01第一節(jié)近似錯誤與不良事件報告處理制度.pdf

02第二節(jié)護理安全預警信息快速上報制度.pdf

03第三節(jié)患者身份識別制度.pdf

04第四節(jié)護理警示標識.pdf

05第五節(jié)護患告知制度.pdf

06第六節(jié)患者轉運制度.pdf

07第七節(jié)保護性約束管理制度.pdf

08第八節(jié)壓瘡管理.pdf

09第九節(jié)患者跌倒墜床管理.pdf

10第十節(jié)燙傷管理.pdf

11第十二節(jié)管道風險管理制度.pdf

12第十二節(jié)靜脈輸液管理制度.pdf

13第十三節(jié)藥物滲出管理.pdf

14第十四節(jié)靜脈炎管理規(guī)范.pdf

15第十五節(jié)輸血護理管理.pdf

16第十六節(jié)患者擅自離院管理制度.pdf

17第十七節(jié)預防走失高風險患者管理制度.pdf

18第十八節(jié)自殺其他行為紊亂患者的護理.pdf

19第十九節(jié)新生兒嬰兒安全制度.pdf

20第二十節(jié)護理投訴管理.pdf

21第二十一節(jié)護士職業(yè)安全管理.pdf

22第二十二節(jié)重點科室重點環(huán)節(jié)護理管理制度.pdf

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度（院感科）.pdf

臨床輸血管理規(guī)范實施細則（試行）（醫(yī)務處）.pdf

手術安全核查制度（醫(yī)務處）.pdf

部門護理部編號

MBMM-001

類別護理安全管理制度制訂日期2004-08

修訂日期2020-05

項目近似錯誤與不良事件報告處理制度

修訂次數(shù)第4次

1定義：

1.1近似錯誤：指一個或多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，但因為不經(jīng)意或及時的介入行

為，使原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生。

1.2不良事件：在醫(yī)療機構中發(fā)生的，任何預料之外的，不期望的可能影響

患者診療結果，增加患者痛苦和負擔的事件，以及影響醫(yī)院工作的正常運轉和醫(yī)

