醫(yī)療質(zhì)量考核與持續(xù)改進實施方案一、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)考核1.缺席一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣6.25分。2.缺席一次業(yè)務(wù)考試或考試不合格扣5分。二、主要專業(yè)部門質(zhì)量考核（一）門、急診醫(yī)療質(zhì)量考核1.門、急診必須安排具有2－3年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師坐診，禁止進修、實習(xí)醫(yī)師坐診或替班。2.認真執(zhí)行首診、首科醫(yī)師負責(zé)制；連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診；凡需他科會診應(yīng)及時請求會診，院內(nèi)急診會診時間10分鐘內(nèi)到位，并必須有會診前、后病歷記錄。3.所有門、急診病人(僅開體檢單者除外)必須書寫門診病歷，病人帶走病歷時須在登記本上簽名，同時作好門診日志登記。4.留觀察病人遵照誰觀察誰記錄的原則，必須書寫留觀記錄，值班醫(yī)師每天至少有一次觀察記錄，次日接班醫(yī)師應(yīng)有接班記錄。急診留觀時間不超過48小時。5.門診危、重、急診病人必須有搶救記錄并有病人去向登記；對危重病人及拒絕住院的病人，門診病歷應(yīng)有病情告知記錄并有病人(代理人)簽名；治療意見中對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予說明，應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。6.對門、急診期間死亡的患者，必須及時書寫死亡記錄。8.門、急診病歷必須按病歷書寫規(guī)范認真書寫，得分必須≥90分，每低1分扣1分。9.專家門診名副其實，不得隨意停診，不得以下級醫(yī)師頂替。10.急救藥品、器材配備完善，儀器完好率100%。11.認真執(zhí)行傳染病登記報告制度，做到漏報數(shù)為0。12.門診處方合格率≥95％。（二）臨床住院科室醫(yī)療質(zhì)量考核Ⅰ住院病歷質(zhì)量評分標準項目分值基本要求扣分標準扣分分值病案首頁10分1、基本項目填寫完整準確。2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。5、入院時情況、出院情況按要求填寫。6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCVAb、HIVAb、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫。7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。10、按照省衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真填寫。1、首頁空白或缺失單項否決(丙級病歷)2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5分3、入院診斷填寫錯誤或漏填5分4、出院診斷填寫錯誤、漏項單項否決(乙級病歷)5、主次診斷選擇錯誤3分6、2分/項7、出院診斷名稱填寫不全2分/項8、診斷未按照國際疾病分類標準(ICD10)進行正確分類2分/項1分/項10、入出院情況填寫錯誤或遺漏2分/項11、2分12、藥物過敏空白或填寫有錯誤2分13、HbsAb填寫錯誤或漏填2分14、HCVAb填寫錯誤或漏填2分15、HIVAb填寫錯誤或漏填5分16、血型填寫錯誤單項否決(乙級病歷)17、血型漏填2分18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填2分19、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填2分20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未實際情況填寫1分21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫0.5分22、麻醉方式錯填或漏填2分23、切口愈合錯填或漏填1分/項24、手術(shù)操作名稱錯填5分/項25、手術(shù)操作名稱漏填2分/項26、手術(shù)時間錯填或漏填1分/項27、基本項目空白或填寫不全3分/項28、醫(yī)院感染錯填或未填5分29、損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分30、首頁無主治醫(yī)師簽名2分31、首頁無科主任、主(副)主任醫(yī)師簽名2分/項32、傳染病漏報單項否決(乙級病歷)項目分值基本要求扣分標準扣分分值住院志20分1、主訴要突出病人主要癥狀+部位+時間，概括準確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病(1)、起病情況；起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。(2)、主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。(3)、伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時間、特點、病情進展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。(4)、診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及結(jié)果療效。(5)、一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。(6)、描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整，要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資料。3、既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史(含過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)防接種史等)以及診治情況，平時健康狀況。4、個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。婚姻史(女病人應(yīng)有月經(jīng)史,已婚者應(yīng)有婚育史)。5、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀況。6、病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。