《2025年CSCO前列腺癌診療指南》更新要點解讀《2025年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）前列腺癌診療指南》（以下簡稱“2025版指南”）在整合近年來全球前列腺癌領(lǐng)域最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合中國臨床實踐特點的基礎(chǔ)上，對前列腺癌的全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化。相較于2023版指南，本次更新聚焦診斷精準(zhǔn)化、治療分層化、全程管理個體化三大核心方向，尤其在生物標(biāo)志物應(yīng)用、多模態(tài)影像學(xué)整合、新型藥物聯(lián)合策略及多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式推廣等方面實現(xiàn)了關(guān)鍵突破，為臨床實踐提供了更科學(xué)的指導(dǎo)框架。一、診斷與風(fēng)險分層：從“經(jīng)驗判斷”到“精準(zhǔn)畫像”前列腺癌的早期診斷與準(zhǔn)確風(fēng)險分層是制定個體化治療方案的基石。2025版指南在這一環(huán)節(jié)的更新主要體現(xiàn)在生物標(biāo)志物體系的完善、多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）的規(guī)范化應(yīng)用及基因檢測的常規(guī)化推薦三個維度。首先，生物標(biāo)志物檢測的臨床價值被進(jìn)一步強(qiáng)化。除傳統(tǒng)前列腺特異性抗原（PSA）外，2025版指南明確將前列腺健康指數(shù)（phi）、4Kscore、PCA3等新型標(biāo)志物納入“灰區(qū)PSA”（4-10ng/mL）患者的評估流程。例如，phi結(jié)合fPSA/tPSA與PSA密度（PSAD），可將前列腺癌檢出率從傳統(tǒng)方法的25%提升至42%，同時降低約30%的不必要穿刺；4Kscore通過檢測4種激肽釋放酶（總PSA、游離PSA、前PSA、hK2），能更精準(zhǔn)預(yù)測高風(fēng)險前列腺癌（Gleason評分≥7），其曲線下面積（AUC）達(dá)0.85，顯著優(yōu)于單一PSA檢測。此外，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測被推薦用于疑似轉(zhuǎn)移或生化復(fù)發(fā)患者的隱匿病灶篩查，其對AR基因擴(kuò)增、TP53突變等分子事件的檢出率較組織活檢提高15%-20%，為后續(xù)治療提供了更及時的分子信息。其次，mpMRI的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)被進(jìn)一步細(xì)化。2025版指南強(qiáng)調(diào)，所有PSA≥2ng/mL或直腸指檢（DRE）異常的患者均應(yīng)接受mpMRI檢查，而非僅針對PSA>10ng/mL或懷疑高危的病例。指南特別提出“PI-RADSv2.1評分≥3分”為穿刺閾值，并規(guī)范了掃描序列（必須包含T2加權(quán)成像、擴(kuò)散加權(quán)成像及動態(tài)增強(qiáng)成像）與讀片流程（需由經(jīng)過前列腺MRI培訓(xùn)的放射科醫(yī)師完成）。對于既往穿刺陰性但臨床高度懷疑的患者，指南推薦采用MRI-超聲融合靶向穿刺，其對Gleason評分≥7前列腺癌的檢出率（58%）顯著高于傳統(tǒng)系統(tǒng)穿刺（39%），同時降低了低危腫瘤的過度診斷?；驒z測的常規(guī)化是本次診斷更新的另一大亮點。2025版指南明確，所有初診前列腺癌患者（尤其是臨床分期≥cT2b、Gleason評分≥7或PSA>20ng/mL）均應(yīng)進(jìn)行胚系及體系HRR（同源重組修復(fù)）基因檢測（重點關(guān)注BRCA1/2、ATM、PALB2等），而轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者需額外檢測AR通路相關(guān)基因（如AR擴(kuò)增、點突變）及TP53、RB1等抑癌基因。