第八章?lián)p傷患者的護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷患者的護(hù)理分類創(chuàng)傷分類方法較多，可按致傷因素、受傷部位、傷情輕重來進(jìn)行分類。按傷后皮膚完整性分類，可分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷。1.開放性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、黏膜的完整性破壞，有傷口、出血，細(xì)菌易侵入，感染時機(jī)增加。2.閉合性創(chuàng)傷受傷部位皮膚、黏膜仍保持完整，多由鈍性暴力所致。分類分類閉合性創(chuàng)傷〔1〕挫傷〔2〕擠壓傷〔3〕扭傷〔4〕爆震傷病理生理

1.局部反響：即創(chuàng)傷性炎癥反響，局部充血、滲出、水腫。一般情況下的創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)，但是反響強(qiáng)烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷愈合。2.全身性反響：是因受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時，機(jī)體受刺激而引起的非特異性應(yīng)激反響及代謝反響，為維持自身穩(wěn)定所必需。〔1〕體溫變化〔2〕神經(jīng)-內(nèi)分泌變化〔3〕代謝變化〔4〕免疫系統(tǒng)變化病理生理3.創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷的修復(fù)過程可分為三個階段：①局部炎癥反響階段目的在于去除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定根底；②細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段大多數(shù)軟組織損傷那么需要通過肉芽組織生成的形式來修復(fù)。③組織塑形階段病理生理創(chuàng)傷的愈合類型分為兩種：①一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，創(chuàng)緣對合良好，傷口愈合快、功能修復(fù)良好；②二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織為主，不同程度的影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊。病理生理影響創(chuàng)傷愈合的因素：①局部因素：傷口感染是最常見的原因。局部血液循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，或由于采取的措施不當(dāng)〔如包扎或縫合過緊等〕造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合；②全身因素：主要有營養(yǎng)不良〔蛋白質(zhì)、維生素、鐵、銅、鋅等微量元素缺乏或代謝異?！常罅渴褂眉?xì)胞增生抑制劑〔如皮質(zhì)激素等〕，免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥〔如MODS等〕。護(hù)理評估

〔一〕健康史詳細(xì)詢問患者受傷史，了解致傷原因、部位、時間及受傷類型，受傷當(dāng)時和傷后的情況，曾接受過何種治療。既往健康狀況，有無藥物過敏史，是否存在維生素D缺乏、甲狀腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松、腫瘤等易致病理性骨折的疾病；有無高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病、營養(yǎng)不良等慢性疾病。患者一般情況，女性患者了解其月經(jīng)史等。護(hù)理評估〔二〕身體狀況1．局部表現(xiàn)〔1〕疼痛〔2〕局部腫脹〔3〕功能障礙〔4〕傷口和出血護(hù)理評估2．全身表現(xiàn)〔1〕發(fā)熱一般不超過38.5℃。〔2〕生命體征改變〔3〕其他：因失血、失液，患者可有口渴、尿少、疲倦、失眠等，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)異常?！?〕并發(fā)癥常見有感染和休克。護(hù)理評估〔三〕心理、社會狀況患者及家屬因?qū)ν皇軇?chuàng)傷打擊的心理承受能力不同可出現(xiàn)不同的心理變化，如緊張、恐懼或焦慮等。同時了解患者對損傷的認(rèn)知程度及對治療的信心。護(hù)理評估〔四〕輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查:〔1〕血常規(guī)和血細(xì)胞比容；〔2〕尿常規(guī)、尿淀粉；〔3〕血生化檢查。2．穿刺和導(dǎo)管檢查:〔1〕胸腔穿刺；〔2〕腹腔穿刺或灌洗；〔3〕導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)；〔4〕中心靜脈壓測定；〔5〕心包穿刺。3．影像學(xué)檢查：〔1〕X線平片或透視；〔2〕選擇性血管造影；〔3〕CT；〔4〕超聲波檢查。護(hù)理問題

1．體液缺乏2．疼痛3．組織完整性受損4．軀體活動障礙5．焦慮或恐懼6．潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)

1．患者有效循環(huán)血容量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。2．患者自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加。3．患者傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)。4．患者受傷部位功能逐漸恢復(fù)，能自主活動。5．患者能正確面對創(chuàng)傷事件，焦慮、恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定。6．患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理措施