7、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄，手術(shù)科室要求有?？魄闆r。8、入院記錄必須有上級醫(yī)師檢查修改，簽名。首次上級醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房內(nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。9、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要的檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果10、病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要癥狀和陽性體征門診主要的化驗及各種特檢的結(jié)果11、入院診斷:(1)、主要診斷(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要診斷(包括并發(fā)癥)。(3)、待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。(4)、診斷明確時，可無修正診斷。12、診療計劃:根據(jù)診斷訂出進一步檢查計劃,并提出主要治療方案(治療原則、主要措施、主要藥物等)。13、再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。14、表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏。1、無入院記錄(入院24小時以上)單項否決(丙級病歷)2、入院記錄、再入院記錄、多次≥3次入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決(乙級病歷)3、由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄單項否決(乙級病歷)4、無主訴單項否決(乙級病歷)5、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符2分/項6、現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者1分7、現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷。3分/項8、發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細2分9、無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料3分/項10、無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項11、無個人史或主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項12、無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項13、無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠2分/項14、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史2分/項15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征4分/項16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項2分/項17、無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠3分/項18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確2分/項19、無病史小結(jié)單項否決

(乙級病歷)20、無入院初步診斷5分21、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤4分/項22、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期2分/項23、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏2分/項24、低年級住院醫(yī)生未按規(guī)定書寫入院病歷2分25、入院記錄無書寫醫(yī)師簽名5分26、住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級醫(yī)師審簽及日期5分病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃2、日常病程記錄應(yīng)及時記錄病情發(fā)展和變化(主要癥狀和體征)的分析判斷，處理措施及治療效果等。危急重病人隨時記錄，病情穩(wěn)定患者可3天一次病程記錄，病情穩(wěn)定慢性病人至少5天記錄一次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。4、重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。5、有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等)和重要操作后病人情況(注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)，均應(yīng)有記錄。6、入院二天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，包括對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。主治醫(yī)師日常查房每周2次，內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等，科主任或副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房記錄，要求每周一次，內(nèi)容包括對下級醫(yī)師診療計劃的更正，對病情的診斷分析、制定新的診治計劃或意見及教學(xué)查房有關(guān)內(nèi)容。7、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。8、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。9、更改重要醫(yī)囑要記錄原因。10、要記錄診治過程中向患者及家屬交待的及他們的意愿。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。