PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)本衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及在本衛(wèi)生室就醫(yī)的參保人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益。加強(qiáng)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省６?、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理本衛(wèi)生室的醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)保管理部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)，醫(yī)保系統(tǒng)的操作與維護(hù)，醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算，醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)與分析等工作。3.各科室職責(zé)臨床科室負(fù)責(zé)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制醫(yī)療費(fèi)用。藥房負(fù)責(zé)按照醫(yī)保目錄配備藥品，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等管理制度，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。收費(fèi)室負(fù)責(zé)準(zhǔn)確收取參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算信息。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議本衛(wèi)生室嚴(yán)格按照規(guī)定與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)真履行協(xié)議條款，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。2.參保人員就醫(yī)管理參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證件和醫(yī)保卡，衛(wèi)生室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保人證卡相符。為參保人員建立門(mén)診病歷和住院病歷，詳細(xì)記錄病情、診斷、治療過(guò)程等信息，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參保人員的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷，合理安排檢查、治療，不得推諉患者。3.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得分解住院、掛床住院，不得過(guò)度醫(yī)療。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。確需繼續(xù)治療的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療安全。四、醫(yī)保目錄管理1.藥品目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品。確因病情需要使用目錄外藥品的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知參保人員費(fèi)用自理。建立藥品采購(gòu)管理制度，優(yōu)先采購(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確保藥品供應(yīng)。加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，定期盤(pán)點(diǎn)，確保藥品賬物相符。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行分類(lèi)管理，按照規(guī)定的劑型、規(guī)格、劑量等合理使用，不得超量、超療程用藥。2.診療項(xiàng)目目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，不得開(kāi)展目錄外診療項(xiàng)目。確因病情需要開(kāi)展目錄外診療項(xiàng)目的，應(yīng)按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知參保人員費(fèi)用自理。對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范管理，明確診療流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保診療項(xiàng)目質(zhì)量和安全。加強(qiáng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得違規(guī)檢查、治療。五、醫(yī)保費(fèi)用管理1.費(fèi)用結(jié)算管理收費(fèi)室應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地收取參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和參保人員自付金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。定期將醫(yī)保結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)支付。2.費(fèi)用審核管理醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)每日對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、費(fèi)用的準(zhǔn)確性、藥品和診療項(xiàng)目的合規(guī)性等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通，督促整改。對(duì)違規(guī)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.費(fèi)用控制管理建立醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)體系，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況并采取措施加以控制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，嚴(yán)格控制藥占比、診療項(xiàng)目費(fèi)用占比等指標(biāo)，確保醫(yī)保費(fèi)用合理增長(zhǎng)。六、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保信息系統(tǒng)管理配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作與維護(hù)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)程，不得擅自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)。及時(shí)準(zhǔn)確地錄入?yún)⒈Ｈ藛T就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等，確保醫(yī)保信息的完整性和準(zhǔn)確性。定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。2.醫(yī)保信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，設(shè)置防火墻、防病毒軟件等安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，規(guī)范操作行為。嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問(wèn)權(quán)限，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入系統(tǒng)。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.醫(yī)保監(jiān)督檢查醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)本衛(wèi)生室的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等。配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.醫(yī)?？己私⑨t(yī)?？己酥贫?，對(duì)各科室及工作人員的醫(yī)保工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況、患者滿意度等。根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，對(duì)醫(yī)保工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)醫(yī)保政策宣傳1.利用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等多種形式，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報(bào)銷(xiāo)規(guī)定等內(nèi)容，提高參保人員的醫(yī)保知曉率。2.在衛(wèi)生室顯著位置公布醫(yī)保咨詢電話，及時(shí)解答參保人員的醫(yī)保疑問(wèn)。醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.針對(duì)醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，及時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，確保工作人員準(zhǔn)確掌握政策要求。九、醫(yī)保投訴處理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)及