臨床護理異常事件案例分析與預防銀珠臨床護理異常事件案例分析與預防近年來，患者平安管理被臨床工作者廣泛接受，通過研究顯示，患者的平安問題，通常由多種連鎖因素造成的，減少臨床異常護理事件的工作重點應該放在提升系統(tǒng)功能上，而不是指責個人。同時，應創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵護理人員報告異常事件，并對事件的原因進行分析，從錯誤中吸取教訓。主要內容臨床護理異常事件分類

案例分析與預防

臨床護理異常事件分類單純性臨床護理失誤事件

臨床護理不良事件

臨床過失

一三二臨床護理異常事件分類臨床護理異常事件是指關系到患者平安的不正常的護理行為、不正常的患者結果或不正常的臨床現(xiàn)象。包括單純性臨床護理失誤事件、臨床護理不良事件和臨床過失三大類。臨床護理異常事件分類臨床上護理異常事件的概念比較寬泛，既包括導致患者損傷的臨床護理失誤〔護理過失〕，也包括沒有導致患者損傷的臨床護理失誤〔臨床跡近失誤和臨床無損傷異常事件〕；既包括臨床護理失誤導致的患者損傷〔患者平安事故〕，也包括沒有臨床護理失誤的患者損傷〔臨床護理意外事件〕；既包括可以預防的臨床護理不良事件，也包括不可防止的臨床護理不良事件。這些不同種類的臨床護理異常事件，相互之間同中有異，異中有同。臨床護理異常事件分類各類臨床護理異常事件的發(fā)生頻率有著規(guī)律性差異，我們可以用所謂的“冰山理論〞來說明。臨床跡近失誤臨床無損傷異常事件臨床護理不良事件臨床過失臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

單純性臨床護理失誤事件：是指護理人員發(fā)生護理過失、疏忽或錯誤行為，但沒有造成患者損傷及損害的臨床護理異常事件。包括“臨床跡近失誤〞和“臨床無損傷異常事件〞。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

兩者的共同特征：1、沒有給患者造成實質性的事故性損傷；2、本質上等同于護理人員的各種臨床護理失誤，也包括多種多樣的醫(yī)療設備功能異常事件；3、不構成臨床過失，醫(yī)療機構及其護理人員也不承擔任何民事責任。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

兩者的差異：1、臨床跡近失誤行為對于患者的致害過程被攔截或阻斷，患者沒有承受因護理失誤帶來的損害；2、在臨床無損傷異常事件中，臨床護理失誤行為對于患者的致害過程未經阻斷或制止，患者承受了因失誤導致的后果。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

〔一〕臨床跡近失誤跡近失誤是一種對平安構成某種重要的潛在威脅，最終卻被阻止開展成為實際的不良后果的事件。跡近失誤是“潛在的不良事件或“幸免于難〞的同義詞。臨床跡近失誤是指由于及時的、經意和不經意的介入行動，在患者事故性損傷發(fā)生之前即被阻止攔截，因而沒有造成患者損傷的臨床失誤。臨床護理異常事件分類一、單純性臨床護理失誤事件

〔二〕臨床無損傷異常事件雖然護理人員發(fā)生了臨床失誤，而且臨床失誤的作用已經直接或間接地傳給患者，也沒有及時采取預防性干預措施，但是，實際上沒有造成患者的損傷，或損傷極其輕微、就連患者本人都沒有感覺到的臨床護理異常事件，可稱為臨床無損傷異常事件。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

臨床護理不良事件是一類有著特定含義的臨床護理異常事件。它是指患者的損傷事件并非因為患者的原有疾病，而是由于護理行為所造成的患者損傷、住院時間延長或在離院時仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡。導致臨床護理不良事件發(fā)生的可能是臨床護理失誤，也有可能不是臨床護理失誤。根據臨床護理失誤是否作為患者損傷或不良結果的原因，臨床護理不良事件分為“可預防性臨床護理不良事件〞和“非預防性臨床護理不良事件〞兩大類。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

