匯報人：XXX2025-05-1《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》政策解讀課件條例概述基金使用規(guī)范監(jiān)督管理機制法律責任實施保障典型案例分析附錄與參考資料目錄CONTENTS01條例概述醫(yī)?；鹗褂蒙婕搬t(yī)療機構(gòu)、藥店、參保人員等多方主體，監(jiān)管鏈條長、風險點分散，欺詐騙保行為頻發(fā)，亟需通過立法強化監(jiān)管剛性。2020年全國醫(yī)?；饘ｍ椫卫碜坊刭Y金超223億元，凸顯制度漏洞。立法背景與意義基金安全形勢嚴峻響應(yīng)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中"健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制"的部署，落實國務(wù)院"放管服"改革中加強事中事后監(jiān)管的要求，填補醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域行政法規(guī)空白。頂層設(shè)計政策要求作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部行政法規(guī)，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管從行政規(guī)章上升至法律規(guī)范層面，為后續(xù)制定配套辦法（如飛行檢查規(guī)程、舉報獎勵辦法等）提供上位法依據(jù)。法治化里程碑意義適用范圍與基本原則覆蓋全類型醫(yī)?；鹜怀鲱A(yù)防性監(jiān)管導向確立四大監(jiān)管原則明確適用于基本醫(yī)療保險（含職工/居民醫(yī)保、生育保險）、醫(yī)療救助基金等所有醫(yī)療保障基金，同時規(guī)定大病保險等補充醫(yī)保參照執(zhí)行，實現(xiàn)監(jiān)管范圍全覆蓋。包括合法使用原則（禁止欺詐騙保）、安全規(guī)范原則（?？顚Ｓ茫?、公開便民原則（優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)）、協(xié)同監(jiān)管原則（建立多部門聯(lián)合懲戒機制），構(gòu)建起基金監(jiān)管的底層邏輯框架。強調(diào)通過智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段實現(xiàn)事前預(yù)警，改變以往"事后追責"為主的被動監(jiān)管模式，體現(xiàn)"防懲結(jié)合"的現(xiàn)代監(jiān)管理念。主要監(jiān)管對象與責任主體兩定機構(gòu)重點監(jiān)管將定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店作為核心監(jiān)管對象，明確其需建立醫(yī)保基金使用內(nèi)控制度，規(guī)范診療記錄和費用清單管理，禁止分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。參保人員行為約束規(guī)定參保人員不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、重復享受待遇或?qū){證交由他人冒名使用，對個人騙保行為設(shè)定最高5倍罰款的處罰標準。三方責任體系構(gòu)建劃分醫(yī)療保障行政部門（監(jiān)管執(zhí)法）、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（協(xié)議管理）、定點機構(gòu)（自我管理）的三級責任鏈條，建立"行政監(jiān)管+協(xié)議管理"的雙重約束機制。分階段實施安排自2021年5月1日起正式施行，設(shè)置3個月政策宣傳期和6個月系統(tǒng)改造過渡期，要求各省在2021年底前完成監(jiān)管信息系統(tǒng)升級改造。法律位階與銜接作為行政法規(guī)，其效力低于《社會保險法》但高于部門規(guī)章，與《刑法》詐騙罪條款形成行刑銜接，對涉案金額超5000元的騙保案件必須移送司法機關(guān)。溯及力特殊規(guī)定明確條例實施前的違規(guī)行為適用"從舊兼從輕"原則，但持續(xù)至條例實施后的違法行為將按新規(guī)處理，體現(xiàn)法律適用的嚴謹性。