務人員人身安全的因素和事件。

護理不良事件根據(jù)發(fā)生原因分類：由于工作責任心不強而造成的為責任性事

件：由于設備條件或技術水平的限制而造成的為技術性事件。

護理不良事件根據(jù)性質、后果的輕重程度分類，分為I類事件，n類事件、

in事件、w類事件、v類事件、VI類事件、職業(yè)安全事件。

1.2.1I類事件：發(fā)生在患者身上的一般性錯誤事件，但沒有造成任何不良

反應或傷害者。

1.2.2II類事件：事件的錯誤性質比較嚴重，但未造成患者不良反應或傷害

者；或事件雖然造成傷害，但不需要或只需要稍微處理者。

1.2.3in事件：事件的錯誤性質嚴重，但未造成患者嚴重后果者，需要額外

觀察、治療與處置。

1.2.4IV類事件：事件造成患者傷害，需額外觀察、治療外，還需手術、住

院或延長住院時間等。

1.2.5V類事件：事件造成患者傷害，造成永久性殘疾或功能障礙。

1.2.6VI類事件：造成患者死亡。

1.2.7職業(yè)安全事件：護理人員在上班期間受到患者或者家屬辱罵、毆打等

人身攻擊；針刺傷等職業(yè)暴露；跌倒；損傷等。

1.3警訊事件：指與患者自然病程或潛在病情無關的意外死亡（如自殺）；

與患者自然病程或潛在病情無關的重大永久性功能喪夫；手術部位錯誤、手術患

者錯誤；新生兒（嬰幼兒）被盜或抱錯、輸錯血或血制品等。

2近似錯誤、不良事件的參考范圍

2.1近似錯誤：因提前介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于患者身上。

如：

用藥近似錯誤：發(fā)生在院內(nèi)藥品管理/儲存/調配/運輸?shù)攘鞒讨械牟铄e，但在

用于患者之前，被中途攔截且沒有對患者造成傷害。

診療近似錯誤：在診療過程中，一旦工作人員操作不當將會對患者造成嚴重

后果，但錯誤的操作被及時發(fā)現(xiàn)或制止，而最終沒有對患者造成傷害。

2.2I類事件范圍：

2.2.1錯誤執(zhí)行一般治療和一般性藥物（維生素類和溶媒類），對病情未造

成影響者。

2.2.2非一般性藥物按給藥時間延遲或提前給藥小于2小時者。

2,2.3執(zhí)行對象錯誤，但是藥名、劑量、時間、給藥方式均相同者。

2.2.4錯誤執(zhí)行各種治療飲食，對測情來造成影響者

2.2.5一般標本采集錯誤，對治療無影響者。

226因護理不當導致中危導管滑脫，未發(fā)生不良后果者。

2.2.7錯誤執(zhí)行藥物皮試（青素類藥物除外），但沒用藥物且未發(fā)生不良后

果者。

2.2.8各類消毒包、器械包，因配制不全、滅菌處理不合格但未影響手術或

檢查者（即消毒供應中心發(fā)現(xiàn)或使用科室使用前發(fā)現(xiàn)）。

2.2.9非高危患者發(fā)生I期壓瘡，高危壓瘡患者發(fā)生II期壓瘡者。

2.2.10其他相當于上述情形者

2.3n類事件范圍

2.3.1凡規(guī)定做皮試而未做皮試，用藥后無不良反應（青霉素類藥物除外）；

做了皮試未及時觀察結果又不再重做，用藥物后無不良反應者。

2.3.2非一般性藥物按給藥時間延遲或提前給藥超過2小時者。

233錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥等臨床治療者。

2.3.4誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術者應禁食而未

禁食，以致拖延治療時間者。

2.3.5由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良

后果者。

2.3.6將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出但未于患者；發(fā)錯器材包

或包內(nèi)少放、錯放主要用物而未影響搶救者。已滅菌器械使用時發(fā)現(xiàn)有污物或血

跡者。

2.3.7各類消毒包、器械包，因配制不全、滅菌處理不合格而影響手術或檢

查者（即使用科室在使用時及現(xiàn)），但無不良后果者。

2.3.8靜脈輸液藥物外滲或外漏達到3級（腫脹直徑達15CM）,或高危藥外

滲達到2級（腫脹直徑達2.5CM）,但未造成感染和壞死者。

2.3.9非高?；颊甙l(fā)生了II期壓瘡或高?；颊甙l(fā)生了III期及以上壓瘡，I度及

以上燙傷/凍傷/藥物灼傷者，且無不良后果。

2310因護理不當導致高危導管滑脫，未發(fā)生不良后果者。

2311護理投訴，沒有釀成糾紛。

2.3.12其他相當于上述情形者。

2.4in類事件范圍

2.4.1不遵守值班、交接班制度、擅離職守或未按級別護理要求觀察病情，

患者病情發(fā)生重要變化未及時發(fā)現(xiàn)和處理，貽誤治療者。

2.4.2未做青霉素過敏試驗或做了青霉素過敏試驗未及時觀察結果又不再重

做，而將青霉素類藥物注入患者體內(nèi)但未發(fā)生不良后果者，其他藥物因上述情況

而發(fā)生不良后果者。

243錯用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成不良后果者。

2.4.5因查對不嚴，輸入發(fā)霉、變質、過期液體，未發(fā)生嚴重不良后果。

2.4.5各種注射，白于消毒不嚴或部位選擇不當，引起局部感染或因誤傷神

經(jīng)引起神經(jīng)短期麻痹，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生嚴重不良后果者。

2.4.6輸錯血未造成不良后果者，輸血時污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、

凝血或輸血瓶內(nèi)掉入異物影響治療搶救，造成浪費者。

2.4.7危重患者、全麻術后的患者或無陪伴患兒，因護理不當（或有陪伴卻

未向陪伴交待注意事項）而發(fā)生墜床、跌倒，致使患者發(fā)生輕度受傷者。

248非高?；颊甙l(fā)生HI期及以上壓瘡，II度及以上燙傷/凍傷/藥物灼傷，短

期治療難以治愈者。

2.4.9錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本（腦脊液、胸水、腹水、

活檢組織等），影響檢查和治療者。

2.4.10因護理不當導致管道滑脫，并發(fā)生嚴重不良后果者。

2.4.11將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出用于患者；發(fā)錯器械包或

包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。

2.4.12未遵守操作機程導致靜脈藥物外滲，造成局部組織感染壞死者。

2.4.13誤用未滅菌器械給患者檢查或治療，無嚴重不良后果者。

2.4.14接錯手術患者或擺錯手術體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。

2.4.15手術室護理人員不按規(guī)定清點手術器械、紗布等物品，將紗布、器械、

棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時治療和糾正后無嚴重不良后果者。

2.4.16產(chǎn)婦出院抱錯嬰兒，及時發(fā)現(xiàn)換回。

2417護理投訴釀成糾紛。

2.4.18其他相當于上述情形者。

3護理不良事件處理原則：發(fā)生護理不良事件后，當事人要立即向護士長（責

任組長）、主管醫(yī)師口頭匯報，并積極采取措施，避免或減輕對患者健康的損害，

防止損害擴大。

4近似錯誤、不良事件呈報流程：書面上報內(nèi)容由當班護士/護士長填寫、護

理部定級、科室負責整改、科護士長追蹤整改效果，并作出評價。呈報期限如下：

4.1發(fā)生或發(fā)現(xiàn)近似錯誤、I類事件、II類事件，7天內(nèi)上報，1個月內(nèi)討論，

發(fā)現(xiàn)延遲上報在護士長會議通報批評。

4.2發(fā)生或發(fā)現(xiàn)HI類事件、IV類事件，24小時內(nèi)討論并上報，并作個案分析。

4.3發(fā)生或發(fā)現(xiàn)V類事件、VI類事件和警訊事件，白天立即上報護理部，夜

間報告護理總值班，根據(jù)事件性質，必要時上報分管院長或總值班，并啟動根本

原因分析。

4.4執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報近似錯誤。主動

上報近似錯誤、護理不良事件者，每例給予20元獎勵。發(fā)生不良事件的科室或

個人，如不按規(guī)定呈報，有意隱瞞，按情節(jié)輕重，酌情取消年終科室評先、個人

評優(yōu)資格。護士長會議通報批評，嚴重者護理部約談。in類事件、w類事件連續(xù)

