肝癌介入治療協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方患有肝癌，乙方具備開(kāi)展肝癌介入治療的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和技術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方接受乙方提供的肝癌介入治療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.治療方案乙方將根據(jù)甲方的病情、身體狀況等因素，制定個(gè)性化的肝癌介入治療方案。該方案將包括但不限于使用特定的介入治療技術(shù)，如經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）等，以及使用相應(yīng)的治療藥物和器材。2.治療過(guò)程治療過(guò)程將由乙方專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，包括介入科醫(yī)生、護(hù)士等。在治療前，乙方將對(duì)甲方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，確保甲方符合治療條件。治療過(guò)程中，乙方將密切監(jiān)測(cè)甲方的生命體征和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療后，乙方將為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理建議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解肝癌介入治療的相關(guān)信息，包括治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)不適或疑問(wèn)，有權(quán)隨時(shí)向乙方醫(yī)護(hù)人員咨詢(xún)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方制定準(zhǔn)確的治療方案。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，配合乙方完成治療。按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。在治療期間遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權(quán)決定是否為甲方提供肝癌介入治療服務(wù)，以及選擇合適的治療方案。在治療過(guò)程中，如甲方不配合或違反乙方的規(guī)章制度，有權(quán)采取相應(yīng)的措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的肝癌介入治療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等相關(guān)信息，確保甲方充分知情并同意治療。組建專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為甲方進(jìn)行治療，確保治療過(guò)程的質(zhì)量和安全。對(duì)治療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療記錄和資料進(jìn)行妥善保管，不得泄露甲方的隱私信息。在治療后，為甲方提供必要的隨訪(fǎng)服務(wù)，跟蹤甲方的康復(fù)情況。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用1.本次肝癌介入治療的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包括但不限于治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、器材費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。2.如在治療過(guò)程中因病情需要增加治療項(xiàng)目或使用額外的藥品、器材等，費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況另行結(jié)算。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.治療結(jié)束后，甲方應(yīng)在收到乙方提供的費(fèi)用清單之日起______日內(nèi)，結(jié)清剩余的治療費(fèi)用。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.治療風(fēng)險(xiǎn)肝癌介入治療雖然是一種相對(duì)成熟的治療方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：穿刺部位出血、血腫形成。血管損傷，導(dǎo)致局部或全身性出血、血栓形成等?；熕幬锏牟涣挤磻?yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。肝功能損害加重，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭。感染，包括局部感染和全身性感染。其他可能的并發(fā)癥，如肝膿腫、膽瘺等。2.乙方告知義務(wù)乙方在治療前將向甲方詳細(xì)說(shuō)明上述治療風(fēng)險(xiǎn)，并由甲方或其法定代理人簽署知情同意書(shū)。乙方將采取必要的措施盡量降低治療風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法完全避免所有風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。2.若甲方未如實(shí)告知乙方病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若甲方違反乙方的規(guī)章制度，影響治療秩序或?qū)ζ渌颊咴斐蓳p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供肝癌介入治療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，乙方應(yīng)退還甲方已支付的治療費(fèi)用，并按照治療費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。2.若乙方因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次肝癌介入治療結(jié)束且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_______