條例實施時間與法律效力02基金使用規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)行為準則內(nèi)部管理強化定點醫(yī)藥機構(gòu)需建立完善的內(nèi)部管理制度，包括藥品和醫(yī)用耗材的采購、儲存、使用記錄等，確保所有醫(yī)療行為可追溯。必須按規(guī)定保存處方、病歷、費用明細等資料至少2年，并配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查。服務(wù)規(guī)范執(zhí)行信息真實報送機構(gòu)應(yīng)嚴格遵循診療規(guī)范和醫(yī)保協(xié)議，提供與患者病情相符的合理診療服務(wù)，不得過度檢查、治療或分解住院。需公開藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，保障患者知情權(quán)。定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送診療數(shù)據(jù)、費用清單等信息，確保數(shù)據(jù)真實、準確、完整，嚴禁篡改、偽造或隱匿醫(yī)療記錄。123合理診療與用藥要求臨床路徑管理分級診療引導處方審核制度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家診療指南和臨床路徑開展診療，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)療效確切、價格合理的藥品和耗材，避免超范圍使用高價藥品或非必要檢查。建立處方點評和動態(tài)監(jiān)測機制，對醫(yī)師開具的處方進行合理性審核，重點監(jiān)控抗生素、輔助用藥等易濫用品種，防止“大處方”或重復用藥。根據(jù)患者病情合理分級轉(zhuǎn)診，避免輕癥患者占用重癥醫(yī)療資源，同時需向患者解釋醫(yī)保報銷政策，減少因信息不對稱導致的糾紛。費用結(jié)算與報銷流程定點醫(yī)藥機構(gòu)需實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，患者僅需支付自付部分，不得要求墊付或拖延報銷。結(jié)算時需向患者出具詳細費用清單，包括藥品單價、數(shù)量、醫(yī)保報銷比例及自付金額，確保費用公開透明，接受社會監(jiān)督。對跨省異地就醫(yī)患者，機構(gòu)應(yīng)按照國家統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則操作，協(xié)助完成備案和費用上傳，簡化報銷材料提交流程。即時結(jié)算服務(wù)費用明細透明異地就醫(yī)協(xié)同禁止性行為清單嚴禁通過偽造病歷、虛開藥品、虛假住院等手段套取醫(yī)?；?，如“掛床住院”“空刷醫(yī)?？ā钡鹊湫万_保行為。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)不得以返利、贈品等方式誘導患者使用非必需的高價藥品或項目，或通過“套餐檢查”變相增加基金支出。誘導過度消費禁止篡改HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、銷毀醫(yī)療記錄，或拒絕、阻撓醫(yī)保部門依法開展的飛行檢查、數(shù)據(jù)調(diào)取等監(jiān)管工作。數(shù)據(jù)造假與阻撓檢查03監(jiān)督管理機制建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等多部門聯(lián)合執(zhí)法機制，通過定期召開聯(lián)席會議、共享監(jiān)管數(shù)據(jù)、聯(lián)合開展專項行動等方式，形成監(jiān)管合力。例如，醫(yī)保部門負責基金使用審核，衛(wèi)健部門監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，公安部門打擊欺詐騙保犯罪行為。多部門協(xié)同監(jiān)管體系跨部門聯(lián)動機制明確各部門在基金監(jiān)管中的具體職責，如醫(yī)保局負責基金支付與協(xié)議管理，衛(wèi)健委負責醫(yī)療行為規(guī)范性審查，藥監(jiān)局監(jiān)督藥品和耗材流通環(huán)節(jié)，避免職能交叉或監(jiān)管空白。