護(hù)理措施〔一〕急救護(hù)理1．搶救生命2．判斷傷情3．呼吸支持4．迅速有效止血5．循環(huán)支持積極抗休克6．嚴(yán)密包扎傷口7．妥善固定骨折、脫位8．平安轉(zhuǎn)運(yùn)患者護(hù)理措施〔二〕淺部軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理1．觀察病情2．局部制動3．局部治療配合4．促進(jìn)功能恢復(fù)護(hù)理措施護(hù)理措施〔四〕深部組織或器官損傷的護(hù)理疑有顱腦、胸部、腹部和骨關(guān)節(jié)等任何部位的損傷，除了處理局部，還要兼顧其對全身的影響，加強(qiáng)心、肺、腦、腎等重要器官功能的監(jiān)測，采取相應(yīng)的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低患者死亡率。護(hù)理措施〔五〕健康教育1.教育患者及社區(qū)人群注意交通平安及勞動保護(hù)。2.教育患者及家屬要善于調(diào)節(jié)良好的心境，遵守社會公德，在日常生活中防止意外損傷的發(fā)生。3.向患者講解創(chuàng)傷的病理生理、影響傷口修復(fù)的因素、各項(xiàng)治療措施的必要性。4.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)組織和器官的恢復(fù)。5.催促患者堅(jiān)持身體各部位的功能鍛煉，防止因制動引起關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥，以促使患部功能得到最大康復(fù)。護(hù)理評價

1.患者生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生。2.患者疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。3.患者傷口有無感染發(fā)生，是否痊愈。4.患者功能鍛煉是否到達(dá)預(yù)期效果，各局部功能是否恢復(fù)，有無并發(fā)癥發(fā)生。5.患者能否正確面對創(chuàng)傷事件，焦慮、恐懼感有無減輕或消失。6.患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)與處理。思考題

1．創(chuàng)傷的分類及現(xiàn)場急救原那么是什么？2．對創(chuàng)傷患者的護(hù)理有哪些方面？第二節(jié)燒傷患者的護(hù)理

燒傷〔burn〕一般是指由于熱力所致的組織損傷的統(tǒng)稱。發(fā)生在皮膚及黏膜部位，嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管，甚至內(nèi)臟。電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等與熱力所致組織損害有一定區(qū)別，但也屬于燒傷范疇。根據(jù)致傷因素臨床上可分為熱力燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷和放射燒傷。電燒傷病理生理

1．急性體液滲出期〔休克期〕休克是傷后48小時內(nèi)導(dǎo)致患者死亡的主要原因。體液滲出多自燒傷后數(shù)分鐘開始，2～3小時最快，8小時達(dá)頂峰，12～36小時減緩，達(dá)48小時后趨于穩(wěn)定并開始吸收。2．感染期在深度燒傷區(qū)的周圍因血栓形成導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，使機(jī)體抗感染因子、抗體、抗感染藥物難以到達(dá)創(chuàng)面而不利于控制細(xì)菌繁殖；燒傷后機(jī)體防御能力降低，對致病菌的易感性增加。是燒傷患者死亡的主要原因。3．修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ度燒傷如無感染等并發(fā)癥，約3～4周后自愈，留有瘢痕；Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷均需靠皮膚移植修復(fù)。護(hù)理評估

