向，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。下班時(shí)若接班人員未

按時(shí)到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影?/p>

后方可離開(kāi)。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時(shí)，

應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

8.每日晨會(huì)，值班醫(yī)師護(hù)士將患者情況向全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交

班，通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班來(lái)實(shí)現(xiàn)患者信息的溝通與交流。醫(yī)師重

點(diǎn)向主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危

重患者情況和當(dāng)班入院新患者情況以及尚待處理的工作。

9.因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，

應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下做好交接班工作，并按規(guī)定書(shū)寫(xiě)交接班

記錄。

10.病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)或門(mén)診工作，若因?qū)I(yè)需要

必須參加的，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗。若遇急診手術(shù)，

在積極參與手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間通知科室二線醫(yī)生及時(shí)到

崗接替值班。

11.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本院有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，非本院

執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。

12.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

13.全院各科室排班表按時(shí)上傳知識(shí)庫(kù)，實(shí)行院內(nèi)公開(kāi)，便于查

閱。

（二）醫(yī)技科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在

班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床診療工作的順利進(jìn)行，并做好交

接記錄。

（三）護(hù)士值班與交接班見(jiàn)醫(yī)院護(hù)理部值班與交接班制度。

（四）提供診療支持的信息中心及提供水電氣消防及其他公共

設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門(mén)：也應(yīng)設(shè)有值班人員值守并確保

通訊暢通，保證臨床診療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

（五）醫(yī)院總值班見(jiàn)醫(yī)院總值班制度（院辦公室）。

四、支持文件

（-）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義；

（二）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

五、制度監(jiān)管

（一）監(jiān)察審計(jì)科負(fù)責(zé)對(duì)值班和交接班制度中人員在崗在位情

況和崗位職責(zé)履行進(jìn)行監(jiān)管，各職能部門(mén)對(duì)值班人員業(yè)務(wù)工作

情況進(jìn)行監(jiān)管，各部門(mén)應(yīng)定期對(duì)相關(guān)《值班與交接班記錄本》

填寫(xiě)情況進(jìn)行檢查。各部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)是相

應(yīng)部門(mén)值班與交接班制度的第一責(zé)任人。

（二）醫(yī)教部、護(hù)理部每月分別對(duì)醫(yī)師、護(hù)士值班與交接班制

度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2-3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度

的知曉度（要求達(dá)100%）o

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)師值班與交接班制度的日

常自查工作，《值班與交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。

（四）醫(yī)務(wù)人員違反本制度，按本院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核

細(xì)則》的規(guī)定予以記分。

六、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)教部負(fù)責(zé)組織制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

管理委員會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)教部負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附：值班與交接班制度流程圖

疑難病例討論制度

一、目的

落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要

求，規(guī)范疑難病例診療行為，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病

歷進(jìn)行討論，為盡早明確診斷或制定最優(yōu)診療方案。目的在于

提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救

成功率的重要措施。

二、適用范圍

全院臨床、醫(yī)技科室

三、具體內(nèi)容

（一）院級(jí)疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)及疑難病例范圍：

1.門(mén)診患者就診3次未確定診斷者；

2.入院3-5天不能確診的病例或治療困難或療效不佳的患者；

3.住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；

4.院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；

5.疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；

6.病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；

7.病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；

8.涉及重大疑難手術(shù)的病例；

9.非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)病例；

10.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；

11.住院期間有醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議傾向以及住院超過(guò)30天的患者；

12.患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒(méi)有明確的診斷或診療方案

難以確定；

13.其它需要討論的病例。

（二）臨床科室應(yīng)當(dāng)在上述疑難病例識(shí)別基本指征范圍的基礎(chǔ)

上，根據(jù)專(zhuān)業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室

的疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)及范圍。

（三）各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論

范圍和時(shí)間。疑難病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以同

幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。疑難危重病例討論原則上應(yīng)由科主任主

持，全科人員參加。多學(xué)科聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病病例討論由

科主任提出，經(jīng)醫(yī)教部同意，由醫(yī)教部組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行院內(nèi)

