中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）解讀主講人：XXX2025.4

可導致肝損傷的藥物及信息02指南概述與背景01藥物性肝損傷的風險因素03目錄Contents藥物性肝損傷的治療與管理藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)與診斷0405藥物性肝損傷的預防與教育06指南概述與背景01藥物性肝損傷是臨床常見問題，基層醫(yī)療機構(gòu)中老年患者多、多藥聯(lián)合治療現(xiàn)象普遍，增加了DILI的發(fā)生風險。近年來，隨著藥物種類的增加和使用范圍的擴大，DILI的發(fā)病率呈上升趨勢，給患者帶來了嚴重的健康威脅。藥物性肝損傷的現(xiàn)狀2019年發(fā)布的《藥物性肝損傷基層診療指南》為基層醫(yī)務人員提供了重要的指導，但隨著醫(yī)學研究的進展，需要對指南進行更新。新指南結(jié)合了最新的循證醫(yī)學證據(jù)，對DILI的診斷、治療和管理提出了更全面、更科學的建議。指南更新的必要性本指南主要面向基層醫(yī)療機構(gòu)的全科、消化內(nèi)科、感染科、肝病科等醫(yī)務人員。旨在幫助基層醫(yī)務人員及時識別、規(guī)范診治和管理DILI，提高對DILI的認識和診療水平。指南的目標受眾030201指南制定背景可導致肝損傷的藥物及信息02抗感染藥物（如抗結(jié)核藥）、非甾體類抗炎藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和心血管系統(tǒng)藥物（如降脂藥）是導致肝損傷的主要化學藥品。這些藥物在治療相關(guān)疾病的同時，可能對肝臟產(chǎn)生毒性作用，尤其是在長期使用或大劑量使用時。01化學藥品一些中藥如何首烏、雷公藤、淫羊藿等可導致肝損傷，其毒性可能與藥物的成分、炮制方法和使用劑量有關(guān)。中藥的肝毒性問題引起了廣泛關(guān)注，需要加強對其安全性的研究和監(jiān)管。02中成藥和中藥材含有綠茶提取物、藤黃果等成分的保健品和膳食補充劑也可能導致肝損傷，其安全性不容忽視。消費者在使用這些產(chǎn)品時應謹慎，避免自行購買和使用未經(jīng)驗證的產(chǎn)品。03保健品和膳食補充劑常見致肝損傷藥物LiverTox和Hepatox網(wǎng)站是國際上知名的藥物性肝損傷信息平臺，收錄了大量可導致肝損傷的藥物信息?；鶎俞t(yī)務人員可以通過這些平臺查詢藥物的肝毒性數(shù)據(jù)，為臨床用藥提供參考。這些平臺的數(shù)據(jù)有助于醫(yī)務人員及時了解藥物的潛在風險，從而做出更合理的用藥決策。在處方藥物時，醫(yī)務人員應充分了解藥物的肝毒性風險，權(quán)衡利弊，盡量避免使用已知具有肝毒性的藥物。對于必須使用的藥物，應密切監(jiān)測患者的肝功能，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的肝損傷。加強對患者的安全用藥教育，提高患者對藥物性肝損傷的認識和防范意識。LiverTox和Hepatox平臺藥物信息的臨床應用藥物信息查詢平臺藥物性肝損傷的風險因素03某些藥物本身具有肝毒性，且隨著劑量的增加，肝損傷的風險也相應增加。例如，對乙酰氨基酚在超量使用時可導致嚴重的肝細胞損傷，需嚴格控制使用劑量。藥物種類和劑量多藥聯(lián)合使用時，藥物之間的相互作用可能增加肝損傷的風險。例如，某些藥物可能抑制或誘導肝臟藥物代謝酶的活性，影響其他藥物的代謝，從而導致藥物在體內(nèi)的蓄積和毒性增加。藥物相互作用藥物的代謝和排泄途徑也會影響其肝毒性。一些藥物的代謝產(chǎn)物可能具有更強的肝毒性，而排泄障礙可能導致藥物在體內(nèi)的蓄積，增加肝損傷的風險。藥物代謝和排泄010302藥物相關(guān)風險因素年齡和性別基礎疾病遺傳因素老年人和兒童的肝臟代謝功能相對較弱，對藥物的耐受性較低，更容易發(fā)生藥物性肝損傷。一些研究表明，女性可能比男性更容易受到某些藥物的肝毒性影響。患有慢性肝病、腎功能不全等基礎疾病的患者，其肝臟的解毒能力和藥物代謝能力進一步下降，使用藥物時發(fā)生肝損傷的風險更高。例如，慢性肝病患者使用某些具有肝毒性的藥物時，可能加重肝臟的損傷程度。遺傳因素在藥物性肝損傷的發(fā)生中也起著重要作用。某些基因的多態(tài)性可能導致個體對藥物的代謝和反應存在差異，從而影響藥物的肝毒性?；颊邆€體相關(guān)風險因素飲酒習慣飲酒可增加藥物性肝損傷的風險，尤其是長期大量飲酒的患者。酒精和藥物在肝臟中共同代謝，可能產(chǎn)生協(xié)同毒性作用，加重肝臟的損傷。營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良可能導致肝臟的抗氧化能力和修復能力下降，增加藥物性肝損傷的易感性。例如，缺乏維生素E等抗氧化營養(yǎng)素可能削弱肝臟的抗氧化防御系統(tǒng)，使肝臟更容易受到藥物的毒性損傷。環(huán)境因素某些環(huán)境污染物和化學物質(zhì)可能與藥物相互作用，增加肝損傷的風險。例如，長期接觸某些工業(yè)化學品或農(nóng)藥可能影響肝臟的代謝功能，降低肝臟對藥物的耐受性。010203其他風險因素藥物性肝損傷的臨床表現(xiàn)與診斷04急性DILI的臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等非特異性消化道癥狀。