〔一〕健康史重點(diǎn)了解患者燒傷原因和性質(zhì)〔熱源〕、受傷時間、現(xiàn)場情況，如燒傷環(huán)境是否密閉、有無化學(xué)氣體和煙霧吸入，有無吸入性損傷；評估有無合并危及生命的損傷，如頭頸、胸部及全身復(fù)合傷，現(xiàn)場采取的急救措施、效果如何，途中運(yùn)送情況。護(hù)理評估〔二〕身體狀況燒傷面積和深度是估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度的主要因素，也是進(jìn)行治療的重要依據(jù)。1．燒傷面積的估計(jì)〔1〕中國新九分法(如表)護(hù)理評估*成年女性的臀部和雙足各占6％。中國新九分法部位占成人體表（％）占兒童體表（9％）發(fā)部頭頸面部頸部33939+（12-年齡）雙上臂雙上肢雙前臂雙手769×259×2軀干前軀干軀干后會陰13139×319×3雙臀雙下肢雙大腿雙小腿雙足5*219×5+1137*9×5+1-（12-年齡）護(hù)理評估〔2〕手掌法：不管性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1％，此法簡易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助新九分法評估燒傷面積。估計(jì)燒傷面積的本卷須知：Ⅰ度燒傷面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自面積；不管哪種方法，均系估計(jì)，以整數(shù)記錄；吸入性燒傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度。護(hù)理評估2．燒傷深度的估計(jì)多用三度四分法，其鑒別方法、臨床表現(xiàn)及愈后等見表8-2-2。臨床上為了方便起見，常將Ⅰ度和淺Ⅱ度合稱為“淺度燒傷〞，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷合稱為“深度燒傷〞〔見圖8-2-2〕。深度損傷深度外觀特點(diǎn)及臨床體征感覺拔毛試驗(yàn)溫度創(chuàng)面愈合過程Ⅰ度（紅斑）傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層等，基底層健在局部似紅斑。輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染微過敏，常為燒灼痛痛微增2～3天內(nèi)癥狀消退，3～5天痊愈，脫屑、無瘢痕Ⅱ度（水皰）淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫劇痛、感覺過敏痛增高如無感染1～2周痊愈，不遺留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層網(wǎng)狀層表皮下積薄液，或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時可見許多紅色小點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫明顯疼痛、感覺遲鈍微痛略低一般3～4周后痊愈，可遺留瘢痕Ⅲ度（焦痂）傷及皮膚全層，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼創(chuàng)面蒼白或焦黃呈炭化，干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞靜脈支疼痛消失、感覺遲鈍不痛易拔出發(fā)涼3～4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形燒傷僅在表皮，其生發(fā)層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、外表枯燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。燒傷達(dá)真皮淺層，局部生發(fā)層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無感染不留疤痕，但有色素沉著。燒傷達(dá)真皮深層，局部可有或無水泡，燒傷底部濕潤蒼白，感覺遲鈍，3～4周后愈合，有疤痕，尤為關(guān)節(jié)部影響功能活動。Ⅲ度燒傷(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達(dá)肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無痛感，無水泡，外表枯燥，但痂下水腫，2～4周后焦痂自行別離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關(guān)節(jié)部影響活動。護(hù)理評估3．燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)〔1〕輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在9％以下。〔2〕中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％或Ⅲ度燒傷面積5％～10％。〔3〕重度燒傷：總燒傷面積30％～49％或Ⅲ度燒傷面積11％～19％；或燒傷面積雖達(dá)不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較嚴(yán)重的復(fù)合傷?！?〕特重度燒傷：燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理評估4．特殊類型燒傷的特點(diǎn)〔1〕化學(xué)燒傷：是由于身體接觸到強(qiáng)烈的化學(xué)物質(zhì)而引起的損傷，主要是強(qiáng)酸、強(qiáng)堿。強(qiáng)酸迅速引起組織蛋白凝固、脫水形成厚痂；而強(qiáng)堿那么使組織蛋白溶解、液化，如不及時處理創(chuàng)面可繼續(xù)擴(kuò)大和加深。磷燒傷時黏附在皮膚上的磷顆粒遇空氣極易自燃造成嚴(yán)重?zé)齻?，燃燒的氣體吸入可致肺水腫，皮膚吸收后引起磷中毒。〔2〕電擊傷：是電流通過人體引起的全身性損傷。血管、神經(jīng)、肌肉等電阻較低的組織更易受損?？稍斐删植拷M織凝固性壞死或炭化、血栓形成，重者呼吸、心臟驟停。通常電流入口和出口的皮膚燒傷面積較小，但體內(nèi)那么有廣泛損害，易發(fā)生感染、壞疽等并發(fā)癥。護(hù)理評估護(hù)理評估〔三〕心理、社會狀況大面積燒傷會給患者造成畸形、功能障礙；頭面部燒傷患者更擔(dān)憂面部留下瘢痕影響以后的生活和工作而出現(xiàn)害怕、焦慮不安、恐懼、絕望等不良情緒，甚至產(chǎn)生自殺念頭。同時需評估患者和家屬的心理承受能力和對治療及康復(fù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)承受能力。護(hù)理評估〔四〕輔助檢查嚴(yán)重的燒傷需要監(jiān)測心、肺、腎、肝等重要器官功能，做血、尿常規(guī)、血生化檢查、血?dú)夥治黾把囵B(yǎng)等。護(hù)理問題