疑難重癥病例討論，也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家參加。

緊急情況即刻組織討論。

（四）疑難病例討論流程及參加人員：

1.全科疑難病例討論，由主治醫(yī)師提出，原則上科室主任主持,

科主任公差期間，由副主任主持，全科人員參加。必要時(shí)可邀

請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中

應(yīng)當(dāng)至少2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

2.全院疑難病例討論或多學(xué)科聯(lián)合/外院專(zhuān)家參加的討論會(huì)，

則由主管科室主任提出，醫(yī)教部負(fù)責(zé)安排組織，由醫(yī)教部主持,

必要時(shí)由分管院長(zhǎng)主持，相關(guān)科室主任（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)

師）/外院專(zhuān)家參加。

（五）疑難病例討論前相關(guān)準(zhǔn)備工作包括但不限于以下幾個(gè)方

面：完善患者現(xiàn)階段的影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)各項(xiàng)檢查，以及與疾病

相關(guān)的其他各項(xiàng)檢查，完成階段性病情總結(jié)，病情總結(jié)對(duì)病例

需要討論的疑難內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)提出，并且明確病例討論需要解決

的問(wèn)題，確保疑難病例討論的目的和預(yù)期效果。科室主管醫(yī)師

與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫(xiě)出書(shū)面病情摘要發(fā)到

有關(guān)醫(yī)師及據(jù)情邀請(qǐng)的醫(yī)技科室相關(guān)人員手中，報(bào)科主任決定

討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。

（六）討論程序：

1.討論時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告病例，詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程

及各種檢查結(jié)果，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方

案，治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診

療過(guò)程中的困難，提出討論目的及意見(jiàn)；

2.上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情，參加討論人員逐級(jí)提出

診療意見(jiàn)；

3.最后由主持者做病例討論歸納總結(jié)，并根據(jù)討論情況提出下

一步診療方案。

4.疑難病例討論內(nèi)容應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括

但不限于患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、討論地

點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情摘要及討

論目的、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，記錄完畢后記錄人和

主持人需簽字確認(rèn)。主管醫(yī)師應(yīng)將討論內(nèi)容整理后分別記錄在

《疑難病例討論記錄本》和病程記錄中，主持人審核簽字。

5.如科室討論后診斷仍不明確或治療仍存在疑問(wèn)，由科室主任

將患者病情報(bào)告醫(yī)教部，申請(qǐng)實(shí)施全院疑難病例討論。

6.全院討論時(shí)（必要時(shí)可邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外人員參加），患者主管醫(yī)師

或本科科主任負(fù)責(zé)匯報(bào)病例。參加討論的相關(guān)科室主任（主任

醫(yī)師/副主任醫(yī)師）/外院專(zhuān)家專(zhuān)家需對(duì)患者進(jìn)行查房，對(duì)病歷、

當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及

針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論；

（七）討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，

治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估等。

（八）專(zhuān)家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，主管醫(yī)生必須

認(rèn)真記載在“疑難病例討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例討

論記錄本》中）。

（九）討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，也可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)

容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主

持人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)（其他

科室人員應(yīng)注明學(xué)科），討論意見(jiàn)，簽名等。“討論意見(jiàn)”欄

簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷，治療意

見(jiàn)，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見(jiàn)，討論記錄由主管醫(yī)

師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。

四、支持文件

（一）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義。

（二）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

五、制度監(jiān)管

（一）各科室主任是科室疑難病例討論制度的第一責(zé)任人，科

室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)疑難病歷討論制度落實(shí)情況的日常

自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)

確記錄于病程記錄中。

（二）醫(yī)教部每月對(duì)疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，

同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2?3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。

（三）醫(yī)務(wù)人員違反本制度，按本院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核

細(xì)則》的規(guī)定予以記分。

六、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)教部負(fù)責(zé)制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)教部負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附：疑難病例討論制度［流程圖］

----------X映?）

i-

、（

V?二

（X-fl4?.臟）

（-■■河iftirua■用）

（Z主住

▼:

?

