長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告_第1頁
長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告_第2頁
長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告_第3頁
長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告_第4頁
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文檔簡介

長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評估報(bào)告（參考樣張）

一、參保人員基本情況1、姓名

性別

年齡

聯(lián)系電話

2、身份證號社?？ㄌ?/p>

3、戶籍地址：

區(qū)

街道（鎮(zhèn)）

居委（村）

路

號

室

郵政編碼：

居住地址：

區(qū)

街道（鎮(zhèn)）

居委（村）

路

號

室

郵政編碼：

二、評估機(jī)構(gòu)基本情況1、區(qū)名稱___________，街鎮(zhèn)名稱___________2、評估調(diào)查表編號_________________________________3、組織評估單位：__________________________________4、評估機(jī)構(gòu)：______________________________________5、評估調(diào)查員1：姓名__________工號__________簽字___________評估調(diào)查員2：姓名__________工號__________簽字___________評估調(diào)查員3：姓名__________工號__________簽字___________三、評估調(diào)查時(shí)間1、受理日期：

__________年_____月_____日2、完成調(diào)查日期：__________年_____月_____日四、評估情況1、評估類型：①②③④⑤期末2、評估軟件評定護(hù)理需求等級：①0級②1級③2-3級④4級⑤5-6級⑥7級3、集體評審評定護(hù)理需求等級：①0級②1級③2-3級④4級⑤5-6級⑥7級4、確定護(hù)理需求等級：①0級②1級③2-3級④4級⑤5-6級⑥7級五、需要說明的情況_____________________________________________________________________六、建議評估類型1、建議：

①狀態(tài)評估

②期末評估2、建議狀態(tài)評估時(shí)間：__________年_____月_____日3、建議期末評估時(shí)間：__________年_____月_____日七、選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)類型：口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

口社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇護(hù)

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