腦出血CT表現(xiàn)歡迎各位醫(yī)學(xué)同仁參加本次關(guān)于腦出血CT表現(xiàn)的專業(yè)講解。本課程旨在系統(tǒng)介紹腦出血在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）中的典型影像學(xué)特征，幫助臨床醫(yī)生提高對(duì)腦出血的診斷能力和判讀水平。腦出血是神經(jīng)科急診中常見且危及生命的疾病，CT檢查因其快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，成為腦出血診斷的首選影像學(xué)方法。掌握腦出血的CT表現(xiàn)對(duì)于緊急處理、預(yù)后評(píng)估及后續(xù)治療決策至關(guān)重要。本次課程將從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐，全面講解腦出血的多種CT表現(xiàn)，并結(jié)合典型病例進(jìn)行分析，希望能為大家的臨床工作提供有力支持。腦出血定義與流行病學(xué)臨床定義腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂導(dǎo)致的出血。其特點(diǎn)是血液直接滲入腦組織，形成血腫，對(duì)周圍腦組織造成壓迫和破壞。根據(jù)出血部位不同，可分為腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外和硬膜下出血等多種類型，各有不同的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)腦出血占所有腦卒中的約20-30%，年發(fā)病率約為24-35/10萬(wàn)人。隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率明顯上升，75歲以上人群發(fā)病率可達(dá)200/10萬(wàn)。高危人群主要包括高血壓患者、老年人、有腦血管畸形者、長(zhǎng)期使用抗凝藥物者以及既往有腦出血病史者。亞洲人群，特別是中國(guó)人的發(fā)病率高于西方國(guó)家。腦出血的常見病因高血壓最常見的腦出血原因，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈壁脂肪樣變性，形成微動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)易破裂出血。高血壓性腦出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干和小腦。血管畸形腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是年輕人腦出血的主要原因，腦動(dòng)脈瘤破裂常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，而AVM破裂多導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血。藥物相關(guān)抗凝、抗血小板藥物治療可增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林時(shí)若INR>3.0，腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。新型口服抗凝藥也有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但較傳統(tǒng)藥物低。創(chuàng)傷性因素顱腦外傷可導(dǎo)致腦挫裂傷、硬膜外出血、硬膜下出血等。高速碰撞、跌倒是常見原因，老年人因腦萎縮，硬膜下腔增大，橋靜脈易拉伸，輕微創(chuàng)傷即可致硬膜下出血。腦出血的臨床表現(xiàn)突發(fā)癥狀劇烈頭痛，常描述為"生平最劇烈"，伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙。癥狀通常在數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)展，與缺血性卒中相比進(jìn)展更快。神經(jīng)系統(tǒng)體征偏癱、感覺障礙、視野缺損等神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)?；坠?jié)區(qū)出血常見對(duì)側(cè)肢體癱瘓；丘腦出血可出現(xiàn)半身感覺障礙；小腦出血表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。意識(shí)變化從輕度嗜睡到深昏迷不等，取決于出血量、出血部位及有無(wú)腦疝形成。丘腦、腦干出血或大量基底節(jié)出血破入腦室者，意識(shí)障礙更為明顯。生命體征改變血壓升高幾乎所有病例均可見，既是病因也是結(jié)果。大量出血或累及腦干可出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)：高血壓、緩慢脈搏和不規(guī)則呼吸，預(yù)示預(yù)后不良。CT檢查基本原理X射線衰減差異原理CT成像基于不同組織對(duì)X射線衰減程度不同的物理特性。X射線穿過人體后強(qiáng)度降低程度與組織密度、原子序數(shù)和電子密度有關(guān)。計(jì)算機(jī)收集不同角度的衰減數(shù)據(jù)，通過復(fù)雜算法重建成斷層圖像，顯示組織的密度差異。CT值（亨氏單位）CT值用亨氏單位（HU）表示，反映組織相對(duì)于水的X射線衰減程度。水的CT值定為0HU，空氣約為-1000HU，骨骼為+400至+1000HU。腦實(shí)質(zhì)灰質(zhì)約為30-40HU，白質(zhì)約為20-30HU，而急性出血的CT值通常在50-80HU之間，因此在CT圖像上表現(xiàn)為高密度。CT圖像顯示特點(diǎn)CT圖像以灰階顯示，密度高的組織顯示為白色或亮灰色，密度低的組織顯示為深灰色或黑色。醫(yī)學(xué)CT圖像常采用"腦窗"（窗寬約80HU，窗位約40HU）顯示，以最佳顯示腦組織結(jié)構(gòu)與病變對(duì)比。對(duì)于骨骼結(jié)構(gòu)，則使用"骨窗"顯示，窗寬和窗位均較大。腦部CT正常解剖結(jié)構(gòu)1基本腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)腦實(shí)質(zhì)分為灰質(zhì)和白質(zhì)：灰質(zhì)主要為神經(jīng)元胞體，CT值約30-40HU，顯示為略高密度；白質(zhì)主要為髓鞘纖維，CT值約20-30HU，顯示為略低密度。大腦皮層、基底節(jié)、丘腦等為灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，而皮層下白質(zhì)、內(nèi)囊、胼胝體等為白質(zhì)結(jié)構(gòu)。2腦室系統(tǒng)腦脊液充盈的腔隙系統(tǒng)，包括兩側(cè)側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室，以及連接它們的導(dǎo)水管。腦脊液CT值接近水（0-15HU），顯示為低密度暗區(qū)。側(cè)腦室位于大腦半球深部，呈"C"形；第三腦室位于兩側(cè)丘腦之間；第四腦室位于橋腦和小腦之間。3腦池與蛛網(wǎng)膜下腔腦表面的溝回間隙和基底部的腦池均充滿腦脊液，CT顯示為低密度。