甲狀腺疾病（二）甲狀腺乳頭狀癌及其亞型山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科劉志艷

MD

PhDzhiyanliu@TelHOClassificationofThyroidTumors，4thEditionTumorsofEndocrineOrganstobepublishedin20172-1:FollicularAdenoma2-2:HyalinizingTrabecularNeoplasm(Tumor)2-2A:Otherencapsulatedfollicularpatternedthyroidtumor2-2A-i:

UncertainMalignantPotential(UMP)2-2A-ii:Non-invasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures(NIFTP)2-3:PapillaryCarcinoma2-4:FollicularCarcinoma2-4A:HurthleCellTumors2-5:PoorlyDifferentiatedCarcinoma2-6:UndifferentiatedCarcinoma2-7:SquamousCellCarcinoma2-8:MedullaryCarcinoma2-9:MixedMedullaryandFollicularCellCarcinomasMorefrom2-10:MucoepidermoidCarcinomato2-19:SecondaryTumorsDiagnostic

histopathology

of

the

tumor.

4th

edition(2013)甲狀腺腫瘤的生物學(xué)行為-------10年生存率PTC：98%FTC：92%MTC：80%UTC：13%甲狀腺

腫瘤

細(xì)胞核異型性

可疑

PTC-N

高級(jí)別細(xì)胞核

特點(diǎn)13:30:46浸潤(rùn)/轉(zhuǎn)移不具有PTC-N和高

級(jí)別細(xì)胞核特點(diǎn)

明確的PTC-N甲狀腺乳頭狀癌的演變WHO.

1st

edition：形成乳頭的腺癌。13:30:46WHO.

2nd

edition：向?yàn)V泡細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤，典型的具有乳頭和濾泡結(jié)構(gòu)以及核特征性改變。WHO.

3rd

edition：顯示向?yàn)V泡細(xì)胞分化的證據(jù)，并以顯著的核特征性為特點(diǎn)的惡性上皮性腫瘤。PTC細(xì)胞核特點(diǎn)是診斷甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)！2017WHOClassification,4thedition:

惡性上皮性腫瘤，顯示甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分化的特點(diǎn)，具有一系列獨(dú)特的細(xì)胞核特點(diǎn)。乳頭可有可無(wú)。ICD-O

codes:

8260/3同義詞:

乳頭狀腺癌；乳頭和濾泡混合性腺癌甲狀腺乳頭狀癌Papillary

thyroid

carcinomaTumorswithunequavocalPTC-N甲狀腺乳頭狀癌年輕女性多見；生長(zhǎng)緩慢；易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但預(yù)后好。1013:30:46《病理學(xué)》，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，P261乳頭狀結(jié)構(gòu)Papillary

growth

pattern13:30:47arrows)

and

inclusionClear

nuclei,ground

glassnuclei,

palechromatin,margination

ofchromatin

Nuclear

Nuclear

groove

(yellow

irregularity

(a

blue

arrow)Major

PTC

type

nuclear

features

毛玻璃核Ground

glass

nucleus并非見于所有的PTC，出現(xiàn)率為50-80%不等。并且絕大部分癌細(xì)胞核有這種改變的病例只占22.5%。

毛玻璃核在冰凍切片中可以不明顯

但核內(nèi)包涵體和核溝在FNA和冰凍切片中均可見到

假包涵體還可見于MTC、FTC、FTA、HTA中砂粒體Psammomabody

砂粒體是診斷PTC的有力證據(jù)。

特異性強(qiáng)，在甲狀腺癌其他類型和良性病變中幾乎不出現(xiàn)。

頻率高，見于約40-60%的PTC。

可出現(xiàn)在任何亞型。

彌漫硬化性PTC中，砂粒體大量出現(xiàn)為該型的特征之一。The

origin

and

significanceof

thyroid

psammoma

bodies.Lab

Invest.

