穩(wěn)定性冠心病合并心理問題基層診療共識(shí)（2023年）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS01穩(wěn)定性冠心病與心理問題的關(guān)系03藥物治療與心理干預(yù)02基層診療策略與路徑04共識(shí)中的重點(diǎn)與更新內(nèi)容05案例分析與實(shí)踐操作01穩(wěn)定性冠心病與心理問題的關(guān)系穩(wěn)定性冠心病亦稱為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征，主要分為慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病、ACS之后穩(wěn)定的病程階段。慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起的心肌急劇、短暫的缺血缺氧臨床綜合征。穩(wěn)定性冠心病的定義診斷需根據(jù)典型癥狀（如心絞痛）、心電圖改變、冠狀動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果。癥狀包括胸悶、胸痛、氣短、喘憋、心悸、惡心、出汗、發(fā)抖等，需與其他疾病相鑒別。穩(wěn)定性冠心病的診斷要點(diǎn)心理問題包括抑郁、焦慮等，抑郁以心情低落為主，焦慮表現(xiàn)為過分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安等。抑郁和焦慮是穩(wěn)定性冠心病患者最常合并的心理問題，對(duì)患者預(yù)后影響很大。心理問題的定義與類型穩(wěn)定性冠心病的定義與診斷心理問題可導(dǎo)致冠心病患者治療依從性下降、生活方式改善困難，進(jìn)而影響預(yù)后。研究表明，合并心理問題的冠心病患者死亡率較高，可能與心理應(yīng)激對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響有關(guān)。冠心病患者因長期患病、反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降等因素，容易產(chǎn)生心理問題。心臟疾病與心理疾病二者互為因果，互相影響，并可導(dǎo)致病情惡化。長期或強(qiáng)烈的心理應(yīng)激可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮、血小板聚集等，從而誘發(fā)或加重冠心病。冠心病患者的心理問題可能與自主神經(jīng)功能紊亂、不良的生活習(xí)慣等因素有關(guān)。心理問題對(duì)冠心病的影響冠心病對(duì)心理問題的影響二者相互影響的機(jī)制冠心病與心理問題的相互影響02基層診療策略與路徑對(duì)穩(wěn)定性冠心病的臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括心絞痛、氣短、乏力等，了解癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等。結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖等醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)冠心病進(jìn)行確切診斷，排除其他疾病。常規(guī)檢查包括心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查（如心臟標(biāo)志物、凝血指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、血脂等）、超聲心動(dòng)圖、胸部X線等。對(duì)于近期有胸痛或心臟不適癥狀，和/或上述指標(biāo)有異常的患者，建議進(jìn)一步于上級(jí)醫(yī)院就診，進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖、胸部CT、冠狀動(dòng)脈CT血管成像、冠狀動(dòng)脈造影、心肌核素顯像及核素負(fù)荷試驗(yàn)等檢查。采用專業(yè)心理量表對(duì)患者的焦慮、抑郁等心理問題進(jìn)行輔助診斷，如“三問法”“90秒4問題詢問法”等。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解其情緒、認(rèn)知、行為等方面的問題，判斷心理問題的嚴(yán)重程度。軀體癥狀評(píng)估心理癥狀評(píng)估醫(yī)學(xué)檢查與診斷綜合評(píng)估與診斷流程針對(duì)穩(wěn)定性冠心病，使用抗血小板、降脂、降壓等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療，預(yù)防血栓形成、降低血脂水平、控制血壓在正常范圍內(nèi)。針對(duì)心理問題，可使用抗抑郁、抗焦慮等藥物進(jìn)行干預(yù)，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等。藥物治療采用認(rèn)知行為療法、心理教育等方法，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，提高應(yīng)對(duì)能力和生活質(zhì)量。心理治療可改善患者的心理癥狀，減輕焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力。心理治療建議患者改善生活方式，包括戒煙、限酒、合理飲食、規(guī)律作息等，控制血糖、血壓、血脂、尿酸、體重指數(shù)等危險(xiǎn)因素。良好的生活方式有助于改善冠心病患者的病情，同時(shí)對(duì)心理問題也有一定的緩解作用。