（?CP討論專(zhuān)家”囪出37?處）

，于X人gWEiPQ矚由T

I_______/一拄?e!?；：，\

I并式上下了MT■兄J

!E.<y憧ZUW二岬、

（e03）iofWie?^ZA咻「）飛egffiw）

代EW彼內(nèi)sure記金—、

I麗虹.wJ+

（smtc^

急危重患者搶救制度

一、目的

落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要

求。規(guī)范急危重患者搶救流程，確保急危重患者得到及時(shí)、有

效的搶救治療，提高搶救成功率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、適用范圍

全院各科室（臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)及相關(guān)輔助科室、

后勤部門(mén)）

三、具體內(nèi)容

（一）定義：急危重患者搶救制度，指為控制病情、挽救生命,

對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）急危重患者的范圍：包括但不限于：病情危重，不立即

處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體

征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等；原有慢性器官功能障礙短期內(nèi)

迅速加重；不明原因意識(shí)障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；提示重要

臟器功能障礙的危急值回報(bào)等。

1.患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立

即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命；

2.患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，

否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗

的疾?。?/p>

3.出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者；

4.患者出現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病

情。

（三）搶救資源配置：

1.搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握

搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能（包括但不限于

心肺復(fù)蘇等），具備獨(dú)立搶救能力，各專(zhuān)科注意培養(yǎng)專(zhuān)科搶救

人員（包括心包穿刺術(shù)、氣管開(kāi)放技術(shù)、動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)、

呼吸機(jī)使用等）。

2.各科室要設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位，備好搶救藥品，可以包

括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及

脫水藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥等。上述藥品應(yīng)定期檢查，保證效期。

3.搶救設(shè)備：各科室應(yīng)常備搶救設(shè)備，包括但不限于吸氧設(shè)備、

心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸球囊、除顫儀等，上述設(shè)備應(yīng)保持備用狀態(tài)。

（四）急危重病人搶救工作，一般由科主任、（副）主任醫(yī)師負(fù)

責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位颍ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由

現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科

主任或（副）主任醫(yī)師，科主任或（副）主任醫(yī)師立即到場(chǎng)參

與搶救。特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)總值

班、醫(yī)教部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行

搶救工作。

（五）對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，不得以任何借口推

遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、

準(zhǔn)確；對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救；涉

及到醫(yī)療糾紛的，要報(bào)告醫(yī)教部；各種記錄及時(shí)全面。

（六）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，

各司其職，無(wú)條件地服從主持搶救工作者的指揮，但對(duì)搶救病

人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

（七）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶

救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況

和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并

與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。24小時(shí)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，

對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)

過(guò)二人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、

消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。房間要進(jìn)行終末消毒。

（九）安排專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬講明病情及預(yù)后，并簽署告

知書(shū)以期取得家屬的配合。

（十）需多學(xué)科參與會(huì)診搶救的危重病人，原則上由醫(yī)教部或業(yè)

務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者，參加多學(xué)科

搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作，

搶救過(guò)程中，由主持搶救的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)各科室會(huì)診意

見(jiàn)，并形成最終的處置意見(jiàn)。

（十一）緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不

受其執(zhí)業(yè)范圍限制。當(dāng)具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍和資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員趕

到搶救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，原則上應(yīng)將搶救主持權(quán)交于適當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)人員。

初始參加搶救的超執(zhí)業(yè)范圍人員有責(zé)任和義務(wù)提供必要的搶

救過(guò)程信息，并協(xié)助繼續(xù)搶救。

（十二）因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致

傷的患者及形跡可疑的受傷患者，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，

同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在行政部門(mén)工作日應(yīng)向醫(yī)教部和

保衛(wèi)科匯報(bào)，非行政部門(mén)工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)

告公安部門(mén)。

（十三）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室及后

勤部門(mén)，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保

證。不得以任何借口予以拒絕或推遲，后勤管理中心應(yīng)保證水、

電、氣等供應(yīng)。

（十四）搶救過(guò)程中需要人員或診療資源調(diào)配、須及時(shí)上報(bào)醫(yī)教

部和分管院領(lǐng)導(dǎo)緊急協(xié)調(diào)搶救事宜。搶救完成后應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教