〔一〕可預防性臨床護理不良事件〔患者平安事故〕可預防性臨床護理不良事件是指：只要按照現(xiàn)有醫(yī)療和護理的專業(yè)知識和臨床實務標準，正確執(zhí)行相應的醫(yī)療和護理過程就可以防止發(fā)生相應的患者損傷，卻仍然因為臨床護理失誤而造成的臨床護理不良事件。又稱“患者平安事故〞，是指任何因由臨床失誤導致一名或多名患者損傷的非預謀或非預期臨床護理事故，包括原因、事件、損傷和損害等根本要素。屬于既有臨床護理失誤發(fā)生，又導致患者事故性損傷的臨床護理不良事件，具有“過失性〞和“可預防性〞的根本特征。臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

〔二〕非預防性臨床護理不良事件〔臨床意外事件〕

非預防性臨床護理不良事件又稱臨床意外事件，是指并非護理人員成心為之，也并非護理人員的過失、行為不當或不作為導致的不可預見的臨床護理異常事件。通常伴有不良的患者結果，一般來說，作為一種負面的患者結果，臨床意外事件既非預期、也不可預見。

臨床護理異常事件分類臨床護理不良事件

患者平安事故是一種可預防性臨床護理不良事件，既有臨床失誤，又有患者的不良結果。臨床意外事件是一種非預防性臨床不良事件，沒有臨床失誤，卻有不良后果。臨床護理異常事件分類臨床過失

臨床過失是指那些醫(yī)療/護理行為不符合或未到達當今一般醫(yī)師/護士所應有的臨床實務標準，符合醫(yī)療/護理過失行為的法律判定標準的臨床不良事件，可叫醫(yī)療過失，屬于護理專業(yè)的叫護理過失。護理過失所導致的患者平安事故，是發(fā)生在我國各級、各類醫(yī)療機構中的現(xiàn)象，具有客觀性、多因性、多樣性和反復性。如：臨床護理異常事件分類臨床過失

1、給藥失誤：沒有醫(yī)囑擅自給藥、所給的藥物不正確、藥物劑量不正確、給藥途徑不正確、沒有給藥、必要時沒有中止給藥、接收藥物治療的患者不正確等。2、注射失誤造成患者的各種損傷。3、沒有查閱醫(yī)囑的改變。4、沒有遵守護理操作規(guī)程。臨床護理異常事件分類臨床過失

5、沒有遵守醫(yī)囑。6、患者生命體征監(jiān)測失誤。7、沒有報告醫(yī)師的臨床過失。8、沒有觀察到患者的病情變化。9、沒有或沒有及時或沒有完全報告患者的病情變化。10、沒有報告醫(yī)療設備故障。11、醫(yī)囑接聽失誤。12、新生兒調換。臨床護理異常事件分類臨床過失

案例分析與預防身份識別錯誤事件案例分析與預防跌倒事件案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防管道異常事件案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防案例分析與預防身份識別錯誤事件案例分析與預防患者身份識別是指醫(yī)務人員在診療活動中對患者的身份進行查對、核實，以確保正確的治療用于正確的患者的過程?；颊呱矸葑R別的內容包括：患者的床號、姓名、性別、年齡、出生年月、住院號等。患者身份的準確識別是保證醫(yī)療護理平安的前提。案例分析與預防身份識別錯誤事件案例分析與預防案例分析與預防身份識別錯誤事件案例分析與預防