這一調(diào)整基于多項研究證據(jù)：約15%-20%的轉(zhuǎn)移性前列腺癌存在HRR基因缺陷，這類患者對PARP抑制劑（如奧拉帕利）及鉑類化療的響應(yīng)率較野生型患者提高2-3倍；AR基因擴(kuò)增則與新型內(nèi)分泌治療（如恩雜魯胺、阿帕他胺）耐藥密切相關(guān)，檢測結(jié)果可直接指導(dǎo)后續(xù)治療方案選擇。二、分期系統(tǒng)：整合新型影像學(xué)，重新定義轉(zhuǎn)移狀態(tài)前列腺癌的分期直接影響治療策略選擇。2025版指南基于PSMA-PET/CT、多參數(shù)MRI等新型影像學(xué)技術(shù)的普及，對傳統(tǒng)AJCC分期系統(tǒng)進(jìn)行了補(bǔ)充修訂，重點優(yōu)化了轉(zhuǎn)移灶的判定標(biāo)準(zhǔn)。在局部進(jìn)展期（cT3-T4）的評估中，指南強(qiáng)調(diào)mpMRI對精囊侵犯（SV+）和膀胱頸侵犯的診斷價值。傳統(tǒng)CT/MRI對SV+的漏診率高達(dá)25%，而mpMRI通過DWI序列（表觀擴(kuò)散系數(shù)<1.0×10?3mm2/s）可將準(zhǔn)確率提升至90%以上，從而更精準(zhǔn)區(qū)分cT3a（僅前列腺被膜外侵犯）與cT3b（精囊侵犯），后者需更積極的術(shù)前新輔助治療（如ADT聯(lián)合AR抑制劑）。轉(zhuǎn)移性前列腺癌的定義被進(jìn)一步細(xì)化。2025版指南引入“寡轉(zhuǎn)移”（oligometastasis）概念，定義為全身轉(zhuǎn)移灶≤5個（骨轉(zhuǎn)移≤3個且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤2個且無骨轉(zhuǎn)移）。這一分類基于多項研究證實，寡轉(zhuǎn)移患者通過局部消融（如轉(zhuǎn)移灶放療、手術(shù)）聯(lián)合系統(tǒng)治療，5年總生存期（OS）可達(dá)65%-70%，顯著優(yōu)于廣泛轉(zhuǎn)移患者（30%-40%）。指南明確，PSMA-PET/CT是寡轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其對骨轉(zhuǎn)移的檢出率（92%）較傳統(tǒng)骨掃描（68%）顯著提高，且能更早發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（短徑<8mm）。此外，對于生化復(fù)發(fā)（PSA升高但傳統(tǒng)影像學(xué)陰性）患者，指南推薦PSMA-PET/CT作為首選評估手段，其對隱匿轉(zhuǎn)移灶的檢出率在PSA>0.5ng/mL時可達(dá)75%，較之前的30%-40%大幅提升，為早期干預(yù)提供了可能。三、局限性前列腺癌：治療選擇更趨“精準(zhǔn)平衡”局限性前列腺癌（cT1-T2N0M0）的治療需在療效與功能保留間尋求平衡。2025版指南在手術(shù)、放療及主動監(jiān)測（AS）三大策略上均進(jìn)行了關(guān)鍵調(diào)整。手術(shù)方面，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）的推薦級別從“可選”提升至“優(yōu)先”?；谥袊嘀行难芯繑?shù)據(jù)，RARP較開放手術(shù)（ORP）可降低30%的術(shù)中出血量、縮短2天住院時間，且術(shù)后1年控尿率（91%vs85%）及勃起功能保留率（58%vs49%）更優(yōu)。指南特別強(qiáng)調(diào)“保留神經(jīng)血管束”的適應(yīng)癥擴(kuò)展：對于Gleason評分≤7、PSA≤10ng/mL且腫瘤未侵犯前列腺尖部的患者，即使臨床分期為cT2b，也可嘗試保留單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)血管束，術(shù)后2年勃起功能恢復(fù)率（IIEF-5評分≥17）可達(dá)45%，較傳統(tǒng)非保留手術(shù)提高20%。放療領(lǐng)域的更新聚焦于技術(shù)優(yōu)化與療程縮短。指南推薦三維適形放療（3D-CRT）聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）作為標(biāo)準(zhǔn)方案，靶區(qū)劑量從78Gy提升至80-82Gy（分割為2Gy/次），生化無復(fù)發(fā)生存期（bRFS）較78Gy組提高12%。