1980

Sep；43(3):287-96.PTC亞型微小乳頭狀癌

可有頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；

僅適用于成年人！13:30:4813:30:4826985.1613:30:49DiagnosticHistopathologyof

Tumors.4th

Edition

(2013)13:30:49年齡≥19歲腫瘤大小≤1cm發(fā)現(xiàn)時(shí)轉(zhuǎn)移情況無(wú)腫瘤數(shù)目單個(gè)；或多個(gè)但總直徑≤1cm包膜浸潤(rùn)無(wú)血管浸潤(rùn)無(wú)高柱狀細(xì)胞特點(diǎn)無(wú)伴隨其它良性病變可彩超可見（≤1cm）RosaiJ，

LiVolsi

VA，

Sobrinho-SimoesM

and

Williams

ED:Renamingpapillarymicrocarcinomaof

the

thyroid

gland:

The

Port

proposal.

Int

J

Surg

Pathol，

11:

249-251，2003.診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺微小癌？？？微小乳頭狀腫瘤？13:30:49Tumorof

the

thyroid

and

parathyroid

glands.

2014

P130

The

portal

proposal

:

Papillary

microtumor.It

specifically

applied

to

the

most

commonsituation,i.e.,asinglefocusofPTCmeasuring1cm

in

diameter

or

less,

contained

within

thethyroid

gland

of

an

adult

patient,

and

foundincidentally

at

thyroidectomy

done

foranotherreason.

RosaiJ,

LiVolsi

VA,

Sobrinho-SimoesM

and

Williams

ED:Renamingpapillary

microcarcinoma

of

the

thyroid

gland:

The

Port

proposal.

Int

J

Surg

Pathol,

11:

249-251,

2003.

AFIP

ATLASOF

TUMORPATHOLOGY

Series4.13:30:49年齡<19歲腫瘤大小多發(fā)，總直徑>=1cm發(fā)現(xiàn)時(shí)轉(zhuǎn)移情況有甲狀腺被膜浸潤(rùn)有血管浸潤(rùn)有高柱狀細(xì)胞特點(diǎn)有

AFIP

ATLAS

OF

TUMOR

PATHOLOGY

Series

4.Tumor

of

the

thyroid

and

parathyroid

glands.

2014

P130

ExcludedfromTheportalproposal(and

thereforestilltobecalledPMTC)

Rosai

J,

LiVolsi

VA,

Sobrinho-Simoes

M

and

Williams

ED:

Renaming

papillarymicrocarcinoma

of

the

thyroid

gland:

The

Port

proposal.

Int

J

Surg

Pathol,

11:

249-

251,

2003.13:30:4913:30:49包裹型（encapsulated

type)

一種被纖維包膜完整圍繞的乳頭狀癌

5年生存率幾近100%濾泡亞型（Follicular

variant）主要診斷特點(diǎn)

一種完全或幾乎由濾泡組成，但具有乳頭狀癌特征性核改變的腫瘤

腫瘤性濾泡拉長(zhǎng)，大小不一

濾泡細(xì)胞排列不規(guī)則，形成皺襞、小嵴、出芽，向腔內(nèi)突起

間質(zhì)內(nèi)常有砂粒體濾泡亞型：必須無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)！！浸潤(rùn)性非包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌48348.16

CD5613:30:49391960sthat

of

usual

PTC.

Papillary

Carcinoma:

Histopathological

variants:

Follicular

variant

Approximately

one

third

of

the

tumors

are

encapsulated.Withthiswrongstatement,

Despite

complete

encapsulation,>45000patientswiththistumor

lymph

node

and

rarelyintheworldweretreatedwith

hematogenous

metastasis

canTTXandRAI.Revisionofthiserroneousdescriptionwasaurgentissuein

of

these

tumors

is

similar

totheWHOeditorialcommittee.Memorial

Sloan-Kettering

Cancer

Center

Group

報(bào)道無(wú)一例非浸潤(rùn)性EnFVPTC伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)，而伴有浸潤(rùn)者類似FTC。提出這一類患者無(wú)需甲狀腺全切和I131放射治療。1.

Liu

J,

Singh

B,

Tallini

G

et

al.

Cancer.

2006;107:1255-1264.2.

Rivera

M,

Ricarte-Filho

J,

Knauf

J

et

al.

Mod

Pathol.

2010;23:1191-1200.3.

Ganly

I,

Wang

L,

Tuttle

RM

et

al.

Hum

Pathol.

2015;46:657-664.In

2006,

Castro

P

et

al

等報(bào)道一部分FVPTC具有濾泡性腫瘤相似的分子生物學(xué)特點(diǎn)。Castro

P

et

al.