4、在急診搶救過程中，一時無法識別患者身份時，可先給患者進行臨時命名或編號，待病情穩(wěn)定后再作進一步的身份確認。5、在治療前，應有兩位相應資質的人員對患者進行身份核對，必須采用兩種以上的方法進行核對，必要時主動邀請患者/家屬參與確認。案例分析與預防【事件經過】患者1，張甲，男，14日9：00以“臀部腫物〞收入院。當天醫(yī)師口頭醫(yī)囑按常規(guī)先行采血化驗，護士用記號筆手寫患者姓名于試管上并執(zhí)行了采血操作，之后醫(yī)師補開化驗單醫(yī)囑，護士打印出數位患者的條碼標簽后，由助理護士將標簽貼于裝有血標本的試管上并送檢驗科〔試管上寫有患者姓名〕。當天下午化驗結果示：肝功能異常，小三陽。即采血復查肝功能并請感染科會診，會診后立即將患者轉往感染科繼續(xù)治療，此時復查血結果未出?；颊咿D入感染科之后復查結果均正常。兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防【事件經過】科室覺得該事蹊蹺，護士長從患者入院開始查找原因，于15日下午到檢驗科調出兩名患者的原始血標本試管，撕下試管貼的條碼標簽，露出試管上手工寫的患者姓名，均未寫床號，結果手工寫的姓名與貼上去的標簽上的姓名不符，手工寫著“張甲〞的試管上貼著“張乙〞的條碼標簽，而另一支手工寫著“張乙〞的試管卻貼上了“張甲〞的條碼標簽，兩名患者的血標本標簽貼錯了。兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防【事件分析】3、該科室醫(yī)師、護士處理新入院患者流程錯誤。普通患者入院，醫(yī)師卻開具口頭醫(yī)囑，護士在非緊急情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，違反了醫(yī)囑執(zhí)行制度即“一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤前方可執(zhí)行〞。同時也使得采血這項操作流程中多了一項手工書寫患者姓名、完成操作再貼標簽的過程，增加了發(fā)生風險的幾率。4、在操作過程中護士在試管上也僅寫了姓名，未寫床號，使得姓名成為唯一核對信息，未用兩種以上識別患者身份的方法，未執(zhí)行患者身份識別制度。5、存在醫(yī)療平安隱患，接待新入院患者的醫(yī)師護士醫(yī)囑處理流程及采血操作流程缺乏或不完善。兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防【糾正措施】1、對該事件進行分析討論，查找問題原因并進行分析，提出預防措施，防止再次發(fā)生類似不良事件。2、檢查并完善采血操作流程，以確?；颊咝畔蚀_無誤，嚴格執(zhí)行采血操作規(guī)程，采血前，必須認真核對，不可僅以姓名作為唯一核對標準。如流程完善，那么追究個人責任。3、檢查并完善科室醫(yī)囑處理流程，如流程不完善，盡快修訂完善，內容包括一般情況下醫(yī)囑處理流程和緊急情況下醫(yī)囑處理流程。4、檢查完善新入院患者處理流程，如流程不完善，盡快修訂后培訓并執(zhí)行。5、如遇到緊急情況下先采血，后貼標簽的情況，貼標簽前必須雙人核對試管上的信息與條碼標簽上的一致方可貼上。在送標本前應再次進行核對醫(yī)囑與送檢標本信息是否完全一致。兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防【預防措施】1、明確護理人員的崗位職責，并在臨床護理工作中嚴格按照制度及法律法規(guī)執(zhí)行，同時加大力度提高護理人員的執(zhí)行力。2、規(guī)劃對護理人員進行患者入院處理流程，采血流程及患者身份識別制度的在職教育，針對現(xiàn)況分析的結果，規(guī)劃好培訓課程，要求人人掌握。3、科內對本案例及時進行分析反響，將案例討論結果及時上報，讓大家引以為戒。4、對于患者出現(xiàn)與病情不符的異常檢驗結果，注重分析評判，綜合考慮，減少判斷失誤。