交接班記錄是醫(yī)師在調(diào)班之際對經(jīng)管病人的病情作的簡要小結(jié)，格式與出院記錄類似，交班記1、無首次病程記錄單項否決(丙級病歷)2、未能在規(guī)定時間(6小時)內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄或未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄單項否決(乙級病歷)3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃單項否決(乙級病歷)4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決(乙級病歷)5、診療計劃不全面、不具體3分6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄5分/項7、重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知4分/項8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/項9、重要的治療措施未記錄或記錄不全3分/項10、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項11、無重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng)3分/項12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/項13、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明5分/項14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分/項15、修改診斷時，未記錄修改理由2分/項16、病危、病重、疑難病人無主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄單項否決(丙級病歷)17、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄(每天至少一次，時間具體到小時、分鐘)單項否決(乙級病歷)18、病重患者至少每2天記錄一次2分/項19、搶救記錄無標題2分/項20、搶救病人無搶救記錄單項否決(丙級病歷)21、搶救記錄記述不清(病情變化情況、搶救時間及措施)或無上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)5分/項病程記錄25分錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室在患者轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接診者在24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人(如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等)均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄。15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄(包括何級醫(yī)師在場參加搶救)及死亡討論在一周內(nèi)有討論記錄，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論綜合意見。17、疑難病例討論，入院7到10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻?，討論內(nèi)容包括：病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析及預(yù)后評估。其討論記錄要求集中主題，歸納討論綜合意見。18、會診記錄:包括另頁書寫會診記錄和病程內(nèi)的會診記錄，在病程記錄中摘錄會診醫(yī)師主要診療意見和診療措施的落實情況。22、死亡病人無死亡病例討論記錄5分23、死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期3分/項24、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項否決(乙級病歷)25、無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決(丙級病歷)26、交(接)班記錄未按規(guī)定書寫2分/項27、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決(乙級病歷)28、無階段小結(jié)5分/項29、階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分/項30、會診病人無會診記錄(會診單)5分/項31、會診記錄(會診單)未按規(guī)定書寫2分/項32、輸血病人無輸血同意書或無簽名單項否決(丙級病歷)33、輸血病人無輸血記錄3分/項34、無特殊檢查、特殊治療同意書單項否決(丙級病歷)35、無特殊檢查、特殊治療記錄3分/項36、自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字單項否決(乙級病歷)37、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字2分38、無出院前一天記錄2分39、住院醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審簽2分/項手術(shù)相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時完成。2、術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。3、手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手書寫，不允許代寫，要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱，術(shù)者及助手姓名，麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(包括體位、消毒方法、切口及組織分層解剖、手術(shù)步、驟、改變原手術(shù)計劃需闡明理由、術(shù)中出血量、輸血量、輸血成份、輸液量、切除病灶的大小，剖面情況，“膿液、滲液、血液”量，術(shù)中麻醉效果及有無麻醉意外，縫合切口前清點手術(shù)器械和物品、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄備查)。手術(shù)者或第一助手簽名。4、手術(shù)護理記錄：對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料等醫(yī)用器材的詳細記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，巡回護士和手術(shù)器械護士分別簽字。