1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2．體液缺乏與燒傷后大量體液自創(chuàng)面喪失、血容量減少有關(guān)。3．皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘疾及功能障礙有關(guān)。5．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、器官功能障礙等。護(hù)理目標(biāo)

1．患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2．患者血容量恢復(fù)，平穩(wěn)渡過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3．患者燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4．患者認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護(hù)理。5．患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6．患者未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施

治療原那么保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和去除外源性污染；防治低血容量休克；預(yù)防局部和全身性感染；促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。護(hù)理措施〔一〕現(xiàn)場急救護(hù)理1．迅速脫離致傷源2．搶救生命3．預(yù)防休克4．保護(hù)創(chuàng)面和保暖5．盡快轉(zhuǎn)送護(hù)理措施〔二〕液體療法的護(hù)理1．補(bǔ)液量的估計(jì)我國常用的燒傷補(bǔ)液方案是按公式法估算：傷后第一個24小時補(bǔ)液量按患者每公斤體重每1％燒傷面積〔Ⅱ度、Ⅲ度〕補(bǔ)液1.5ml〔小兒1.8ml，嬰兒2ml〕計(jì)算，另加每日生理需要量2000ml〔小兒按年齡或體重計(jì)算〕。晶體和膠體溶液的比例一般為2：1，特重度燒傷為1：1，生理日需量常用5％～10％葡萄糖溶液補(bǔ)充。傷后第二個24小時補(bǔ)液量為第一個24小時計(jì)算量的一半，再加每日需要量。第三個24小時補(bǔ)液量根據(jù)病情變化決定。護(hù)理措施2．液體的種類和安排晶體液首選平衡鹽溶液，其次可選用等滲鹽水。膠體液首選血漿，以補(bǔ)充滲出喪失的血漿蛋白，也可用血漿代用品和全血。因燒傷后第一個8小時內(nèi)液體滲出最快，故應(yīng)在首個8小時內(nèi)輸入膠體、晶體液總量的1/2，其余分別在第二、第三個8小時內(nèi)輸入。生理需要量應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入。補(bǔ)液原那么一般是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，晶膠交替輸入，尤其注意不能集中在一段時間內(nèi)輸入單一種類液體。護(hù)理措施3．觀察指標(biāo)〔1〕尿量：如腎功能正常，尿量是判斷組織器官灌注是否充足的簡便而可靠的指標(biāo)，故大面積燒傷患者補(bǔ)液時應(yīng)常規(guī)留置尿管進(jìn)行尿量觀察。成人每小時尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時要維持在50ml以上，但老年人、心血管疾病患者，輸液不能太快，每小時尿量20ml即可。護(hù)理措施〔2〕其他指標(biāo)：如血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持根本正常。患者安靜狀態(tài)下，成人脈搏在120次/分〔小兒140次/分〕以下，心音強(qiáng)而有力；肢端溫暖；收縮壓在90mmHg以上；中心靜脈壓5～12cmH2O，說明血容量已根本恢復(fù)。護(hù)理措施〔三〕創(chuàng)面的護(hù)理1．創(chuàng)面的早期處理患者休克根本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早進(jìn)行簡單清創(chuàng)。護(hù)理措施2．包扎療法的護(hù)理適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷，病室條件較差或門診處理的小面積燒傷。肢體包扎后應(yīng)注意抬高患肢，并保持功能位。一般可在傷后5天更換敷料，如創(chuàng)面滲出多、有惡臭，且伴有高熱、創(chuàng)面跳痛，需及時換藥檢查創(chuàng)面。護(hù)理措施〔三〕創(chuàng)面的護(hù)理3．