卵巢性索－間質(zhì)腫瘤復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科楊文濤病例1?

女，25歲，左側(cè)卵巢腫瘤12

9

8cm幼年性顆粒細胞瘤?

97%發(fā)生于30歲以前,90%發(fā)生于青春期前?

95％為單側(cè)性?

2％存在卵巢外播散?

濾泡型：大小，形狀不規(guī)則的濾泡，

內(nèi)含嗜伊紅或嗜堿性液體，可呈粘液

卡紅陽性。濾泡內(nèi)襯顆粒細胞?

非濾泡型：少數(shù)完全呈實性,結(jié)節(jié)狀?

腫瘤可含有纖維卵泡膜瘤的背景，可伴有黃素化或水腫。診斷線索?

瘤細胞有豐富的嗜伊紅或透亮胞漿，核分裂象多見，常>5/10HPF，細胞圓形，無核溝，可呈圖釘樣，可出現(xiàn)輕-重度異型幼年性顆粒細胞瘤的少見特征?

假乳頭狀結(jié)構(gòu)?

出現(xiàn)灶性的成人性顆粒細胞瘤成分?

可出現(xiàn)奇異型細胞2％的病例可出現(xiàn)多核細胞或奇異的大細胞，但與預(yù)后沒關(guān)系A(chǔ)m

J

Surg

Pathol

2008;32:581–586大體特征：均含有囊性成分，75％的病例以囊性為主。伴有假乳頭狀結(jié)構(gòu)的顆粒細胞腫瘤Am

J

Surg

Pathol

2008;32(4):581-586?

女性，29歲，因盆腔巨大包塊并腹水入院。入院

后行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)、

骶前淋巴結(jié)、下腔靜脈前淋巴結(jié)清掃術(shù)。?

術(shù)中見：淡血性腹水200ml；右卵巢增大

15

12

10cm，有一長約5cm的破裂口；子宮正常大??；右輸卵管，左附件外觀正常；骶前及下腔靜脈前可觸及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑約2.0-3.0cm，紫紅色，質(zhì)硬。病例2

-inhibincalretininAE1/AE3EMA卵巢伴有高鈣血癥的小細胞癌術(shù)前實驗室檢查：血鈣2.76mmol/l。術(shù)后化療過程中，血鈣持續(xù)升高，術(shù)后半年死亡

好發(fā)于年輕女性，平均年齡24歲臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)附件包塊，常伴有高鈣血癥(62%)主要由胞漿稀少的小細胞構(gòu)成腫瘤細胞呈實性片狀，也可呈巢狀、條索樣、小梁狀腫瘤間質(zhì)往往不明顯，但偶爾可以有粘液水腫樣間質(zhì)或玻璃樣變間質(zhì)腫瘤細胞?

小圓細胞：形態(tài)單一，胞漿少，細胞核小而深染，可有小核仁，核分裂象易見?

大細胞：50%的病例中含有灶性的大細胞成分，細胞漿中

-多，嗜酸性，泡狀核，核仁明顯。部分細胞核偏位，可

呈橫紋肌樣。大細胞亞型：以大細胞為主?

粘液細胞：10%的病例可出現(xiàn)灶性的粘液細胞。粘液細胞可以是良性的或非典型性的，甚至可以是印戒細胞診斷線索：?

年輕女性，臨床上伴有高鈣血癥?

濾泡樣結(jié)構(gòu)?

小圓細胞?

細胞的顯著異型+核分裂象?

OSCCHT預(yù)后很差，最重要的預(yù)后因素為確診時的臨床分期。Ia期病人50%以上在兩年內(nèi)死亡，Ⅲ期病人幾乎全部在兩年內(nèi)死亡。?

對于臨床分期高和復(fù)發(fā)者，多進行姑息性的放療，化療或放化療結(jié)合。干細胞移植療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。?

部分病例完全由大細胞組成?

1/3的病例不伴有血鈣升高?

上皮來源的依據(jù)尚不充分普遍存在SMARCA4的體細胞或生殖細胞突變導(dǎo)致SMARCA4蛋白表達丟失SMARCA4或SMARCB1突變是惡性橫紋肌樣瘤的特征病例3?

女，23歲，孕37周，雙胎行剖宮產(chǎn)術(shù)?