發(fā)生3起及以上者，由護理質量與安全管理委員會討論確認科室管理或個人為主

要責任者，取消科室、個人年終評優(yōu)。

5近似錯誤、護理不良事件處理流程

5.1護士長定期統(tǒng)計分析護理不良事件，及時組織全科護士對護理不良事件

進行討論，討論內(nèi)容包括事件經(jīng)過、原因分析、整改措施和事件分類。并根據(jù)科

室討論意見組織持續(xù)質量改進。

5.2科護士長負責追蹤科片內(nèi)護理不良事件發(fā)生和持續(xù)質量改進的情況。

5.3護理部每月對近似錯誤、護理不良事件進行核查、定性和分析整理，特

殊情況提交護理質量與安全管理委員會進行討論定性。

5.4發(fā)生護理糾紛時，在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷資料，病歷

資料不得擅自涂改或銷毀，參照《醫(yī)療事故處理條例》。

5.5疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果或糾紛者，需要封存者由

醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)院保管。

附件1：近似錯誤與不良事件報告流程

部門護理部編號MBMM-002

類別護理安全管理制度制訂日期2019-10

修訂日期2020-05

項目護理安全預警信息快速上報制度

修訂次數(shù)第3次

為了更好地保障護理安全，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，提前防范，從根源上減

少護理不良事件，確保護理安全，提高護理質量，特制定本制度。

1護理安全預警信息范圍

1.1病人的病情變化，可使用病情變化早期警示評分系統(tǒng)，評估病情及時通

知醫(yī)生處理。

1.2高危壓瘡、高危墜床、高危藥品靜脈輸液治療外滲、靜脈穿刺點紅腫、

自殘傾向、自殺傾向、心理有問題等；

1.3疑難護理問題、常規(guī)護理措施無改善或護理問題呈嚴重化趨勢；

1.4中重度藥物不良反應、藥源性的過敏性休克、輸血反應；

1.5溝通隱患：猝死、對醫(yī)院有怨言的病人或家屬、溝通不良可能導致糾紛

或投訴事件；

L6疑難、少見疾病或癥狀的旱期線索信息；

1.7發(fā)現(xiàn)醫(yī)生診斷、治療以及醫(yī)囑等方面的缺陷將等致醫(yī)療不良后果的事件;

1.8醫(yī)療設備或器械存在的安全隱患；

1.9突發(fā)病人事件：批量傷、急診量高限、ICU高限、輸液量高限等、突發(fā)

停電、停水、治安事件（如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件）等；

1.10其他影響患者安全的隱患事件

2護理安全預警信息快速上報的形式

2.1當班護士盡快（班內(nèi)）通過口頭、電話等形式，將安全預警信息上報給

責任組長/護士長、值班醫(yī)師或科主任，以便及時干預，消除可能的負面影響。

2.2護士長酌情將安全預警信息上報給科護士長、護理部/保衛(wèi)科/總值班以及

其他職能科室。

3護理安全預警信息快速上報獎罰機制

3.1鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，科務會上表揚并酌情獎勵。

對發(fā)現(xiàn)并阻止不良事件或隱患發(fā)生、對解決或上報潛在糾紛者在科務會上予以表

揚并給予酌情獎勵。

3.2對當事人和發(fā)現(xiàn)不良事件者故意隱瞞不報，經(jīng)查實，予以批評教育，并

酌情處罰，嚴重者年終取消評優(yōu)資格。

附件1：病情變化早期警示評分系統(tǒng)