主要腦池包括環(huán)池、四疊體池、小腦延髓池等。正常CT上，腦池邊界清晰，無(wú)高密度影。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，這些區(qū)域會(huì)出現(xiàn)特征性高密度改變。腦出血CT診斷優(yōu)勢(shì)診斷準(zhǔn)確性對(duì)急性出血敏感度高達(dá)95%以上檢查速度通常僅需5-10分鐘完成全腦掃描廣泛可及性大多數(shù)醫(yī)院均配備CT設(shè)備成本效益相比MRI檢查費(fèi)用明顯較低安全性無(wú)磁場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可用于植入物患者CT作為腦出血首選檢查方法，具有無(wú)可比擬的臨床優(yōu)勢(shì)。特別是在急診情況下，其快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)對(duì)搶救生命至關(guān)重要。相較于MRI，CT對(duì)金屬植入物無(wú)禁忌，且操作簡(jiǎn)便，患者依從性好，是神經(jīng)科急診的"金標(biāo)準(zhǔn)"檢查。腦出血CT基本表現(xiàn)總覽高密度病灶急性期腦出血最主要特征是高密度影，一般CT值在50-80HU之間，明顯高于正常腦組織（20-40HU）。這種高密度是由于血液中的血紅蛋白對(duì)X射線的高吸收率所致。多樣形態(tài)根據(jù)出血部位和出血量不同，可呈現(xiàn)圓形、橢圓形、不規(guī)則形狀或條狀高密度影。實(shí)質(zhì)性出血多呈團(tuán)塊狀，而蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t沿腦溝分布，呈線狀或彌漫性高密度。邊界特征急性腦出血邊界通常清晰，但出血時(shí)間不同、出血原因不同，其邊界清晰度也有所差異。高血壓性腦出血邊界較規(guī)則，而腫瘤性出血邊界則可能不規(guī)則，周圍可見不均勻的低密度水腫區(qū)。高密度影的含義上圖顯示了不同組織的CT值比較。急性腦出血在CT圖像上表現(xiàn)為明顯的高密度影，通常CT值范圍在50-80HU之間，遠(yuǎn)高于正常腦組織的20-40HU。這種高密度表現(xiàn)是由于血紅蛋白和血液蛋白質(zhì)對(duì)X射線的高吸收特性所致。血腫邊界的清晰程度與出血時(shí)間和出血原因有關(guān)。新鮮出血通常邊界清晰，隨著時(shí)間推移，邊界逐漸變得模糊。血腫與周圍腦組織的密度差異是評(píng)估出血時(shí)間的重要參考，也是與其他高密度病變（如鈣化）鑒別的依據(jù)。腦出血常見分型——部位分類腦實(shí)質(zhì)出血包括基底節(jié)、丘腦、腦葉出血，表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度團(tuán)塊影小腦出血位于后顱窩，可壓迫第四腦室，導(dǎo)致急性腦積水2腦干出血主要見于橋腦，多為高血壓所致，預(yù)后極差腦室內(nèi)出血腦室腔內(nèi)見高密度影，可為原發(fā)或繼發(fā)性硬膜下/硬膜外出血前者呈新月形，后者呈雙凸鏡形，多與創(chuàng)傷相關(guān)腦實(shí)質(zhì)出血影像特點(diǎn)形態(tài)特點(diǎn)典型表現(xiàn)為單側(cè)、圓形或橢圓形高密度影，邊界清晰。高密度區(qū)域CT值通常在50-80HU，明顯高于周圍腦組織。根據(jù)出血量大小，可呈小點(diǎn)狀或大團(tuán)塊狀。常見位置好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦葉（額、顳、頂、枕葉）。不同病因?qū)е碌某鲅恢糜兴町悾焊哐獕盒猿鲅嘁娪诨坠?jié)、丘腦；血管畸形和腫瘤出血多見于腦葉；抗凝相關(guān)出血可累及多部位。占位效應(yīng)出血量大時(shí)可產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)，表現(xiàn)為局部腦溝受壓變淺、腦室變形或移位，嚴(yán)重時(shí)可見中線結(jié)構(gòu)偏移，甚至導(dǎo)致腦疝形成。出血量與預(yù)后密切相關(guān)，通常超過30ml即為重度出血。腦出血與腦水腫水腫形成機(jī)制腦出血后繼發(fā)性腦水腫主要通過三種機(jī)制形成：早期血腫擴(kuò)張導(dǎo)致的物理壓迫；血腫成分（如凝血酶、鐵離子）引起的化學(xué)刺激；以及后期炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒性水腫。水腫通常在出血后6-24小時(shí)開始形成，3-5天達(dá)到高峰，可持續(xù)2-4周。水腫的嚴(yán)重程度與血腫大小、位置和患者基礎(chǔ)狀態(tài)相關(guān)。CT表現(xiàn)特征腦水腫在CT上表現(xiàn)為血腫周圍的低密度區(qū)域（CT值約15-25HU），邊界模糊。隨著時(shí)間推移，這種低密度環(huán)可逐漸擴(kuò)大，形成"暈征"。嚴(yán)重水腫可導(dǎo)致局部腦組織結(jié)構(gòu)變形，腦室受壓變小，腦溝變淺，甚至引起中線結(jié)構(gòu)移位。對(duì)比增強(qiáng)CT可見水腫區(qū)血腦屏障破壞，表現(xiàn)為異常強(qiáng)化。高血壓腦出血CT表現(xiàn)好發(fā)部位高血壓性腦出血最常累及的部位是基底節(jié)區(qū)（約占50%），其次為丘腦（約25%）、小腦（10-15%）、腦干（5-10%）和腦葉（5-10%）。這種分布與高血壓導(dǎo)致的小動(dòng)脈病變分布有關(guān)。CT影像特征急性期表現(xiàn)為單個(gè)高密度團(tuán)塊影，邊界清晰，通常無(wú)強(qiáng)化。血腫多為圓形或橢圓形，腦深部出血常沿著白質(zhì)纖維方向呈"指狀"延伸。出血量超過30ml時(shí)，可見明顯占位效應(yīng)和中線結(jié)構(gòu)移位。繼發(fā)表現(xiàn)大血腫常繼發(fā)腦室系統(tǒng)受壓或破入腦室，形成腦室內(nèi)出血?；坠?jié)和丘腦出血更容易破入腦室。后者還可產(chǎn)生急性腦積水，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。周圍腦實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)低密度水腫區(qū)，隨時(shí)間逐漸增大?；坠?jié)區(qū)出血詳解50%發(fā)生率基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血最常見部位，約占所有腦出血的半數(shù)75%左側(cè)優(yōu)勢(shì)基底節(jié)出血有輕微左側(cè)發(fā)生率高的趨勢(shì)，可能與大多數(shù)人優(yōu)勢(shì)半球相關(guān)30ml危險(xiǎn)體積基底節(jié)區(qū)出血超過此體積時(shí)，死亡率顯著增加基底節(jié)區(qū)包括尾狀核、殼核和蒼白球，位于大腦半球深部。此區(qū)域出血最常由高血壓導(dǎo)致，多累及殼核區(qū)。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形高密度影，邊界清晰，無(wú)周圍強(qiáng)化環(huán)。