5、建立長效機制，加強護理人員平安教育，科室組織護理人員學習相關制度及流程，嚴格要求護士在進行各項護理操作時，要嚴格按照操作流程、標準、制度執(zhí)行，護士長經常檢查執(zhí)行情況。采取經驗交流、個別教育、定期學習等形式強化深入到每位護理人員。兩名患者的血標本交叉貼錯標簽案例分析與預防跌倒事件案例分析與預防跌倒是指突發(fā)、不自主的、非成心的體位改變，倒在地上或更低平面上。按照國際疾病分類，跌倒可分為兩類；1、從一個平面至另一個平面的跌倒；2、同一平面的跌倒。跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中跌倒致死那么為首位。案例分析與預防跌倒事件案例分析與預防在醫(yī)院內，患者跌倒是最常發(fā)生的意外事件，可以發(fā)生在任何年齡。高危人群包括：1、年齡大于65歲或小于8歲；2、過去曾有跌倒史；3、無家屬照顧、陪伴者；4、一側或雙側肢體無力、行動不便；5、疾病恢復期、身體虛弱、頭暈、貧血、血壓不穩(wěn)；6、意識混亂、躁動；7、精神狀態(tài)差，注意力不集中、失眠；8、步態(tài)不穩(wěn)者。造成患者跌倒的常見原因有：1、使用影響意識狀況或軀體活動藥物，如鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉止痛藥、降血壓藥、瀉藥、利尿藥；2、地面濕滑；3、照明缺乏，通道有障礙物；4、床欄或輪椅使用不當；5、急于上廁所，如尿急或灌腸后；6、半夜或清晨起床如廁；7、褲子過大或過長、鞋子太滑等。案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【事件分類】可預防性臨床護理不良事件【事件分析】1、直接原因患者本人的跌倒風險意識和自我保護意識不強，過于逞強，擅自離床活動而致跌倒。2、患者對自身疾病了解空缺，也不了解臥床休息的必要性。3、護士對該患者防跌倒的健康宣教缺乏，未做好防墜床、防跌倒的預防、警示工作。4、所請護工對患者照護缺乏，自己睡覺前未對患者做好夜間平安防護，未囑咐患者隨時呼叫。5、當班護士對患者病情及睡眠病況評估缺乏，患者臥床多日，因疼痛難以入睡，護士未能將其作為重點患者進行巡視，也未對患者的睡眠情況進行護理干預。6、家屬和護理人員均未能發(fā)現(xiàn)患者的塑料鞋底較滑。案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【糾正措施】1、病床使用護欄，限制患者離床活動。按疾病護理常規(guī)囑咐患者臥床休息。2、責任護士對患者病情及跌倒風險重新評估，根據評估結果制定完善的護理方案和平安護理措施，并按管理要求、崗位職責嚴格落實。3、耐心指導患者了解自己的病情和身體狀況，建立自我平安意識，對患者、家屬進行有效的疾病常識和防跌倒宣教，懸掛相應的警示標志。案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【糾正措施】4、針對腰椎壓縮性骨折這一疾病，培訓陪護人員對患者的生活照顧、相伴、臥位護理和平安護理等技能；對不負責的護工進行教育或更換。5、檢查患者所有的生活用品，如發(fā)現(xiàn)不適用物品及時和家屬溝通，馬上更換。6、培訓護士掌握睡眠的概念、生理特點、需要、評估以及促進睡眠的護理措施，指導患者合理使用安眠藥物，從根本上幫助患者恢復體力，解除痛苦，防止不必要的并發(fā)癥和意外的發(fā)生。7、教育護士應勤于巡視，不能過分依賴陪護人員，在生活上隨時給予患者必要的協(xié)助。案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【預防措施】1、制定陪護人員上崗前的相關培訓制度，經責任護士培訓合格前方可上崗。2、嚴格遵守跌倒風險評估管理要求，根據評估結果制定預防措施，并嚴格落實。3、教育護士不能存在對家屬和陪護的依賴思想，患者在醫(yī)院期間的生活、平安和治療護理都是護士的職責所在，要把患者的每一件事情都作為自己工作職責的一局部。案例分析與預防