術(shù)中見右側(cè)卵巢囊性增大約10

10

9cm，卵巢表面呈紫黑色，局部壞死伴出血

-inhibincalretininvimentinCD99Am

J

Surg

Pathol

2014;38:239-244

發(fā)生于卵巢的瘤樣病變

25%伴有毛發(fā)增多

1/2多發(fā)，1/3雙側(cè)

常于妊娠后半段出現(xiàn)

分娩后數(shù)天開始退化，數(shù)周后卵巢恢復(fù)正常大小妊娠黃體瘤???????片狀排列最常見（間質(zhì)成分少）甲狀腺濾泡樣(中等大小，嗜酸性)或梁狀結(jié)構(gòu)細胞之間常存在出血，水腫常見豐富嗜酸性胞漿細胞核圓形，核仁明顯可見核分裂象（有時較多，偶見病理性核分裂象）退行性變（如纖維化，核固縮，炎癥細胞）濾泡腔大小，形狀相對一致（而JGCT可出現(xiàn)分支，不規(guī)則）濾泡腔內(nèi)嗜酸性分泌物（而JGCT中嗜堿性更常見）原發(fā)性腫瘤???????類癌卵巢甲狀腺腫粒層細胞瘤支持-間質(zhì)細胞腫瘤伴有高鈣血癥的小細胞癌惡性黑色素瘤卵巢甲狀腺腫轉(zhuǎn)移性腫瘤??????類癌惡性黑色素瘤小細胞癌促纖維結(jié)締組織增生性小圓細胞腫瘤惡性淋巴瘤腺泡狀橫紋肌肉瘤妊娠黃體瘤具有濾泡或濾泡樣結(jié)構(gòu)的卵巢腫瘤病例4女性，24歲，右卵巢腫瘤9.5

8.5

87cm，表面光滑，切面實性，有淡黃色液體流出硬化性間質(zhì)瘤

80％的病人<30歲，平均27歲所有的病例均為良性單側(cè)，邊界清楚切面實性，灰白色，可伴有黃色區(qū)域水腫或囊腫形成多見，罕見腫瘤可呈單房囊性硬化性間質(zhì)瘤形態(tài)特征

與正常卵巢組織的界限清楚

假小葉結(jié)構(gòu)（富細胞區(qū)與水腫的少細胞區(qū)交替，或富細胞

區(qū)與膠原化區(qū)域交替）

血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)

黃素化細胞與梭形細胞混合黃素化細胞：嗜酸性或透亮的空泡狀胞漿，印戒樣細胞梭形細胞

核分裂象罕見?

6例硬化性間質(zhì)瘤?

核分裂象7-12/10HPF?

隨訪3wk-68M，1例盆腔復(fù)發(fā)?

認為生物學(xué)行為與核分裂象活躍的纖維瘤類似病例5女，56歲，右卵巢腫瘤13*10*8.5cm，灰白，實性腫瘤組織與周圍殘存的卵巢組織分界較清腫瘤細胞見膠原纖維，核分裂象活躍胞質(zhì)內(nèi)玻璃樣小滴?

纖維肉瘤：

細胞具有明顯異型性，核分裂像≥4

個/10HPF?

富于細胞性纖維瘤：

細胞豐富且核分裂像≤3個/10HPF核分裂像≥4/10HPF但細胞異型性小的病例歸

類？2003版WHO纖維肉瘤：中-重度細胞異型性，核分裂相常見，有異常核分裂纖維肉瘤?

卵巢中最常見的肉瘤，好

發(fā)于老年婦女?

腫瘤單側(cè)，實性，可伴灶

區(qū)出血壞死?

細胞豐富，中-重度異型，

核分裂

4/10HPF，病理性

核分裂?

卵巢纖維肉瘤的預(yù)后差別大，

Huang等總結(jié)13例核分裂象≥4

個/10HPF及核中-重度異型的

纖維肉瘤患者，8例在2年內(nèi)死

亡

BMC

Cancer,2010,10:

585?

但部分纖維肉瘤的預(yù)后與CF相

似，臨床呈良性經(jīng)過?

診斷纖維肉瘤時過分看重核分

裂像≥4個/10HPF，忽視細胞

的異型性核分裂象活躍的富于細胞性纖維瘤MitoticallyActive

Cellular

Fibroma?

經(jīng)典型的富于細胞纖維瘤?

核分裂象≥4/10HPF（4-19，平均6.7/10HPF)?