同時，立體定向體部放療（SBRT）被正式納入低危及中危前列腺癌的治療選擇，推薦方案為5次×7.25Gy（總劑量36.25Gy），其3年bRFS與傳統(tǒng)28次IMRT（78Gy）相當(dāng)（89%vs87%），但患者治療時間從6周縮短至1周，依從性顯著提高。主動監(jiān)測（AS）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化。2025版指南將AS的適用人群擴(kuò)展至“極低危+部分低危”患者（極低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，≤2個穿刺陽性核心且≤50%，cT1c；低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，≤3個穿刺陽性核心且≤50%，cT1-T2a）。監(jiān)測流程中新增“每12個月1次mpMRI”（替代部分穿刺），若MRI提示PI-RADS≥3分或PSA倍增時間（PSADT）<12個月，則需及時轉(zhuǎn)為積極治療。中國單中心數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)格遵循新版AS流程的患者，5年無治療轉(zhuǎn)化率為72%，僅8%因進(jìn)展接受挽救治療，顯著降低了低危腫瘤的過度治療。四、轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：聯(lián)合治療“全面升級”mHSPC是前列腺癌進(jìn)展的關(guān)鍵階段，2025版指南基于LATITUDE、STAMPEDE等研究的長期隨訪數(shù)據(jù)及中國人群亞組分析，對治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)性調(diào)整，核心是“強(qiáng)化聯(lián)合、分層優(yōu)化”。首先，“ADT+新型AR抑制劑”成為所有mHSPC患者的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。2025版指南明確，無論腫瘤負(fù)荷（高/低），ADT聯(lián)合阿帕他胺、恩雜魯胺或達(dá)羅他胺均可作為I級推薦。這一調(diào)整基于ARASENS研究（達(dá)羅他胺+ADTvsADT單藥）的5年OS數(shù)據(jù)：聯(lián)合組5年OS率為53%，較單藥組（37%）顯著提高，且中國亞組（n=156）結(jié)果與全球一致（5年OS：55%vs39%）。對于高腫瘤負(fù)荷患者（存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或≥4處骨轉(zhuǎn)移且至少1處超出骨盆），指南推薦“ADT+AR抑制劑+多西他賽”三藥聯(lián)合，基于STAMPEDE研究的擴(kuò)展分析，三藥聯(lián)合組3年OS率（72%）較ADT+AR抑制劑組（65%）進(jìn)一步提升，尤其適用于Gleason評分≥8或PSA>100ng/mL的高?；颊?。低腫瘤負(fù)荷患者的治療選擇更趨靈活。除ADT+AR抑制劑外，指南新增“ADT+局部治療（前列腺放療或手術(shù)）”作為II級推薦?；贖ORRAD研究（n=1500）的5年隨訪結(jié)果，低腫瘤負(fù)荷患者接受ADT聯(lián)合前列腺放療后，5年OS率（81%）較ADT單藥組（73%）顯著提高，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低22%。中國專家共識指出，這一策略適用于預(yù)期壽命≥10年、體能狀態(tài)良好（ECOG≤1）的患者，可在ADT啟動后3-6個月內(nèi)完成局部治療。五、去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）：精準(zhǔn)治療“突破瓶頸”mCRPC是前列腺癌治療的難點，2025版指南在新型AR抑制劑、PARP抑制劑、放射性核素治療及免疫治療等領(lǐng)域均實現(xiàn)了關(guān)鍵突破。新型AR抑制劑的應(yīng)用線序進(jìn)一步前移。指南推薦，未接受過AR抑制劑治療的mCRPC患者，優(yōu)先使用阿帕他胺或恩雜魯胺（I級推薦）；若一線使用過一代AR抑制劑（如比卡魯胺），則換用新一代藥物（如達(dá)羅他胺）仍有30%-40%的響應(yīng)率。