大體積出血可延伸至放射冠和內(nèi)囊，表現(xiàn)為"指狀"延伸，導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體嚴(yán)重癱瘓。基底節(jié)出血因毗鄰內(nèi)囊，即使小體積出血也可導(dǎo)致顯著運(yùn)動(dòng)功能障礙。當(dāng)出血量大于30ml時(shí)，可壓迫鄰近側(cè)腦室，甚至破入腦室，形成腦室內(nèi)出血，預(yù)后更差。隨訪CT可見血腫逐漸吸收，密度減低，最終形成低密度囊腔。丘腦區(qū)出血特點(diǎn)位置與解剖特點(diǎn)丘腦位于第三腦室兩側(cè)，是大腦基底核重要組成部分，也是各種感覺信息傳入大腦皮層的中繼站。由于靠近腦室系統(tǒng)，丘腦出血易破入腦室，造成腦室內(nèi)出血。丘腦區(qū)出血約占高血壓性腦出血的25%，僅次于基底節(jié)區(qū)，是第二常見部位。CT表現(xiàn)特征丘腦出血在CT上表現(xiàn)為靠近第三腦室的高密度團(tuán)塊影，多為圓形或橢圓形，邊界清晰。其特點(diǎn)是位置靠近中線，與第三腦室關(guān)系密切。約40-60%的丘腦出血會(huì)破入腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致第三腦室和側(cè)腦室內(nèi)出現(xiàn)高密度血液，增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)。臨床后果與鑒別要點(diǎn)由于丘腦是感覺傳導(dǎo)的中繼站，丘腦出血常導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體感覺障礙、視野缺損（同向偏盲）。出血量大時(shí)可壓迫中腦，導(dǎo)致意識(shí)障礙和眼球運(yùn)動(dòng)異常。需與基底節(jié)出血鑒別，主要依據(jù)其靠近中線及與第三腦室的緊密關(guān)系。額葉與顳葉出血額葉出血特點(diǎn)額葉出血在CT上表現(xiàn)為額葉區(qū)域的高密度團(tuán)塊影，常位于額葉皮質(zhì)下白質(zhì)。高血壓較少導(dǎo)致額葉出血，更常見原因?yàn)檠芑?、淀粉樣血管病、抗凝藥物相關(guān)出血及腫瘤出血。額葉出血的臨床表現(xiàn)可能相對(duì)隱匿，小范圍出血可無(wú)明顯癥狀。大量出血可表現(xiàn)為性格改變、注意力障礙、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（位于優(yōu)勢(shì)半球時(shí)）。由于額葉腦組織耐受性較好，同等體積下預(yù)后優(yōu)于基底節(jié)出血。顳葉出血特點(diǎn)顳葉出血在CT上表現(xiàn)為顳葉區(qū)域的高密度團(tuán)塊影，位置靠近中顱窩底部。此類出血也較少由高血壓直接導(dǎo)致，常見原因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤出血等。顳葉出血的臨床表現(xiàn)包括頭痛、聽覺異常、記憶障礙和言語(yǔ)障礙（優(yōu)勢(shì)半球）。由于顳葉鄰近腦干，大量出血可壓迫腦干，導(dǎo)致意識(shí)障礙。顳葉內(nèi)側(cè)出血易破入腦池，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，需仔細(xì)鑒別。枕葉與頂葉出血枕葉出血特點(diǎn)枕葉為視覺中樞所在，出血導(dǎo)致對(duì)側(cè)視野缺損，甚至偏盲CT表現(xiàn)高密度團(tuán)塊影，位于后顱窩頂部，鄰近矢狀竇頂葉出血特點(diǎn)位于感覺皮層區(qū)域，出血導(dǎo)致對(duì)側(cè)軀體感覺障礙常見病因皮質(zhì)下出血多由淀粉樣血管病、腦血管畸形或腫瘤所致枕葉出血在CT上表現(xiàn)為枕葉區(qū)的圓形或不規(guī)則高密度影，邊界清晰。由于枕葉為視覺中樞所在，枕葉出血的主要臨床表現(xiàn)為視野缺損，嚴(yán)重可導(dǎo)致同向性偏盲。枕葉鄰近小腦幕，大量出血可壓迫小腦幕，引起小腦幕疝形成。頂葉出血在CT上表現(xiàn)為頂葉區(qū)高密度影，常位于感覺皮層區(qū)域。頂葉為體表感覺的皮質(zhì)中樞，頂葉出血常導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體感覺障礙、空間定向障礙和忽視綜合征。頂葉和枕葉出血相對(duì)少見，多由非高血壓因素導(dǎo)致，如血管畸形和淀粉樣血管病。對(duì)比增強(qiáng)CT有助于發(fā)現(xiàn)潛在的血管畸形或腫瘤性病變。小腦出血影像表現(xiàn)解剖位置特點(diǎn)位于后顱窩，鄰近第四腦室和腦干2CT表現(xiàn)特征小腦半球或蚓部高密度團(tuán)塊影3并發(fā)癥表現(xiàn)可壓迫第四腦室導(dǎo)致急性阻塞性腦積水小腦出血約占高血壓性腦出血的10-15%，是繼基底節(jié)和丘腦之后的第三常見部位。在CT上表現(xiàn)為小腦半球或蚓部的高密度團(tuán)塊影，邊界清晰。小腦出血多由高血壓和血管畸形引起，也可見于抗凝治療相關(guān)出血。小腦出血的危險(xiǎn)在于其位于后顱窩這一狹小空間內(nèi)，即使較小的出血也可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。直徑大于3cm的小腦出血可壓迫第四腦室，導(dǎo)致急性阻塞性腦積水，CT上表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大。嚴(yán)重時(shí)可壓迫腦干或形成枕骨大孔疝，導(dǎo)致生命體征迅速惡化。因此，小腦出血往往需要緊急手術(shù)干預(yù)，預(yù)后與及時(shí)診斷和治療密切相關(guān)。腦干出血表現(xiàn)好發(fā)部位多見于橋腦中央部位，其次為中腦和延髓CT影像特征中線部位的高密度圓形或橢圓形影預(yù)后相關(guān)表現(xiàn)出血量>5ml或累及兩側(cè)腦干預(yù)后極差腦干出血約占高血壓性腦出血的5-10%，預(yù)后最差的腦出血類型之一。在CT上表現(xiàn)為位于腦干（多為橋腦）中央部位的高密度影，邊界清晰。由于腦干內(nèi)含有眾多重要的神經(jīng)核團(tuán)和纖維束，即使小體積出血也可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。最常見的是橋腦出血，呈現(xiàn)"蝴蝶狀"高密度影，位于后顱窩中線部位。大量橋腦出血可擴(kuò)展至小腦腳和第四腦室。中腦出血相對(duì)少見，多位于中腦被蓋區(qū)域。腦干出血體積超過5ml或雙側(cè)受累時(shí)，死亡率高達(dá)90%以上。小體積單側(cè)腦干出血（＜2ml）預(yù)后相對(duì)較好。由于位置特殊，腦干出血需與小腦扁桃體疝入枕骨大孔引起的繼發(fā)性腦干出血相鑒別。腦室內(nèi)出血表現(xiàn)腦室內(nèi)出血（IVH）可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性IVH直接來源于腦室內(nèi)或脈絡(luò)叢的血管破裂，較少見；繼發(fā)性IVH則由鄰近腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室所致，更為常見，特別是丘腦和基底節(jié)出血常破入側(cè)腦室。