生活方式干預(yù)冠心病與心理問題的綜合治療基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初步評(píng)估患者病情，對(duì)于疑似穩(wěn)定性冠心病合并心理問題的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行深入檢查和治療。轉(zhuǎn)診建議包括SCAD合并嚴(yán)重抑郁、焦慮障礙的患者，存在溝通障礙、人格障礙、精神障礙等的患者，發(fā)生ACS的患者，治療后癥狀控制不理想的患者等。初診與轉(zhuǎn)診基層醫(yī)師應(yīng)為患者建立健康檔案，有計(jì)劃地進(jìn)行健康教育，針對(duì)性地定期隨訪，評(píng)估患者的心理及心臟情況。隨訪方式包括門診、電話、微信等，隨訪頻率根據(jù)病情穩(wěn)定情況而定，若病情反復(fù)、加重或不穩(wěn)定，隨訪間期可為2周、1個(gè)月或3個(gè)月；若病情穩(wěn)定，隨訪間期可延長至半年至1年。隨訪與管理開展冠心病和心理健康相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理能力。通過健康教育，讓患者了解冠心病合并心理問題的危害，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和依從性。健康教育與宣傳030201基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在綜合診療中的角色03藥物治療與心理干預(yù)01抗血小板治療使用阿司匹林等藥物進(jìn)行抗血小板治療，預(yù)防血栓形成，降低冠心病患者的缺血事件發(fā)生率。抗血小板治療是穩(wěn)定性冠心病的基礎(chǔ)治療之一，需長期堅(jiān)持服用，但需注意藥物的不良反應(yīng)，如出血等。03調(diào)脂治療使用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療，降低血脂水平，減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定或縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選藥物，需長期服用，定期監(jiān)測(cè)血脂水平和肝功能等指標(biāo)。02降壓治療根據(jù)患者血壓情況，合理選擇降壓藥物，控制血壓在正常范圍內(nèi)，減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常用的降壓藥物包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，需根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選擇。穩(wěn)定性冠心病的藥物治療對(duì)于合并焦慮癥狀的患者，可使用苯二氮?類藥物或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）進(jìn)行抗焦慮治療，緩解患者的焦慮情緒。苯二氮?類藥物起效快，但長期使用易產(chǎn)生依賴性，需謹(jǐn)慎使用；SSRIs類藥物相對(duì)安全，但需注意藥物的不良反應(yīng)。02對(duì)于睡眠障礙患者，可使用非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量。非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥物包括唑吡坦、右佐匹克隆等，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物，注意藥物的不良反應(yīng)和依賴性。03對(duì)于合并抑郁癥狀的患者，可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等抗抑郁藥物，改善患者的情緒和認(rèn)知功能?？挂钟羲幬镄栝L期服用，一般需要6-8周才能顯現(xiàn)療效，期間需密切觀察患者的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、失眠等。01抗抑郁治療抗焦慮治療改善睡眠心理問題的藥物干預(yù)策略在使用藥物治療時(shí)，需注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，如抗血小板藥物與抗凝藥物合用時(shí)需謹(jǐn)慎，防止出血風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的安全性和有效性。藥物相互作用根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的治療方案，調(diào)整藥物種類和劑量，確保治療的針對(duì)性和有效性。個(gè)體化治療方案需綜合考慮患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、合并癥等因素，以達(dá)到最佳的治療效果。個(gè)體化治療方案對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的連續(xù)性和有效性。隨訪過程中需關(guān)注患者的病情變化、藥物不良反應(yīng)等情況，及時(shí)給予患者指導(dǎo)和建議，提高患者的治療依從性。定期隨訪藥物聯(lián)合治療與注意事項(xiàng)04共識(shí)中的重點(diǎn)與更新內(nèi)容治療策略多元化與以往不同，新的共識(shí)推薦了更多種治療策略，包括藥物、心理干預(yù)和生活方式調(diào)整等，強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。多元化的治療策略有助于提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，減少心血管事件的復(fù)發(fā)率。