暴露療法的護(hù)理適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位〔頭面部、頸部或會陰部〕及特殊感染〔如綠膿桿菌、真菌〕的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。暴露療法的病房應(yīng)具備以下條件：①室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；②室溫控制28℃～32℃，濕度50％左右；③便于搶救治療。護(hù)理過程中應(yīng)注意隨時用滅菌敷料吸凈創(chuàng)面滲液；保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷，定時翻身，防止創(chuàng)面因受壓而加深。注意創(chuàng)面不宜用龍膽紫或中藥粉末，以免阻礙創(chuàng)面觀察，也不宜輕易用抗生素類藥物，以免引起細(xì)菌耐藥。護(hù)理措施護(hù)理措施5．感染創(chuàng)面的護(hù)理加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面的護(hù)理，及時去除膿液及壞死組織。局部根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物，已成痂的保持枯燥，或采用濕敷、半暴露〔薄層藥液紗布覆蓋〕、浸潤療法清潔創(chuàng)面。待感染根本控制，肉芽組織生長良好，及時植皮促使創(chuàng)面愈合。護(hù)理措施6．特殊部位燒傷護(hù)理〔1〕吸入性燒傷：①床旁備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等；②保持呼吸道通暢，如氣管切開者，做好氣管造口護(hù)理；③吸氧；④密切觀察并積極預(yù)防肺部感染?！?〕頭頸部燒傷：多采用暴露療法口腔創(chuàng)面用濕紗布覆蓋，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍及感染?！?〕會陰部燒傷：保持局部枯燥，將大腿外展、使創(chuàng)面暴露；防止大小便污染，便后使用生理鹽水清潔肛門、會陰部，注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。護(hù)理措施〔四〕防治感染的護(hù)理1．一般護(hù)理做好降溫、保持呼吸道通暢及其他根底護(hù)理工作，為患者制定護(hù)理方案。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保護(hù)骨隆突處，暴露的創(chuàng)面盡可能防止受壓，使用燒傷專用翻身床或氣墊床，同時確保操作平安。并做好疼痛患者的對癥處理。2．密切觀察病情變化要密切觀察患者生命體征、意識變化、胃腸道反響，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識改變常是早期出現(xiàn)的病癥。同時注意創(chuàng)面局部情況，如創(chuàng)面水腫、滲出液增多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣出現(xiàn)水腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來枯燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)等都是感染的征象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面，做好創(chuàng)面護(hù)理。護(hù)理措施3．合理應(yīng)用抗生素做好創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，合理選用抗生素，同時注意不良反響及二重感染的發(fā)生。4．改善營養(yǎng)狀況燒傷后患者喪失蛋白質(zhì)較多，消耗增加，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高熱量以及多種維生素，提高免疫力。5．做好消毒隔離工作病房用具應(yīng)專用；工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽；接觸患者前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。采取保護(hù)性隔離措施，防止交叉感染。護(hù)理措施〔五〕重要器官并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻〕涕L，并發(fā)癥可涉及各個系統(tǒng)，甚至危及患者生命。〔六〕心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理評價