3210122

呼吸-<8-9-1415-2021-29>30

心率-<4040-5051-100100-110111-129130

收縮壓<7071-8181-100101-199->200-

對疼痛對聲音

神志無反應清醒---

反應有反應

體溫-<3535.1-3636.1-3838.1-38.5>38.6-

尿量<10ml/h<30ml/h<45ml/h----

病人的評分1-3分，每2小時觀察并通知責任組長，并報告主管醫(yī)師或值班

醫(yī)師；評分在4分或以上當班護士至少每半小時重復評估一次，根據(jù)醫(yī)囑及時處

理。

附件2：護理安全預警信息快速上報流程

獲經(jīng)批準

分管院長日期2020-05

部門護理部/醫(yī)務處編號MBMM-003

類別護理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項目患者身份識別制度

修訂次數(shù)第6次

1來院就診的患者應使用身份證或醫(yī)保卡等有效證件掛號。

2門急診護士、醫(yī)師在對患者進行診斷、治療時需核對患者姓名、門診號、

出生年月等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符，憑有效證件及時改正

3住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”對傳染病隔離、藥物

過敏等特殊患者腕帶和床頭卡有標識

4每位入院患者到達病區(qū)時，護士應核對患者及帶上患者姓名、性別、年齡、

住院號、病區(qū)等信息是否與患者電腦中的信息相符，佩戴腕帶時需經(jīng)兩人核對要

求患者口頭證實自己的姓名，對無法溝通的患者，應清在場的家屬證實患者的身

份。無誤后為患者佩戴帶，患者出院時去除帶。

5在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時，應嚴格

執(zhí)行查對制度，核對腕帶，確認患者身份：（至少使用兩種患者識別的方式如住

院號-姓名，不得以床號或采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。）

核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

6對需轉科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術、重癥監(jiān)護、急診、

意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者應核對腕帶和電子病歷患者信

息并讓其近親屬陳述患者姓名和相關信息。

7患者轉科交接時嚴格執(zhí)行身份識別制度和流程,急診、病房、手術室、ICU、

產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接，要有轉科交接記錄或登記

8身份不明的急診患者，腕帶內(nèi)容包括姓名（無名+編號）、性別、年齡（不

詳）、住院號，如明確身份后，憑有效身份證號及時更換信息系統(tǒng)和腕帶信息，

并在病程錄或護理記錄中作相應記錄。

9在急診備血的住院患者輸血時增加PID號核對。

獲經(jīng)批準

分管院長日期2020-05

附件1:患者身份識別流程

圖

部門護理部編號MBMM-004

類別護理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項目護理警示標識

修訂次數(shù)第6次

1藥物過敏標識

1.1在患者手腕帶上貼上藥物過敏標識

2在床頭卡放藥物過敏標識

（1.1）腕帶標識

（1.2）床頭標識

2氫氣筒標識

2.1區(qū)備用氫氣筒在固定區(qū)域放置，在氧氣筒上掛有（有、防震、防火、防

油、防熱字樣）標牌。

3高危跌倒標識（床頭標識）

4高危皮膚標識

5VTE高危標識

6高危藥物標識

7地面防滑標識

在地面積水、潮濕區(qū)放置防滑標牌,

8膀胱沖洗標識

白底紅字（膀院沖洗）方形標牌掛于膀朧沖洗液處

9設備損壞，要維修標識

紅底黑字標識掛于設備上。

獲經(jīng)批準

分管院長日期2020-05

部門護理部編號MBMM-005

類別護理安全管理制度制訂日期2019-09

修訂日期2020-06

項目護患知情同意告知制度

修訂次數(shù)第5次

1病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和

拒絕治療。

2告知要在病人完全理解的情況下進行，注意語言、行為文明規(guī)范。對病人

反饋的意見應予以確認，并記錄。

3患者入院后應對病人和陪護進行安全告知，防火、防盜、防跌，防燙傷,

禁止使用電器；遵守病區(qū)規(guī)章制度，禁止抽煙、酗酒，不得擅自離院等。

4護士應為病人和/或陪護提供相關的健康教育，包括潛在并發(fā)癥的預防方法

和應急措施。

5護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細

解釋，使其了解治療護理過程中的不適及潛在危險，并取得相應的配合。

6護士在操作過程中不得訓斥、命令病人，要做到耐心、細心、誠心，應熟

練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦，無論何種原因導致操作

失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。

7操作后要告知病人和/或陪護注意事項，可能的不適等。

8護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術如PICC置管、刺激性藥物

經(jīng)外周靜脈用藥、門診治療（如封閉注射、留置鼻胃管、留置尿管、清潔灌腸等）

時，應首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽字同意后，方可進行操作，必要時