在CT上，IVH表現(xiàn)為腦室腔內(nèi)的高密度影，可為線狀、片狀或充滿整個(gè)腦室。血液常在重力作用下沉積在腦室后角，形成液平面。嚴(yán)重IVH可導(dǎo)致急性腦積水，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦室周圍低密度改變。IVH的范圍和量與預(yù)后密切相關(guān)，Graeb評(píng)分系統(tǒng)可用于量化評(píng)估IVH嚴(yán)重程度，輔助預(yù)后判斷。廣泛性IVH，特別是第三、第四腦室受累時(shí)，預(yù)后較差。硬膜下出血CT表現(xiàn)形態(tài)特征硬膜下出血（SDH）在CT上呈現(xiàn)典型的新月形或弧形高密度影，位于顱骨內(nèi)表面與腦實(shí)質(zhì)之間，即硬膜下腔。其邊緣與顱骨內(nèi)表面平行，內(nèi)側(cè)邊界與大腦皮層表面吻合，呈凹形。分布范圍SDH可橫跨多個(gè)腦葉，范圍較廣，無(wú)骨縫限制。常見于大腦凸面、大腦鐮旁、顳極和大腦半球間裂。與硬膜外出血不同，SDH可跨越顱骨縫隙，但不能越過大腦鐮和小腦幕等堅(jiān)韌的硬膜反折。密度變化SDH的CT密度隨時(shí)間變化：急性期（<3天）為高密度；亞急性期（3-21天）可呈現(xiàn)等密度或混合密度；慢性期（>21天）多呈低密度。等密度SDH易被忽略，需注意中線結(jié)構(gòu)偏移等間接征象。硬膜外出血CT表現(xiàn)形態(tài)學(xué)特征硬膜外出血（EDH）在CT上呈現(xiàn)典型的雙凸形（鏡片狀或透鏡狀）高密度影，位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間。其特點(diǎn)是邊界清晰，內(nèi)外緣均為凸形。這種特征性形態(tài)是因?yàn)槌鲅艿接材づc顱骨緊密附著點(diǎn)的限制。EDH不能跨越顱縫，因此范圍通常局限于單個(gè)骨板區(qū)域內(nèi)，多位于顳區(qū)、額顳區(qū)或額頂區(qū)。關(guān)聯(lián)影像所見EDH常與顱骨骨折相關(guān)，約85-95%的EDH患者可在CT上發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的顱骨骨折，特別是顳骨骨折。這是因?yàn)镋DH多來源于顱骨骨折導(dǎo)致的中硬膜動(dòng)脈或靜脈竇破裂。典型EDH呈均勻高密度，但活動(dòng)性出血可見"旋渦征"，表現(xiàn)為血腫內(nèi)不同密度混合，提示持續(xù)活動(dòng)性出血。伴有腦實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，可同時(shí)見到腦挫裂傷的低密度或混雜密度區(qū)。慢性硬膜下血腫21天形成時(shí)間從急性出血至慢性血腫的典型轉(zhuǎn)變周期10-20HU典型CT值慢性期血腫的密度值范圍，接近腦脊液70%老年人比例慢性硬膜下血腫患者中超過65歲者的比例慢性硬膜下血腫（CSDH）是發(fā)病時(shí)間超過3周的硬膜下出血，常見于老年人和長(zhǎng)期飲酒者。其CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)表面與腦實(shí)質(zhì)之間的弧形低密度或等密度區(qū)，與急性硬膜下出血的高密度表現(xiàn)不同。這是因?yàn)殡S著時(shí)間推移，血腫中的血紅蛋白逐漸被吸收，蛋白質(zhì)含量降低，導(dǎo)致CT密度降低。CSDH的特征性表現(xiàn)包括：內(nèi)側(cè)邊界可見被包裹的膜樣結(jié)構(gòu)；血腫內(nèi)可見分隔形成多房結(jié)構(gòu)；周圍少見水腫帶；血腫對(duì)腦組織的壓迫作用相對(duì)溫和，即使大體積血腫也可能癥狀輕微。增強(qiáng)CT可見血腫周圍的包膜強(qiáng)化，但血腫本身不強(qiáng)化。等密度CSDH易被忽略，需注意間接征象如腦溝受壓、中線結(jié)構(gòu)偏移等細(xì)微變化。CSDH可雙側(cè)發(fā)生，需進(jìn)行全面評(píng)估。動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血特征動(dòng)脈瘤破裂最典型的表現(xiàn)是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），在CT上表現(xiàn)為基底池、腦裂和腦溝內(nèi)的高密度影。典型的高密度分布區(qū)域包括環(huán)池、四疊體池、大腦半球間裂等。SAH的密度與出血量相關(guān)，大量出血呈明顯高密度，少量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為腦池內(nèi)灰白模糊改變。動(dòng)脈瘤部位提示出血的分布可提示動(dòng)脈瘤的可能位置：前交通動(dòng)脈瘤出血多集中在前方的腦池和半球間裂；大腦中動(dòng)脈瘤出血多見于側(cè)裂池；后循環(huán)動(dòng)脈瘤出血?jiǎng)t多見于橋腦池、小腦幕和第四腦室周圍。高分辨率CT可能直接顯示動(dòng)脈瘤本身，表現(xiàn)為動(dòng)脈走行上的小結(jié)節(jié)狀高密度影。并發(fā)癥表現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂常伴有多種嚴(yán)重并發(fā)癥：血液可進(jìn)入腦溝深處甚至腦實(shí)質(zhì)，形成皮層下出血；大量血液可破入腦室系統(tǒng)形成腦室內(nèi)出血；SAH引起的急性腦積水表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。動(dòng)脈瘤破裂再出血風(fēng)險(xiǎn)高，表現(xiàn)為原有高密度區(qū)域增大或新的出血區(qū)域出現(xiàn)。CT鑒別腦出血與腦梗死腦出血CT特征腦出血在發(fā)病即刻即可在CT上顯示為明確的高密度影，CT值通常在50-80HU，邊界清晰，質(zhì)地均勻。隨時(shí)間推移，密度逐漸降低，邊界逐漸模糊。腦出血常伴有明顯的占位效應(yīng)，即使小體積出血也可導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)變形。高密度區(qū)周圍可見低密度水腫帶，但通常在早期不明顯，隨后逐漸增大。腦梗死CT特征急性期腦梗死（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）CT表現(xiàn)常為正?；驑O其微妙的低密度改變，如基底節(jié)區(qū)模糊、灰白質(zhì)分界不清、局部腦溝變淺等。6-24小時(shí)后，梗死區(qū)逐漸顯示為低密度影，CT值約15-20HU。腦梗死的低密度區(qū)通常遵循血管供應(yīng)區(qū)域分布，如中大腦動(dòng)脈梗死呈"楔形"低密度。梗死灶占位效應(yīng)通常出現(xiàn)較晚（24-72小時(shí)），主要由繼發(fā)性腦水腫導(dǎo)致。少數(shù)梗死（約5%）可出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為低密度背景中的高密度點(diǎn)狀或片狀影。