國家留學(xué)基金委員會出國留學(xué)申請表（學(xué)生類）申請留學(xué)身份攻讀博士學(xué)位或聯(lián)合培養(yǎng)博士（請選擇）〔申報表編號〕申報國別碩士院統(tǒng)一編寫申報項目名稱國家建設(shè)高水平大學(xué)公派碩士項目可利用合作項目〔在校學(xué)號〕受理機構(gòu)復(fù)旦大學(xué)A〔基礎(chǔ)信息〕姓名（漢字）姓名（拼音）身份證號性別出生日期出生地民族婚姻情況現(xiàn)在身份最高學(xué)歷最終畢業(yè)學(xué)校最終畢業(yè)時所學(xué)專業(yè)已取得最高學(xué)位取得最高學(xué)位時間取得最高學(xué)位方法現(xiàn)學(xué)習(xí)單位單位類別入課時間在讀年級所在院（系）學(xué)習(xí)單位地址所在省學(xué)習(xí)單位郵編學(xué)習(xí)單位電話現(xiàn)工作單位單位類別參與現(xiàn)工作時間現(xiàn)從事學(xué)科專業(yè)所在部門行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級工作單位地址所在省工作單位郵編工作單位電話家庭通訊地址家庭通訊郵編家庭聯(lián)絡(luò)電話移動電話電子信箱B〔申請留學(xué)情況〕留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向關(guān)鍵資助學(xué)科專業(yè)代碼及名稱計劃留學(xué)單位計劃留學(xué)日期申請留學(xué)期限申請資助期限計劃留學(xué)單位是否收取注冊費及其她費用費用名稱費用金額是否享受過國家留學(xué)基金資助最終一次資助出國日期最終一次資助回國日期所在單位部門如含有以下情況,請列出具體名稱國家關(guān)鍵學(xué)科國家／教育部關(guān)鍵試驗室／工程中心國家重大項目985基地／平臺創(chuàng)新團體Ｃ〔外語水平〕外語語種外語程度考試種類考試時間總成績分項成績考試種類考試時間總成績分項成績Ｄ〔中國接收高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷〕時間學(xué)校／單位名稱主修專業(yè)／內(nèi)容學(xué)習(xí)方法所獲學(xué)位／證書Ｅ〔境外學(xué)習(xí)／工作經(jīng)歷〕時間學(xué)習(xí)／工作所在地域／單位名稱經(jīng)費起源在外身份學(xué)習(xí)／從事專業(yè)使用語言Ｆ〔中國工作經(jīng)歷〕時間單位名稱專業(yè)／工作內(nèi)容技術(shù)職務(wù)／等級行政職務(wù)Ｇ〔關(guān)鍵學(xué)術(shù)結(jié)果〕１.著作／論文題目發(fā)表時間刊物名稱卷／期／頁收錄情況關(guān)鍵合作者排名２.專利名稱批按時間專利號同意號排名３.負(fù)擔(dān)或參與科研項目名稱時間項目編號同意立項部門排名及職責(zé)４.取得獎勵情況名稱時間等級授獎部門Ｈ〔研修計劃〕（漢字填寫,限1000字）Ｉ〔國外導(dǎo)師〕導(dǎo)師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)中國或國際著名組織中任職情況個人網(wǎng)頁關(guān)鍵包含:工作經(jīng)歷、關(guān)鍵研究領(lǐng)域;近５年出版著作及發(fā)表關(guān)鍵論文、主持關(guān)鍵科研項目及所取得關(guān)鍵學(xué)術(shù)結(jié)果、獎勵。Ｊ〔中國導(dǎo)師〕導(dǎo)師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)中國或國際著名組織中任職情況個人網(wǎng)頁關(guān)鍵包含:工作經(jīng)歷、關(guān)鍵研究領(lǐng)域;近５年出版著作及發(fā)表關(guān)鍵論文、主持關(guān)鍵科研項目及所取得關(guān)鍵學(xué)術(shù)結(jié)果、獎勵。申請人確保上述各項中所提供情況真實無誤。如被國家留學(xué)基金管理委員會錄用,本人確保遵守貴委會各項資助要求申請人簽字日期出國留學(xué)申請單位推薦意見表單位名稱:復(fù)旦大學(xué)本單位留學(xué)主管部門:碩士院培養(yǎng)辦公室聯(lián)系人:張建林電話:5566-4285傳真:6561-4159電子信箱:通訊地址:上海市邯鄲路220號復(fù)旦大學(xué)碩士院郵政編碼:33被推薦人姓名:USERNAME以在本單位工作/學(xué)習(xí)年1.申請表內(nèi)容是否屬實:是否如有不實之處,請給予說明:2.單位推薦意見（包含備件人學(xué)習(xí)、工作情況;學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)水平和發(fā)展?jié)摿?綜合素質(zhì)與健康情況;外語水平;出國研修必需性和可行性;回國后使用計劃）:（說明:由院系負(fù)責(zé)學(xué)生思想工作老師或自己導(dǎo)師填寫,限500字,紙質(zhì)版應(yīng)加蓋本院系公章;學(xué)生本人須將意見文字錄于此）單位公章:單位責(zé)任人:日期:年月日上級主管部門復(fù)核意見（中央各部門、委主管部門復(fù)核意見,亦請在本欄寫出）:此