在醫(yī)生的指導下進行。

9因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家

屬后果，并請家屬簽名，做好記錄。

10使用較貴重的一次性醫(yī)療用品時，要向病人或家屬說明，征得同意。

獲經(jīng)批準

分管院長日期2020-05

部門護理部編號MBMM-006

類別護理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2019-05

項目患者轉運制度

修訂次數(shù)第7次

1一般患者轉運制度

1.1患者轉運由轉運工人、護士及其它指定的員工通過輪椅、平車或病床從

原來部門/樓層轉運到其它部門/樓層（如：將患者從急診科或病房送至放射科）

1.2所有待轉運患者應由主管醫(yī)生/當班護士評估后決定合適的轉運方式。按

患者病情安排人員護送。

1.3除患者責任護士以外的其它工作人員，負責轉運患者前須先通知責任護

士。

1.4如病情需要護士陪同時，護士長/護理組長安排人員負責該護士分管的其

它患者的護理工作，以保證安全。

1.5患者去其它科室檢查，轉運人員必須向該科室了解是否將患者送回原部

門，檢查科室在檢查過程中和轉運人員到來之前負責該患者的安全。

L6用輪椅、平車轉運的出院患者也須由樓層護士通知轉運人員陪同。

2危重患者轉運制度

2.1轉運下列患者時要按本規(guī)定（危重患者的轉運）進行轉運

2.1.1生命體征不穩(wěn)定

2.1.2意識改變

2.1.3抽搐

2.1.4氣管內(nèi)插管

2.1.5使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變

2.1.6帶有有創(chuàng)壓力檢測管

2.1.7靜脈使用調節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物

2.2醫(yī)生應評估患者病情，以判斷患者

221是否可以轉運；在下列情況發(fā)生時，禁止轉運

2.2.1.1心跳，呼吸停止；

2.2.L2有緊急氣管插管指征，但未插管；

221.3血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。

2.2.2是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷

上。

2.3轉運患者前按需要做好以下準備

2.3.1充足的氧氣；

2.3.2開通留置的靜脈通路，對于大出血患者，應保持兩路以上的靜脈通路；

2.3.3心律和血壓監(jiān)測儀器；

234指脈搏血氧飽和度監(jiān)測；

235使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥；

2.3.6所需儀器設備齊全處于備用狀態(tài)；

2.3.7配備必要的搶救物品。

2.4轉運方在轉運患者前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做

好準備工作。

2.5轉運有醫(yī)護人員陪同：轉運途中注意觀察病情、管道安置妥當、病情變

化處理妥當。

2.6接收科室護士與轉運科室護士交接班，核對《危重患者轉科交班記錄單》，

交接內(nèi)容如下

2.6.1病史、診斷、主要病情；

2.6.2生命體征；

2.6.3靜脈通路及現(xiàn)用藥；

264特殊管道名稱及部位；

2.65皮膚完整情況；

266患者隨身物品等。

2.7轉運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和

記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。

2.8轉運記錄單填寫完整、正確，轉運單隨患者一起轉運。

3患者安全轉運規(guī)范

3.1轉運前

3.1.1確認患者身份后，對病情進行正確的評估。觀察患者的意識、瞳孔、

生命體征，評估在轉運途中會出現(xiàn)的情況。

3.1.2做好告知工作：告知患者和家屬轉運的目的等，取得合作。

3.1.3備齊用物：轉運工具、病歷和相關檢查資料、轉運急救箱、便攜式氧

氣瓶或氧氣枕、充電微泵、可移動監(jiān)護儀、其它需要的器械、藥品、物品等。

3.1.4聯(lián)系轉往科室或檢查科室，電話交接內(nèi)容：患者病情輕重程度、已作

何處理、將到達的時間、須準備的藥品、儀器、物品等；通知擔架隊工作人員。

3.1.5妥善處理動靜脈管路［

'搬運患者到輪椅或平車的前后均需要

3.1.6可靠固定引流裝置J

3.1.7填寫轉科交按記錄單

3.1.8患者轉科或急危重癥患者外出檢查時需醫(yī)護人員護送。

3.2轉運中

321密切監(jiān)測病情及各項生命體征（始終站在患者頭側）。

3.2.2保證生命支持設備工作穩(wěn)定。

3.2.3轉運過程中有坡度時患者頭部始終處于高位。

3.2.4保證各種管路固定可靠。

3.2.5防止患者發(fā)生意外損傷。

3.2.6注意保暖。

3.2.7做好心理護理。

3.3轉運后交接

3.3.1確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。

3.3.2一起參與搬運患者，確保患者安全轉移至病床上再交接。

3.3評估生命體征及病情

3.3.4交接患者存在的關鍵問題

3.3.5交接各種管道：靜脈管（靜脈、深靜脈）、其它管道（氣管插管、胃

管、尿管、引流管等）。

336皮膚情況：傷口、壓瘡。

337用藥情況：藥物過敏史、特殊用藥等。

3.3.8物品：病歷、相關檢查資料等。

3.3.9口頭交按一書面交接：床邊交接完畢后，雙方護士共同填寫轉科交接

記錄，確認無誤后簽全名。

4特殊科室轉運流程與職責

4.1急診科仍延用“危重患者轉運交接單（紙質版）”，但需根據(jù)是否手術，

增加“備注記錄”，主要用于記錄護士完成術前準備的情況

4.1.1急診科轉本部手術室。術前急診科將“危重患者轉運交接單（紙質版）”