J

Clin

Endocrinol

Metab

2006;

91:213-220.浸潤(rùn)性FVPTC(非包裹性)浸潤(rùn)性包裹性FVPTC

Capsular

Invasion

Vascular

Invasion

非浸潤(rùn)性包裹

性FVPTC

（NIFTP）Like

FTA“PTC”

nuclei

LikeFollicularCaRAS

or

PAX8/PPARγ

RASorPAX8/PPARγ~0%

rec/met

16%rec/met

12%mortalityLikeClassicPTCBRAForRET/PTC45-65%rec/met423subtypesofFVPTC：

Ohori

NP：

J

Basic

Clinical

Medicine,

4：103-109,

2015.13:30:50Proposal

of

NIFTPandBorderline/PrecursorThyroid

Tumors.43This

is

an

effort

by

pathologists

toreduce

over-diagnosis

of

thyroid

cancer.

TumorswithunequavocalPTC-N

4.NIFTP(Non-Invasive

Follicular

Thyroid

neoplasm

with

Papillary-like

nuclear

features)

(non-invasive

encapsulated

FVPTC)4413:30:504513:30:50Criteriaandexamplesforscoringnuclearfeatures(byNikiforov)

Nuclear

Score

(three-pointscoringscale)

Total:

0-313:30:50劉志艷.

具有乳頭樣核特征的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤及其診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].

中華病理學(xué)雜志,2017,46(

3

):

205-208.ConsensusDiagnosticCriteriafortheencapsulatedFVPTC.Nikiforov

Y

et

al

JAMAOncol,

2016噴灑征“噴灑”

的濾泡具有特征性PTC細(xì)胞核，背景中多為看似正常的甲狀腺濾泡。這可能是濾泡上皮細(xì)胞和基底膜之間增生性或者腫瘤性生長(zhǎng)的濾泡。相似形態(tài)，見于所謂MEN2a綜合征中的甲狀腺“C細(xì)胞增生”，即C細(xì)胞癌的前期病變。濾泡與間質(zhì)間裂隙基底膜和濾泡上皮之間的裂隙樣間隔,

是FV-PTC的特點(diǎn)。該形態(tài)提示這些濾泡細(xì)胞為腫瘤性或異型性。異型細(xì)胞常表現(xiàn)為細(xì)胞間粘附性缺失，該現(xiàn)象也可見于膀胱原位癌和宮頸原位癌，可能為組織處理過(guò)程中異型細(xì)胞出現(xiàn)的一種失粘附假象。包裹性濾泡變型乳頭狀癌EnFVPTC

次要診斷特點(diǎn)??????濾泡長(zhǎng)而不規(guī)則流產(chǎn)型乳頭細(xì)胞核之間間隙不規(guī)則，排列雜亂，缺乏極向結(jié)節(jié)內(nèi)明顯纖維化膠質(zhì)深嗜伊紅色伴周邊吸收空泡濾泡腔內(nèi)多核巨細(xì)胞高細(xì)胞亞型（Tall

cell

variant）

一種30%以上瘤細(xì)胞的高度3倍于寬度的乳頭狀癌。癌細(xì)胞單行排列，核位于基底，胞漿豐富，常呈嗜酸性。

腫瘤好發(fā)于中老年（平均50-57歲），體積較大

（常>5cm），易腺外播散（42%）、局部復(fù)發(fā)（58%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（17%）和較高死亡率（25%）。

Case9:Consultationcase5213:30:50>

3

times5313:30:51實(shí)性亞型（Solid

variant）一種50%以上瘤細(xì)胞形成實(shí)性、小梁狀或巢狀（島狀）排列的乳頭狀癌。瘤細(xì)胞巢之間有纖維組織或纖維血管束分隔。腫瘤內(nèi)無(wú)壞死，核分裂相少或偶見36594.16B213:30:51TTF1CD5613:30:51柱狀細(xì)胞亞型?

作為甲狀腺癌一種侵襲性亞型首次由Evans

于1986年報(bào)道

(低分化甲狀腺癌一種類型?)

–因而具有識(shí)別的重要性?

