牙科矯正退款協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（牙科機(jī)構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受牙科矯正服務(wù)，現(xiàn)因[具體原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及過程描述（一）服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供牙科矯正服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、制定矯正方案、提供矯正器具、定期復(fù)診及調(diào)整等一系列旨在改善甲方牙齒排列和咬合狀況的專業(yè)服務(wù)。（二）服務(wù)過程1.甲方于[具體日期]前往乙方處進(jìn)行初次口腔檢查，乙方通過口腔X光片、模型分析等專業(yè)手段，對(duì)甲方的牙齒情況進(jìn)行了全面評(píng)估，并據(jù)此為甲方制定了個(gè)性化的矯正方案。2.在矯正方案確定后，甲方于[具體日期]開始佩戴乙方提供的矯正器具，矯正周期預(yù)計(jì)為[X]個(gè)月。3.在矯正過程中，乙方按照約定定期為甲方安排復(fù)診，復(fù)診次數(shù)共計(jì)[X]次，每次復(fù)診時(shí)乙方的專業(yè)醫(yī)生對(duì)甲方的牙齒矯正情況進(jìn)行檢查，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)矯正器具進(jìn)行調(diào)整。二、已支付費(fèi)用及明細(xì)甲方已向乙方支付牙科矯正服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元，該費(fèi)用明細(xì)如下：1.矯正方案設(shè)計(jì)費(fèi)用：人民幣[X]元；2.矯正器具費(fèi)用：人民幣[X]元；3.首次復(fù)診費(fèi)用：人民幣[X]元；4.[具體復(fù)診次數(shù)及每次復(fù)診費(fèi)用明細(xì)]：每次復(fù)診費(fèi)用人民幣[X]元，共計(jì)[X]次，費(fèi)用合計(jì)人民幣[X]元；5.其他費(fèi)用（如有）：人民幣[X]元。三、退款原因及退款金額確定（一）退款原因甲方因[詳細(xì)說(shuō)明退款原因，如個(gè)人身體原因無(wú)法繼續(xù)矯正、對(duì)矯正效果不滿意等]，決定終止在乙方處的牙科矯正服務(wù)，并要求乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。（二）退款金額確定經(jīng)雙方協(xié)商一致，根據(jù)甲方已接受的服務(wù)內(nèi)容及實(shí)際情況，乙方應(yīng)退還甲方的費(fèi)用為人民幣[具體退款金額]元。該退款金額的計(jì)算依據(jù)如下：1.矯正方案設(shè)計(jì)費(fèi)用：因乙方已為甲方提供了矯正方案設(shè)計(jì)服務(wù)，該部分費(fèi)用不予退還；2.矯正器具費(fèi)用：甲方已使用的矯正器具，按照實(shí)際使用時(shí)間及損耗情況進(jìn)行折舊計(jì)算，扣除折舊費(fèi)用后，乙方應(yīng)退還甲方矯正器具費(fèi)用人民幣[X]元；3.復(fù)診費(fèi)用：甲方已接受的[已復(fù)診次數(shù)]次復(fù)診服務(wù)，按照每次復(fù)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元，該部分費(fèi)用不予退還；剩余未發(fā)生的復(fù)診次數(shù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元，乙方應(yīng)予以退還；4.其他費(fèi)用（如有）：根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，已發(fā)生的其他費(fèi)用不予退還，未發(fā)生的其他費(fèi)用予以退還，共計(jì)人民幣[X]元。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用；有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等提出合理質(zhì)疑和咨詢。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人口腔健康狀況及相關(guān)信息，配合乙方進(jìn)行口腔檢查和診斷；按照乙方的要求按時(shí)佩戴矯正器具，接受復(fù)診及相關(guān)治療；在簽署本協(xié)議后，不得就已接受的服務(wù)內(nèi)容向乙方提出不合理的索賠要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照約定支付服務(wù)費(fèi)用；在甲方未按照約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范為甲方提供專業(yè)的牙科矯正服務(wù)；向甲方詳細(xì)說(shuō)明矯正方案、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息，并確保甲方充分理解；根據(jù)本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用。五、退款方式及時(shí)間（一）退款方式乙方將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將退款支付至甲方指定的銀行賬戶，甲方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（二）退款時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成退款操作。如因特殊情況導(dǎo)致退款延遲，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說(shuō)明延遲原因及預(yù)計(jì)退款時(shí)間。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，無(wú)故要求乙方提前退還全部費(fèi)用，或在乙方已按照約定提供服務(wù)后，以不合理理由要求增加退款金額，甲方應(yīng)向乙方支付已支付費(fèi)用總額[X%]的違約金。2.若甲方未按照乙方要求提供相關(guān)信息或配合服務(wù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常開展服務(wù)或影響服務(wù)效果，乙方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，已支付費(fèi)用不予退還，且甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應(yīng)退費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。2.若乙方提供的服務(wù)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失及精神損害撫慰金等。七、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。八、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效