送至手術室，由手術室接收者負責簽收并轉交歸檔。術后，手術室護士重新建立

“術后轉運交接記錄單（電子版）”，用于術后轉運交接閉環(huán)管理

4.1.2急診科轉其他院區(qū)。急診科轉其他院區(qū)，如轉運當即，接收患者的科

室有固定電話可以聯(lián)系，急診科護士需主動致電相關科室，告知交接相關內(nèi)容。

急診科與南浦DSA室之間的患者轉運，仍按照醫(yī)院相關制度規(guī)定，由醫(yī)生負責

運送，急診科護士仍延用“危重患者轉運交接單（紙質版）”，交由負責運送者

轉交給DSA護士，由DSA室護士負責簽收并轉交歸檔。術后，DSA護士重新

建立“術后轉運交接記錄單（電子版）”，用于術后轉運交接閉環(huán)管理，為方便

DSA護士進一步了解病情，建議急診科護士在交接單的備注欄留下本人的電話

號碼。

4.2血透室啟用“血透著轉運交接單（紙質版）”，根據(jù)病情確定運送者。

421患者病情穩(wěn)定，血透室護士致電通知事務中心工友（帶轉運工具）到

位時間、地點，同步致電通知病房（原病房）派醫(yī)務人員到血透室接患者的時間，

由事務中心工友、病房醫(yī)務人員負責運送患者回到病房。不轉回原科室的患者，

由血透室工作人員負責運送至相關科室。

4.3轉出方應充分評估病情，管道風險等，妥善安排運送人員、運送工具。

患者轉運途中，發(fā)生安全事件，職責歸屬轉出科室；一旦交接工作完成，職責歸

屬接收科室。為確保轉運交接雙方充分做好準備工作，轉出方應在轉運前主動致

電接收方，溝通床位、病情、儀器設備等注意事項。

4.4產(chǎn)科新生兒入住新生兒科，產(chǎn)科護士需填寫轉運交接單，隨同患兒到新

生兒料。新生兒科患兒出院時，由該科護士確認患兒母親去向，如患兒母親仍在

我院產(chǎn)科住院，新生兒科護士應填寫交接單，交由家屬連同新生兒回到產(chǎn)科，并

囑托家屬將交接單交給產(chǎn)科護士。

5轉運績效與考核

5.1患者轉運質量管理小組負責轉運閉環(huán)管理，各環(huán)節(jié)負責人應配合患者轉

運質量管理小組，督查記錄、匯總反饋轉運交接表單的完整性，便于后期護理部

與科室執(zhí)行績效管理。

5.1.1平診者轉運至手術室，由病房護士負責準備氧氣筒、轉運箱、微泵等

設備，手術室接收者應在5分鐘內(nèi)（運送者將患者送達手術室后開始計時）到場

交接，并需在患者接入手術室后15分鐘內(nèi)歸還上述設備及平車/輪椅，交由運送

者帶回病房，否則由手術室工作人員負責送回至原科室。

5.1.2術后患者轉運至病房，病房護士應及時達到床邊進行交接，從接到“手

術者回來了”信息后5分鐘仍未抵達床邊交接者、扣除該科室相應質控分。

5.1.3病房醫(yī)務人員如需聯(lián)系手術室護士，請統(tǒng)一撥打電話短

號：678062）o

5.2患者轉運質量小組應負責收集、反饋、督促改進并有效杜絕轉運風險，

如：轉運途中連廊的高度與輸液架高度不匹配問題；轉運路面修復需求申報；運

送工人對轉運設備、體位、防雨設備要求、應急處理流程等知識的掌握程度等。

附件1.危重患者轉運流程

（圖）

附件2.患者安全轉運的管道護理

發(fā)生滑脫后的處

管道類型轉運前轉運中轉運后

理

準備便攜式氧氣接氧氣，簡易呼

打開氣道，簡易

瓶或氧氣枕、簡吸器備用，必要接氧氣，氣管導

氣管插管和氣管呼吸器經(jīng)口鼻加

易呼吸器，必要時人工通氣或機管內(nèi)給氧或接呼

套管壓給氧，確保通

時帶便攜式呼吸械通氣吸機輔助通氣

氣

機

肝素鹽水封管后立即壓迫穿刺

夾閉或保持靜脈夾閉或保持靜脈

夾閉，特殊情況點、防止空氣栓

深靜脈管道通暢通暢

維持靜脈通路塞或污染穿刺

點；局部止血

一般需拔除，需

立即壓迫局部止

要保留者肝素封

動脈管道夾閉連接監(jiān)護儀測壓血、防止污染穿

管后夾閉，外周

刺點

加固包扎

兩個卵圓鉗交叉

搬動時兩個卵圓立即封堵傷口，

夾閉、搬運后后

胸腔閉式引流管鉗交叉夾閉打開、保持通暢防止氣體進入胸

打開

腔產(chǎn)生氣胸

搬動時夾閉，搬

檢查有無尿道損

導尿管清空尿袋開放運好后打開、保

傷

持通暢

除特殊患者需持

續(xù)胃腸減壓外，

用溫開水

胃管和胃腸造屢根據(jù)醫(yī)囑夾閉或

20-30ml封管后夾閉確保患者無誤吸

管開放

夾閉，轉運前30

分鐘停止胃腸蓄

養(yǎng)以防誤吸

搬動時夾閉，搬

搬動時夾閉、以立即紗布覆蓋傷

傷口引流管打開、保持通暢運好后打開、保

防逆流□

持通暢

導管安全原則：確保通暢、妥善固定、標記在位、防止感染。

附件3.病床、輪椅和平車的安全使用

1病床的使用

1.1員工應掌握正確的使用病床的方法

1.1.1推移電動床時，須拔除電源并將電源放置在合適的位置