廣泛轉(zhuǎn)移和幾年內(nèi)死亡柱狀細(xì)胞型高細(xì)胞型發(fā)生率非常罕見(占甲狀腺癌<1%)占乳頭狀癌的5-15%性別M>>FF>>M構(gòu)型乳頭狀，微腺管狀，實(shí)性乳頭狀，濾泡細(xì)胞學(xué)假?gòu)?fù)層；高；深染核假?gòu)?fù)層程度輕；淡染核柱狀細(xì)胞型與高細(xì)胞型PTC的鑒別2017/5/961柱狀細(xì)胞癌或高細(xì)胞型乳頭狀癌?

?

如果看起來(lái)象普通型乳頭狀癌

(只是具有多一些的嗜酸性胞

質(zhì))，

它是高細(xì)胞型乳頭狀癌

?

如果看起來(lái)象子宮內(nèi)膜癌(有

時(shí)甚至有核下空泡)

或結(jié)腸癌，

它是柱狀細(xì)胞癌!2017/5/962Tall

cell

PTCColumnar

cell

CA

柱狀細(xì)胞癌生物學(xué)行為的新觀點(diǎn)浸潤(rùn)性腫瘤

M>F

(8:6)

平均年齡56歲

較高的遠(yuǎn)處和局部淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率

較高的死亡率(9/12

死

于疾?。?/12

帶瘤存

活)

F>M

(18:1)

較年輕

(平均

43

歲)

預(yù)后好

16/18

生存且良好；

1/18

帶瘤生存；

1/18

死于與腫瘤無(wú)關(guān)

的疾病Case

:

24111.14，43歲，女性，右頸部結(jié)節(jié)13:30:52PAX8TTF1HCG13:30:52透明細(xì)胞變型（Clear

cell

variant）一種由糖原積聚或空泡形成致使胞漿透明變的乳頭狀癌。Case

12：11239.15

36歲，女。頸部皮下結(jié)節(jié)。13:30:52Case（華夏病理網(wǎng)）?

男性40歲，右甲狀腺腫物一年，4x4cm，質(zhì)硬，右頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。PTC伴筋膜炎樣間質(zhì)變型（PTC

with

fasciitis-like

stroma）

一種由梭形細(xì)胞和纖維粘液性基質(zhì)組成的間質(zhì)高度增生、瘤細(xì)胞被這種結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)分隔成小葉狀的乳頭狀癌。濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院李亮醫(yī)生13:30:53Warthin瘤樣變型（Warthin

tumor-like

variant）一種形態(tài)學(xué)上類似涎腺Warthin瘤的乳頭狀癌。乳頭表面覆蓋一層嗜酸性細(xì)胞，呈立方形或低柱狀，纖維血管軸心中含大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞Case：12221.15

36歲，女。PTC+2/12LNM。DiagnosticHistopathologyof

Tumors.4th

Edition

(2013)Case14:

34歲，女，甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)，邊界清Consultationcase13:30:53TG13:30:5313:30:53篩狀-桑椹樣亞型?

這是

PTC的一種不常見的形態(tài)學(xué)變異型?

腫瘤常境界清楚或有包膜;

可有包膜或血管浸潤(rùn)?

奇特的混合性生長(zhǎng)模式:–

篩狀結(jié)構(gòu)–

緊密堆砌或融合的腺體/濾泡

膠質(zhì)稀少或無(wú)–

乳頭–

實(shí)性區(qū)有桑椹樣改變–

局部可顯示透明小梁模式13:30:53診斷篩狀-桑椹狀PTC的意義?

雖然篩狀-桑椹狀

PTC

可散在發(fā)生,

這種形態(tài)學(xué)外觀顯示與FAP的明確相關(guān)?

因此臨床醫(yī)師必須警覺(jué)與FAP可能相關(guān),

這是由于甲狀腺腫瘤可為未診斷出的FAP的第一個(gè)表現(xiàn)?

體細(xì)胞性

APC

或

β-catenin

基因突變?