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)單項否決(丙級病歷)2、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項否決(丙級病歷)3、無手術(shù)同意書或無簽名單項否決(丙級病歷)4、無麻醉同意書或無簽名單項否決(乙級病歷)5、無術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6、無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分7、無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄有缺欠5分8、無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人的記錄。5分9、無麻醉記錄單單項否決(丙級病歷)10、麻醉記錄描述不清、缺項或記錄內(nèi)容錯誤5分/項11、無手術(shù)記錄或手術(shù)護理記錄單項否決(丙級病歷)12、手術(shù)記錄描述不清、缺項或記錄內(nèi)容錯誤5分/項13、24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄或其他醫(yī)師代寫手術(shù)記錄單項否決(乙級病歷)14、手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分15、無術(shù)后首次病程記錄單項否決(丙級病歷)16、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3分17、無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄3分18、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄單項否決(乙級病歷)目分值基本要求扣分標準扣分分值上級醫(yī)師查房記錄10分1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄。2、病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄1、入院48小時以上無副主任(主任)醫(yī)師以上的醫(yī)師首次查房記錄5分2、上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃3分3、入院一周內(nèi)無主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分4、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見3分5、上級醫(yī)師查房意見記錄不全2分/項6、未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因2分7、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論5分8、上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分9、教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)國內(nèi)外新進展5分10、無上級醫(yī)師查看單項否決(丙級病歷)出院記錄10分1、出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄單項否決(丙級病歷)2、死亡病人無死亡記錄單項否決(丙級病歷)3、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄單項否決(丙級病歷)4、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄單項否決(丙級病歷)5、產(chǎn)科無嬰幼兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤單項否決(乙級病歷)6、出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全2分7、出院記錄無醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽5分/項8、無入院主訴3分9、無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分10、無入院診斷2分/項11、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分12、無主要診治經(jīng)過4分13、治療經(jīng)過不詳細(無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等)2分/項14、無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15、無出院時病人的癥狀和體征2分16、無出院診斷5分17、出院診斷填寫錯誤3分18、無出院醫(yī)囑3分19、出院帶藥不詳細(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯)2分/項20、出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成單項否決(乙級病歷)21、死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符2分輔助檢查5分1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、切除的組織或器官應(yīng)有病理報告單。3、輸血前要求查乙肝二對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。4、對患者診斷、治療起決定性作用的輔助檢查不得缺項。1、無住院期間對診斷、治療有重在價值的輔助檢查報告單項否決(乙級病歷)2、凡做病理檢查無病理報告單項否決(丙級病歷)3、病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單1分/項4、報告單、化驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或未按要求做標記2分項5、無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1分/項6、檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分/項7、住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果2分醫(yī)囑及病歷書寫基本要求10分1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。