高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識解讀主講人：XXX2025.5高齡臥床患者VTE風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀VTE風(fēng)險(xiǎn)評估VTE預(yù)防措施VTE治療策略目錄01020304CONTENTS預(yù)防與治療中的注意事項(xiàng)05高齡臥床患者VTE風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀01國內(nèi)外研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率高，國內(nèi)達(dá)13.3%，歐洲為11.8%。臥床時(shí)間延長，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，臥床7天以上DVT發(fā)生率可達(dá)15%，臥床14天以上VTE發(fā)生率高達(dá)32%。01高齡患者VTE發(fā)生率顯著增加高齡患者常伴多種慢性疾病，如心血管疾病、腦卒中、糖尿病等，進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。高齡患者生理、病理性肝腎功能減退，導(dǎo)致抗凝治療安全性和有效性問題，增加防治復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。02高齡患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素多約60%的DVT，尤其膝上DVT發(fā)展為PE風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，發(fā)生率達(dá)50%。VTE可導(dǎo)致高齡患者致殘率和病死率顯著增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。03VTE對高齡患者危害大高齡患者VTE發(fā)生率高VTE風(fēng)險(xiǎn)評估02Padua評分Padua評分是針對內(nèi)科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具，適用于評估內(nèi)科住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。該評分系統(tǒng)綜合了患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、急性疾病狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等多方面因素，能夠有效識別內(nèi)科患者的VTE高危人群，以便及時(shí)采取預(yù)防措施。IMPROVE出血評分IMPROVE出血評分用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估，IMPROVE總分≥7分為高危。通過評估患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物使用情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，計(jì)算出血風(fēng)險(xiǎn)評分，幫助醫(yī)生在制定VTE預(yù)防方案時(shí)綜合考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，避免過度抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。Caprini評分Caprini評分是針對手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具，可對手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評估。通過綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間等因素，計(jì)算出患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評分，從而為制定個(gè)性化的預(yù)防措施提供依據(jù)。VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具早期評估和定期復(fù)評對于預(yù)期需長期臥床的高齡患者、伴有骨折或術(shù)后康復(fù)患者，應(yīng)在入院時(shí)即進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，并定期進(jìn)行復(fù)評，確保防治措施及時(shí)合理。早期評估和定期復(fù)評能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，提高預(yù)防效果。個(gè)性化防治方案根據(jù)患者的具體風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定個(gè)性化的VTE防治方案，包括選擇合適的預(yù)防措施和治療藥物。個(gè)性化防治方案能夠提高預(yù)防和治療效果，降低患者的致殘率和病死率。在患者治療過程中，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)評估，以指導(dǎo)VTE防治方案的相應(yīng)調(diào)整。動(dòng)態(tài)監(jiān)測能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者風(fēng)險(xiǎn)的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的安全性和有效性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測風(fēng)險(xiǎn)變化VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性VTE預(yù)防措施03間歇性氣壓加壓裝置（IPCD）IPCD通過周期性加壓，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。IPCD對術(shù)后及臥床患者具有明顯防治效果，但需要患者與醫(yī)護(hù)人員高度配合，以確保設(shè)備正確使用。梯度壓縮襪（GCS）GCS通過外部壓力促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血液淤積。但長時(shí)間佩戴壓力襪可能導(dǎo)致皮膚破損等并發(fā)癥，應(yīng)定期檢查皮膚狀態(tài)，防止壓瘡等。早期活動(dòng)的重要性早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，減少VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能維持肌肉力量，改善整體功能。即使輕度運(yùn)動(dòng)也能顯著改善臥床患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、大腿四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)等。機(jī)械性預(yù)防LMWH可在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下發(fā)揮比普通肝素更好的預(yù)防VTE效能。建議高齡患者預(yù)防性抗凝治療劑量采用標(biāo)準(zhǔn)治療減半劑量，如依諾肝素20～40mg、達(dá)肝素2500～5000U、那屈肝素鈣0.2～0.4ml，皮下注射，1次/天。低分子量肝素（LMWH）DOAC可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或不適合長期注射抗凝藥物的患者，安全性高。但應(yīng)根據(jù)腎功能等狀況確定合理用藥方案。直接口服抗凝藥物（DOAC）高齡患者肝腎功能減退影響抗凝藥物清除以及合用的多種藥物間相互作用等，使出血風(fēng)險(xiǎn)和治療難度相應(yīng)增加。應(yīng)高度重視個(gè)體化用藥，綜合考慮患者肝腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物耐受性等因素。藥物預(yù)防的個(gè)體化用藥藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防的優(yōu)勢01出血風(fēng)險(xiǎn)較高僅能使用低劑量抗凝藥物的患者，采用小劑量抗凝藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防比單一低劑量藥物或單一機(jī)械預(yù)防效果更好。無論聯(lián)用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級加壓襪，聯(lián)合方式預(yù)防時(shí)VTE發(fā)病均較單純藥物預(yù)防減低。聯(lián)合預(yù)防的實(shí)施02在實(shí)施聯(lián)合預(yù)防時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的藥物和機(jī)械預(yù)防方法。同時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。