免疫組化

β-catenin染色顯示核和胞漿著色而不是膜著色

(常規(guī)

PTC

僅顯示細(xì)胞膜著色)13:30:53篩狀-桑椹狀亞型Case15

26844.16

女，36歲，多發(fā)，ly0，V0，pT1，pEX1，pN1，pMX13:30:5411.嗜酸細(xì)胞亞型(Oncocytic

variant)

包裹性或者浸潤(rùn)性

多級(jí)乳頭，纖細(xì)軸心

嗜酸細(xì)胞性胞漿

細(xì)胞多形性，或柱狀

PTC細(xì)胞核特點(diǎn)

與Warthin-like型的區(qū)別在于缺乏炎性間質(zhì)13:30:54嗜酸細(xì)胞亞型Case

17，16歲，女，超聲顯示多發(fā)砂粒樣鈣化。13:30:5413:30:54Case

17，16歲，女，超聲顯示多發(fā)砂粒樣鈣化。LNM：38/4413:30:5412.彌漫硬化型（Diffuse

sclerosing

variant）一種彌漫累及雙側(cè)或一側(cè)甲狀腺，伴顯著纖維化的乳頭狀癌。

腫瘤好發(fā)于青年女性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很高（幾近100%），也可發(fā)生遠(yuǎn)處（肺）轉(zhuǎn)移。13:30:54鏡下特點(diǎn)??????彌漫浸潤(rùn)、硬化無(wú)數(shù)小乳頭，位于裂隙樣腔隙（淋巴管）中大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)大量砂粒體顯著鱗狀化生間質(zhì)大量S100+組織細(xì)胞13:30:54彌漫硬化型（Diffuse

sclerosing

variant）一種彌漫累及雙側(cè)或一側(cè)甲狀腺，伴顯著纖維化的乳頭狀癌。

腫瘤好發(fā)于青年女性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很高（幾近100%），也可發(fā)生遠(yuǎn)處（肺）轉(zhuǎn)移。鏡下特點(diǎn)??????彌漫浸潤(rùn)、硬化無(wú)數(shù)小乳頭，位于裂隙樣腔隙（淋巴管）中大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)大量砂粒體顯著鱗狀化生間質(zhì)大量S100+組織細(xì)胞大濾泡亞型PTC瘤性大濾泡>50%Case大濾泡亞型Kuma病院，5年后隨訪肺轉(zhuǎn)移Case

19

細(xì)胞塊：聊城人民醫(yī)院組織：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院?

【簡(jiǎn)單病史】?

XXX，男，58歲。2年前行雙側(cè)甲狀腺切除+右側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃。2年后發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移并行二次手術(shù)。其后三個(gè)月頸部發(fā)現(xiàn)一直徑約3cm包塊，因累及頸動(dòng)脈，無(wú)法手術(shù)，行細(xì)針穿刺術(shù)。穿刺后半年死于肺轉(zhuǎn)移。13:30:55【細(xì)胞學(xué)所見】細(xì)胞較彌散，乳頭狀結(jié)構(gòu)偶見。13:30:55個(gè)別細(xì)胞成簇，所謂“hobnail

feature”。13:30:5513:30:55E-cad

vimTTF-1?-cat

13:30:55E-cadPrimary

tumorFirstrecurrenceSecond

recurrence13:30:55β-catPrimary

tumorFirstrecurrenceSecond

recurrence13:30:55vimentinPrimary

tumorFirstrecurrenceSecond

recurrence13:30:55

TTF-1

一次復(fù)發(fā)原發(fā)灶二次復(fù)發(fā)13:30:55ki67原發(fā)灶一次復(fù)發(fā)二次復(fù)發(fā)13:30:55Inside-out！

EMA

First

recurrencePrimary

tumorSecond

recurrence13:30:55Hobnail/Micro

papillae/LOP/C？？？伴有LOP/C的PTCLoss

of

cellular

polarity/coherence：LOP/C13:30:5614.鞋釘亞型（hobnail

variant)13:30:5615.微乳頭亞型（micropapillaryvariant)13:30:56Hobnail

variant

of

papillarythyroidcarcinoma:aninstitutionalcaseseriesandmolecularprofile.

Thyroid.

2014

Jun;24(6):958-65.13:30:56

Papillarythyroidcarcinoma

withprominent

hobnail

features:anewaggressive

variant

ofmoderatelydifferentiatedpapillarycarcinoma.Aclinicopathologic,immunohistochemical,and

molecularstudyofeightcases.

Asioli

S,

Erickson

LA,

Sebo

TJ,

Zhang

J,

Jin

L,