職責分工明確化依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)算、診療行為記錄、藥品采購等數(shù)據(jù)的實時互通，為多部門聯(lián)合分析欺詐騙保線索提供技術(shù)支撐。數(shù)據(jù)互通共享信息化監(jiān)管手段智能監(jiān)控系統(tǒng)區(qū)塊鏈技術(shù)防篡改醫(yī)保電子憑證應(yīng)用運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為、費用清單進行動態(tài)監(jiān)測，自動識別異常交易（如高頻次檢查、超標準收費等），并觸發(fā)預(yù)警機制。通過推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)就醫(yī)全流程可追溯，防止“假病人”“假票據(jù)”等騙保行為，同時提升結(jié)算效率與透明度。在醫(yī)保基金結(jié)算環(huán)節(jié)引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，確保醫(yī)療費用數(shù)據(jù)不可篡改，增強基金使用記錄的可靠性和審計追溯能力。社會監(jiān)督與舉報機制設(shè)立全國統(tǒng)一的醫(yī)保違規(guī)舉報平臺（如電話熱線、官方網(wǎng)站、APP入口），鼓勵患者、醫(yī)務(wù)人員等舉報欺詐騙保行為，并對查實的舉報給予獎勵。定期向社會公開典型案例和監(jiān)管結(jié)果，通過媒體曝光形成震懾；支持新聞媒體對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行調(diào)查報道，強化公眾監(jiān)督意識。引入會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等第三方專業(yè)機構(gòu)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金使用合規(guī)性開展獨立審計或評估，彌補行政監(jiān)管盲區(qū)。公開舉報渠道輿論監(jiān)督參與第三方機構(gòu)評估監(jiān)督檢查程序與權(quán)限飛行檢查制度醫(yī)保部門可對疑點較多的醫(yī)療機構(gòu)實施不預(yù)先通知的突擊檢查，重點核查病歷真實性、收費合規(guī)性及藥品耗材庫存匹配情況。執(zhí)法權(quán)限細化分級分類監(jiān)管明確監(jiān)管人員有權(quán)調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、財務(wù)憑證、患者病歷等原始資料，必要時可查封涉嫌違規(guī)的藥品、設(shè)備等證據(jù)材料。根據(jù)機構(gòu)信用評級實施差異化監(jiān)管，對高風險機構(gòu)增加檢查頻次；對連續(xù)合規(guī)的機構(gòu)簡化程序，優(yōu)化監(jiān)管資源配置效率。12304法律責任虛構(gòu)服務(wù)成重災(zāi)區(qū)：北京京北醫(yī)院因虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)被罰超百萬，顯示監(jiān)管部門對無實質(zhì)服務(wù)套取醫(yī)?；鹦袨榱闳萑?。冒名就醫(yī)監(jiān)管升級：北京京大醫(yī)院協(xié)助冒名就醫(yī)被罰33萬，反映醫(yī)保身份核驗漏洞正被重點整治。串換項目隱蔽性強：麗江友好醫(yī)院通過病檢與影像檢查項目串換上傳，揭示需加強診療編碼與實際服務(wù)一致性核查。過度醫(yī)療屢禁不止：云南案例顯示超標準收費、過度診療仍是普遍違規(guī)類型，需建立臨床路徑智能監(jiān)控系統(tǒng)。小額違規(guī)同樣嚴查：麗江愽愛醫(yī)院854元違規(guī)基金仍被處罰并暫停服務(wù)，表明監(jiān)管覆蓋大額小額全量違規(guī)行為。