自愿試藥協(xié)議書(shū)范本?甲方（試藥機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（試藥人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方正在進(jìn)行[藥物名稱(chēng)]的臨床試驗(yàn)，乙方自愿申請(qǐng)參加該試驗(yàn)，并愿意按照本協(xié)議的約定接受相關(guān)試藥程序。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方參加試藥事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、試藥項(xiàng)目基本情況1.藥物名稱(chēng)：[藥物名稱(chēng)]2.藥物用途：用于治療[疾病名稱(chēng)]3.試驗(yàn)?zāi)康模涸u(píng)估該藥物的安全性、有效性及藥代動(dòng)力學(xué)特征等4.試驗(yàn)階段：[具體試驗(yàn)階段，如Ⅰ期、Ⅱ期等]5.試驗(yàn)流程：包括但不限于篩選期、給藥期、觀(guān)察期等，具體流程以甲方制定的試驗(yàn)方案為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與試藥相關(guān)的個(gè)人信息、健康狀況等資料。根據(jù)試驗(yàn)方案對(duì)乙方進(jìn)行篩選，決定乙方是否適合參加試藥。在試藥過(guò)程中，有權(quán)按照試驗(yàn)方案對(duì)乙方進(jìn)行觀(guān)察、檢查、監(jiān)測(cè)等操作。對(duì)于乙方在試藥過(guò)程中違反協(xié)議約定或試驗(yàn)方案的行為，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，包括但不限于終止乙方的試藥資格。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)說(shuō)明試藥項(xiàng)目的基本情況、目的、流程、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并確保乙方理解。為乙方提供必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和支持，配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)試藥過(guò)程中的醫(yī)療工作。按照國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)臨床試驗(yàn)規(guī)范的要求，確保試藥過(guò)程的科學(xué)性、規(guī)范性和安全性。保護(hù)乙方的個(gè)人隱私，未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露乙方的個(gè)人信息和試藥情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。按照約定向乙方支付試藥補(bǔ)償費(fèi)用（如有）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解試藥項(xiàng)目的詳細(xì)情況，包括但不限于藥物信息、試驗(yàn)流程、風(fēng)險(xiǎn)及收益等。在試藥過(guò)程中，有權(quán)獲得甲方提供的必要醫(yī)療監(jiān)護(hù)和支持。按照約定獲得試藥補(bǔ)償費(fèi)用（如有）。對(duì)試藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行合理的解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息、健康狀況、用藥史、過(guò)敏史等與試藥相關(guān)的資料，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方制定的試驗(yàn)方案參加試藥，按時(shí)接受篩選、給藥、觀(guān)察、檢查等操作，不得擅自更改或中斷試藥過(guò)程。在試藥期間，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作，如實(shí)報(bào)告自身的身體狀況和感受。如在試藥過(guò)程中出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得將試藥相關(guān)的藥物、資料等轉(zhuǎn)讓、出售或泄露給任何第三方。在試藥結(jié)束后，按照甲方要求配合進(jìn)行隨訪(fǎng)等相關(guān)工作。三、試藥補(bǔ)償費(fèi)用（如有）1.甲方同意向乙方支付試藥補(bǔ)償費(fèi)用，補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[x]元。2.補(bǔ)償費(fèi)用支付方式：在乙方完成全部試藥流程且經(jīng)甲方評(píng)估合格后[x]個(gè)工作日內(nèi)，甲方將補(bǔ)償費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在試藥過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個(gè)人隱私等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付試藥補(bǔ)償費(fèi)用（如有），每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成試藥階段對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)資料或擅自更改、中斷試藥過(guò)程等，甲方有權(quán)扣除乙方已獲得的試藥補(bǔ)償費(fèi)用（如有），并要求乙方返還因試藥獲得的其他利益。如乙方的違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.任何一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元。如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、風(fēng)險(xiǎn)與免責(zé)1.試藥風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方已采取必要的措施確保試藥過(guò)程的安全性，但試藥仍可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于藥物不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、身體損害等。乙方對(duì)此應(yīng)充分了解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。甲方將在試藥前向乙方詳細(xì)說(shuō)明可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，并采取相應(yīng)的預(yù)防和救治措施。但對(duì)于因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е碌囊曳饺松頁(yè)p害或其他損失，甲方不承擔(dān)全部責(zé)任。2.免責(zé)條款因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。在試藥過(guò)程中，如乙方因自身健康狀況等原因?qū)е鲁霈F(xiàn)的不良反應(yīng)或其他問(wèn)題，與甲方按照試驗(yàn)方案進(jìn)行的操作無(wú)直接關(guān)聯(lián)的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至試藥項(xiàng)目結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____