經(jīng)過隨訪(3個月-12年），平均4.75年，預(yù)后良好?

MACF的臨床表現(xiàn)與CF相似?

發(fā)病年齡14-93歲，平均年齡41歲，本組46歲?

多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)卵巢或盆腔包塊，13%的病例有腹痛。1例表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)?

可伴有腹水（10%），本文11例中合并腹水者4例（36%），常與Meigs綜合征相關(guān)?

文獻報道偶爾CA125升高，易誤認為卵巢癌病理特點大體觀察：?

腫瘤表面光滑，類球形或結(jié)節(jié)狀。腫瘤最大徑6-16cm，平均9.8cm?

腫瘤切面灰白色或灰黃色，實性為主，質(zhì)地中等，

1例切面見到小囊腔，囊腔直徑0.5-1.0cm，囊內(nèi)含

少量清亮液體?

11例標本均未見明顯出血、壞死及鈣化。文獻報道中的大體形態(tài)?

MACF均為單側(cè)。腫瘤直徑1-18cm，平均9.6cm，大于普通纖維瘤的平均直徑（6cm）?

10%的病例出現(xiàn)卵巢腫瘤表面的粘連，這部分病例易表現(xiàn)為腹痛甚至急腹痛?

腫瘤大多表面光滑，界清，常有完整被膜，約10%的腫瘤帶蒂，蒂部扭轉(zhuǎn)可致急腹痛?

2/3呈實性，切面均一或呈編織狀、漩渦狀，灰白

或黃白相間，質(zhì)地韌，少數(shù)病例切面細膩，實性腫

瘤內(nèi)可見小囊腔。?

約1/3的病例呈囊實性。偶見灶性出血或壞死。?

腫瘤細胞的核分裂象范圍4-20個/10HPF，

平均9個/10HPF，所有病例均未出現(xiàn)病理性

核分裂象。?

腫瘤多數(shù)與周圍殘存的

卵巢組織分界清晰，部

分瘤細胞密集區(qū)的邊緣

可不規(guī)則，呈“舌狀”

突入卵巢組織中?

與卵巢外組織粘連的病

例，可見腫瘤細胞穿插

浸潤于周圍脂肪組織?

瘤細胞交叉束狀排列，可見漩渦狀（Storiform）

排列方式，偶見部分區(qū)域似神經(jīng)鞘瘤中的柵欄狀

（Verocay小體）結(jié)構(gòu)。?

少數(shù)病例伴有黃素化的細胞或鈣化?

部分腫瘤有疏密相間的排列，細胞稀疏區(qū)域常為間質(zhì)水腫或間質(zhì)膠原化?

腫瘤內(nèi)可見普通型纖維瘤區(qū)域?

腫瘤細胞呈長梭形，細胞核大，梭形、長卵圓形，

核染色質(zhì)細膩，略呈空泡狀，部分細胞可見1-2個

小核仁。少數(shù)病例胞質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性透明小體。免疫組化檢測例數(shù)表達情況

Vimentin

Inhinbin

Calretinin

WT1CK、AE1/AE3CD117、CD34CD99和desmin

Ki-6786655556

8/8均陽性

2/6散在陽性

2/6散在陽性

5/5彌漫或灶狀陽性

-

-

-4例5%，1例10%，1例30%

（核分裂象

20/10HPF）病例年齡側(cè)別病史腫瘤大

小腫瘤大體卵巢外有無累犯異型

性核分裂

像（10HPF）手術(shù)方式復(fù)發(fā)/隨訪

（月）123456213628右左左左體檢，伴少量胸腹

水

體檢

腹脹20天，腹水

3000ml

體檢，少量腹水

13×10

×8.56×6×4

16×11

×106.5×5.5

×4灰白，實性灰白，實性灰白，實性灰白，實性無無無無

輕輕-中

輕輕-中

520

9

6

雙附件+大網(wǎng)膜切

除

腫瘤剝除

左附件+部分大網(wǎng)膜+右卵巢楔形活檢+腹膜楔形活檢

腫瘤剝除382811

4565左腹脹6個月，腹水

3200ml15×10

×10灰白，實性/輕-中8全子宮+雙附件+闌

94個月復(fù)發(fā)

尾+大網(wǎng)膜

121個月生存678655756左左右

體檢輕微腹脹1月

體檢9×5.5×

5

11×6.5

×4.56×5.5×

5灰白，實性灰白，實性灰白灰黃，

實性無

/

/輕-中

輕

輕554左附件切除

腫瘤切除左附件切除213424950左疝氣手術(shù)時偶然發(fā)

12×9×

現(xiàn)

6實性伴小囊/輕-中5左附件切除610113143左左腹部隱痛6個月，

急腹痛2小時

月經(jīng)不調(diào)6個月

直徑8.26×5×5灰白，實性灰白，實性//輕-中輕-中20

5腫瘤切除腫瘤切除66預(yù)后預(yù)

后?