違規(guī)行為類型典型案例處罰金額（萬元）主要處罰措施虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目北京京北醫(yī)院重復收費、過度診療101.57罰款、通報批評協(xié)助冒名就醫(yī)北京京大醫(yī)院協(xié)助他人冒名就醫(yī)33.45罰款串換診療項目麗江友好醫(yī)院將病檢串換為平衡法負荷門控心室顯象上傳醫(yī)保2.135退回違規(guī)基金、罰款、暫停檢驗科醫(yī)保服務(wù)6個月過度醫(yī)療云南某醫(yī)院串換項目收費、超標準收費30.57退回違規(guī)基金、罰款未開展檢查卻收費麗江愽愛醫(yī)院未開展紅細胞沉降率測定卻收費0.2135退回違規(guī)基金、罰款、暫停檢驗科醫(yī)保服務(wù)6個月定點醫(yī)藥機構(gòu)違法情形參保人員違規(guī)行為冒用他人醫(yī)?？ㄊ褂盟松矸菪畔⒕歪t(yī)或購藥，涉及金額超過5000元可能構(gòu)成詐騙罪，需承擔刑事責任。01虛假就醫(yī)騙保通過偽造病情、重復開藥等方式套取醫(yī)?；穑坊刭Y金外，個人醫(yī)保待遇可能被暫停1-3年。02倒賣醫(yī)保藥品將醫(yī)保報銷藥品轉(zhuǎn)售牟利，情節(jié)嚴重者將被列入失信聯(lián)合懲戒名單，并移送公安機關(guān)處理。03監(jiān)管人員失職追責核查流于形式信息泄露風險包庇違規(guī)機構(gòu)未按程序開展現(xiàn)場檢查或未發(fā)現(xiàn)明顯違規(guī)問題，導致基金流失的，直接責任人將被行政處分并調(diào)離崗位。對查實的違法行為降低處罰標準或隱瞞不報，涉及瀆職的依法移交紀檢監(jiān)察部門處理。違規(guī)泄露參保人員隱私或機構(gòu)商業(yè)秘密，造成社會影響的，需承擔民事賠償及紀律處分。處罰措施與標準按違規(guī)金額1-5倍罰款（如拉薩廣升醫(yī)院串換項目收費處1倍罰款），醫(yī)療機構(gòu)年度考核扣分并扣除保證金。經(jīng)濟處罰個人年度記分達9分暫停醫(yī)保支付資格1-2個月（如湖南案例），達12分終止資格1-3年；機構(gòu)中止協(xié)議1-6個月。違規(guī)行為納入國家醫(yī)保信用評價體系，影響機構(gòu)評級及個人職稱晉升、處方權(quán)等。詐騙醫(yī)?；鸪?萬元或情節(jié)特別嚴重的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。資格限制信用懲戒刑事追責05實施保障協(xié)議簽訂標準化要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂統(tǒng)一格式的服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，包括服務(wù)范圍、費用結(jié)算標準、違規(guī)處理條款等，確保協(xié)議內(nèi)容符合《條例》規(guī)定。協(xié)議管理規(guī)范動態(tài)考核機制建立協(xié)議履行情況季度評估制度，對定點機構(gòu)的基金使用合規(guī)性、服務(wù)質(zhì)量等指標進行量化評分，評分結(jié)果與醫(yī)保支付額度掛鉤。信息化備案系統(tǒng)開發(fā)全國統(tǒng)一的協(xié)議電子備案平臺，實現(xiàn)協(xié)議簽訂、變更、終止全流程線上辦理，并與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實時數(shù)據(jù)對接。爭議處理機制構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部調(diào)解、地市級醫(yī)保部門行政調(diào)解、省級復核終調(diào)的三級爭議處理通道，明確各級受理時限不超過15個工作日。三級調(diào)解體系組建由臨床醫(yī)學、醫(yī)保政策、法律專家組成的爭議評審委員會，對涉及診療合理性、費用爭議等專業(yè)技術(shù)問題開展合議評審。專家評審制度制定醫(yī)保爭議行政訴訟指引，明確行政復議前置程序，規(guī)范病歷調(diào)取、證據(jù)保全等司法銜接環(huán)節(jié)的操作規(guī)范。司法銜接程序政策銜接過渡存量問題處理設(shè)置6個月政策過渡期，對條例實施前已發(fā)生的違規(guī)使用基金行為，按照"從舊兼從輕"原則分類處理，建立歷史問題專項清理臺賬。系統(tǒng)改造方案待遇平穩(wěn)銜接下發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)改造技術(shù)規(guī)范，要求各地在12個月內(nèi)完成結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)等20個功能模塊的條例適配性改造。