2、病史、病程記錄語言通順，運用術(shù)語正確。3、各種檢查單填寫完整(包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息)。4、各種簽名要清楚能辨認。5、體溫單填寫真實完整，點線整齊。6、病人護理記錄單要真實及時記錄病情變化、治療、護理措施及效果。7、醫(yī)囑抄寫準確，字跡清楚。8、醫(yī)囑開出后需取消時用紅色標注“取消”并在相應(yīng)格內(nèi)簽名。重整醫(yī)囑在第一行用藍(墨)水筆寫“重整醫(yī)囑”在其下加劃單杠紅線。9、書寫錯字時用雙線劃在錯字上，在上面加以糾正，并注明修改處數(shù)、時間并簽名，不得采用刮、粘、貼、擦等方法法去除原來的字跡。10、上級醫(yī)師要按病歷書寫時間要求修改病歷缺陷，并注明共修改處數(shù)和時間，并簽全名。修改的病歷要保持清潔易辨認。1、在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決(丙級病歷)2、篡改、偽造病歷單項否決(丙級病歷)3、違規(guī)涂改病歷(有1處涂、刮、粘、貼、擦等)單項否決(丙級病歷)4、病歷中字跡潦草難認或關(guān)鍵字無法辨認3分/項5、病歷中有錯別字1分/項6、病歷續(xù)頁無姓名、住院號、頁碼號2分/項7、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認2分/項8、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范2分/項9、藥物名稱、劑量書寫錯誤5分/項10、醫(yī)囑書寫漏項或涂改3分/項11、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名單項否決(丙級病歷)12、輔助檢查、檢查結(jié)果抄寫錯誤2分/項13、送檢單填寫錯誤或無缺項3分/項14、病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)2分/項15、無整頁病歷記錄造成病歷不完整單項否決(乙級病歷)16、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故單項否決(丙級病歷)17、因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛單項否決(乙級病歷)18、缺臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單或體溫單單項否決(丙級病歷)住院病歷質(zhì)量評分標準說明1、《住院病歷質(zhì)量評分標準》主要依據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《湖北省衛(wèi)計委住院病歷質(zhì)量評分標準》等規(guī)定，以及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的一些主要問題而制定。2、本標準適用于檢查臨床現(xiàn)診住院病歷和病案室歸檔病歷。4、單項否決（乙級病歷）或（丙級病歷）是指出現(xiàn)標準所列缺陷可直接判定被評病歷為乙級病歷或丙級病歷。如出現(xiàn)血型填寫錯誤的，可直接判定被評病歷為乙級病歷。5、病歷等級判定標準：（1）甲級病歷應(yīng)同時符合下列件：a、無單項否決項目；b、病歷評分大于或等于90分；（2）乙級病歷應(yīng)分別滿足下列條件：a、無單項否決項目，且病歷評分大于或等于75分但小于90分。b、有單項否決（乙級病歷）項目但少于三項，且無單項否決（丙級病歷）項目，病歷評分大于或等于75分但小于90分。（3）丙級病歷應(yīng)分別滿足下列條件：a、有一項以上單項否決（丙級病歷）項目。b、有三項以上（含3項）單項否決（乙級病歷）項目。c、無單項否決項目，但病歷評分小于75分。d、已單項否決乙級病歷時，但病歷評分小于75分。6、進行病歷質(zhì)量評價時，首先用單項否決條款進行判定病歷級別，再進行評分。7、乙級病歷扣醫(yī)療質(zhì)量分3分；丙級病歷扣醫(yī)療質(zhì)量分10分。Ⅱ其他住院醫(yī)療質(zhì)量考核1.住院部會診、討論制度考核1.2一周至十天內(nèi)未確診病人必須有全科會診與討論，二周未確診病人必須組織院內(nèi)外會診與討論，同時決定是否轉(zhuǎn)診。1.3死亡病例討論一周內(nèi)完成，特殊情況隨時討論。2.4手術(shù)科室要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理，中等或以上手術(shù)前必須討論，重大疑難、危險性較大的手術(shù)及新開展技術(shù)的手術(shù)必須報分管院長組織審批；疑難手術(shù)術(shù)前討論必須有麻醉師參加。2.轉(zhuǎn)診制度考核2.1經(jīng)科內(nèi)、院內(nèi)會診后，確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的，由科室主任向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科報分管院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可實施，并認真填寫轉(zhuǎn)診申請單，交醫(yī)務(wù)科存檔。嚴禁未經(jīng)科內(nèi)、院內(nèi)會診、跨專業(yè)或未經(jīng)主任會診，越級擅自轉(zhuǎn)診病人。查歸檔病案，一次不符合要求扣5分。2.2病人(或家屬)要求轉(zhuǎn)診的，經(jīng)治醫(yī)師要及時向科室主任報告，由科主任向醫(yī)務(wù)科報告，并按要求認真填寫轉(zhuǎn)診申請單。采取床邊詢問等辦法進行考核，如系非技術(shù)條件受限(如服務(wù)態(tài)度差)導(dǎo)致病人(或家屬)要求轉(zhuǎn)診的，每次扣當(dāng)事人10分。3、其他考核3.2各種操作必須按規(guī)程進行，要有本院醫(yī)師參加。3.3必須嚴格遵守藥物使用規(guī)則(藥物配伍、劑量、療程等)。3.4住院病人要有門診病歷；出院時在門診病歷中應(yīng)詳細記錄出院小結(jié)，并在最后一次病程記錄中要有注明患者已帶走門診病歷的簽名。3.5各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)生完整填寫，如有其他醫(yī)生填寫應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。各種檢查結(jié)果應(yīng)在24小時內(nèi)粘貼于住院病歷上。申請單合格率≥95％，醫(yī)囑合格率≥95％。