部分患者可出現(xiàn)黃疸，如全身皮膚和鞏膜黃染、尿色加深等，嚴重者可進展為急性肝衰竭，出現(xiàn)凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等癥狀。01急性藥物性肝損傷慢性DILI的臨床表現(xiàn)與慢性肝炎類似，患者可能出現(xiàn)持續(xù)的肝酶升高、乏力、腹脹、肝脾腫大等癥狀。部分患者可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預后。02慢性藥物性肝損傷特殊表型的DILI包括免疫介導的肝損傷、藥物誘導的自身免疫樣肝炎、肝細胞脂肪變、膽管損傷等。這些特殊表型的臨床表現(xiàn)和病理特征各異，診斷和治療也更具挑戰(zhàn)性。03特殊表型藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)肝功能檢查是診斷DILI的重要手段，包括ALT、AST、ALP、γ-GT、TBil等指標的檢測。血清學檢查可排除其他肝病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等，有助于明確DILI的診斷。實驗室檢查影像學檢查組織學檢查肝活組織檢查是診斷DILI的金標準，可直接觀察肝臟組織的病理變化，明確肝損傷的類型和程度。但肝活檢是一種有創(chuàng)檢查，需在必要時謹慎選擇，且需結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合判斷。腹部超聲是DILI的常規(guī)影像學檢查方法，可初步排查肝臟形態(tài)、大小、實質(zhì)回聲等異常。CT和MRI檢查可進一步明確肝臟病變的性質(zhì)和范圍，對于診斷和鑒別診斷具有重要意義。診斷方法藥物性肝損傷的治療與管理05停用可疑藥物及時停用可疑的肝毒性藥物是治療DILI的首要措施，可有效防止肝損傷的進一步加重。停藥后，大多數(shù)患者的肝功能可逐漸恢復，但需密切監(jiān)測肝功能的變化，防止病情反復。支持治療支持治療包括保肝藥物的應用、維持水電解質(zhì)平衡、糾正營養(yǎng)不良等，以促進肝細胞的修復和肝臟功能的恢復。保肝藥物如甘草酸制劑、水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿等在DILI的治療中具有一定的作用。針對病因治療對于由特定藥物引起的DILI，可根據(jù)藥物的性質(zhì)和肝損傷的類型選擇相應的解毒藥物或?qū)ΠY治療。例如，對乙酰氨基酚引起的肝損傷可使用N-乙酰半胱氨酸進行解毒治療。治療原則免疫介導的DILI可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑進行治療，但需謹慎使用，避免引起其他并發(fā)癥。治療過程中需密切監(jiān)測患者的病情變化和藥物不良反應，及時調(diào)整治療方案。免疫介導的DILI肝細胞損傷型DILI可使用異甘草酸鎂、雙環(huán)醇等藥物進行治療，這些藥物可降低肝酶水平，促進肝細胞的修復。治療過程中需定期復查肝功能，評估治療效果，必要時可聯(lián)合使用多種保肝藥物。肝細胞損傷型DILI膽汁淤積型DILI可使用熊去氧膽酸或S-腺苷蛋氨酸等藥物進行治療，以改善膽汁淤積癥狀，降低ALP水平。治療過程中需注意觀察患者的黃疸、瘙癢等癥狀的變化，及時調(diào)整治療藥物的劑量和療程。膽汁淤積型DILI特殊類型DILI的治療隨訪的重要性DILI患者在治療后需進行長期隨訪，以監(jiān)測肝功能的變化、評估治療效果、預防病情復發(fā)。隨訪過程中，需定期進行肝功能檢查、影像學檢查等，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。010203對于急性DILI患者，建議每1-2個月進行一次隨訪，直至肝功能恢復正?；蜻_到穩(wěn)定狀態(tài)。隨訪內(nèi)容包括肝功能檢查、肝臟影像學檢查、病史詢問和體格檢查等，全面評估患者的病情恢復情況。隨訪的頻率和內(nèi)容對于慢性DILI患者或有肝損傷高風險的患者，需制定長期管理策略，包括定期隨訪、合理用藥、生活方式調(diào)整等。長期管理的目的是預防肝損傷的進一步發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。長期管理策略治療后的隨訪與管理藥物性肝損傷的預防與教育06合理用藥醫(yī)務人員應嚴格遵循合理用藥原則，根據(jù)患者的病情、肝功能狀況和藥物的肝毒性特點，選擇合適的藥物和劑量。避免不必要的多藥聯(lián)合使用，盡量減少藥物之間的相互作用，降低肝損傷的風險。藥物監(jiān)測在使用具有肝毒性風險的藥物時，應定期監(jiān)測患者的肝功能，及時發(fā)現(xiàn)肝損傷的早期跡象。對于高風險患者，如老年人、慢性肝病患者等，應加強監(jiān)測頻率，以便及時調(diào)整治療方案。避免高風險因素患者應避免飲酒、使用其他可能對肝臟造成損害的物質(zhì)，如某些保健品、膳食補充劑等。同時，應注意避免接觸環(huán)境污染物和化學物質(zhì)，減少肝臟的負擔。預防措施加強對基層醫(yī)務人員的培訓和教育，提高其對藥物性肝損傷的認識和診療水平。定期組織學術(shù)講座、培訓課程和病例討論等活動，促進醫(yī)務人員之間的經(jīng)驗交流和知識更新。