部提供搶救情況匯報(bào)。

（十五）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須

做好搶救的后勤工作。

（十六）各科室日常應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定

點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)

充，班班交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

四、支持文件

（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

（二）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義。

五、記錄

（一）病危（重）患者要及時(shí)認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，

填寫(xiě)《病危（重）患者通知書(shū)》，一式兩份，一份放入病歷中，

一份交病人家屬，以期取得家屬的配合，記錄與患方溝通的說(shuō)

明。

（二）搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將搶救記錄記入病歷，內(nèi)

容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員

姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，搶救

記錄應(yīng)由主持搶救的人員審核并簽字。

（三）及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑等并加以注明

六、制度監(jiān)管

（一）各科室主任是急危重患者搶救制度的第一責(zé)任人，科室

醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)急危重患者搶救制度落實(shí)情況的日常

自查工作，《急危重患者搶救記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否

準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。

（二）醫(yī)教部、護(hù)理部共同對(duì)急危重患者搶救制度進(jìn)行監(jiān)管。

醫(yī)教部每月對(duì)急危重患者搶救制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)

現(xiàn)場(chǎng)訪談2?3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉度（要求達(dá)100%）。

（三）醫(yī)務(wù)人員違反本制度及其他人員違反本制度，按本院有

關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

七、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)教部負(fù)責(zé)制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)教部負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附：急危重患者搶救制度流程圖

（急危重患者）

?急危重患者搶救制度?流程圖

死亡病例討論制度

一、目的

落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要

求，規(guī)范死亡病例的討論，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、

死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論，全面梳理診療過(guò)程、及時(shí)總

結(jié)、吸取教訓(xùn)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平。

二、適用范圍

全院臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)。

三、具體內(nèi)容

（一）定義：死亡病例討論制度，指為全面梳理診療過(guò)程、總

結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死

亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍與討論主體：是指在門(mén)、

急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期

間發(fā)生死亡的患者需進(jìn)行死亡討論。門(mén)、急診死亡患者由最終

接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。

（三）討論時(shí)間：凡死亡病例，原則上一般應(yīng)在病人死亡后一

周內(nèi)（5個(gè)工作日）組織死亡病例討論，特殊病例（如存在醫(yī)療

糾紛的病例）應(yīng)隨時(shí)組織討論。己進(jìn)行尸檢病例在尸檢報(bào)告出

具后1周內(nèi)必須再次組織相關(guān)人員討論，并做客觀記錄和分析。

（四）死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，原則上由科主任

主持。必要時(shí)，如死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及到本

專(zhuān)科以外的其他科室，或經(jīng)多學(xué)科診治，或?qū)λ劳鲈蛴挟愖h

或有糾紛的，則需要邀請(qǐng)醫(yī)教部和相關(guān)科室副主任以上職稱醫(yī)

師參加。

（五）主持人：由科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）主持。若

科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)教部申

請(qǐng)指定并經(jīng)同意后，由本科副主任/副主任醫(yī)師主持；接受了

多學(xué)科診療的死亡患者，需要進(jìn)行多學(xué)科討論，則由醫(yī)教部負(fù)

責(zé)人或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持；

（六）參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

師、進(jìn)修醫(yī)師、科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)。必要時(shí)醫(yī)教部召集影

像、檢驗(yàn)、病理、藥師及其他臨床科室主任參加，邀請(qǐng)分管院

長(zhǎng)參加。

（七）討論內(nèi)容：死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：1.分析疾

病的診斷；2.分析病情發(fā)展、治療措施、轉(zhuǎn)歸；3.死亡原因及

影響因素；4.診療過(guò)程中存在的問(wèn)題（治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)

等）；從中汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；5.今后的努力方向。

（八）死亡病例討論記錄應(yīng)規(guī)范：專(zhuān)家對(duì)死亡病例的討論分析,

經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“死亡病例討論記錄本”中，將形成

一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中（必須包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、