基于TITAN研究的擴(kuò)展隊列數(shù)據(jù)，達(dá)羅他胺在既往接受過多西他賽治療的mCRPC患者中，中位無進(jìn)展生存期（rPFS）達(dá)8.7個月，較安慰劑組（3.3個月）顯著延長。PARP抑制劑的適應(yīng)癥從“HRR突變二線治療”擴(kuò)展至“HRR突變一線治療”。2025版指南明確，所有mCRPC患者確診時需檢測HRR基因狀態(tài)，若存在BRCA1/2、ATM等突變，優(yōu)先推薦奧拉帕利或盧卡帕利聯(lián)合新型AR抑制劑作為一線方案。PROfound研究的3年隨訪數(shù)據(jù)顯示，BRCA1/2突變患者接受奧拉帕利治療的中位OS為20.1個月，較恩雜魯胺/阿比特龍組（14.4個月）延長5.7個月；中國真實世界研究（n=86）也證實，奧拉帕利聯(lián)合阿帕他胺的客觀緩解率（ORR）達(dá)58%，顯著高于單藥治療（32%）。放射性核素治療的地位顯著提升。177Lu-PSMA-617被推薦用于PSMA陽性、既往接受過新型AR抑制劑和多西他賽治療的mCRPC患者（I級推薦）。VISION研究的中國擴(kuò)展隊列（n=52）顯示，177Lu-PSMA治療后，PSA下降≥50%的患者比例為41%，中位OS達(dá)11.3個月，且血液學(xué)毒性（3-4級血小板減少：8%）可控。指南特別強(qiáng)調(diào)，治療前需通過PSMA-PET/CT確認(rèn)PSMA高表達(dá)（SUVmax≥10），并評估腎功能（eGFR≥30mL/min），以確保療效與安全性。免疫治療方面，指南對PD-1/PD-L1抑制劑的應(yīng)用持審慎態(tài)度，但新增“MSI-H/dMMR型mCRPC患者可嘗試帕博利珠單抗”的II級推薦。基于KEYNOTE-199研究的亞組分析，MSI-H/dMMR前列腺癌患者的ORR為33%，疾病控制率（DCR）達(dá)55%，雖低于其他瘤種（如結(jié)直腸癌），但為這一特殊人群提供了新選擇。六、全程管理：從“治病”到“治人”2025版指南高度重視前列腺癌患者的全程健康管理，在支持治療、癥狀控制及多學(xué)科協(xié)作（MDT）方面提出了具體要求。骨健康管理被納入常規(guī)流程。所有mHSPC及mCRPC患者需定期檢測骨密度（每6-12個月），并根據(jù)骨折風(fēng)險（通過FRAX評分）啟動干預(yù)：高風(fēng)險患者（10年骨折概率≥20%）首選地舒單抗（每4周120mg），中風(fēng)險患者可選擇唑來膦酸（每3-4周4mg）或口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）。指南特別強(qiáng)調(diào)，地舒單抗在預(yù)防骨相關(guān)事件（SREs）中的優(yōu)勢：與唑來膦酸相比，其首次SRE發(fā)生時間延遲3.6個月，且無需監(jiān)測腎功能，更適用于合并慢性腎病的患者。癥狀管理注重個體化。對于癌性疼痛，指南推薦采用“數(shù)字疼痛評分（NRS）+患者報告結(jié)局（PRO）”雙評估體系，輕度疼痛（NRS1-3）首選非甾體抗炎藥（如塞來昔布），中重度疼痛（NRS≥4）需及時加用阿片類藥物（如奧施康定），并聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（如加巴噴?。?。疲勞管理方面，指南首次推薦“運動康復(fù)+營養(yǎng)支持”的綜合干預(yù)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動（如快走、游泳）可降低疲勞評分30%，同時補(bǔ)充維生素D（目標(biāo)血濃度≥30ng/mL）和ω-3脂肪酸（1-2g/日）可改善整體狀態(tài)。MDT模式被確立為前列腺癌管理的核心架構(gòu)。2025版指南要求，所有初診晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或治療后出現(xiàn)并發(fā)癥（如尿失禁、勃起功能障礙）的患者，均需通過MDT討論制定方案。MDT團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、影像科、病理科及護(hù)理專家，討論內(nèi)容涵蓋診斷確認(rèn)、治療選擇、毒性管理及長期隨訪。