LL2抬高/降低整張病床或局部的高度至極限時，須立即停止操作，以免損

壞病床。

1.1.3對在使用中發(fā)生故障的病床，及時向維修部提出修理要求，并根據(jù)問

題所在考慮患者是否需轉至其它病床

1.2病床的高度

1.2.1下列患者需常規(guī)使用床欄

1.2.1.1任何原因造成視覺障礙的患者；

1.2.1.2任何意識改變的患者；

L2.1.3入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的患者；

1.2.1.4鎮(zhèn)靜或麻醉恢復階段的患者；

1.2.1.5軀體/肢體移動障礙的患者；

1.2.1.6活動不便的老年患者、墜床/跌倒高風險的患者；

1.2.2護士須向患者及家屬解釋使用床欄的目的及必要性，并每日評估床欄

使用情況，如果患者及家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時由患

者或家屬簽字。

2輪椅和平車的使用

2.1員工應正確地使用輪椅和平車

2.2.1運達患者前應將患者安置在合適的體位；

2.2.2轉運患者去檢查或轉病房時必須有工作人員陪同；

223輪椅不要前傾，以防患者摔倒，必要時用軀體固定帶固定患者；

2.2.4進電梯時，工作人員先行以后退方式將輪椅拉入電梯；

225平車轉運患者時，必須有床欄保護。

2.2輪椅和平車應存放在指定的儲藏區(qū)域。

2.3對在使用中發(fā)生故障的輪椅和平車，及時向維修部門提出修理要求。

附件4.轉運氧氣瓶使用注意事項

1.我院病區(qū)使用的轉運小鋼瓶滿瓶氣體壓力約為12.5MPa,氧氣筒容量約為

4L,日常使用中瓶內(nèi)氧氣不能用盡，必須留有剩余壓力（一般不小于0.5MPa）

并關緊瓶閥，以防混入其它氣體或雜質。

2.氧氣瓶應輕拿輕放、直立放置，禁止敲擊、碰撞、烈日爆曬和靠近明火。

3.使用時，要把鋼瓶牢牢固定，以免搖動或翻倒。

4.開關氣門閥要慢慢地操作，切不可過急地或強行用力把它擰開。

氧氣筒供氧時間換算：lMPa=10個標準大氣壓

氧氣壓力?

IL/min2L/min3L/min4L/min5L/min6L/min7L/min8L/min9L/minlOL/min

使用時間min

(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)(min)

氧流量

12460230153.31159276.765.757.551.146

1142021014010584706052.546.742

1038190126.7957663.354.347.542.238

90340170113.3856856.748.642.537.834

830015010075605042.937.533.330

726013086.7655243.337.132.528.926

622011073.3554436.731.427.524.422

5180906045363025.722.52018

41407046.7352823.32017.515.614

31005033.3252016.714.312.511.110

26030201512108.67.56.76

120106.7543.32.92.52.22

附件5.危重病人轉運交接記錄單

（表）

附件6.危重病人轉運交接記錄單（平臺科室附頁）

（表）

附件7.一般病人轉運交接記錄單

（表）

附件8.新生兒轉科交接記錄表

產(chǎn)婦姓名：新生兒性別：胎齡：W

出生時間：月日時分體重：Kg

項目

日期及時間

體溫℃

心率bpm

呼吸bpm

哭聲（J）響亮

呻吟

無回聲

肌肉張力四肢活動

（J）

四肢屬曲

松弛

皮膚顏色身紅

（J）

體紅肢紫

青紫，蒼白

皮膚完整性

臍部（干燥

滲血

滲液

科室/簽名

孕產(chǎn)次數(shù)：GP單/雙胎

分娩方式：順產(chǎn)臀位足位產(chǎn)鉗胎吸剖腹急（滯）產(chǎn)

胎盤：正常早剝前置

w帶：正常~is_ifls_脫垂

胎膜早破:（小時）

羊水：過多

宮內(nèi)窘迫：有、無

Apgar評分：1分鐘5分鐘10分鐘

氣管插管：有、無

產(chǎn)時搶救情況及用藥:

母親孕期疾病及治療:

母親分娩時用藥:

附件9.手術患者接送交接單

（表）

附件10.肛腸科門診手術接送交接單

（表）

附件11.DSA患者接送交接單

（表）

附件12.血透患者轉運交接記錄單

病區(qū)床姓名：_________住院號：性別：診斷

交接科室

身份確認

S隔離措施/是或

否

轉運方式

過敏史有、無

B

備血有、無

T

生命

體征P

、、

/TPR

R、BP

BP

A

管道動靜脈內(nèi)