主持人、參加人員、死亡診斷、死亡原因、書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名及主

持人審核簽名等），對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病歷里的

死亡病例討論記錄中（允許記錄在科室保存的《死亡病例討論

記錄本》中）。

（九）醫(yī)教部應(yīng)當(dāng)利用質(zhì)量管理工具定期或不定期對(duì)全部死亡

病例進(jìn)行匯總分析，針對(duì)診療規(guī)范及服務(wù)流程問(wèn)題提出持續(xù)改

進(jìn)意見(jiàn)：醫(yī)教部每季度對(duì)全部死亡病例進(jìn)行一次匯總分析（若

短時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)超過(guò)常態(tài)死亡發(fā)生趨勢(shì)的情況應(yīng)快速啟動(dòng)

匯總分析），并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，包括對(duì)診斷、治療及搶救

整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施；對(duì)現(xiàn)有制度

流程及可能存在的系統(tǒng)安全等問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)及優(yōu)化；有針對(duì)性

地開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、基本技能等學(xué)習(xí)培

訓(xùn)等。

(十)討論流程及要求：

1.主持人簡(jiǎn)要說(shuō)明病情及討論目的，宣布討論開(kāi)始。

2.經(jīng)治(主管)醫(yī)生匯報(bào)病情：要求簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，包含病

情簡(jiǎn)介、診治、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因的初步分析、死亡診斷，

提出要求討論的主要內(nèi)容等。

3.負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)；

4.主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因，指出可能存在的問(wèn)題；

5.其他各級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員按職稱由低到高分別對(duì)病例診治過(guò)

程中的經(jīng)驗(yàn)和不足進(jìn)行分析，發(fā)表意見(jiàn)。

6.科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和

存在的不足等進(jìn)行全面、深入分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

7.主持人總結(jié)：

(1)對(duì)診斷及診斷依據(jù)的分析和鑒別要涉及到“該診斷”國(guó)

內(nèi)外的診治進(jìn)展。

(2)診治經(jīng)過(guò)的分析，如是否符合診療常規(guī)，是否做到合理

檢查、合理醫(yī)療，疾病的轉(zhuǎn)歸是否是疾病的自然進(jìn)程，對(duì)死亡

原因要做出明確的結(jié)論。

(3)該例病人在診斷、治療中存在的不足或缺陷，應(yīng)從中吸

取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

8、記錄人：經(jīng)治醫(yī)師或指定醫(yī)師

9、主持人查看死亡討論記錄并簽字：1.前記填寫(xiě)要全面，包括

病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、初步診斷、主持人、參加人

員（全名+職務(wù)或職稱）、討論主題、討論目的、討論時(shí)間、

記錄者。2.正文記錄按照討論順序記錄。3.最后主持人在記錄

者簽名前簽字。

四、支持文件

（一）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；

（二）2018年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

要點(diǎn)釋義。

五、記錄

死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)的《死亡病例討論記錄本》記錄，每

次死亡病例討論內(nèi)容，原則上由經(jīng)治醫(yī)師或科室指定醫(yī)師歸納

記錄，妥善保存。并將死亡病例討論結(jié)論記錄記入病歷。

六、制度監(jiān)管

（一）各科室主任是科室死亡病例討論制度的第一責(zé)任人，科

室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)死亡病例討論制度落實(shí)情況的日常

自查工作，《死亡病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)

確記錄于病程記錄中。死亡病例報(bào)告率、及時(shí)率、討論率均要

求達(dá)100%。

（二）醫(yī)教部對(duì)死亡病例討論制度進(jìn)行監(jiān)管。每月對(duì)死亡病例

討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)訪談2?3名醫(yī)務(wù)人員

對(duì)制度的知曉率（要求達(dá)100%）o

（三）醫(yī)務(wù)人員違反本制度，按本院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核

細(xì)則》的規(guī)定予以記分。其他人員違反本制度，按本院有關(guān)規(guī)

定進(jìn)行處理。

七、解釋與實(shí)施

（一）本制度由醫(yī)教部負(fù)責(zé)制訂和修訂，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)批準(zhǔn)，由醫(yī)教部負(fù)責(zé)解釋。