臥床患者獨自起身站立不穩(wěn)跌倒【預防措施】4、責任護士增加健康宣教的頻次和力度，包括對患者及家屬、陪護等宣教到位。5、培訓護理人員如何細心觀察患者的衣物、用物、飲食、生活習慣、心理情緒、周圍環(huán)境等是否存在不平安的因素，及時發(fā)現(xiàn)潛在危險是預防患者跌倒的最有效的方法。6、科室建立或完善常見疾病的護理常規(guī)，完善崗位職責，從制度上標準護理人員的行為，同時用監(jiān)督、績效考評等管理手段保證執(zhí)行力。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

用藥失誤又稱用藥錯誤、用藥疏失、藥物治療錯誤、藥療失誤、藥療過失、是指藥物使用過程中發(fā)生的、任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件。用藥失誤定義包含9個方面信息：1、用藥失誤影響患者藥物治療質量及平安。2、用藥失誤不一定都會產生不幸的結果，即：不是真的發(fā)生了不幸的結果才稱為用藥失誤，所以用藥失誤不完全等同于藥物不良事件〔ADE〕。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

3、用藥失誤有許多是潛在的、并未表現(xiàn)為藥物不良事件，易被無視。4、用藥失誤和藥物不良反響的含義不同，用藥失誤是一種失誤、過失，而藥物不良反響是合格藥品在正常用法用量下，即沒有醫(yī)護人員用藥失誤的情況下出現(xiàn)的、與用藥目的無關的或意外的有害反響，藥物不良反響不屬于過失，是藥品固有的屬性，或由于患者機體原因所致。但兩者有一定關系，用藥失誤引起的藥物不良反響可預防，如患者對青霉素過敏而仍用青霉素治療，導致過敏性休克，又如由用藥劑量過大而引起的腎損害等，可調整劑量來防止。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

5、用藥失誤在藥物治療過程中任何一個環(huán)節(jié)上都可能會發(fā)生，失誤來源于多專業(yè)、多因素、多部門、失誤有人的因素、藥品的因素，也有系統(tǒng)的因素。6、用藥失誤有顯性和隱性的。顯性的影響是即時的，而隱性的錯誤其影響或結果是滯后出現(xiàn)的。7、用藥失誤發(fā)生的根本原因是不適當的使用藥物，包括藥物使用缺乏、使用過度和使用錯誤。8、用藥失誤應依據藥品說明書和有關批準的藥物治療標準或公認的用藥原那么，結合患者的具體病情來判斷。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

9、用藥失誤是可預防的。美國用藥平安研究所〔ISMP〕用藥失誤分類如下：1、處方錯誤不正確的處方或不經認可的醫(yī)囑〔書面或口頭〕。2、錯誤的藥品用錯藥品，包括在計算機系統(tǒng)中選錯患者。3、錯誤的劑量調配的藥品規(guī)格和劑量不同于醫(yī)囑，包括錯誤的數量。4、錯誤的劑型調配的藥品劑型不同于醫(yī)囑。5、錯誤藥品的準備錯誤的藥品準備/制劑〔如錯誤的藥物稀釋方法〕。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

11、遺漏醫(yī)囑給藥失敗，未給患者使用預定應使用的藥物〔患者拒絕、存在用藥禁忌或其他原因除外〕。12、過期藥品超過有效期的藥品。13、變質藥品因光線、溫度、不恰當容器等原因導致物理化學性狀被破壞的藥品。14、錯誤的時間不恰當的給藥時間間隔。案例分析與預防用藥失誤案例分析及預防

用藥失誤是醫(yī)療機構中普遍存在的、影響和威脅患者平安的重要問題。目前，世界上還沒有任何一個國家和組織可以做到完全防止用藥失誤。“用藥失誤〞已經成為一個普遍存在、并且影響和威脅到患者平安的重要問題。因此，如何平安、有效、合理地使用藥物，盡可能地減少用藥失誤，既是臨床藥學研究的重要內容，也是臨床護理必須高度重視的問題，報告、分析、研究用藥失誤對于評估、提高醫(yī)療機構的醫(yī)療質量，保障患者藥物治療平安意義重大。保護患者平安是每一個醫(yī)務人員的神圣職責，醫(yī)務人員應在用藥的過程中恪盡職守。案例分析與預防案例分析與預防案例分析與預防案例分析與預防案例分析與預防案例分析與預防【糾正措施】1、立即報告醫(yī)師、護理組長或高級責任護士，同時上報護士長、科主任，組織好后續(xù)工作，上報護理部。2、觀察患者有無心率失常、過敏反響。3、及時安撫患者及家屬，做好溝通解釋工作。4、組織全科護士對事情的經過進行原因分析、討論失誤發(fā)生的原因、預防的方法，警示護士吸取經驗教訓，防止同樣或類似錯誤的再次發(fā)生。案例分析與預防【糾正措施】5、進一步加強全科護士培訓，使全體護士知曉查對制度及有效查對不是會背就是掌握了，要切實落實在日常工作中，嚴格執(zhí)行三查七對，做到雙向有效的核對并形成習慣。再次進行雙向查對方法的培訓與現(xiàn)場考核，使護士人人知曉，處處落實。加強對當事人進行患者身份有效核對方式的培訓，加強三查七對制度的有效執(zhí)行，養(yǎng)成良好工作習慣。6、改善加床的標識，將明顯的科別、床號標識置于明顯的位置，便于護士核對，加床固定擺放位置，屏風擺放合理。案例分析與預防【預防措施】1、加強護理人員對護理核心制度及雙向查對的學習和掌握。2、在臨床護理工作中嚴格按照制度及法律法規(guī)執(zhí)行的同時，加大力度提高護理人員的有效執(zhí)行力。護士長加強監(jiān)管，提高執(zhí)行力。3、科內對本案例及時進行分析反響，將案例及討論記錄公布于內部學習資料中，以利周知。案例分析與預防【預防措施】4、新護士、年輕護士核對患者身份的方法在進入科室時重點考核，日常工作中不定期考核。5、責任組長和護士長對新護士加強督導、檢查，做好雙人核對工作。6、改善加床的標識，將明顯的科別、床號標識置于明顯的位置，便于護士核對，屏風擺放合理。加床固定位置擺放，科別、床號標識明顯，整理走廊，保持環(huán)境整潔有序。案例分析與預防管道異常事件案例分析與預防