Irving等報道的40例MACF，18例有隨訪結(jié)果，平均隨訪時間4.75年，均存活，無一例復(fù)發(fā)。?

長期隨訪發(fā)現(xiàn)偶爾有腫瘤局部復(fù)發(fā)，提示這是一種具有低

度惡性潛能的腫瘤，不同于纖維肉瘤的惡性臨床行為。Obstet

Gynecol

Int,

2009,

1:

1-3.?

手術(shù)完全切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要治療手段。細胞豐富、無顯著異型性、核分裂象≥4個/10HPF的纖維瘤診斷為MACF更合適1:交界性腫瘤或生物學(xué)行為不確定的腫瘤病例6(1)?

女，69歲。左側(cè)盆腔腫塊，無其它不適癥狀?

腫瘤位于左側(cè)卵巢，15*11*5.5cm3；

切面囊實性，囊腔內(nèi)有暗紅色液體，囊內(nèi)壁光滑

實性區(qū)域約7.5*7*5.5cm3，灰黃色，出血壞死。?

原單位（左卵巢）顆粒細胞瘤伴大片壞死CD10（++）

Vim（++）低分子量CK（-）

EMA（-）Actin（-）CEA（-）CD34（-）CK（-）

Ki-67

<5%+Her-2（+/-）

ER（+）PR（+）病例

6(2)?

女，51歲。因左側(cè)卵巢腫瘤入院?

左側(cè)卵巢囊性腫物一個，大小10*6*5cm，

囊壁厚0.5~2.5cm，囊壁增厚處呈暗紅色，

囊壁內(nèi)面部分略粗糙，內(nèi)容暗紅色液體CD10VimentinCD99inhibinCalretininWT-1卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤(microcystic

stromal

tumor

of

the

ovary)?

平均年齡：45歲?

囊實性為主，個別為實性或囊性?

實性區(qū)灰白色、黃褐色?

局灶有出血、壞死?

一例有砂礫感以往診斷???????不尋常的性索-間質(zhì)腫瘤（4）硬化性間質(zhì)瘤（2）類固醇細胞瘤（2）幼年型顆粒細胞瘤（1）Sertoli-Leydig細胞瘤（1）卵黃囊瘤（1）混合性生殖細胞腫瘤（1）鏡

下?

間質(zhì)細胞少，膠原化，分隔細胞巢?

特征：微囊形成?

微囊：圓形、卵圓形囊腔，部分區(qū)域融合成大的不規(guī)則的腔隙?

胞質(zhì)內(nèi)空泡?

中等豐富的、淡粉色胞質(zhì)

細胞核呈溫和的圓形、卵圓形、甚至是梭形染色質(zhì)細膩，核仁不明顯?

局部可見怪異核?

核分裂像偶見?

散在不明顯的砂礫體免疫組化????CD10、Vimentin

100%（+）CK弱（+）4/16

(<10%+)Inhibin、Calretinin

弱（+）

1/16

(<10%+)EMA（-）?

CD99（+）

CD10inhibinVimentin

CKβ-catenin胞質(zhì)+胞核陽性β-catenin胞質(zhì)+胞核陽性CD10陽性CD10陽性Vimentin陽性WT-1陽性免疫表型β-catenin

胞質(zhì)+胞核陽性表達（8/9,88.9%）

Thr

→IsoGly→GluSer

→Cys

Ser→Pr

o預(yù)后

文獻隨訪（1.5-12.5年，平均4.25年），本文6例隨訪（2m-60m）無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等進展表現(xiàn)，預(yù)后良好病例7

女，42歲

因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1個月余而入院

術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)闊韌帶內(nèi)腫塊,與子宮側(cè)壁粘連，底部達宮頸口,行全子宮雙附件切除術(shù)

