西醫(yī)免責(zé)協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要接受甲方提供的西醫(yī)診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療行為的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方接受甲方診療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及診療項(xiàng)目甲方為乙方提供西醫(yī)診療服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容及診療項(xiàng)目包括但不限于以下方面：1.初步診斷：甲方醫(yī)生對乙方的病情進(jìn)行詳細(xì)詢問、身體檢查及必要的輔助檢查（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等），以做出初步診斷。2.制定治療方案：根據(jù)初步診斷結(jié)果，甲方醫(yī)生為乙方制定個(gè)性化的治療方案，明確治療方法、用藥情況、治療周期等。3.治療實(shí)施：甲方按照治療方案為乙方進(jìn)行相應(yīng)的治療操作，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。4.病情監(jiān)測：在治療過程中，甲方密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。5.康復(fù)指導(dǎo)：在乙方病情穩(wěn)定后，甲方為乙方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等方面的建議，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，有權(quán)決定是否采取某項(xiàng)治療措施，并對治療方案進(jìn)行調(diào)整。在乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況下，有權(quán)拒絕為乙方提供服務(wù)或采取必要的措施維護(hù)醫(yī)院秩序。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為乙方提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容及診療項(xiàng)目為乙方進(jìn)行診療，不得擅自增加或減少服務(wù)項(xiàng)目。對乙方的病情、治療過程、治療結(jié)果等信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方隱私。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情危急，應(yīng)立即采取必要的急救措施，并及時(shí)通知乙方家屬。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方充分理解并同意后實(shí)施治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，要求甲方做出詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇是否接受甲方提供的治療方案，但應(yīng)承擔(dān)因拒絕治療可能導(dǎo)致的后果。在治療過程中，如對治療效果不滿意或?qū)追降脑\療行為有疑問，有權(quán)向甲方提出異議并要求解釋。有權(quán)要求甲方對自己的隱私進(jìn)行保密。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方的診療工作，按照治療方案按時(shí)服藥、接受治療、進(jìn)行檢查等，不得擅自中斷治療或更改治療方案。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅等行為。按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用按照國家物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算。2.支付方式乙方應(yīng)在接受診療服務(wù)前或診療過程中按照甲方要求的方式支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)的收費(fèi)票據(jù)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，即使甲方盡到了合理的注意義務(wù)和診療責(zé)任，仍有可能出現(xiàn)無法預(yù)見、難以避免或克服的醫(yī)療意外和并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果。2.乙方自身的病情復(fù)雜、特殊，個(gè)體差異較大，對治療的反應(yīng)和預(yù)后可能存在不確定性，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。3.在治療過程中，乙方可能因自身身體狀況、心理因素等原因，出現(xiàn)不配合治療、擅自停藥、自行外出等行為，影響治療效果，甚至導(dǎo)致不良后果。（二）免責(zé)條款1.因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致甲方無法履行本協(xié)議約定的診療義務(wù)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.由于乙方隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，或者不配合甲方的診療工作，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.對于醫(yī)療過程中發(fā)生的難以避免的醫(yī)療意外和并發(fā)癥，甲方已盡到合理的診療義務(wù)且無過錯(cuò)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供診療服務(wù)，或者診療服務(wù)存在過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。具體賠償金額按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及實(shí)際損失情況確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供診療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。損失包括但不限于醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)損失、醫(yī)護(hù)人員的人身傷害損失、因乙方行為導(dǎo)致的其他患者的損失等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次診療服務(wù)結(jié)束且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法