多器官功能障礙綜合征（含膿毒癥）的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（急診與災(zāi)難）MODS的臨床特點與診斷01一、MODS的臨床特點臨床表現(xiàn)復(fù)雜性：MODS受多種因素影響如受損器官數(shù)量與種類、原發(fā)疾病、器官受累情況及損傷次數(shù)等導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)個體差異大，缺乏特異性。一、臨床分期典型臨床特征時間滯后：從原發(fā)損傷到器官功能出現(xiàn)障礙，存在一定時間間隔。遠(yuǎn)隔器官受累：發(fā)生功能障礙的器官，多為受損器官的遠(yuǎn)隔器官。循環(huán)異常：循環(huán)系統(tǒng)呈現(xiàn)“高排低阻”的高動力狀態(tài)。代謝失衡：持續(xù)處于高代謝狀態(tài)，同時存在能源利用障礙。氧供矛盾：氧利用出現(xiàn)障礙，致使內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧供需矛盾突出。一、MODS的臨床特點典型臨床特征時間滯后：從原發(fā)損傷到器官功能出現(xiàn)障礙，存在一定時間間隔。遠(yuǎn)隔器官受累：發(fā)生功能障礙的器官，多為受損器官的遠(yuǎn)隔器官。循環(huán)異常：循環(huán)系統(tǒng)呈現(xiàn)“高排低阻”的高動力狀態(tài)。代謝失衡：持續(xù)處于高代謝狀態(tài)，同時存在能源利用障礙。氧供矛盾：氧利用出現(xiàn)障礙，致使內(nèi)臟器官缺血缺氧，氧供需矛盾突出。二、MODS的臨床分期與表現(xiàn)MODS病程通常為14-21天分為4個階段：休克復(fù)蘇高分解代謝器官功能衰竭二、MODS的臨床分期與表現(xiàn)1期一般情況：正?；蜉p度煩躁循環(huán)系統(tǒng)：需補充容量呼吸系統(tǒng)：輕度呼吸性堿中毒腎臟：少尿，利尿劑有效胃腸道：胃腸道脹氣肝臟：正?；蜉p度膽汁淤積代謝：高血糖，胰島素需求↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊血液系統(tǒng)：正?；蜉p度異常二、MODS的臨床分期與表現(xiàn)2期一般情況：急性病態(tài)，煩躁循環(huán)系統(tǒng)：容量依賴性高動力學(xué)呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥腎臟：肌酐清除率↓，輕度氮質(zhì)血癥胃腸道：不能耐受食物肝臟：高膽紅素血癥，凝血酶原時間（PT）延長代謝：高分解代謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡血液系統(tǒng)：血小板減少，白細(xì)胞增多或減少二、MODS的臨床分期與表現(xiàn)3期一般情況：一般情況差循環(huán)系統(tǒng)：休克，心輸出量↓，水腫呼吸系統(tǒng)：ARDS，嚴(yán)重低氧血癥腎臟：氮質(zhì)血癥，有血液透析指征胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻肝臟：臨床黃疸代謝：代謝性酸中毒，血糖水平升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷血液系統(tǒng)：凝血功能異常二、MODS的臨床分期與表現(xiàn)4期一般情況：瀕死感循環(huán)系統(tǒng)：依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，靜脈血氧飽和度（SvO?）↑呼吸系統(tǒng)：呼吸性酸中毒，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟：少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道：腹瀉、缺血性腸炎肝臟：轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝：骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷血液系統(tǒng)：不能糾正的凝血功能障礙三、分類和分型分類原發(fā)性MODS：由嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等直接造成，早期出現(xiàn)多器官功能障礙，SIRS未起主導(dǎo)作用。繼發(fā)性MODS：是機體對原發(fā)損傷產(chǎn)生異常反應(yīng)所致，原發(fā)損傷引發(fā)SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官功能障礙，與原發(fā)損傷有時間間隔，多并發(fā)膿毒癥，原發(fā)性MODS可轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性MODS。三、分類和分型分型單相速發(fā)型：在感染或慢性疾病急性發(fā)作誘因下，先單一器官功能障礙，短時間內(nèi)序貫出現(xiàn)多個器官功能障礙。雙相遲發(fā)型：在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)病情恢復(fù)穩(wěn)定期后，再次短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙。反復(fù)型：在雙相遲發(fā)型基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS。還有根據(jù)不同年齡提出的老年MODS（MOFE）和兒童MODS（MOFC）概念及臨床類型。四、臨床監(jiān)測監(jiān)測必要性：MODS因受累器官及功能障礙程度各異，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。監(jiān)測重點：需著重監(jiān)測各器官生理、生化指標(biāo)，并結(jié)合影像學(xué)及其他特殊檢查，以便及時明確診斷，盡早開展治療干預(yù)。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)：具備嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或膿毒癥臨床表現(xiàn)，且出現(xiàn)2個或2個以上器官序貫功能障礙時，可考慮MODS診斷。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)修正的Fry診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程：1980年Fry提出首個多器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用廣泛，但存在未涵蓋常見系統(tǒng)器官功能障礙、以器官功能衰竭為診斷標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷等問題。1997年進(jìn)行修正，納入常見受累器官或系統(tǒng)，但仍缺乏反映MODS病理生理過程的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)Marshall多器官功能障礙綜合征計分系統(tǒng)理念：器官功能障礙從代償?shù)绞Т鷥?、最終發(fā)展為不可逆衰竭，需重視其動態(tài)變化，采用計分法進(jìn)行定量診斷與動態(tài)評價。作用：1995年Marshall提出的計分系統(tǒng)可客觀評估MODS嚴(yán)重程度及動態(tài)變化，計分分?jǐn)?shù)與病死率顯著正相關(guān)，對臨床預(yù)后判斷有指導(dǎo)作用。全身感染02一、