針對醫(yī)保支付方式改革涉及的待遇調(diào)整，建立3年動態(tài)平衡機制，通過風險調(diào)劑金等方式確保參保人待遇水平不降低。123條例宣傳培訓要求制定行政人員年度32學時、醫(yī)療機構(gòu)管理人員24學時、醫(yī)務(wù)人員16學時的差異化培訓方案，納入繼續(xù)教育學分管理。開發(fā)政策圖解手冊、動畫宣傳片、典型案例集等9類宣傳物料，通過醫(yī)保APP、定點機構(gòu)電子屏等8個渠道全覆蓋推送。建立宣傳培訓雙月報制度，采用線上測試、實地暗訪等方式考核培訓成效，考核結(jié)果與醫(yī)保工作年度評優(yōu)掛鉤。分層培訓計劃全媒體宣傳矩陣效果評估機制06典型案例分析欺詐騙保案例警示虛假住院騙保案某醫(yī)院中醫(yī)科承包者通過偽造住院記錄、虛增診療項目等手段，三年內(nèi)騙取醫(yī)?；?7.6萬元。該案暴露出醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管漏洞，最終主犯被判處十年有期徒刑并處罰金，凸顯刑法對醫(yī)保詐騙"零容忍"態(tài)度。冒名就醫(yī)騙保案湖南李某某冒用親屬醫(yī)保身份進行癌癥治療，騙取醫(yī)?；?萬余元。雖因退贓認罪獲不起訴處理，但案件揭示個人騙保同樣構(gòu)成刑事犯罪，醫(yī)保身份信息嚴禁出借使用。診所虛構(gòu)診療案某診所盜用參保人信息偽造22筆就診記錄，涉案金額8606元。除2.7倍行政處罰外，更被解除醫(yī)保協(xié)議，表明即便小額騙保也會面臨"資格罰"與"經(jīng)濟罰"雙重懲戒。規(guī)范使用正面案例智能審核示范案例醫(yī)?？刭M優(yōu)秀案例慢性病管理標桿案例某三甲醫(yī)院引入AI處方審核系統(tǒng)，全年攔截不合理用藥1.2萬例，減少醫(yī)?；鹬С?80萬元，獲國家醫(yī)保局"智能監(jiān)控示范點"表彰，展現(xiàn)科技賦能基金監(jiān)管的成效。浙江某社區(qū)醫(yī)院建立糖尿病患者全程管理檔案，通過規(guī)范用藥和健康指導，使患者年均住院率下降42%，醫(yī)保基金使用效率提升25%，成為分級診療典范。上海某醫(yī)院開展DRG付費改革后，通過臨床路徑優(yōu)化將平均住院日縮短2.3天，次均費用降低18%，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與基金使用效率雙提升。飛行檢查雷霆行動通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)異常數(shù)據(jù)分析，挖出跨省騙保團伙，涉及8家醫(yī)院虛構(gòu)透析治療，涉案金額超5億元。該案促成全國血液凈化治療專項整頓。大數(shù)據(jù)篩查破獲串案舉報獎勵制度典范河北某舉報人提供藥店"刷社保卡換商品"線索，經(jīng)查實后獲獎勵10萬元，帶動當?shù)嘏e報量同比增加300%，體現(xiàn)社會共治機制成效。國家醫(yī)保局2023年對全國50家醫(yī)院突擊檢查，發(fā)現(xiàn)某民營醫(yī)院存在"假手術(shù)""假病人"等行為，追回基金1.2億元并移交司法機關(guān)，彰顯"雙隨機一公開"監(jiān)管威力。監(jiān)管執(zhí)法典型案例跨部門協(xié)作案例某市醫(yī)保局與公安機關(guān)建立數(shù)據(jù)共享機制，通過醫(yī)療票據(jù)溯源破獲特大虛開發(fā)票案，抓獲犯罪嫌疑人15名，涉案增值稅發(fā)票價稅合計28億元，獲國務(wù)院通報表揚。行刑銜接成功案例針對"醫(yī)托"誘導住院亂象，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門開展聯(lián)合整治，取締黑中介12個，列入失信名單47人，形成"一處失信、處處受限"的懲戒格局。多部門聯(lián)合懲戒案例滬蘇浙皖醫(yī)保部門建立異地就醫(yī)協(xié)查機制，2023年互相移交線索132條，追回違規(guī)基金2300萬元，為全國區(qū)域協(xié)同監(jiān)管提供可復制經(jīng)驗。長三角協(xié)同監(jiān)管案例07附錄與參考資料相關(guān)法律法規(guī)鏈接《社會保險法》核心條款詳細列出與醫(yī)療保障基金相關(guān)的法律條文，包括基金籌集、管理、使用