腦出血CT與MR對(duì)比時(shí)間因素CT檢查時(shí)間短（5-10分鐘），適合急診；MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)（30-45分鐘），不適合不穩(wěn)定患者敏感性差異CT對(duì)急性大量出血敏感；MRI對(duì)慢性、小量出血更敏感2細(xì)節(jié)顯示MRI顯示腦組織細(xì)節(jié)更佳，能更好評(píng)估周圍結(jié)構(gòu)損傷出血年齡判斷MRI更擅長(zhǎng)判斷出血時(shí)間，可通過不同序列信號(hào)變化精確估計(jì)CT是腦出血診斷的首選檢查方法，特別適合急性期評(píng)估。CT優(yōu)勢(shì)在于：檢查快速（3-5分鐘即可完成），可應(yīng)用于危重患者；對(duì)急性期高密度血腫識(shí)別準(zhǔn)確率高，敏感性超過95%；設(shè)備廣泛可及，成本較低；無(wú)磁場(chǎng)限制，可用于植入金屬設(shè)備患者。MRI在某些情況下具有明顯優(yōu)勢(shì)：對(duì)小體積出血更敏感，特別是腦干小出血；更好地顯示周圍腦組織損傷程度；能精確區(qū)分不同時(shí)期出血，通過T1WI、T2WI和T2*GRE序列信號(hào)變化判斷出血年齡；梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)對(duì)血液產(chǎn)物如含鐵血黃素極為敏感，可顯示CT無(wú)法檢測(cè)到的微小出血灶。因此，CT適合急性期診斷和監(jiān)測(cè)，而MRI更適用于慢性期評(píng)估和病因查找。急性、亞急性、慢性腦出血CT表現(xiàn)1急性期（0-3天）高密度團(tuán)塊影（50-80HU），邊界清晰，密度均勻。血腫周圍可見輕度低密度水腫帶，占位效應(yīng)明顯。此期血紅蛋白主要為氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白。2亞急性期（3-21天）血腫密度逐漸降低，呈混雜密度，邊緣先降低形成"環(huán)征"。中央部分密度仍高，外圍密度降低。水腫區(qū)擴(kuò)大但占位效應(yīng)減輕。此期血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白和高鐵血黃素。3慢性期（>21天）血腫呈等密度或低密度區(qū)，與腦脊液相似（15-30HU）。邊界模糊，周圍水腫大部分消退?？梢姎埩舻难[腔，長(zhǎng)期后形成腦軟化腔或囊腔。此期主要含高鐵血黃素和含鐵血黃素。腦出血?jiǎng)討B(tài)變化初始出血發(fā)病即刻形成高密度血腫核心區(qū)血腫擴(kuò)張約30%患者在6小時(shí)內(nèi)血腫持續(xù)增大穩(wěn)定階段血腫體積穩(wěn)定，周圍水腫帶擴(kuò)大吸收階段血腫逐漸被吸收，密度降低，體積縮小腦出血在發(fā)病后呈動(dòng)態(tài)變化過程。初始階段，血液迅速在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積聚形成高密度血腫核心。研究顯示約30%的患者在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)血腫仍持續(xù)擴(kuò)大，表現(xiàn)為高密度區(qū)面積增大或不規(guī)則邊緣。早期CT檢查對(duì)識(shí)別活動(dòng)性出血至關(guān)重要，特征性表現(xiàn)包括"血池征"（不規(guī)則形狀）和"斑點(diǎn)征"（血腫周圍小點(diǎn)狀高密度影）。穩(wěn)定階段后，血腫開始被機(jī)體逐漸吸收，表現(xiàn)為血腫中心逐漸從外向內(nèi)密度降低，邊界變得不清晰。吸收過程通常需要數(shù)周至數(shù)月不等，小體積出血（<30ml）吸收較快，大體積出血吸收較慢。慢性期可形成低密度囊腔，周圍可見輕度膠質(zhì)增生反應(yīng)，表現(xiàn)為薄環(huán)狀強(qiáng)化。某些特定部位（如丘腦、基底節(jié)）的小出血可完全吸收而無(wú)影像學(xué)殘留。"液平面征"意義形成機(jī)制血液組分密度差異導(dǎo)致的分層現(xiàn)象常見部位腦室系統(tǒng)、大型血腫腔內(nèi)臨床意義提示凝血功能異?；蚧顒?dòng)性出血診斷價(jià)值指導(dǎo)臨床急診處理決策"液平面征"是指在CT圖像上血腫內(nèi)形成的液體-血液界面，表現(xiàn)為上部低密度，下部高密度的分層現(xiàn)象。這種征象最常見于腦室內(nèi)出血，但也可出現(xiàn)在較大的實(shí)質(zhì)性血腫內(nèi)。其形成機(jī)制與血液成分在重力作用下的分離有關(guān)：紅細(xì)胞比重較大，沉降在下部形成高密度層；血漿和腦脊液比重較小，浮于上部形成低密度層。液平面征具有重要臨床意義：首先，提示血液處于液態(tài)而非凝固狀態(tài)，暗示可能存在持續(xù)性出血或凝血功能障礙；其次，在腦室內(nèi)出血中，液平面征常與急性腦積水相關(guān)，提示需警惕腦室引流的必要性；再者，抗凝藥物相關(guān)出血常表現(xiàn)此征象，需調(diào)整抗凝治療方案。此外，液平面征還可見于一些特殊情況，如腦膿腫破入腦室、膽紅素腦病等，需結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別。"彗星征"等特殊征象彗星征血腫內(nèi)或周圍見到拖尾狀高密度影，形似彗星。這一征象提示可能存在異常血管如動(dòng)靜脈畸形或腫瘤新生血管。彗星頭部通常指向出血源，拖尾方向指向血液擴(kuò)散方向，對(duì)手術(shù)入路選擇有指導(dǎo)意義。旋渦征血腫內(nèi)見旋渦狀不同密度混合，形似大理石花紋。此征象表明存在不同時(shí)間的活動(dòng)性出血，提示出血尚未停止，需緊急干預(yù)。多見于動(dòng)脈性出血如動(dòng)脈瘤破裂或高血壓性出血早期。斑點(diǎn)征血腫內(nèi)或周圍可見小斑點(diǎn)狀或面積不等的高密度影，提示多點(diǎn)出血或血腫擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)高。此征象常見于淀粉樣血管病、血管炎和凝血功能障礙所致的多發(fā)性出血。衛(wèi)星征主血腫周圍見較小的獨(dú)立高密度灶，與主血腫有一定距離。此征象提示血管病變范圍廣泛或出血傾向，預(yù)示再出血風(fēng)險(xiǎn)高，常見于腦淀粉樣血管病和多發(fā)微動(dòng)脈瘤。血腫擴(kuò)大的CT征象血腫擴(kuò)大是腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別血腫擴(kuò)大的影像學(xué)征象對(duì)臨床決策至關(guān)重要。"斑點(diǎn)征"(Spotsign)是最經(jīng)典的預(yù)測(cè)征象，表現(xiàn)為增強(qiáng)CT上血腫內(nèi)的一個(gè)或多個(gè)高密度點(diǎn)狀強(qiáng)化，提示活動(dòng)性出血。研究顯示，存在斑點(diǎn)征的患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)增加5-6倍，應(yīng)考慮積極干預(yù)。其他預(yù)測(cè)征象包括："黑洞征"(Blackholesign)，指非增強(qiáng)CT上血腫內(nèi)出現(xiàn)與周圍高密度血腫明顯對(duì)比的低密度區(qū)域；"島嶼征"(Islandsign)，表現(xiàn)為主血腫內(nèi)或周圍有至少3個(gè)獨(dú)立的小血腫灶；"混合征"(Blendsign)，血腫內(nèi)出現(xiàn)明顯的密度分界線，分隔成高低不同密度區(qū)域。