1．患者呼吸是否平穩(wěn)，有無氣急、發(fā)紺。2．患者血容量是否恢復(fù)，生命體征是否穩(wěn)定。3．患者創(chuàng)面是否逐漸愈合。4．患者情緒是否穩(wěn)定，睡眠是否充足；能否正確面對傷后自我形象的改變，逐漸適應(yīng)外界環(huán)境及生活。5．患者營養(yǎng)素攝入是否充足，營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善。6．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。思考題

1．燒傷后為防止休克應(yīng)如何進(jìn)行液體療法？2．燒傷后的創(chuàng)面護(hù)理措施有哪些？第三節(jié)冷傷患者的護(hù)理冷傷〔coldinjury〕是指機(jī)體暴露于低溫環(huán)境一定時間后所發(fā)生的損傷。根據(jù)環(huán)境溫度是否到達(dá)組織冰點(diǎn)以下，即局部組織是否發(fā)生凍結(jié)，可將冷傷分為非凍結(jié)性損傷和凍結(jié)性損傷兩類。前者包括凍瘡、浸漬足和戰(zhàn)壕足，后者主要指局部凍傷和全身凍傷。護(hù)理評估

〔一〕健康史了解患者一般情況；詳細(xì)詢問凍傷史，凍傷原因、部位，有無過勞、饑餓、創(chuàng)傷、醉酒等誘發(fā)因素；了解既往健康狀況，有無凍傷史、藥物過敏史等。護(hù)理評估〔二〕身體狀況1．非凍結(jié)性損傷〔1〕凍瘡：多發(fā)生在0～10℃的早春季節(jié)。好發(fā)部位為身體暴露部位和末梢處。原發(fā)病變?yōu)檎嫫ぱ苤車装Y，主要累及真皮淺層及中層血管。初發(fā)病時皮膚出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)、腫脹、灼熱和發(fā)癢，有時可發(fā)生水皰?！?〕浸漬足：下肢特別是足部在10℃以下的水中長期浸泡而又缺乏運(yùn)動時產(chǎn)生的損傷，多見于水手。浸漬足大體經(jīng)歷以下4期：①缺血期：足背發(fā)癢、腫脹，動脈搏動微弱，有麻木感；②充血期：可出現(xiàn)水皰，重者伴有肌無力和肌萎縮；③充血后期：皮膚溫度下降，重者可形成壞死與脫落；④后遺癥期：患部對寒冷和負(fù)重較敏感，疼痛、多汗?！?〕戰(zhàn)壕足：在0～10℃潮濕環(huán)境中〔如戰(zhàn)壕或防空洞〕長期站立無活動或呈蜷曲姿勢而影響下肢循環(huán)；或鞋襪潮濕而不能及時更換；或腳汗過多，這些均可引起戰(zhàn)壕足。早期表現(xiàn)為充血、滲出和水腫，自覺雙腳發(fā)冷，繼那么麻木，有時有刺痛或鈍痛感，以后可發(fā)生出血和水皰，重者有閉塞性血管內(nèi)膜炎，肌肉變性壞死，甚至露出肌腱。護(hù)理評估2．凍結(jié)性損傷依損傷程度可將凍傷分為以下幾度：〔1〕I度凍傷〔紅斑性凍傷〕〔2〕Ⅱ度凍傷〔水皰性凍傷〕〔3〕Ⅲ度凍傷〔腐蝕性凍傷〕〔4〕Ⅳ度凍傷〔血栓形成與血管閉塞〕護(hù)理評估3．凍僵當(dāng)中心體溫低于35℃時稱之為體溫過低，即凍僵。4．后遺癥常見有肢端冷、痛或麻木，多汗，膚色異常，關(guān)節(jié)活動不便等，遇冷時加重。足凍傷可引起骨關(guān)節(jié)炎，持續(xù)數(shù)年。兒童嚴(yán)重凍傷可引起骨斷裂或未成年期的骨融合而致畸形。護(hù)理評估〔三〕心理、社會狀況患者及家屬可有焦慮、恐懼、失望情緒。護(hù)理問題

1．焦慮與凍傷導(dǎo)致的肢體或皮膚損傷、致殘等有關(guān)。2．體溫過低與寒冷有關(guān)。3．組織完整性受損與血液循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝障礙有關(guān)。4．知識缺乏缺乏本病病因及有關(guān)預(yù)防方面的知識。5．潛在并發(fā)癥：室顫、肺水腫、急性腎功能衰竭等。護(hù)理目標(biāo)

1．患者焦慮減輕，能積極配合治療。2．患者體溫逐漸恢復(fù)正常。3．患者無繼發(fā)性損傷，創(chuàng)面愈合。4．患者能正確采取保暖措施，預(yù)防凍傷再次發(fā)生。5．患者未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。護(hù)理措施

〔一〕急救和復(fù)溫護(hù)理盡快使傷員離開嚴(yán)寒環(huán)境，快速復(fù)溫?！捕尘植縿?chuàng)面的護(hù)理Ⅰ度凍傷創(chuàng)面保持清潔枯燥，抬高病變部位。Ⅱ度凍傷采取包扎或半暴露療法。Ⅲ度和Ⅳ度凍傷多用暴露療法，對分界清楚的壞死組織予以切除。護(hù)理措施〔三〕全身治療的護(hù)理1．注意保暖2．加強(qiáng)支持療法3．改善微循環(huán)4．預(yù)防感染護(hù)理措施〔三〕健康教育1．加強(qiáng)防寒保暖2．提高機(jī)體抗寒能力3．消除誘發(fā)因素護(hù)理評價