可發(fā)生于女生殖道中腎或中腎導(dǎo)管殘留的任一部位。目前文獻中所報道的腫瘤主要局限于闊韌帶和輸卵管系膜。陸續(xù)出現(xiàn)了卵巢、腹膜后和陰道旁WT的報道中腎管在輸卵管系膜中，走向內(nèi)側(cè)子宮側(cè)壁及宮頸側(cè)壁，再沿陰道前側(cè)壁而止于陰道口。Wolffian腫瘤(2014版WHO，ICD-O

9110/1)管狀：大小和形狀不一，管腔外有PAS陽性的基膜物質(zhì)。少數(shù)病例可出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，含纖維血管軸心伴玻璃樣變。部分管腔結(jié)構(gòu)受壓呈裂隙狀。管腔結(jié)構(gòu)也可互相交錯，或呈分支狀。管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)襯低柱狀或立方上皮。有時管腔內(nèi)襯高柱狀上皮。管狀：部分管腔結(jié)構(gòu)受壓呈裂隙狀。84％的腫瘤可出現(xiàn)彌漫或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，其中含大量多邊形或梭形細胞

多囊性(網(wǎng)狀)：多囊狀結(jié)構(gòu)中見大小不等的囊腔，內(nèi)襯單層扁平或柱狀上皮，呈篩樣，類似于間皮瘤。?

WT的免疫組化表型與性索．間質(zhì)腫瘤有相似之處，腫瘤細胞均表達CK

和vimentin．而EMA陰性。90％的病例表達calretinin，部分病例表達a-inhibin，CD10，CD117。鑒別診斷

支持-間質(zhì)細胞腫瘤卵巢內(nèi)膜樣腺癌粒層細胞腫瘤類似于Wolffian附件腫瘤的輸卵管內(nèi)膜樣腺癌間皮腫瘤

臨床分期、腫瘤細胞是否存在異型性以及核分裂象的多少均對生物學(xué)行為有提示作用。也有少數(shù)病例形態(tài)學(xué)上不具備細胞多形性、核分裂象多(

>

10

/10

HPF)等特征,但同樣出現(xiàn)轉(zhuǎn)移對WT患者一般采用單側(cè)附件切除術(shù),但是對所有的WT患者均應(yīng)密切隨訪,長期監(jiān)控。性索-間質(zhì)腫瘤的分子檢測?

90%的成人型顆粒細胞瘤存在FOXL2基因的體細胞錯義突變?

其他性索-間質(zhì)腫瘤中FOXL2基因突變罕見，卵巢癌中無FOXL2基因突變的報道?

對成人型顆粒細胞瘤的特殊亞型的鑒別診斷有非常重要的意義FOXL2

c.402C>G

p.C134WWild

typeMutation突變無突變總計ACT原發(fā)91.3%(42/46)446復(fù)發(fā)90.9%(30/33)333總計91.1%(72/79)779成人型顆粒細胞瘤中的FOXL2基因突變Department

of

Pathology,

Fudan

Shanghai

Cancer

CenterJan.

2008-

Mar.

2016伴有DICER1基因突變的腫瘤?

宮頸橫紋肌肉瘤?

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?

甲狀腺癌?

囊性腎瘤?

胸膜型肺母細胞瘤DICER1突變多為生殖細胞突變（DICER1綜合征）發(fā)原發(fā)/復(fù)

年齡突變位點部位原單位診斷診斷分化復(fù)發(fā)28

c.5125G>A,p.D1709N乙狀結(jié)腸系膜-Sertoli-Leydig細胞腫瘤中-低復(fù)發(fā)34GAT>GGTp.D1709G盆腔腫塊-性索-間質(zhì)類腫瘤-復(fù)發(fā)54

R:GGG>TG

Gp.G1809W盆底腫瘤-性索-間質(zhì)類腫瘤分化差原發(fā)6c.5425G>A,p.G1809R卵巢腫瘤漿液性乳頭狀囊腺癌Sertoli-Leydig細胞腫瘤中原發(fā)13

c.5437G>A，p.E1813K盆腔腫塊卵巢支持-間質(zhì)細胞腫瘤，中-低分化。Sertoli-Leydig細胞腫瘤中-低原發(fā)28GAT>TATp.D1810Y左卵巢-Sertoli-Leydig細胞腫瘤分化差原發(fā)34c.5126A>Tp.D1709V右卵巢成年型顆粒細胞瘤Sertoli-Leydig