3.6住院病歷必須在病人出院后7個工作日內(nèi)交信息科，超過一周每份扣1分；超過2周扣2分，超過3周視同丙級病歷，每份扣10分；超過4周視同遺失病歷，每份扣20分，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.724小時入出院記錄的出院情況必須注明出院原因、自動出院的后果及風(fēng)險，并要求患者或其近親屬，代理人簽名；出院醫(yī)囑必須文字告知隨時到醫(yī)院復(fù)診。3.8術(shù)前麻醉師認真制定合理的麻醉方案，簽署麻醉同意書，術(shù)前、術(shù)中更改麻醉方案必須再次簽署同意書。3.9嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程，對危重急診、重大疑難、新開展手術(shù)的麻醉必須有麻醉前討論和(副)主任麻醉師(科主任)參加。3.10執(zhí)行首診麻醉師制度，術(shù)中必須堅守崗位，密切觀察，認真記錄；麻醉單必須整潔、字跡清晰、點圓線直、代號書寫規(guī)范；藥品名稱、劑量準確；記錄清楚詳細；輸血要注明血型和成份。3.12術(shù)后必須堅持隨訪，全麻、危重及重大手術(shù)病人在24小時內(nèi)完成，普通手術(shù)2天內(nèi)完成3.13嚴禁進修、實習(xí)醫(yī)師獨立操作實施各類麻醉術(shù)。3.14建立設(shè)備保養(yǎng)維護制度，保持設(shè)備時刻處于備用狀態(tài)。4.終末醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容扣分標準扣分入院與出院診斷符合率≥90％每低1％扣0.5分三日確診率＞95％每低1％扣0.5分手術(shù)前后診斷符合率≥95％每低1％扣0.5分無菌手術(shù)甲級切口愈合率≥97％每低1％扣0.5分無菌手術(shù)切口感染率＜0.5%高0.1%扣0.5分臨床與放射診斷符合率＞90％每低1％扣0.5分臨床與病理診斷符合率≥90％每低1％扣0.5分危重病人搶救成功率≥80％每低1％扣0.5分住院產(chǎn)婦死亡率＜0.02％＞0.02%扣2分活產(chǎn)新生兒死亡率＜0.5%＞0.5%扣2分麻醉死亡率＜0.02%＞0.02%扣2分院內(nèi)感染＜10％漏報率＜10％每高1％扣0.5分住院病歷甲級率≥95％(無丙級病歷)每低1％扣2分，丙級病歷扣10分／份科內(nèi)病歷質(zhì)控率100%每低1%扣2分無醫(yī)療事故如發(fā)生按市局罰則處理Ⅲ、以上未涉及的住院醫(yī)療質(zhì)量參照《湖北省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(三)傳染病管理考核（公共衛(wèi)生科、感染科、皮膚性病科）1.嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，科有質(zhì)量管理措施及考核標準。缺一項扣1分。2.認真做好傳染病管理工作，要求有專人按規(guī)定時間報告疫情，發(fā)現(xiàn)疫情資料收集不及時、漏報情況，每人次扣1分。3.參與社區(qū)預(yù)防保健工作，接種時必須嚴格無菌操作，并作好建卡、建檔工作。查記錄，缺一人次扣1分。(四)醫(yī)技科室質(zhì)量考核1.檢驗科質(zhì)量考核1.1執(zhí)行《省三級醫(yī)院檢驗科考核驗收標準》，科有質(zhì)量考核措施，每月有自查。缺一項扣1分。1.2住院檢驗單下收下送，標本簽收并分類保存，住院部標本及報告單收送必須簽收登記，報告書寫規(guī)范。缺一項扣1分。1.3報告單常規(guī)檢驗＜30分鐘，急診＜2小時，一般結(jié)果＜24小時，(特檢除外)。急診報告應(yīng)有原始記錄備查，報告單發(fā)出前應(yīng)做消毒處理，一張不及時扣0.5分。1.4能開展“三乙”醫(yī)院檢驗科檢測項目＞100項。缺一項扣1分。1.5開展室內(nèi)質(zhì)控有質(zhì)控圖，質(zhì)控圖與原始數(shù)據(jù)相符，失控后有處理報告，參加室間質(zhì)評。查一周室內(nèi)質(zhì)控，查每季室間質(zhì)評結(jié)果。缺一次扣2分。1.6臨床生化室間質(zhì)評實驗?zāi)杲K項目平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成績中等，每單項未達標各扣2分。1.7參加細菌、免疫、血液、生化四項目室間質(zhì)控。未參加一項扣1分。1.8臨床生化室內(nèi)質(zhì)控按CILA′88能力比對檢驗分析質(zhì)量標準。不合格扣2分。1.9每月下科室征求臨床意見一次。少一次扣2分。1.10儀器設(shè)備有專人負責(zé)管理，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。1.11發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一交扣5分。造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)定處理。2.放射介入科（含CT室)質(zhì)量考核2.1科室有質(zhì)量管理措施和考核標準，每月有自查。缺一項扣1分。2.2堅持由科主任主持閱片會，并做好記錄。少一次扣1分。2.3實行分級管理、診斷、技術(shù)人員職責(zé)清楚。未履行扣2分。2.4報告單書寫規(guī)范、清楚，圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切，重要診斷有主任簽名。當(dāng)天報告要有隨訪記錄，一張結(jié)果不符合扣1分。2.5報告單發(fā)送急診＜30分鐘，一般報告＜2小時，一張報告不及時扣1分。2.6資料保存完整、查找方便。不符合一次扣1分。2.7開展項目有操作規(guī)程，技術(shù)標準。一項不符合扣1分。2.8能開展“三乙”醫(yī)院必備檢查項目。一項未開展扣1分。2.9甲級片率＞35％，廢片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。2.10500MAX光機及CT檢查陽性率＞60％，每下降1％扣1分。2.11每月下科室征求臨床意見一次，有病例隨訪登記，少一次各扣1分。2.12設(shè)備有專人負責(zé)、有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。2.13發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定處理。3.功能科(含病理、B超、心電圖、腦電圖)質(zhì)量考核。3.1科室有質(zhì)量管理措施和考核標準，每月有自查。缺一項扣1分。3.2報告單書寫規(guī)范并有登記，疑難病例有上級醫(yī)生簽名。一張不符合扣1分。3.3開展各類檢查項目有技術(shù)操作規(guī)程。少一項扣2分。3.4能開展“三乙”醫(yī)院必備檢查項目。少一項扣1分。3.5病理標本收管有登記，資料完整。一處不符扣0.5分。3.6報告結(jié)果與臨床符合要求，發(fā)送及時并有登記。一處不符扣0.5分。3.7病理切片、洗片質(zhì)量符合診斷要求。一張片子不符合扣0.5分。3.8儀器使用率100％，完好率達80％，每下降1％扣0.5分。