屢

皮膚情況

藥品/血制品

注意觀察病情

R注意特殊藥物

其他

簽名

日期

時間

備注

獲經(jīng)批準

分管院長日期2020-06

部門護理部編號MBMM-015

類別護理安全管理制度制訂日期2019-08

修訂日期2020-05

項目輸血護理管理

修訂次數(shù)第6次

1輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價制度

1.1按到備血醫(yī)囑后，確認患方已簽署《輸血知情同意書》，再確定備血。

兩名醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管及患者病歷信息，床邊核對患

者姓名、性別、年齡、住院號（門急診為門診病歷號）、科別、床號、血型和診

斷，采集血樣，雙簽名。

1.2由醫(yī)院專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核

對。

1.3接到血庫取血通知，測量患者生命體征，妥善安排治療需求，如果體溫

正常者通知血庫送血；高熱者通知醫(yī)生處理。

1.4送血員送血到病房后，醫(yī)護人員進行查對檢查后簽收。

查對內(nèi)容：血袋裝置是否完整無漏血，血液質量是否完好，血液是否在有效

期內(nèi)。

1.5輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史，由兩名醫(yī)護人員確認電

腦的該病人基本信息與交叉配血報告單和血袋信息是否相符，核對內(nèi)容如下：

1.5.1血制品有效期、血袋有無破破滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝

塊；

1.5.2交叉配血單上受血者的姓名、住院號是否與住院病人信息相符。

1.5.3交叉配血單上受血者的姓名、住院號、血型是否與血袋上的標簽信息

相符。

1.5.4交叉配血單上供血者的產(chǎn)品號、血液成分、血型、血量是否與血袋標

簽信息相符。

1.5.5交叉配血單上受血者的血型是否與血型報告單上的血型相符。

1.5.6交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

1.5.7交叉配血試驗結果。

L6輸血時，兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁再次對上述項目進行核對，同時

讓病人或監(jiān)護人自訴姓名及血型（包括Rh因子），有疑問時應再次查對。核對

無誤后開始輸注，兩人在交叉配血報告單上簽全名。

1.7輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液制品不應加熱，

不得加入其他藥物。

1.8輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血

液時，前一袋血輸盡后，用靜注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。

1.9輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸

注血制品的成分調節(jié)滴速。輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出

現(xiàn)異常情況應及時處理。

1.10輸血的時間限制：血液一旦離開正確的儲存條件就有發(fā)生細菌繁殖或喪

失功能的危險。

1.10.1全血或紅細胞應從血庫取出后3min內(nèi)輸注，1份的全血或成分血應

在4小時內(nèi)輸注完畢。

1.10.2血小板收到后以患者可以耐受的速度盡快輸注。

1.10.3血漿及冷沉淀融化后以患者可以耐受的速度盡快輸注。

1.10.4有多種血液成分需要輸入時，應優(yōu)先輸注血小板、血漿。

i.n輸血過程中監(jiān)測：

i.ii.i輸血過程中應對患者進行全程監(jiān)測。對每袋輸注的血液應在輸血開始

時、輸血開始后15分鐘、輸血結束后15分鐘對患者進行評估記錄。

1.H.2輸血開始時：護士記錄輸血開始時間，評估體溫、脈搏、呼吸、血壓

（根據(jù)病情需要）、輸血速度適宜；輸血開始后15分鐘：評估體溫、脈搏、呼

吸、血壓（根據(jù)病情需要），調節(jié)適宜的輸血速度，評估患者有無輸血不良反應；

每一袋血輸完后15分鐘：評估體溫、脈搏、呼吸、血壓（根據(jù)病情需要），記

錄輸血結束時間、評估患者有無輸血不良反應。

1.H.3將交叉配血報告單貼在病歷中。

1.12輸血后血袋由輸血科回收、低溫保存24h。

1.13嚴禁一位護士同時予兩個患者核對血交叉、采血、輸血；兩名醫(yī)護人員

一次只能為一位患者核對血交叉、采血、輸血，同時輸注不同的供血者和/或不

同成分的血制品，一定用生理鹽水沖洗輸血器。

1.14用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器每4小時更換一次。

2輸血反應處理制度

2.1輸血反應發(fā)生原因是一般由于：④血型不合；②血液污染；③熱源性物

質；④大量輸血；③同種異體蛋白引起等。

2.2發(fā)生輸血反應后立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用靜脈注射生理鹽

水維持靜脈通路。

2.3立即通知醫(yī)生處理，做好治療和記錄；嚴重輸血不良反應者，應立即報

告科主任、護士長及輸血科、醫(yī)務科、護理部，核對患者信息、交叉配血報告單、

血袋標簽的各項內(nèi)容，遵醫(yī)囑及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

2.4輸血反應發(fā)生后，保留原始標本、剩余血量及時送交血庫保存?zhèn)洳椤?/p>

2.5對患者及家屬做好耐心細致的解釋工作，避免或降低與輸血反應相關的

醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2.6填寫輸血不良反應反饋表。

3輸血查對制度

3.1血交叉配型采血查對

兩名醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、

年齡、住院號（門急診為門診病歷號）、科別、床號、血型和診斷，采集血樣

3.2取血查對

取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病室、

床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及檢查血袋有無破損滲漏，血液外

觀質量是否異常，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3.3輸血查對

3.3.1輸血前由兩名醫(yī)護人員確認電腦的該患者基本信息與交叉配血報告單

和血袋信息是否相符，共同進行核對；

3.3.1.1血制品育效期、血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，是否有血凝

塊。

331.2交叉配血單上受血者的姓名、住院號是否與住院病人信息相符。

3.3.1.3交叉配血單上受血者的姓名、住院號、血型是否與血袋上的標簽信息

相符。

331.4交叉配血單上供血者的產(chǎn)品號、血液成分、血型、血量是否與血袋標

簽信息相符。

3.3.1.5交叉配血單上受血者的血型是否與血型報告單上的血型相符。

3.3.1.6交叉配血單上受血者和供血者的血型是否相符。

3.3.1.7交叉配血結果

核對無誤后，由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

3.3.2輸血時查對

兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁再次與患者或監(jiān)護人核對腕帶信息、交叉配血

報告單、血袋信息是否相符，同時讓患者自訴姓名及血型（包括Rh因子），有

疑問時應再次查對。核對無誤后，開始輸注。

3.3.3輸血后查對

醫(yī)護人員再次進行查對姓名、住院號、血型。

4輸血器使用規(guī)范

4.1檢測產(chǎn)品包裝密封性是否完好，應注意檢查質量和有效期，核對產(chǎn)品型

號，靜脈針規(guī)格符合要求。

4.2嚴格遵行無菌操作原則

4.3仔細閱讀輸血器上的使用說明，并按說明操作。在操作排氣時，應盡量

避免擠壓莫菲氏滴管，以免產(chǎn)生大量的氣泡混入液體，應排盡輸血器內(nèi)的空氣，

莫菲氏滴管內(nèi)的液面高度應以2/3為宜，最低不可低于1/2高