簽約近視治療協(xié)議書?甲方（治療服務(wù)提供方）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[法人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[患者身份證號]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]（若患者為未成年人，此處為監(jiān)護人聯(lián)系方式）鑒于甲方擁有專業(yè)的近視治療技術(shù)及相關(guān)設(shè)備，乙方或其監(jiān)護人（以下統(tǒng)稱"乙方"）希望通過甲方的治療服務(wù)改善近視狀況，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供近視治療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述近視治療項目及目標1.甲方為乙方提供的近視治療服務(wù)包括但不限于[具體治療方法，如激光近視手術(shù)、角膜塑形鏡矯正等]。2.治療目標為通過甲方的專業(yè)治療手段，在安全、有效的前提下，盡可能降低乙方的近視度數(shù)，提高乙方的視力水平，改善乙方的視覺質(zhì)量。治療過程及預(yù)期效果1.術(shù)前檢查階段甲方將對乙方進行全面、詳細的眼部檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜地形圖、眼底檢查等，以確定乙方是否適合接受近視治療以及適合何種治療方案。該階段預(yù)計在[X]個工作日內(nèi)完成。2.治療實施階段根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，甲方將為乙方制定個性化的治療方案，并按照方案進行相應(yīng)的治療操作。治療過程中，甲方將嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保治療的安全性和有效性。激光近視手術(shù)預(yù)計手術(shù)時間為[X]分鐘/眼（若雙眼手術(shù)則為雙眼累計時間），角膜塑形鏡矯正則需按照甲方的指導(dǎo)進行佩戴和定期復(fù)查。3.術(shù)后康復(fù)階段治療完成后，甲方將為乙方提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和護理建議，包括用藥指導(dǎo)、眼部護理注意事項等。乙方需按照甲方的要求進行定期復(fù)查，以便甲方及時了解乙方的視力恢復(fù)情況和眼部健康狀況，對可能出現(xiàn)的問題進行及時處理。術(shù)后視力恢復(fù)情況因人而異，一般在術(shù)后[X]天至[X]個月內(nèi)視力逐漸穩(wěn)定，但最終視力恢復(fù)程度無法做出絕對保證。配套服務(wù)及產(chǎn)品1.甲方將為乙方提供與近視治療相關(guān)的術(shù)前咨詢服務(wù)，解答乙方及監(jiān)護人關(guān)于近視治療的疑問和顧慮，確保乙方及監(jiān)護人對治療過程和風險有充分的了解。2.治療過程中，甲方將使用符合國家相關(guān)標準的醫(yī)療設(shè)備和耗材，如激光治療設(shè)備、角膜塑形鏡等，并向乙方提供相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量保證和售后服務(wù)承諾。3.術(shù)后，甲方將為乙方提供一定期限的免費眼部護理產(chǎn)品，如人工淚液等，以幫助乙方緩解眼部不適，促進眼部恢復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取近視治療服務(wù)費用。根據(jù)乙方的眼部檢查結(jié)果和身體狀況，有權(quán)決定是否為乙方提供近視治療服務(wù)以及選擇最適合乙方的治療方案。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合治療及康復(fù)要求時，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔相應(yīng)的違約責任。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的近視治療服務(wù)。向乙方及監(jiān)護人詳細說明近視治療的方法、過程、預(yù)期效果、風險及注意事項等，確保乙方及監(jiān)護人在充分知情的情況下做出治療決策。妥善保管乙方的個人信息和病歷資料，不得泄露乙方的隱私信息。為乙方配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括醫(yī)生、護士等，確保治療過程的專業(yè)性和規(guī)范性。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能影響治療效果的因素，應(yīng)及時告知乙方及監(jiān)護人，并采取相應(yīng)的措施進行處理。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解近視治療的詳細信息，包括治療方案、費用、風險等，并要求甲方進行解釋說明。在接受治療前，有權(quán)自主決定是否接受甲方提供的近視治療服務(wù)。對甲方提供的治療服務(wù)不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方進行改進。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的眼部病史、過敏史、全身健康狀況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則由此造成的后果由乙方自行承擔。按照甲方的要求進行術(shù)前檢查、治療、術(shù)后康復(fù)及定期復(fù)查等，積極配合甲方的治療工作。按照本協(xié)議約定及時支付近視治療服務(wù)費用。遵守甲方制定的醫(yī)院規(guī)章制度和治療期間的相關(guān)規(guī)定，愛護醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。三、服務(wù)費用及支付方式服務(wù)費用明細1.本次近視治療服務(wù)費用總計為人民幣[X]元，該費用包含術(shù)前檢查費、治療費、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)費、配套產(chǎn)品費等一切與近視治療相關(guān)的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查費用或因乙方個人原因?qū)е碌闹貜?fù)治療費用。2.