概念概念：全身性感染是人體對侵入病原微生物產(chǎn)生的失控性全身反應(yīng)若伴隨危及生命的器官功能障礙，稱為膿毒癥嚴(yán)重時可致感染性休克和多器官功能障礙綜合征。二、

病因與發(fā)病機制病因致病微生物：細(xì)菌、真菌、病毒等均可致病。醫(yī)院獲得性感染以革蘭氏陰性桿菌多見且耐藥菌株多，社區(qū)獲得性感染以革蘭氏陽性細(xì)菌常見。真菌性感染多見于免疫低下或用超廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑者，以念珠菌最常見。病毒如SARS病毒、H1N1流感病毒可感染所有人群。二、

病因與發(fā)病機制病因宿主防御功能減退：燒傷、創(chuàng)傷等造成局部防御屏障受損免疫系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙或因放療、藥物、HIV感染等導(dǎo)致后天性免疫功能缺陷抗菌藥物使用導(dǎo)致菌群失調(diào)，削弱正常菌群生物屏障。二、

病因與發(fā)病機制發(fā)病機制：尚未完全明確。致病微生物及其毒素刺激機體免疫應(yīng)答，引發(fā)過度炎癥反應(yīng)，同時導(dǎo)致凝血、神經(jīng)內(nèi)分泌等一系列失控反應(yīng)，進(jìn)而造成組織器官損害。以細(xì)菌內(nèi)毒素為例，脂多糖與脂多糖結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，作用于細(xì)胞表面受體CD14分子，激活Toll樣受體（尤其是TLR4），啟動TLR4-MAPK-NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，調(diào)控促炎因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等）和抗炎因子（如IL-4、IL-10等）合成，致使促炎/抗炎反應(yīng)平衡失調(diào)、機體免疫應(yīng)答障礙和組織器官損傷。全身性感染進(jìn)展和組織器官損害主要源于致病微生物所致的失控性機體反應(yīng)，而非微生物或毒素直接損害。三、

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸加快，白細(xì)胞計數(shù)發(fā)生改變。血流動力學(xué)：嚴(yán)重情況下伴有低血壓、休克等血流動力學(xué)變化。組織灌注變化：存在意識改變、皮膚濕冷、尿量減少等組織灌注減少的表現(xiàn)。器官功能障礙：有肌酐或尿素氮水平升高、血小板減少、高膽紅素血癥等各臟器或系統(tǒng)功能損傷的情況。三、

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷：有細(xì)菌學(xué)證據(jù)或高度可疑感染灶，SOFA評分≥2分可診斷膿毒癥若缺乏SOFA翔實數(shù)據(jù)，qSOFA評分滿足2項及以上也可診斷膿毒癥，之后需進(jìn)一步行SOFA評分確認(rèn)。感染性休克診斷：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍需升壓藥物維持平均動脈壓≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L的膿毒癥病人可診斷為感染性休克。鑒別診斷：由于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的指標(biāo)不具有特異性，在感染不能確認(rèn)存在時，需詳細(xì)鑒別診斷，只有當(dāng)異常指標(biāo)難以用其他疾病解釋時，才能確立膿毒癥的診斷。三、SOFA與qSOFA評分三、

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷：有細(xì)菌學(xué)證據(jù)或高度可疑感染灶，SOFA評分≥2分可診斷膿毒癥若缺乏SOFA翔實數(shù)據(jù)，qSOFA評分滿足2項及以上也可診斷膿毒癥，之后需進(jìn)一步行SOFA評分確認(rèn)。感染性休克診斷：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍需升壓藥物維持平均動脈壓≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L的膿毒癥病人可診斷為感染性休克。鑒別診斷：由于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的指標(biāo)不具有特異性，在感染不能確認(rèn)存在時，需詳細(xì)鑒別診斷，只有當(dāng)異常指標(biāo)難以用其他疾病解釋時，才能確立膿毒癥的診斷。四、

急診處理早期復(fù)蘇：嚴(yán)重全身性感染伴組織低灌注（血乳酸＞2mmol/L），立即液體復(fù)蘇（天然/人工膠體或晶體液），首選去甲腎上腺素或多巴胺糾正低血壓，盡可能6小時內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)。?抗感染治療：留取標(biāo)本后盡早經(jīng)驗性單藥或聯(lián)合使用抗生素，每日評估治療方案，推薦療程7-10天對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）病人。四、

急診處理感染灶處理：應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥病人進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器械或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^加以控制。?糖皮質(zhì)激素：液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療不敏感者，考慮小劑量短療程應(yīng)用激素，首選靜脈氫化可的松。四、

急診處理支持對癥治療?呼吸支持：膿毒癥致ALI/ARDS盡早機械通氣，采用肺保護(hù)性通氣策略（小潮氣量、適當(dāng)呼氣末正壓通氣、允許性高碳酸血癥）對血流動力學(xué)穩(wěn)定、輕度呼吸衰