這些征象反映了血腫內(nèi)部不同時(shí)期的出血組分，提示出血尚未完全停止，臨床上應(yīng)警惕血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，考慮更積極的治療策略。腦出血并發(fā)腦積水病理機(jī)制腦出血導(dǎo)致腦積水的主要機(jī)制有三種：血液直接阻塞腦脊液循環(huán)通路；血液分解產(chǎn)物刺激腦膜引起蛛網(wǎng)膜粒阻塞；血性腦脊液引起脈絡(luò)叢分泌功能亢進(jìn)。大量腦室內(nèi)出血或鄰近第三、第四腦室的出血（如丘腦、小腦出血）更易引起腦積水。CT表現(xiàn)特征腦積水在CT上表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)不同程度擴(kuò)大，呈低密度（0-15HU）。急性期腦積水特點(diǎn)是腦室擴(kuò)大而腦溝未明顯變淺，常伴腦室周圍低密度水腫帶。Evans指數(shù)（額角寬度/顱內(nèi)最大寬度>0.3）可用于評(píng)估腦室擴(kuò)大程度。類型及預(yù)后根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為急性期（72小時(shí)內(nèi)）和慢性期（數(shù)周后）腦積水。急性腦積水預(yù)后較差，需緊急腦室引流；慢性期腦積水多與蛛網(wǎng)膜粘連有關(guān)，可能需要腦室-腹腔分流術(shù)。腦室鑄型或第四腦室血塊是預(yù)測(cè)腦積水持續(xù)性的重要指標(biāo)。腦疝形成與CT表現(xiàn)占位效應(yīng)評(píng)估大體積血腫引起明顯占位效應(yīng)和顱內(nèi)壓增高中線結(jié)構(gòu)移位透明隔、第三腦室等中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位3基底池改變環(huán)池、四疊體池等基底池受壓變窄或消失腦疝是大體積腦出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率與血腫體積密切相關(guān)。CT評(píng)估腦疝形成的關(guān)鍵指標(biāo)包括：中線結(jié)構(gòu)移位程度（移位>5mm為嚴(yán)重）；基底池受壓情況（環(huán)池消失提示經(jīng)小腦幕疝風(fēng)險(xiǎn)高）；腦溝受壓程度（同側(cè)腦溝完全消失提示顱內(nèi)壓明顯升高）。常見腦疝類型及其CT表現(xiàn)：大腦鐮下疝表現(xiàn)為扁桃體向?qū)?cè)移位；小腦幕切跡疝表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)移位、同側(cè)大腦腳受壓變形、對(duì)側(cè)大腦導(dǎo)水管被推向同側(cè)；小腦扁桃體疝表現(xiàn)為小腦扁桃體向枕骨大孔移位、延髓受壓；外疝少見但極為嚴(yán)重，表現(xiàn)為腦組織通過顱骨缺損向外突出。腦疝形成是神經(jīng)外科急癥，提示需緊急減壓治療，如去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)。腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的原因包括：腦動(dòng)脈瘤破裂，血液同時(shí)流入腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔；皮質(zhì)下出血破入腦溝；腦動(dòng)靜脈畸形破裂；腦腫瘤出血。其中動(dòng)脈瘤破裂最為常見，約80%的動(dòng)脈瘤性SAH伴有不同程度的腦實(shí)質(zhì)出血。某些特定的動(dòng)脈瘤更易引起合并出血：大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤。這與動(dòng)脈瘤與周圍腦實(shí)質(zhì)的解剖關(guān)系有關(guān)。CT表現(xiàn)特征CT上表現(xiàn)為同時(shí)存在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度團(tuán)塊影和腦池、腦溝內(nèi)帶狀高密度影?；壮厝绛h(huán)池、側(cè)裂池和半球間裂常見高密度血液。SAH的密度通常略低于實(shí)質(zhì)性出血，約40-60HU，在發(fā)病3天后開始逐漸消失。鑒別診斷要點(diǎn)：?jiǎn)渭儎?dòng)脈瘤出血SAH主要分布于基底池、鞍上池和大腦半球間裂；皮質(zhì)下出血破入蛛網(wǎng)膜下腔則表現(xiàn)為局部腦溝內(nèi)的高密度影；流入性SAH表現(xiàn)為單側(cè)多個(gè)腦溝內(nèi)的高密度影，通常與實(shí)質(zhì)性出血鄰近。應(yīng)注意與阿司匹林引起的皮質(zhì)靜脈出血鑒別，后者表現(xiàn)為多個(gè)腦溝內(nèi)點(diǎn)狀出血。再出血的CT表現(xiàn)早期再出血在已有血腫基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的高密度區(qū)域，出血范圍擴(kuò)大，密度不均勻，形成新舊血腫的密度分界線。CT值測(cè)量發(fā)現(xiàn)混合的血腫密度，高密度（新鮮出血）和較低密度（早期出血）并存。血腫擴(kuò)大血腫體積比前次檢查明顯增大（通常>33%或>6ml），形態(tài)改變，邊界變得不規(guī)則。原有血腫邊緣出現(xiàn)新的高密度"增生"，形成"光暈征"。血腫內(nèi)部可見"旋渦征"或不同密度的混合。累及范圍擴(kuò)大出血累及新的解剖區(qū)域，如原基底節(jié)出血新累及丘腦，或出血破入腦室系統(tǒng)形成新的腦室內(nèi)出血。原本不受累的腦池或腦溝出現(xiàn)新的高密度改變，提示蛛網(wǎng)膜下腔新發(fā)出血。占位效應(yīng)加重中線結(jié)構(gòu)移位程度增加，腦疝表現(xiàn)加重。對(duì)比前后CT可見腦溝受壓程度加深，腦室受壓變形加重，基底池變窄或消失。周圍腦水腫范圍明顯擴(kuò)大，可能超出血腫直接影響范圍。腦出血合并感染性并發(fā)癥感染源入路外傷、手術(shù)、腦室引流管是主要感染途徑典型發(fā)生時(shí)間術(shù)后或引流管置入后2-14天CT表現(xiàn)血腫周圍環(huán)形強(qiáng)化，氣泡，鄰近腦室擴(kuò)大腦膜炎表現(xiàn)腦池模糊，腦膜異常強(qiáng)化，腦室擴(kuò)大腦出血后感染并發(fā)癥在保守治療患者中較少見，但在手術(shù)治療或置入腦室引流患者中發(fā)生率可達(dá)5-10%。典型感染并發(fā)癥包括腦膿腫和腦膜炎。腦膿腫在CT上表現(xiàn)為：原血腫腔內(nèi)出現(xiàn)氣-液平面；血腫周圍出現(xiàn)厚壁環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)環(huán)光滑，外環(huán)不規(guī)則；周圍水腫加重且范圍不成比例地?cái)U(kuò)大；"氣泡征"，即膿腔內(nèi)出現(xiàn)小氣泡。