若乙方選擇分階段支付服務(wù)費用，具體支付明細如下：術(shù)前檢查階段：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)支付人民幣[X]元作為術(shù)前檢查費用。治療實施階段：在確定治療方案并安排治療時間前，乙方應(yīng)支付剩余費用的[X]%，即人民幣[X]元。術(shù)后康復(fù)階段：在完成治療后的[X]個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)支付剩余費用的[X]%，即人民幣[X]元。支付方式乙方可以選擇以下支付方式向甲方支付服務(wù)費用：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：[甲方開戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]銀行賬號：[甲方銀行賬號]乙方應(yīng)在轉(zhuǎn)賬時備注乙方姓名及支付項目，并在轉(zhuǎn)賬成功后及時通知甲方。2.現(xiàn)金支付乙方可在甲方指定的收款地點以現(xiàn)金方式支付服務(wù)費用。甲方在收到現(xiàn)金后應(yīng)向乙方出具收款憑證。3.第三方支付平臺甲方支持乙方通過[具體第三方支付平臺名稱]進行支付。乙方在支付過程中應(yīng)按照第三方支付平臺的操作流程進行操作，并確保支付信息的準確性和安全性。四、違約責任甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供近視治療服務(wù)或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還已收取的服務(wù)費用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失以及按照損失的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方的個人信息或病歷資料，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付人民幣[X]元的違約金。如因甲方泄露信息導(dǎo)致乙方遭受其他損失的，甲方還應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。3.若甲方未按照本協(xié)議約定及時為乙方進行術(shù)后復(fù)查或提供康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致乙方視力恢復(fù)不佳或出現(xiàn)其他眼部問題的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任，采取必要的補救措施，并根據(jù)實際情況減免乙方后續(xù)的部分服務(wù)費用或給予一定的經(jīng)濟補償。乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及逾期違約金。乙方在補足費用及違約金后，甲方方可繼續(xù)為乙方提供服務(wù)。2.若乙方隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方進行治療，從而引發(fā)不良后果的，乙方應(yīng)承擔全部責任，包括但不限于自行承擔治療費用、賠償甲方因此遭受的損失以及按照損失的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方未按照甲方的要求進行術(shù)前檢查、治療、術(shù)后康復(fù)及定期復(fù)查等，影響治療效果或?qū)е鲁霈F(xiàn)眼部問題的，乙方應(yīng)自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方仍需按照本協(xié)議約定支付全部服務(wù)費用。4.若乙方違反甲方制定的醫(yī)院規(guī)章制度和治療期間的相關(guān)規(guī)定，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。甲方有權(quán)根據(jù)情節(jié)輕重對乙方采取警告、暫停服務(wù)直至終止服務(wù)等措施。五、爭議解決協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在爭議發(fā)生后的[X]個工作日內(nèi)啟動，雙方應(yīng)指定專人負責協(xié)商事宜，并在[X]個工作日內(nèi)達成協(xié)商解決方案。仲裁或訴訟若雙方在協(xié)商后未能解決爭議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。1.仲裁若雙方選擇仲裁解決爭議，應(yīng)按照雙方約定的仲裁機構(gòu)的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。仲裁費用由敗訴方承擔。2.訴訟若雙方選擇訴訟解決爭議，應(yīng)向合同簽訂地或被告住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟費用由敗訴方承擔。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議后方可生效。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。解除協(xié)議后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定進行費用結(jié)算和相關(guān)事宜的處理。保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。不可抗力條款本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。若一方因不可抗力事件不能履行本協(xié)議約定的義務(wù)，該方不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內(nèi)，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行。若因不可抗力事件導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力事件對協(xié)議履行的影響程度，協(xié)商決定是否變更或解除本協(xié)議。法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。協(xié)議生效及份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的近視治療服務(wù)完成且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。