3.9設(shè)備有專人負責(zé)，有使用、保養(yǎng)制度和維修記錄。缺一項扣1分。3.10各檢查室當(dāng)天有報告（B超、心電圖30分鐘內(nèi)報告），當(dāng)天隨訪，每月征求臨床意見。少一次扣1分。3.11發(fā)生醫(yī)療爭議未造成損失一次扣5分，造成損失或發(fā)生醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)范處理。(五)藥事管理（藥劑科）質(zhì)量考核1.質(zhì)量管理措施(包括藥品質(zhì)量檢查和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測)應(yīng)制度化、責(zé)任化、經(jīng)?；吭聶z查一次。(查質(zhì)量措施及檢查記錄)2.制定崗位責(zé)任制及各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行，落實全科各類技術(shù)工作人員的工作質(zhì)量考核，做到人人有責(zé)、公平合理。(查各項規(guī)章制度及執(zhí)行情況，查各類技術(shù)人員工作職責(zé)和考核記錄，每月一次)。3組織全科各類技術(shù)人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《處方管理辦法》，做到有計劃、有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，每季度舉辦一次學(xué)術(shù)講座，每年舉行兩次業(yè)務(wù)考試(查計劃和落實情況記錄)。4.負責(zé)全院藥品信息服務(wù)工作，定期(二月)以藥訊、通報等形式向科室介紹新藥、指導(dǎo)臨床合理用藥。(查藥訊和通報)5.杜絕錯藥事故，制定防范及處理措施。(查看措施)6.認真執(zhí)行藥品招標制度，凡招標品種嚴格按招標品牌送貨，未招標品種每月做采購計劃，經(jīng)分管院長批準后發(fā)放。(查購藥計劃及落實情況，各查20個品種)7.認真執(zhí)行藥品驗收、報損制度。出入庫單雙人簽字，無“四無”藥品。(查采購、驗收、報損記錄及出入庫單)8.藥品分類陳列、整齊有序、標志醒目，定位存放。做到帳帳相符、帳物相符。(查看現(xiàn)場，抽查10個品種)。9.加強特殊藥品管理。毒、麻、放、精神藥品專人專柜專鎖管理(麻醉藥品“五?！?，做到帳物相符。調(diào)配毒、麻藥品每張?zhí)幏讲粶食^規(guī)定量(查看現(xiàn)場及帳冊、處方）10.藥庫應(yīng)通風(fēng)、干燥、避光，并有冷藏及“四防”(防鼠、防蟲、防潮、防火)設(shè)施，化學(xué)試劑與危險品應(yīng)專庫貯存。(查看現(xiàn)場)11.藥品貯存應(yīng)按要求分別予以貯存，貯存期間不得因貯藏不善而發(fā)生質(zhì)變現(xiàn)象。(查看現(xiàn)場，抽查10個品種)12.對貴重藥品及院規(guī)定對帳藥品應(yīng)做到帳物相符，帳與處方相符，對帳單主付班要簽字，并保存一個月，備查后毀掉。嚴禁借藥和用自制制劑換藥，臨床因搶救病人臨時暫借，應(yīng)在交班前還清。(查看對帳單和電腦記錄)13.藥品入庫后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期長的后用。自制制劑品種做到先產(chǎn)先用。(查看現(xiàn)場)14.藥品庫存為月用量的3倍(查帳冊)藥品庫存完好率100％。(查現(xiàn)場)藥品庫存報損率＜0.5%。(查報損單)15.憑處方投藥，認真審查處方，對不合格處方拒絕調(diào)配。(抽查10張?zhí)幏郊安榭刺幏秸{(diào)配現(xiàn)場)16.調(diào)配發(fā)藥應(yīng)核對無誤，藥袋應(yīng)寫病人姓名、用法、用量及交待注意事項。處方出門差錯率小于2／萬。(查看10個藥袋及10個病人所取藥品及處方)每張?zhí)幏健?.00元。(查10個品種及50張?zhí)幏?18.無假藥、劣藥、過期失效、霉?fàn)€變質(zhì)藥品。(查看庫房、門診藥房、住院藥房)19.每月自查一次處方調(diào)配質(zhì)量，并有記錄，有差錯登記本。(查處方調(diào)配質(zhì)量記錄本及差錯登記本)20.中藥炮制應(yīng)按“湖北省中藥炮制規(guī)范”執(zhí)行。有詳細炮制記錄(包括藥材名稱、炮制日期，投料數(shù)量，操作要點，飲片規(guī)格，成品數(shù)量及炮制人員簽名等)記錄本保存二年。(查看炮制記錄本)21.制劑品種必須配制“三級標準”收載制劑、本院協(xié)定處方。新制劑，經(jīng)本院“藥事委員會”審定，履行報批手續(xù)，批準注冊后，按規(guī)定配制并檢驗合格。(查審批表及制劑配制單，檢驗報告單)22.供制劑的原輔料應(yīng)符合藥用要求，化學(xué)試劑工業(yè)原料不準作藥用。無藥用的原料必須報市所檢查合格后使用。(查制劑配制單及原輔料庫房)23.配制制劑應(yīng)填寫制劑單，記錄應(yīng)字跡清晰，內(nèi)容真實數(shù)據(jù)完整，操作人、復(fù)核人簽名。(查制劑配制單)24.滅菌制劑合格率＞95％，普通劑合格率＞90％。(查檢驗報告單)25.儀器設(shè)備保持完好，定期檢查，專人使用，有操作規(guī)程和使用維修記錄及狀態(tài)標記。(查看現(xiàn)場)26.檢驗報告單及記錄應(yīng)書寫完整，數(shù)量真實、檢驗人、復(fù)核人應(yīng)簽字。(查檢驗記錄及報告單)27.藥檢室所用試劑瓶應(yīng)符合試劑性質(zhì)要求，瓶簽書寫清楚，標準溶液應(yīng)注明標示量和標定期，并定期復(fù)核或更換。(現(xiàn)場查看)28.留樣觀察應(yīng)定期檢查，探討藥品貯存條件與穩(wěn)定性的關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象應(yīng)及時報告提出處理建議。(查樣品留置柜和留樣考察與記錄)29.制劑工藝順流不逆，做到五分開：休息室與制劑室，內(nèi)服與外用，人流與物流，輸液濃配與稀配，配料與貼簽、外包裝。(查看現(xiàn)場)30.制劑室必須符合衛(wèi)生要求，保持清潔整齊，不得亂堆放物料及廢舊物品，室內(nèi)不得有霉菌生長。(查看現(xiàn)場)31.進入無菌工作區(qū)和膠囊劑制劑室，要穿滅菌工作服、戴帽、口罩，減少污染。(查看現(xiàn)場)32.對本院醫(yī)師簽字是否熟悉，并有處方簽名留樣本。(查留樣本和10張?zhí)幏?33.與臨床聯(lián)系，收集意見(每月一次)并通報臨床用藥及處方中的問題。(查聯(lián)系記錄)(六)臨床輸血質(zhì)量管理考核2.臨床用血應(yīng)當(dāng)由指定血站供給，遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：①血站的名稱及其許可證號；②獻血者的姓名（或條形碼）、血型；③血液品種；④采血日期及時間；⑤有效期及時間；⑥血袋編號（或條形碼）；⑦儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。