管道異常事件多指患者非方案性拔管、導管相關性感染等并發(fā)癥，對患者預后造成嚴重影響，甚至可能導致患者死亡。非方案性拔管是指未經醫(yī)護人員同意，患者將管道自行拔出，或其他原因造成的管道脫落，又稱意外拔管。根據意外拔管后果的危險程度分為高危、中危及低危管道。高危管道一般是指意外拔管后可能會危及患者生命平安、引起嚴重并發(fā)癥并影響預后的管道，如氣管插管、中心靜脈導管、氣管切開套管、動脈留置管道、心包引流管、胸腔閉式引流管等；案例分析與預防管道異常事件案例分析與預防

中危管道一般是指意外拔管后可能會引起嚴重并發(fā)癥并影響預后的管道，一般不會危及患者生命，如胃腸減壓管、腹腔引流管、盆腔引流管、T管等；低危管道一般是指意外拔管后僅可能會影響患者的預后，一般不會危及患者生命或引起嚴重并發(fā)癥，如導尿管、外周靜脈留置針等。需要特別指出的是，特殊情況下，“低危管道〞也可能變成“高危管道〞，如搶救患者時的外周靜脈留置針，一旦脫出，搶救藥物不能及時輸注，也可能造成患者死亡。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件經過】患者男65歲，因“突發(fā)意識障礙伴言語不清1天〞，于9：00急診入院。入院時無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，胸部x線檢查未見肺部感染。護士遵醫(yī)囑給予留置胃管、鼻飼流質飲食。護士給予留置胃管，過程順利，插入長度55cm，胃管末端放置水中無氣泡逸出；經胃管抽出約10ml液體；護士向胃管內注射20ml空氣時，在胃部聽診，隱約聽到輕微的氣過水聲。12：00遵醫(yī)囑護士給予鼻飼腸內營養(yǎng)液200ml滴注，1小時順利注完，未見嗆咳及反流。給腸內營養(yǎng)液3小時后，患者血壓180/106mmhg血氧90%，患者煩躁，聽診雙肺濕性啰音。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件經過】18：00護士又遵醫(yī)囑再次予以鼻飼營養(yǎng)液200ml滴注，鼻飼結束后給予溫開水沖管時，患者出現(xiàn)煩躁不安，口內涌出大量營養(yǎng)液，立即停止鼻飼，偏向一側，清理呼吸道分泌物，連接負壓吸引器，約10ml乳白色液體，查看胃管長度仍為55cm?；颊哐跸陆抵?0%,予以吸痰，負壓吸引胃管，引流出5ml乳白色液體，立即報告醫(yī)師、護士長，以“誤吸〞，呼吸衰竭轉入ICU進一步治療。轉入后患者病情持續(xù)惡化，血壓下降，血氧75%，口唇發(fā)紺，給予氣管插管用呼吸機輔助呼吸，查胃管發(fā)現(xiàn)有大量氣體外逸，無氣過水聲，無胃液引出，給予重新下胃管?；颊呷朐旱?天死亡，死亡原因：感染性休克?；颊呒覍賹⑨t(yī)務人員及醫(yī)院告上法庭，追究相應的法律責任。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分類】臨床過失。【事件分析】1、發(fā)生該異常事件的主要原因為護士在置入胃管后，僅采用了傳統(tǒng)的3個標準判斷胃管位置，而傳統(tǒng)的3種判斷方法在臨床實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)存在較多問題。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】〔1〕傳統(tǒng)標準“抽胃液〞缺乏以判斷胃管的正確位置?！俺槲敢酣暭础坝米⑸淦髂芪鑫敢赫f明胃管已進入胃內〞，該標準在臨床使用過程中，存在局部問題，如，局部鼻胃管因管腔細，管子相對較長，抽吸阻力大；如再加上胃管頭端不能位于胃液面以下〔一種情況為頭端尚未到達液面，另一種情況為管子在胃內盤曲，頭端又露出胃液面〕，能夠順利暢通地抽到胃液的比較困難，經常只能抽到一小段液柱；也有研究證實，從誤置入支氣管內及胸腔內的鼻導管中均抽出了液體，臨床實踐也證實是可能的。