（二）本制度自印發(fā)之日起實(shí)施，此前相關(guān)文件同時(shí)廢止。

附：死亡病例討論制度流程圖

c愚者死亡）

患者死亡ua內(nèi)、尸檢報(bào)告出具1周二

病例討論）

病房/門(mén)急診最終接診醫(yī)師所在

科旅?科主任主持

，經(jīng)治醫(yī)鬧匚報(bào)病例，搶'

I.醫(yī)師匯超救展過(guò)）

一十，

各級(jí)醫(yī)Ng析診療過(guò)程中經(jīng)瞼與不足,三級(jí)醫(yī)師里點(diǎn)

分析診斷、治療和存在的不足,提出改迸意見(jiàn)和措施

，主持人對(duì)死亡原因、死亡診斷、

口等討論意貢另行總結(jié)）

（專(zhuān)冊(cè)記錄死亡病例討ifctg）

l品，并由主持人審核.簽字"

（死亡病例討i侖結(jié)果記入病歷）

醫(yī)教部及時(shí)對(duì)全部死亡病例匯總

分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，完

告制度與流理有針對(duì)性地組織

相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

查對(duì)制度

一、目的

（一）落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要

點(diǎn)》要求，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全。

二、定義

查對(duì)制度，指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)

療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

三、適用范圍

全院各科室

四、具體內(nèi)容

（二）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，需通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)

患者的身份進(jìn)行核實(shí)，保證所執(zhí)行的診療活動(dòng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

（三）門(mén)診就診和住院患者執(zhí)行唯一標(biāo)識(shí)依據(jù)（身份證號(hào)、醫(yī)

?？ㄌ?hào)等）管理，以確認(rèn)患者身份。對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無(wú)法

表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述患

者姓名，并按患者姓名和住院號(hào)等兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施

查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無(wú)法表明自己身份且無(wú)人陪伴的

患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份并佩戴腕帶，通過(guò)兩種以

上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。

（四）醫(yī)務(wù)人員每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少

使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為

無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者

身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

（五）醫(yī)療行為包括：包括但不限于開(kāi)具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、

手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳

食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查報(bào)告/結(jié)果等行為。

（五）臨床科室：

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、住院

號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；

對(duì)姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要

經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂

縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度）確保輸血安

全。

（六）手術(shù)室或介入導(dǎo)管室：

1.接患者時(shí)，要查對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住

院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）標(biāo)識(shí)等。

2.患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，執(zhí)行手

術(shù)安全核查制度。

3.凡涉及體腔或深部組織的手術(shù)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要在術(shù)

前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士核對(duì)后，填寫(xiě)病

理單送檢。

5.對(duì)手術(shù)使用的各種體內(nèi)植入物，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)

行逐一核查。

6.查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（七）藥房：

1.藥師調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)

定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判

定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥

途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互

作用和配伍禁忌等。

2.藥師調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓

名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，

對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

3.藥師對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方

內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處

方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。

（八）輸血科：

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)時(shí)，執(zhí)行兩人“雙查雙簽”，一人

工作時(shí)需重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血者共同查對(duì)姓名、性別、科室、床號(hào)、住

院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）包裝（血站名稱及

其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的編號(hào)或條形碼、血型，血液種類(lèi)和劑量，

采血日期及時(shí)間，有效日期及時(shí)間，血袋編號(hào)或條形碼，存儲(chǔ)

條件）、血液外觀。

（九）檢驗(yàn)科：

1.采集標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)患者身份、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

2.接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、

標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符以及評(píng)價(jià)

標(biāo)本質(zhì)量。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（十）病理科：

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號(hào)）、

標(biāo)本、固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（十一）醫(yī)學(xué)影像科：

醫(yī)學(xué)影像科包含：心電圖、腦電圖、CT、MRI、放射治療、超

聲、核醫(yī)學(xué)等部門(mén)。

1.檢查時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、片號(hào)、部位、

目的。

2.治療時(shí)，查對(duì)治療項(xiàng)目，姓名、年齡、科室、部位、條件、

時(shí)間、角度、劑量。

3.使用造影劑時(shí)，執(zhí)行藥品查對(duì)制度。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者身份。

（十二）疼痛康復(fù)科：

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、

時(shí)間、皮膚。

2.低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金