——僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營者備案信息采集表辦理備案日期：年月日備案人姓名及代理人姓名及食品經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營場所地址外設(shè)倉庫有：冷庫：（填寫名稱及地址）非冷庫：（填寫名稱及地址）無經(jīng)營種類1.是否含冷藏冷凍食品：是否2.是否含特殊食品：是：□保健食品□嬰幼兒配方食品：□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□特定全營養(yǎng)配方食品（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)）□其他特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品否市場主體類型企業(yè)個體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社其它銷售方式批發(fā)零售網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況是：自建網(wǎng)站：（填寫網(wǎng)址）通過第三方平臺銷售：（填寫平臺名稱）否使用自動售貨設(shè)備情況是，自動售貨設(shè)備擺放地址：（可另附頁）否（備案編號的展示方法及食品安全風(fēng)險管控方案等材料另附頁提供）連鎖經(jīng)營情況是：連鎖經(jīng)營模式：直營加盟合營是否為總部（總店）：是否是否統(tǒng)一管理：是否是否僅品牌授權(quán)：是否是否通過品牌實(shí)施統(tǒng)一管理：是否品牌名稱、連鎖企業(yè)總部（總店）名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、地址及：否銷售食鹽情況是：在售食鹽產(chǎn)地：本地外地進(jìn)口否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品情況是：在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類：豬肉牛羊肉禽肉及其產(chǎn)品水產(chǎn)品果蔬其它否備案人（簽字或蓋章）：市場監(jiān)管部門（蓋章）：受理人（簽字）：備案編號：備案時間：

填表說明1.備案人應(yīng)當(dāng)知曉相關(guān)的法律法規(guī)，僅銷售預(yù)包裝食品經(jīng)營者備案依據(jù)、開展經(jīng)營活動的法定條件，以及享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品中的特定全營養(yǎng)配方食品應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者藥品零售企業(yè)向消費(fèi)者銷售，且不得進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交易。2.備案人提交申請時應(yīng)當(dāng)已具備《食品安全法》等法律法規(guī)規(guī)定的食品經(jīng)營條件。未達(dá)到相應(yīng)條件前，不得從事食品經(jīng)營活動。3.備案人所填報內(nèi)容均應(yīng)真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。4.委托他人辦理備案申請的，還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書、委托人及被委托人的身份證明文件。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項、權(quán)限和期限。5.使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）填寫，字跡工整。6.首次備案無需填寫備案編號。7.食品經(jīng)營者名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、住所，應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的內(nèi)容一致。8.備案人姓名應(yīng)填寫營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名。備案人（簽字或蓋章），應(yīng)為法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字或加蓋公章。9.經(jīng)營場所要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，且與營業(yè)執(zhí)照登記或備案的住所（經(jīng)營場所）地址一致。10.備案人應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，在申請表的□中打√。11.食品經(jīng)營者如有外設(shè)倉庫，需逐一填寫外設(shè)倉庫的名稱及地址。12.連鎖經(jīng)營統(tǒng)一管理指實(shí)施連鎖授權(quán)并對被授權(quán)的食品經(jīng)營者實(shí)施統(tǒng)一采購配送、質(zhì)量管理、經(jīng)營指導(dǎo)；品牌授權(quán)指準(zhǔn)許使用注冊商標(biāo)、企業(yè)標(biāo)志、商號、字號等，不實(shí)施連鎖經(jīng)營統(tǒng)一管理；通過品牌實(shí)施統(tǒng)一管理指各門店營業(yè)執(zhí)照注冊主體名稱不同，但連鎖企業(yè)總部通過品牌授權(quán)實(shí)行連鎖經(jīng)營統(tǒng)一管理。13.食品經(jīng)營者備案信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生變化后15個工作日內(nèi)向市場監(jiān)管部門辦理備案變更。14.食品經(jīng)營者終止食品經(jīng)營活動的，應(yīng)當(dāng)