1．患者焦慮是否減輕，能否積極配合治療。2．患者體溫是否逐漸恢復(fù)正常。3．患者能否恢復(fù)皮膚完整性。4．患者能否正確采取保暖措施，預(yù)防凍傷再次發(fā)生。5．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)并處理。思考題

1．凍傷患者復(fù)溫過程中的護(hù)理應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？2．如何做好凍傷局部創(chuàng)面的護(hù)理？第四節(jié)咬傷患者的護(hù)理一、毒蛇咬傷患者的護(hù)理蛇毒成分復(fù)雜，根據(jù)所分泌的蛇毒性質(zhì)，大致分為三類：神經(jīng)毒為主的，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇和海蛇等；血循毒為主的，如蝰蛇、五步蛇、竹葉青和烙鐵頭等；混合毒的有蝮蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇等。病情的嚴(yán)重程度與毒蛇的種類和大小、咬傷的深度和范圍、注入蛇毒量的多少、患者的年齡和對蛇毒的敏感性等因素有關(guān)。護(hù)理評估

〔一〕健康史了解患者一般情況，毒蛇的種類、咬傷部位等，既往健康狀況，有無藥物過敏史等。毒蛇與無毒蛇最可靠和最根本的區(qū)別是毒蛇有毒牙和毒腺。另外，通過蛇的外觀形態(tài)、咬痕、局部和全身病癥加以區(qū)分。一般毒蛇頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明，被咬處皮膚留下一對大而深的牙痕。無毒蛇頭部呈橢圓形，色彩斑紋不明顯，無毒牙，牙痕小，呈鋸齒狀。護(hù)理評估〔二〕身體狀況1．神經(jīng)毒表現(xiàn)神經(jīng)毒主要作用于延髓和脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，阻斷肌神經(jīng)接頭引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。2．血循毒表現(xiàn)具有強(qiáng)烈的溶組織、溶血或抗凝作用。局部病癥明顯，出血不止，局部腫脹嚴(yán)重，皮膚發(fā)紺，有大片皮下出血與淤斑，較大的水皰或血泡，局部淋巴結(jié)腫痛。3．混合毒表現(xiàn)對神經(jīng)、血液和循環(huán)系統(tǒng)均有損害，但有所偏重。護(hù)理評估〔三〕心理、社會狀況被毒蛇咬傷后，患者會感到生命受到威脅而產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)理評估〔四〕輔助檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；尿常規(guī)可見管型、蛋白尿和血紅蛋白尿；肌酐磷酸激酶升高；血肌酐和尿素氮升高；凝血因子、纖維蛋白原減少，凝血時間延長；心電圖可見竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯和ST改變等。護(hù)理問題

1．恐懼與毒蛇咬傷、知識缺乏、生命受到威脅及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2．皮膚完整性受損與毒蛇咬傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：感染、多器官功能障礙。護(hù)理目標(biāo)

1．患者恐懼心理逐漸減輕，情緒穩(wěn)定。2．患者皮膚完整性逐漸恢復(fù)。3．患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理。護(hù)理措施

〔一〕現(xiàn)場急救護(hù)理〔二〕傷口護(hù)理〔三〕全身治療的護(hù)理〔四〕心理護(hù)理〔五〕健康教育護(hù)理評價

1．患者恐懼心理能否逐漸減輕，情緒穩(wěn)定。2．患者皮膚完整性是否逐漸恢復(fù)。3．患者有無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能否被及時發(fā)現(xiàn)與處理。二、犬咬傷患者的護(hù)理護(hù)理評估

〔一〕健康史判斷是否為狂犬咬傷是診斷狂犬病的關(guān)鍵。動物口腔內(nèi)菌種多、菌量大，常見有放線菌、類桿菌、腸桿菌、破傷風(fēng)桿菌、消化道球菌等，導(dǎo)致傷口污染嚴(yán)重，異物也常被帶入傷口，易發(fā)生繼發(fā)感染。護(hù)理評估護(hù)理問題

1．有窒息的危險與咽喉肌痙攣發(fā)作有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽喉肌痙攣影響進(jìn)食有關(guān)。3．有感染的危險與傷口污染嚴(yán)重有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)

1．患者呼吸