聯(lián)合預(yù)防的注意事項(xiàng)03在聯(lián)合預(yù)防過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，提高患者對VTE預(yù)防的認(rèn)識和依從性。藥物與機(jī)械方式聯(lián)合預(yù)防VTE治療策略04在抗凝治療中，可選擇LMWH、普通肝素或DOAC等。選擇何種藥物應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如肝腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)、藥物耐受性等綜合考慮。常規(guī)抗凝療程為3個(gè)月。基于永久性危險(xiǎn)因素，如惡性腫瘤或特發(fā)性VTE或合并PE，在綜合評估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，決定是否延長抗凝至6個(gè)月或更長。在抗凝治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否有出血傾向或其他不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。抗凝治療的療程抗凝治療的藥物選擇抗凝治療的監(jiān)測抗凝治療CDT通過將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓。對于急性中央型或混合型老年DVT患者，如果全身情況良好、預(yù)期生存期≥1年且出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可綜合評估后決定是否CDT。系統(tǒng)溶栓通過外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。ACCP血栓治療指南不推薦溶栓為DVT首選治療，原因包括溶栓藥物對激化血栓無效、可能導(dǎo)致高齡患者發(fā)生致命性腦出血等。系統(tǒng)溶栓溶栓治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血風(fēng)險(xiǎn)等，因此在治療前應(yīng)進(jìn)行充分的評估。同時(shí)，在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。溶栓治療的注意事項(xiàng)導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）溶栓治療下腔靜脈濾器（IVC）不推薦常規(guī)置入IVC預(yù)防PE，有癥狀的PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成患者，存在抗凝治療禁忌證或治療失敗時(shí)，應(yīng)綜合評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)決定是否置入IVC。高齡患者常伴不同程度器官功能障礙，置入濾器本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。腔內(nèi)治療的綜合評估應(yīng)根據(jù)VTE累及位置、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度、血栓形成時(shí)間等，綜合評估腔內(nèi)治療的必要性。在實(shí)施腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)選擇合適的治療時(shí)機(jī)和方法，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測患者的病情變化和并發(fā)癥的發(fā)生。腔內(nèi)治療的注意事項(xiàng)在腔內(nèi)治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)后護(hù)理和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。腔內(nèi)治療壓力治療的時(shí)機(jī)新發(fā)VTE采用壓力治療可能增加PE風(fēng)險(xiǎn)，屬于禁忌。通常至少在血栓形成2周后開始治療，通過抵抗VTE阻塞深靜脈后肢體靜脈高壓，促進(jìn)未阻塞靜脈側(cè)支回流以減輕肢體腫脹而消除血栓形成后綜合征。壓力治療的注意事項(xiàng)在實(shí)施壓力治療時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否有皮膚破損、血液循環(huán)障礙等不良反應(yīng)。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整壓力治療的強(qiáng)度和時(shí)間。壓力治療的方法常用措施包括彈力繃帶、GCS及IPCD。IPCD在預(yù)防DVT形成和復(fù)發(fā)中效果優(yōu)于彈力襪，推薦優(yōu)先選擇，但應(yīng)明確有無禁忌證，如心力衰竭、皮膚損傷水腫、血液循環(huán)障礙等。壓力治療無出血或其他禁忌證時(shí)，應(yīng)考慮使用抗凝劑對所有住院惡性腫瘤患者進(jìn)行長期VTE預(yù)防。LMWH是已確診VTE惡性腫瘤患者初始和維持治療的首選藥物。惡性腫瘤患者VTE可選擇艾多沙班或利伐沙班進(jìn)行治療，但胃腸道腫瘤患者使用DOAC時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)高于LMWH。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整藥物劑量和治療方案。惡性腫瘤患者VTE預(yù)防惡性腫瘤患者VTE治療惡性腫瘤患者常伴有多種并發(fā)癥，因此在VTE防治過程中，應(yīng)綜合考慮患者的整體狀況。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持和心理護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性。惡性腫瘤合并VTE的注意事項(xiàng)惡性腫瘤合并VTE防治預(yù)防與治療中的注意事項(xiàng)050203加強(qiáng)患者教育，提高患者對VTE預(yù)防的認(rèn)識和依從性。通過向患者講解VTE的危害、預(yù)防措施的重要性等內(nèi)容，使患者主動(dòng)配合預(yù)防措施的實(shí)施?；颊呓逃闹匾葬t(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的溝通，了解患者的需求和困難，及時(shí)解決患者在預(yù)防過程中遇到的問題。同時(shí)，可根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的預(yù)防計(jì)劃，提高患者的依從性。提高依從性的方法定期評估患者的預(yù)防措施執(zhí)行情況，如機(jī)械預(yù)防設(shè)備的使用情況、藥物預(yù)防的依從性等。對于依從性差的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，提高患者的依從性。監(jiān)測依從性的方法01預(yù)防措施的依從性在抗凝治療和溶栓治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測患者的凝血功能，如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等。通過監(jiān)測凝血功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保治療的安全性和有效性。凝血功能監(jiān)測在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者是否有出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便等。對于出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)調(diào)整治療方案。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測定期評估患者的治療效果，如血栓的溶解情況、肢體腫脹的緩解情況等。對于治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)分析原因，調(diào)整治療方案。療效監(jiān)測治療過程中的監(jiān)測01VTE的預(yù)防和治療需要多學(xué)科的協(xié)作，包括內(nèi)科、外科、康復(fù)科、護(hù)理等。多學(xué)科協(xié)作能夠充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢，為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案。多學(xué)科協(xié)作的重要性02建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，定期召開多學(xué)科討論會，共同制定患者的治療方案。在治療過程中，各學(xué)科之間應(yīng)保持密切溝通，及時(shí)解決患者在治療過程中出現(xiàn)的問題。多學(xué)科協(xié)作的模式03在多學(xué)科協(xié)作過程中，應(yīng)明確各學(xué)科的職責(zé)和分工，避免出現(xiàn)職責(zé)不清的情況。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和配合，提高治療效率。多學(xué)科協(xié)作的注意事項(xiàng)多學(xué)科協(xié)作包括患者的健康教育、定期隨訪、藥物治療的調(diào)整等。