腦膜炎CT表現(xiàn)則較為隱匿：早期可完全正常；進(jìn)展期表現(xiàn)為腦池密度增高或模糊，邊界不清；增強(qiáng)CT可見腦膜異常強(qiáng)化；常伴發(fā)腦積水，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；硬膜下積膿表現(xiàn)為硬膜下新月形或片狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后周圍硬膜明顯強(qiáng)化。感染并發(fā)癥往往導(dǎo)致原發(fā)病情加重，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)結(jié)合MRI提高診斷準(zhǔn)確性。增強(qiáng)CT在識(shí)別早期感染性改變方面具有優(yōu)勢(shì)。腦出血后鈣化灶表現(xiàn)發(fā)生時(shí)間腦出血后鈣化通常在6個(gè)月至數(shù)年后發(fā)生，是機(jī)體對(duì)長(zhǎng)期存在的血腫的一種修復(fù)反應(yīng)。鈣化速度與患者年齡、出血量和原發(fā)病因相關(guān)，年輕患者鈣化形成更快。CT表現(xiàn)特征表現(xiàn)為血腫區(qū)域內(nèi)的高密度鈣鹽沉積，CT值通常>100HU，明顯高于急性出血的50-80HU。鈣化形態(tài)多樣，可為邊緣環(huán)狀鈣化、斑片狀鈣化或完全鈣化。好發(fā)部位基底節(jié)和丘腦區(qū)出血后鈣化最常見，其次為小腦出血。這與這些區(qū)域血供特點(diǎn)和代謝特性有關(guān)。大腦半球深部白質(zhì)出血鈣化相對(duì)少見。鑒別診斷需與先天性鈣化（如基底節(jié)鈣化）、顱內(nèi)腫瘤鈣化、血管畸形鈣化和寄生蟲感染所致鈣化鑒別。病史、形態(tài)和分布特點(diǎn)是鑒別的關(guān)鍵。用于腦出血評(píng)估常用CT分級(jí)ICH評(píng)分組分評(píng)分值GCS評(píng)分3-4分=2分；5-12分=1分；13-15分=0分ICH體積≥30ml=1分；<30ml=0分腦室內(nèi)出血有=1分；無(wú)=0分腦出血起源幕上=0分；幕下=1分年齡≥80歲=1分；<80歲=0分ICH評(píng)分(IntracerebralHemorrhageScore)是最常用的腦出血預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，由5個(gè)因素組成，總分0-6分。ICH評(píng)分與30天死亡率密切相關(guān)：0分，約0%死亡率；1分，約13%；2分，約26%；3分，約72%；4分，約97%；5-6分，接近100%。該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用，基于CT檢查和臨床指標(biāo)，適合急診環(huán)境使用。此外，Graeb評(píng)分專門用于評(píng)估腦室內(nèi)出血嚴(yán)重程度，滿分為12分，評(píng)分越高預(yù)后越差。評(píng)分基于四個(gè)腦室的出血量和是否導(dǎo)致腦室擴(kuò)大。FUNC評(píng)分則更側(cè)重于功能預(yù)后評(píng)估，包含年齡、ICH體積、位置、GCS評(píng)分和認(rèn)知前狀態(tài)五個(gè)因素。ModifiedFisher分級(jí)主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)，與腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這些評(píng)分系統(tǒng)在臨床決策、預(yù)后判斷和研究設(shè)計(jì)中具有重要價(jià)值。CT輔助出血量評(píng)估方法ABC/2公式最常用的腦出血體積快速計(jì)算方法，公式為：體積=A×B×C/2。其中A為最大軸位切面上血腫的最長(zhǎng)徑；B為垂直于A的最大寬度；C為出現(xiàn)血腫的切面數(shù)乘以切面厚度。這種方法假設(shè)血腫近似橢球體形狀，對(duì)于規(guī)則形態(tài)的血腫準(zhǔn)確性較高（誤差約±5ml）。計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量通過醫(yī)學(xué)圖像軟件進(jìn)行半自動(dòng)或全自動(dòng)血腫體積計(jì)算，基于CT值閾值自動(dòng)勾畫血腫邊界，并計(jì)算像素總和。這種方法更為精確，特別適用于不規(guī)則形狀的血腫，但需要專門軟件支持，臨床急診環(huán)境中可能受限。特殊情況處理不規(guī)則血腫可使用修正的ABC/2公式：將血腫分割為多個(gè)規(guī)則部分分別計(jì)算。腦室內(nèi)出血體積測(cè)量較為復(fù)雜，可使用Graeb評(píng)分半定量評(píng)估，或通過計(jì)算機(jī)輔助每個(gè)腦室內(nèi)出血容積。對(duì)于合并多處出血的患者，需分別測(cè)量每個(gè)出血灶并求和。腦出血CTAI人工智能輔助出血檢測(cè)AI算法能自動(dòng)識(shí)別CT圖像中的出血區(qū)域，提高敏感性，尤其對(duì)小體積或位置隱匿的出血檢出率高。研究顯示AI輔助診斷可將腦出血漏診率從約12%降至<5%，特別是在急診環(huán)境和夜間值班情景中效果顯著。體積測(cè)量基于深度學(xué)習(xí)的算法可快速、準(zhǔn)確計(jì)算血腫體積，消除人工測(cè)量誤差。AI體積測(cè)量比傳統(tǒng)ABC/2法更準(zhǔn)確，尤其對(duì)不規(guī)則形狀血腫，與手動(dòng)分割法相比誤差<3ml。體積精確計(jì)算有助于更好預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療。預(yù)后預(yù)測(cè)結(jié)合出血特征、患者臨床數(shù)據(jù)和隨訪CT變化，AI模型可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)、功能預(yù)后和死亡率。某些AI系統(tǒng)整合多模態(tài)信息，如血腫形態(tài)學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和生命體征，提供更全面的預(yù)后評(píng)估。典型病例分析1：基底節(jié)出血病例資料患者，男，58歲，高血壓病史10年，間斷服用降壓藥。因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。入院查體：BP190/110mmHg，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，巴賓斯基征陽(yáng)性。CT表現(xiàn)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見約3.5×2.8cm高密度影，CT值約75HU，邊界清晰。血腫向外側(cè)延伸至外囊和島葉皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)接近內(nèi)囊。周圍可見薄層低密度水腫帶。無(wú)明顯中線結(jié)構(gòu)移位，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)大。診斷分析診斷：右側(cè)基底節(jié)高血壓性腦出血。依據(jù)：1.