故本條標準不能100%判斷胃管是否完全在胃內。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】〔2〕傳統(tǒng)標準“看氣泡〞缺乏以判斷胃管的正確位置?！翱礆馀莰暭础皩⑽腹苣┒酥糜谒?，看有無氣泡逸出，如無氣泡逸出，那么說明胃管已進入胃內〞，該標準在臨床使用過程中，也存在較多問題，如胃管較細，即使插入氣管，正常呼吸進出氣壓力仍缺乏以引起氣泡逸出，對判斷的有效性仍持疑心。所以“無氣泡逸出〞的標準缺乏以100%判斷胃管是在胃內的。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】〔3〕傳統(tǒng)標準“聽氣過水聲〞缺乏以判斷胃管的正確位置，“聽氣過水聲〞即“用注射器向胃管注入10—30ml的空氣，同時用聽診器在胃區(qū)聽診，如能聽到氣過水聲，那么說明胃管已進入胃內〞，該標準也缺乏以判斷胃管是在胃內的。主要原因有：此法如遇胃管頭端不能置于胃液面以下時，只有氣流聲，氣過水聲不明顯或沒有，因此仍無法判斷胃管是否在胃內。在該案例中，護士僅僅“隱約聽到輕微的氣過水聲〞，在這種情況下，護士應該尋求其他醫(yī)護人員的幫助，通過其他方法，共同確認胃管的位置，但是事實該護士卻沒有進一步確認。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】2、在給予腸內營養(yǎng)的過程中，醫(yī)護人員也未能將患者的臨床病癥和胃管位置評估結合起來進行有效分析。盡管在第一次鼻飼時護士執(zhí)行醫(yī)囑后患者未出現(xiàn)嗆咳及反流。但大量的臨床案例顯示，很多患者特別是老年患者對刺激的反響能力較差，即使胃管誤插入氣管內，經胃管注射液體后，患者不一定會出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等反響。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【事件分析】3、護士在第二次給予患者鼻飼時，未能在輸注腸內營養(yǎng)液前，按護理操作常規(guī)檢查并確認胃管的位置，抽吸并估計胃內殘留量。4、兩次鼻飼后，患者迅速出現(xiàn)了和原發(fā)病不符合的病癥和體征，病情急劇惡化，醫(yī)護人員也未能及時疑心是否和胃管的位置錯誤有關，未能及時地拔出胃管重新留置。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【糾正措施】1、檢查科室留置胃管并鼻飼的操作流程是否完善，如流程不清，應迅速修改完善；如流程完善，那么應檢查和評估護理人員對該項知識的掌握程度和執(zhí)行力，必要時追究個人責任。2、組織護理人員進行專項操作流程培訓以及護理風險管理有關知識培訓，明確鼻飼管錯位的風險，確保患者平安。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭【糾正措施】3、明確判斷胃管位置的“金標準〞，傳統(tǒng)的3個方法只能作為判斷胃管位置的輔助標準，不能作為金標準。目前國內外已經達成一致意見，選擇使用帶顯影線的胃管，在X線下看到胃管是否完全在胃內，才能100%判斷，盡管在方便性、及時性上該方法雖胡缺陷，但此方法的判斷是最直觀的，對于患者來說，各項醫(yī)護措施的平安性是最重要的。案例分析與預防胃管誤入氣管并鼻飼腸內營養(yǎng)液致呼吸衰竭案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防