2023年的共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療在穩(wěn)定性冠心病合并心理問題診療中的重要作用，基層醫(yī)師應(yīng)熟悉并了解患者病情，為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是患者就醫(yī)的首診單位，對(duì)患者的早期識(shí)別、診斷和治療具有重要意義，同時(shí)也有利于推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在心血管疾病領(lǐng)域的服務(wù)能力和水平。強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療角色新共識(shí)更加強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行綜合的心理和生理評(píng)估，確保全面了解患者的病情和需求，為制定個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)。綜合評(píng)估包括軀體癥狀評(píng)估、心理癥狀評(píng)估、醫(yī)學(xué)檢查與診斷等多個(gè)方面，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的針對(duì)性。綜合評(píng)估重要性增加2023年共識(shí)的主要更新點(diǎn)針對(duì)當(dāng)前部分基層醫(yī)生對(duì)穩(wěn)定性冠心病合并心理問題的識(shí)別和處理能力有限的問題，共識(shí)提供了具體的指導(dǎo)和建議，幫助基層醫(yī)師提高診療水平?；鶎俞t(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握穩(wěn)定性冠心病合并心理問題的診斷和治療方法，提高對(duì)患者的綜合管理能力。提高診療能力加強(qiáng)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知和心理調(diào)適能力，提高治療依從性和生活質(zhì)量，是共識(shí)中強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)之一。通過健康教育，讓患者了解冠心病合并心理問題的危害，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心和依從性，促進(jìn)患者自我健康管理。注重患者教育提供簡單易行的評(píng)估工具，幫助基層醫(yī)生全面了解患者的病情和心理狀況，如“三問法”“90秒4問題詢問法”等心理問題初篩工具。完善的評(píng)估體系有助于早期識(shí)別和診斷穩(wěn)定性冠心病合并心理問題的患者，及時(shí)給予干預(yù)和治療，改善患者的預(yù)后。完善評(píng)估體系基層診療中的重點(diǎn)05案例分析與實(shí)踐操作病例一患者，男，56歲，因反復(fù)胸痛、心悸2年，加重1周入院。既往有高血壓病史，無糖尿病史。入院查體：血壓140/90mmHg，心率78次/分，心律齊，未聞及雜音。心電圖示：竇性心律，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂正常，心肌酶譜正常?；颊咦栽V近1個(gè)月來常感心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣，睡眠質(zhì)量差。診斷：穩(wěn)定性冠心病合并焦慮。治療：給予抗血小板、降壓等藥物治療，同時(shí)使用抗焦慮藥物，如SSRIs類藥物，并進(jìn)行心理治療和生活方式干預(yù)。隨訪：患者癥狀明顯改善，焦慮情緒緩解，生活質(zhì)量提高?；颊撸?，62歲，因胸悶、氣短3年，加重伴情緒低落1個(gè)月入院。既往有糖尿病病史，無高血壓病史。入院查體：血壓130/80mmHg，心率72次/分，心律齊，未聞及雜音。心電圖示：竇性心律，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂異常，心肌酶譜正常。患者自訴近1個(gè)月來常感心情低落，對(duì)生活失去信心，睡眠差，食欲減退。診斷：穩(wěn)定性冠心病合并抑郁。治療：給予抗血小板、調(diào)脂等藥物治療，同時(shí)使用抗抑郁藥物，如SSRIs類藥物，并進(jìn)行心理治療和生活方式干預(yù)。隨訪：患者抑郁癥狀緩解，生活質(zhì)量提高，未再出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀。病例二典型病例分析病史采集詳細(xì)詢問患者的病史，包括冠心病的癥狀、發(fā)作誘因、緩解方式等，以及心理問題的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、對(duì)生活的影響等，同時(shí)詢問患者的既往病史、家族病史等。病史采集是診斷的基礎(chǔ)，有助于全面了解患者的病情，為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。輔助檢查根據(jù)患者的病情，選擇合適的輔助檢查項(xiàng)目，如心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖等，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管成像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。輔助檢查結(jié)果有助于明確冠心病的診斷，同時(shí)排除其他疾病，為治療方案的制定提供依據(jù)。隨訪與管理對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的連續(xù)性和有效性。隨訪過程中需關(guān)注患者的心理狀態(tài)和生