典型的臨床表現(xiàn)，突發(fā)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，伴高血壓；2.CT顯示基底節(jié)區(qū)高密度團(tuán)塊影，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則；3.患者有長(zhǎng)期高血壓病史；4.排除其他出血原因，如腫瘤、血管畸形。血腫體積評(píng)估：使用ABC/2公式計(jì)算，約為14ml，屬于中等體積出血?；坠?jié)出血累及內(nèi)囊是導(dǎo)致明顯肢體癱瘓的主要原因，即使血腫體積不大也可導(dǎo)致顯著功能障礙。本例患者出血量適中，未破入腦室，無(wú)明顯腦積水和中線移位，預(yù)后相對(duì)較好。高血壓控制和血腫穩(wěn)定是治療重點(diǎn)。典型病例分析2：腦干出血1發(fā)病當(dāng)天（0h）患者，女，62歲，高血壓病史15年，規(guī)律服藥。突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。查體：GCS8分，雙側(cè)瞳孔不等大，四肢肌力2-3級(jí)。CT：橋腦中央可見約1.8×1.5cm高密度影，密度均勻，周圍無(wú)明顯水腫，第四腦室受壓變小。2發(fā)病6小時(shí)患者意識(shí)進(jìn)一步惡化，GCS降至6分，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸。復(fù)查CT：橋腦出血灶大小無(wú)明顯變化，但第四腦室進(jìn)一步受壓，可見輕度腦積水，側(cè)腦室略擴(kuò)大。3發(fā)病24小時(shí)患者出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助通氣。CT：橋腦出血灶邊緣開始變得模糊，周圍出現(xiàn)低密度水腫帶，腦干輪廓膨脹，腦積水較前加重。4發(fā)病7天患者仍無(wú)意識(shí)，生命體征不穩(wěn)定。CT：出血灶密度下降（約50HU），邊緣更模糊，周圍水腫帶擴(kuò)大，腦干明顯變形，腦積水持續(xù)存在但無(wú)進(jìn)行性加重。典型病例分析3：小腦出血血腫體積(ml)GCS評(píng)分患者，男，65歲，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、共濟(jì)失調(diào)，無(wú)明顯意識(shí)障礙。CT顯示：左側(cè)小腦半球見約4.2×3.5×2.8cm高密度影，CT值約70HU，邊緣清晰。血腫接近第四腦室但未明顯壓迫，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)大。診斷為高血壓性小腦出血。此例小腦出血患者因血腫未明顯壓迫第四腦室，未出現(xiàn)急性腦積水，采取了保守治療。隨訪CT顯示血腫逐漸吸收，首先表現(xiàn)為邊緣密度降低，形成"環(huán)征"，隨后中心區(qū)域也逐漸變?yōu)榛祀s密度。血腫體積在第3天略有增大后逐漸減小，90天后僅殘留小片低密度區(qū)?；颊呱窠?jīng)功能恢復(fù)良好，僅殘留輕度共濟(jì)失調(diào)。此例表明，未壓迫第四腦室的小腦出血預(yù)后相對(duì)較好。特殊病例分析：多發(fā)腦出血3.4%發(fā)生率多發(fā)性腦出血在腦出血患者中的比例58%高死亡率多發(fā)性腦出血患者的30天死亡率，顯著高于單發(fā)出血75%繼發(fā)性多發(fā)多發(fā)腦出血中繼發(fā)于特定病因的比例患者，女，72歲，有糖尿病和房顫病史，長(zhǎng)期口服華法林。因突發(fā)意識(shí)障礙就診。CT顯示：雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下區(qū)可見多個(gè)大小不等的高密度團(tuán)塊影，最大直徑約2.5cm，部分出血灶邊緣不規(guī)則，呈"指狀"延伸。出血灶周圍見較寬低密度水腫帶。檢查發(fā)現(xiàn)INR>4.5。多發(fā)性腦出血的常見病因包括：凝血功能障礙（如本例抗凝過度）；腦淀粉樣血管?。ǔＲ娪诶夏昊颊?，多為皮質(zhì)下小出血）；轉(zhuǎn)移性腫瘤出血（常有明顯水腫和不規(guī)則形態(tài)）；多發(fā)性腦動(dòng)靜脈畸形；感染性疾病如真菌感染。本例診斷為華法林相關(guān)性多發(fā)腦出血，緊急停用抗凝藥物并予以維生素K和凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)。多發(fā)腦出血預(yù)后通常較差，需要仔細(xì)尋找病因并針對(duì)性處理。隨訪CT顯示出血灶吸收較慢，常留有多個(gè)腦軟化灶。易誤診區(qū)域及典型陷阱偽影誤判顱骨基底部骨質(zhì)硬化、金屬修復(fù)物、運(yùn)動(dòng)偽影可模擬高密度病變正常變異鈣化的脈絡(luò)叢、基底節(jié)鈣化、硬膜鈣化可誤認(rèn)為出血特殊位置腦干小出血、蛛網(wǎng)膜下腔微量出血易被忽略3密度異常等密度血腫、貧血患者出血、強(qiáng)化病變可導(dǎo)致誤診4最常見的誤診陷阱包括：1)后顱窩偽影：因骨質(zhì)硬化和射線硬化導(dǎo)致后顱窩區(qū)域成像質(zhì)量下降，小腦和腦干小出血易被忽略；2)等密度期血腫：亞急性期血腫（7-21天）可呈現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)相似的密度，僅依靠間接征象如占位效應(yīng)識(shí)別；3)貧血患者出血：重度貧血患者（Hb<7g/dl）腦出血的CT密度顯著降低，可能接近正常腦組織；4)對(duì)比劑滲漏：血腦屏障破壞區(qū)域?qū)Ρ葎B漏可模擬出血；5)雙能CT偽影：在雙能CT檢查中，碘圖可能出現(xiàn)偽影，誤認(rèn)為出血。減少誤診的策略：1)聯(lián)合使用多窗位觀察，腦窗和骨窗結(jié)合；2)對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行多平面重建；3)結(jié)合臨床癥狀定向觀察；4)動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查CT；5)必要時(shí)結(jié)合MRI等其他影像學(xué)檢查。對(duì)于懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血但CT陰性的患者，腰椎穿刺仍具有重要診斷價(jià)值。腦出血初步診斷與后續(xù)處理建議急診CT檢查原則對(duì)于疑似腦出血患者，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后盡快完成頭顱CT平掃，理想時(shí)間窗為60分鐘內(nèi)。CT檢查前應(yīng)先穩(wěn)定生命體征，但不應(yīng)因此明顯延遲檢查時(shí)間。掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)顱腦，從枕骨大孔至頂部，層厚建議≤5mm，基底部可適當(dāng)減小至2.5mm。應(yīng)使用適當(dāng)窗寬窗位，腦窗和骨窗結(jié)合觀察。增強(qiáng)檢查適應(yīng)癥非典型部位出血（如腦葉出血）、出血邊界不規(guī)則、周圍水腫過度、年輕患者無(wú)明確病因出血，均應(yīng)考慮行CT增強(qiáng)檢查，尋找潛在的血管畸形或腫瘤。CTA（CT血管造影）適用于懷疑動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的病例，