護患溝通不良事件的界定：是指護理人員與患者語言溝通或非語言溝通及情感溝通時存在問題，造成護患交流信息不暢通，患者情緒消極，配合障礙，從而導致護理質量下降，患者滿意度下降，甚至發(fā)生護患糾紛。而良好的護患溝通可以促進患者的身心健康，提高護理工作質量，增加患者的滿意度。案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防

【事件經過】患者張某，女，37歲，曾患“間歇性精神病〔抑郁癥〕〞，因骨折入院治療近一個月時，出現(xiàn)情緒低落、悲觀等表現(xiàn)，主管醫(yī)師考慮患者可能精神病復發(fā)，要求主管護士通知家屬專人24小時陪護，以防患者自殺、傷人、毀物。但主管護士僅通知患者家屬需要留人陪護，沒有充分告知任何理由和陪護要求。一天該患者趁家屬外出時跳樓自殺。患者家屬認為醫(yī)院沒有充分告知患者可能出現(xiàn)的意外情況和陪護要求，認為患者自殺責任在于醫(yī)院，從而提出高額賠償。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償

精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防

【事件分類】可預防性臨床護理不良事件?！臼录治觥?、醫(yī)師護士通知家人“24小時陪護〞，未充分告知家屬。2、護士缺乏精神病專業(yè)方面的知識，對既往有精神病史患者，出現(xiàn)情緒低落，反響遲鈍，極易產生自殺的念頭和行為，未能引起高度的警惕，未做好防護措施。3、護士在醫(yī)師提出通知家屬24小時陪護后，向家屬交代的信息量過少，對關鍵問題交代不清，如：患者目前的狀況可能出現(xiàn)的問題、陪護的重要性等，導致家屬重視不夠。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防

【糾正措施】1、第一時間啟動患者自殺應急預案，醫(yī)護人員搶救同時報告相關部門、報警，現(xiàn)場處置妥善，防止造成后續(xù)不良影響。2、對自殺事件進行記錄，內容包括患者的根本情況、自殺時間、采取的處理措施、轉歸等。3、對全科護士進行精神病知識和護理平安告知的培訓，增強精神病患者平安防護知識。4、向家屬充分告知患者的情況以及陪護的重要性，讓家屬提高警惕并簽署知情同意書。5、檢查醫(yī)院設施是否符合患者平安需要，防止意外事件發(fā)生。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償案例分析與預防溝通不良事件案例分析與預防

【預防措施】1、對于抑郁癥患者，應該更加注重其情感、情緒變化。組織業(yè)務學習，了解抑郁癥精神疾病的特征及溝通要點，要點包括：2、發(fā)現(xiàn)患者有精神異常表現(xiàn)時，及時請精神科醫(yī)師會診，綜合考慮多因素情況，如患者疾病本身情況，醫(yī)院硬件設施情況等。將患者平安放在首要位置。3、住院期間對于患者出現(xiàn)的異常情況，應及時告知家屬，說明狀況，以利于取得家屬配合，共同制定應對方案，化解潛在風險。4、醫(yī)院病房設計時，把預防患者跳樓、自殺等意外因素考慮進去，在硬件設施上杜絕意外情況發(fā)生可能。精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償精神病患者跳樓自殺家屬提出賠償ThankYou!HotTipHowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?

Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster]or[NotesMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.

[Imageinformationinproduct]-TitleImage–ilikeclick.co.kr-CD:medicalperspectives(Eyewire)-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.Diagrampptcn

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleAddyourtextpptcn

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.

CycleDiagramTextTextTextTextCyclenameAddYour