蕪湖就醫(yī)協(xié)議書模板?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有就醫(yī)需求，乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方就醫(yī)的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、就醫(yī)服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)療診斷：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，為甲方提供準確的疾病診斷。乙方應(yīng)安排具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)生對甲方進行診療，并運用合理的醫(yī)療技術(shù)和手段進行病情判斷。2.治療方案：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情，為甲方制定個性化的治療方案。治療方案應(yīng)包括治療方法、治療周期、預(yù)期療效等內(nèi)容，并向甲方詳細說明，確保甲方對治療方案充分理解并同意。3.藥物治療：乙方應(yīng)根據(jù)治療方案，為甲方合理開具藥物。乙方應(yīng)確保所使用藥物的質(zhì)量和安全性，并向甲方告知藥物的使用方法、注意事項及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。4.護理服務(wù)：乙方應(yīng)為甲方提供必要的護理服務(wù)，包括但不限于病情觀察、生活護理、康復(fù)指導(dǎo)等。護理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，為甲方提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。5.檢查檢驗：乙方應(yīng)根據(jù)診斷和治療需要，為甲方安排必要的檢查檢驗項目。乙方應(yīng)確保檢查檢驗設(shè)備的準確性和可靠性，并及時出具檢查檢驗報告。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療信息。有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督和評價，并提出意見和建議。在乙方存在醫(yī)療過錯或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，配合乙方進行診斷和治療。按照乙方的要求支付醫(yī)療費用。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，配合乙方的治療安排。在病情發(fā)生變化或出現(xiàn)異常情況時，及時告知乙方醫(yī)護人員。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費用。在甲方不配合治療或不支付醫(yī)療費用時，有權(quán)暫停或終止相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理調(diào)整治療方案。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。保護甲方的隱私和個人信息安全，不得泄露甲方的隱私信息。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，不得擅自減少或變更服務(wù)項目。對甲方的病情進行密切觀察和跟蹤，及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。定期對甲方進行回訪，了解甲方的康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：甲方應(yīng)按照乙方的收費標準支付醫(yī)療費用。乙方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)前，向甲方明確告知各項醫(yī)療服務(wù)的收費項目和標準。醫(yī)療費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.支付方式：甲方應(yīng)在乙方規(guī)定的時間內(nèi)支付醫(yī)療費用。支付方式可以選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)療保險支付等。如甲方選擇醫(yī)療保險支付，應(yīng)按照醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。四、保密條款1.雙方應(yīng)對在就醫(yī)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。若甲方違反乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未如實告知病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的后果，乙方不承擔(dān)由此造成的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或擅自減少或變更服務(wù)項目，乙方應(yīng)退還甲方相應(yīng)的醫(yī)療費用，并按照已收取費用的[x%]向甲方支付違約金。若乙方因醫(yī)療過錯給甲方造成人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費、喪葬費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次就醫(yī)結(jié)束并結(jié)清所有醫(yī)療費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_____