自費(fèi)藥品協(xié)議書(shū)范本?甲方（藥品提供方）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（藥品使用方）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，需要使用甲方提供的自費(fèi)藥品，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品及服務(wù)描述1.藥品名稱(chēng)及規(guī)格甲方提供的自費(fèi)藥品為[藥品通用名稱(chēng)]，規(guī)格為[具體規(guī)格]。該藥品的詳細(xì)信息以藥品包裝及說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。2.藥品用途該自費(fèi)藥品用于治療乙方所患的[疾病名稱(chēng)]，旨在緩解[具體癥狀]，改善乙方的健康狀況。3.服務(wù)內(nèi)容甲方負(fù)責(zé)按照本協(xié)議約定向乙方提供合格的自費(fèi)藥品，并提供必要的用藥指導(dǎo)。用藥指導(dǎo)包括但不限于藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付藥品費(fèi)用。對(duì)乙方的用藥情況進(jìn)行合理詢(xún)問(wèn)和監(jiān)督，確保乙方正確使用藥品。2.義務(wù)保證所提供的自費(fèi)藥品符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具備合法的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并提供藥品的相關(guān)證明文件。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方式向乙方提供藥品，并確保藥品的數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。為乙方提供專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)，解答乙方關(guān)于藥品使用的疑問(wèn)。如因藥品質(zhì)量問(wèn)題給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的自費(fèi)藥品及專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)。在使用藥品過(guò)程中，如出現(xiàn)疑問(wèn)或不適，有權(quán)向甲方咨詢(xún)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付藥品費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方提供的用藥指導(dǎo)使用藥品，不得擅自改變用法用量。如發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知甲方。三、藥品費(fèi)用及支付方式（一）藥品費(fèi)用1.乙方所需自費(fèi)藥品的費(fèi)用為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用為藥品的售價(jià)，不包含可能產(chǎn)生的配送費(fèi)、稅費(fèi)等其他費(fèi)用。2.藥品價(jià)格如有調(diào)整，甲方應(yīng)提前[x]日書(shū)面通知乙方，乙方在接到通知后[x]日內(nèi)未提出異議的，視為同意按照調(diào)整后的價(jià)格支付藥品費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]日內(nèi)，將藥品費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：____________________賬戶(hù)名稱(chēng)：____________________賬號(hào)：____________________四、藥品交付1.甲方應(yīng)在收到乙方支付的藥品費(fèi)用后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，按照乙方指定的方式將藥品交付給乙方。如乙方指定的交付方式需要額外費(fèi)用，該費(fèi)用由乙方承擔(dān)。2.交付地點(diǎn)為[具體交付地點(diǎn)]。如乙方需要變更交付地點(diǎn)，應(yīng)提前[x]日書(shū)面通知甲方。3.甲方交付藥品時(shí)，應(yīng)向乙方提供藥品的清單及相關(guān)證明文件，包括藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、藥品說(shuō)明書(shū)等。乙方應(yīng)在收到藥品及相關(guān)文件后進(jìn)行驗(yàn)收，如發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量、質(zhì)量等與本協(xié)議約定不符，應(yīng)在收到藥品后的[x]日內(nèi)書(shū)面通知甲方。甲方應(yīng)在接到通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)予以處理，如確實(shí)存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)為乙方更換合格藥品或采取其他補(bǔ)救措施。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、地點(diǎn)和方式向乙方提供藥品，每逾期一日，應(yīng)按照藥品費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的藥品費(fèi)用，并按照藥品費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。2.若甲方提供的藥品不符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或存在質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換合格藥品，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。如因藥品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方未為乙方提供專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)或解答乙方關(guān)于藥品使用的疑問(wèn)，導(dǎo)致乙方因用藥不當(dāng)造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已使用藥品的費(fèi)用及違約金。2.若乙方擅自改變藥品的用法用量，導(dǎo)致自身?yè)p害或影響藥品療效的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。如因乙方的不當(dāng)使用行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。3.若乙方在收到藥品后未按照本協(xié)議約定的期限進(jìn)行驗(yàn)收或驗(yàn)收后未提出異議，但事后發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問(wèn)題或其他與本協(xié)議約定不符的情況，乙方不得以此為由拒絕支付藥品費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方使用完本協(xié)議約定的自費(fèi)藥品為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_____