禁止接受不合格血液入庫。4.全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。5.凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)血庫同意，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。6.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。并有血型、血交叉報告單，且抽血備查輸血前5項。7.臨床科室護理人員持配血單（卡）領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時，按本辦法第3條規(guī)定認真檢查，不符合要求的應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。發(fā)血時應(yīng)當(dāng)認真檢查領(lǐng)血單（卡）的填寫項目，合格后方可發(fā)血。未按第5規(guī)定辦法申報手續(xù)的不得發(fā)血。8.臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)當(dāng)認真檢查血袋標簽記錄，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采血時間（有效期）無誤后，方可進行輸血治療，并將輸血情況詳細記入病歷。9.對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。自體輸血由在治醫(yī)療機構(gòu)采集血液。由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。(七)病案質(zhì)量管理（信息科）考核1.病案管理人員每天下科室收集病歷，整理核對并登記。2.及時裝訂、歸檔、錄入、上架調(diào)閱，負責(zé)保管、登記、檢索工作。3.保持病案整潔、有序，做好防火、防潮、防丟失工作。4.及時發(fā)現(xiàn)并向責(zé)任科室催交未歸檔病歷，每月初向醫(yī)務(wù)科報告上月病歷歸檔情況。5.每月及時將門診、病房、醫(yī)技科室醫(yī)療信息及病案資料進行分析、統(tǒng)計，每月上旬出報表。按月、季、半年、年度分別對比分析，做好疾病分類統(tǒng)計工作。6.嚴格按國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》借閱病歷和提供病歷復(fù)制，既要保證病案供應(yīng)快捷，又不能超范圍提供，確保病歷運行安全。以上除已注明扣分外，一項未做到扣1分，病案室丟失同臨床醫(yī)生處罰。三、發(fā)生醫(yī)療事故扣分標準1、一級、二級醫(yī)療事故，醫(yī)方負完全責(zé)任或主要責(zé)任的扣40分。2、一級、二級醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責(zé)任，或三級、四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負完全責(zé)任或主要責(zé)任的扣30分。3、一級、二級醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責(zé)任的扣20分。四、分析與持續(xù)改進措施1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度至少召開一次工作會議，專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全工作。2.醫(yī)務(wù)科每月將各科醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進行匯總、分析、評價后及時反饋到相關(guān)科室及責(zé)任人。3.每季度以醫(yī)療簡訊的方式通報各專業(yè)存在的缺陷。4.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，反復(fù)強化，督查整改，對重復(fù)出現(xiàn)缺陷的責(zé)任人加倍處罰。五、附則1.年考核總分100分，考核不滿60分者，年度考核為不稱職。正常加薪或晉升高一級職稱時，加薪時間或聘任時間必須順延不稱職年數(shù)，或高職低聘。2.考核不滿40分者，除給予上述處罰外，向衛(wèi)生行政主管部門申請停止注冊，下崗半年?？剖裔t(yī)療質(zhì)量綜合考評表（病區(qū)科室）項目檢查要求評分方法標分得分扣分原因質(zhì)量管理科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，每月自查并記錄對存在問題有改進措施和意見。無組織、制度、標準每項扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項，科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，同類質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)無改進每項扣4分15業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1.科室每月有本科室相關(guān)的新指南和診療規(guī)范、新進展的學(xué)習(xí)記錄，指導(dǎo)日常的臨床工作。2.科室人員知曉本科室至少排名前五位病種的病診療規(guī)范和治療指南。3.臨床操作均按診療規(guī)范或診療指南開展，相關(guān)內(nèi)容病例中有指南或規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)。4.科室每月召開醫(yī)療安全會議，對科室醫(yī)療風(fēng)險進行排查分析討論，并有持續(xù)改進情況記錄。5.科室每月有醫(yī)療安全教育內(nèi)容。1.科室無指南或診療規(guī)范學(xué)習(xí)，扣1分。2.詢問科室人員2人，不知曉本科室排名前五位病種的病診療規(guī)范和治療指南，扣1分/人。3.查運行病例（住院≥3天）3份，無指南或規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)，扣1分/份。4.科室未定期每月召開醫(yī)療安全會議扣1分，會議內(nèi)容至少包括對科室上月醫(yī)療安全風(fēng)險排查、糾紛投訴內(nèi)容進行分析，無排查扣0.5分，有排查無分析扣0.5分；每月無連續(xù)跟蹤分析記錄扣1分。5.科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)至少包括學(xué)習(xí)內(nèi)容、參與人員簽到、現(xiàn)場照片、課件或PPT四個項目，每缺一項扣0.25分。6.科室無醫(yī)療安全教