2025年CSCO胃癌診療指南解讀匯報(bào)人：xxx2025-04-23目

錄CATALOGUE01指南更新背景與意義02胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)更新03胃癌分期與風(fēng)險(xiǎn)評估04治療策略更新05多學(xué)科協(xié)作與隨訪管理06爭議與未來方向01指南更新背景與意義2025版指南修訂背景胃癌診療技術(shù)快速發(fā)展近年來，靶向治療、免疫治療等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，原有指南部分內(nèi)容已無法滿足臨床需求。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)持續(xù)積累國際指南差異需本土化調(diào)整基于大規(guī)模臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界研究的新數(shù)據(jù)，需對治療推薦等級和適應(yīng)癥進(jìn)行更新。結(jié)合中國患者特征和醫(yī)療資源分布，優(yōu)化診療路徑以提升指南的實(shí)用性。1232025版指南在診斷分層、治療策略及隨訪管理三大核心領(lǐng)域進(jìn)行了系統(tǒng)性修訂，旨在為臨床醫(yī)生提供更精準(zhǔn)、個(gè)體化的決策支持。新增分子分型檢測（如CLDN18.2、HER2低表達(dá)）的標(biāo)準(zhǔn)化流程及臨床意義解讀。診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化將免疫聯(lián)合化療納入局部進(jìn)展期胃癌新輔助治療Ⅰ級推薦，并調(diào)整晚期胃癌二線治療的藥物選擇順序。治療推薦升級根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層制定差異化的影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測頻率。隨訪方案優(yōu)化主要更新內(nèi)容概覽指南對臨床實(shí)踐的影響提升診療規(guī)范化水平通過明確分子檢測的適用人群和檢測時(shí)機(jī)，減少臨床醫(yī)生對檢測指征的爭議。統(tǒng)一晚期胃癌系統(tǒng)治療的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，避免因評估差異導(dǎo)致的治療中斷或過度治療。030201推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）要求MDT團(tuán)隊(duì)在術(shù)前評估中整合病理科、影像科意見，確保治療方案制定的全面性。建立術(shù)后隨訪的MDT協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)復(fù)發(fā)監(jiān)測與干預(yù)的無縫銜接。優(yōu)化醫(yī)療資源配置根據(jù)指南推薦的分層治療策略，合理分配靶向藥物和免疫治療資源，降低醫(yī)療成本。通過標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程，提高基層醫(yī)院對復(fù)雜病例的識別能力，促進(jìn)分級診療實(shí)施。02胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2025版指南強(qiáng)調(diào)采用高清染色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，提高早期胃癌的檢出率，尤其對微小病灶（<5mm）的識別能力顯著提升，并新增了“淺表凹陷型”和“混合型”病變的形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。早期胃癌診斷新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡診斷精細(xì)化新增血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值（PGⅠ/PGⅡ）聯(lián)合胃泌素-17（G-17）檢測作為高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查指標(biāo)，結(jié)合幽門螺桿菌（Hp）感染狀態(tài)，將早期胃癌的預(yù)測準(zhǔn)確率提高至85%以上。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用推薦AI輔助內(nèi)鏡圖像分析系統(tǒng)（如EndoBrain、CADEYE）用于早期胃癌的實(shí)時(shí)診斷，其敏感性和特異性分別達(dá)到92%和88%，顯著降低漏診率。人工智能輔助決策影像學(xué)檢查推薦（CT/MRI/PET-CT）多模態(tài)CT掃描方案指南明確推薦采用雙期（動(dòng)脈期+門靜脈期）或三期（+延遲期）增強(qiáng)CT掃描，結(jié)合1mm薄層重建技術(shù)，可檢測≤5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，新增"胃周脂肪間隙浸潤程度"分級標(biāo)準(zhǔn)。高分辨率MRI適應(yīng)證擴(kuò)展PET-CT精準(zhǔn)分期對于局部進(jìn)展期胃癌（cT3-T4），優(yōu)先使用3.0TMRI評估腫瘤與周圍器官（如胰腺、橫結(jié)腸）的關(guān)系，新增DWI序列的ADC值閾值（1.1×10?3mm2/s）作為療效預(yù)測指標(biāo)。首次將18F-FDGPET-CTSUVmax≥6.0列為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志，并新增"代謝-病理一致性"評估體系，指導(dǎo)新輔助治療決策。123病理診斷規(guī)范（活檢、分子分型）標(biāo)準(zhǔn)化活檢流程要求至少取6塊組織（腫瘤中心+邊緣各3塊），對BorrmannIV型胃癌強(qiáng)制增加非潰瘍區(qū)域活檢，并規(guī)范ESD/EMR標(biāo)本的切片間距（≤2mm）。分子分型全面升級基于TCGA分類新增EBV陽性型、MSI型、基因組穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型的免疫組化檢測套餐（包括MLH1/PMS2/MSH2/MSH6、EBER-ISH等），明確PD-L1CPS評分≥5作為免疫治療首選標(biāo)準(zhǔn)。液體活檢補(bǔ)充作用推薦ctDNA檢測用于監(jiān)測術(shù)后微小殘留病灶（MRD），規(guī)定NGSpanel必須覆蓋TP53/CDH1/RHOA等胃癌驅(qū)動(dòng)基因，靈敏度閾值設(shè)定為0.1%突變等位基因頻率（MAF）。03胃癌分期與風(fēng)險(xiǎn)評估T分期細(xì)化第9版TNM分期對原發(fā)腫瘤浸潤深度（T分期）進(jìn)一步細(xì)分，例如將T1a（黏膜內(nèi)癌）與T1b（黏膜下層癌）的預(yù)后差異納入評估，并新增T1c（侵犯固有肌層但未穿透）亞類，以更精準(zhǔn)指導(dǎo)早期胃癌治療決策。TNM分期系統(tǒng)調(diào)整（第9版）N分期權(quán)重調(diào)整新版指南強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與位置的綜合評估，將N1（1-2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）細(xì)分為N1a（單枚）與N1b（2枚），并引入“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率”概念（陽性淋巴結(jié)數(shù)/清掃總數(shù)），作為預(yù)后獨(dú)立指標(biāo)。M1分期擴(kuò)展新增M1c（腹膜轉(zhuǎn)移合并其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）亞類，明確其預(yù)后劣于單純腹膜轉(zhuǎn)移（M1a），同時(shí)將循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）檢測納入M分期輔助證據(jù)。分子標(biāo)志物檢測推薦指南推薦所有進(jìn)展期胃癌患者必須進(jìn)行HER2免疫組化（IHC）和熒光原位雜交（FISH）檢測，明確陽性標(biāo)準(zhǔn)（IHC3+或FISH擴(kuò)增），并新增“HER2低表達(dá)”（IHC1+/2+且FISH陰性）分類，提示可能從新型ADC藥物（如DS-8201）中獲益。HER2檢測標(biāo)準(zhǔn)化建議對早期胃癌（尤其是腸型）常規(guī)檢測MSI狀態(tài)，MSI-H（高頻）患者可能豁免輔助化療，并優(yōu)先考慮免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）治療。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）篩查明確聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（CPS）≥5為PD-1/PD-L1抑制劑（如納武利尤單抗）一線治療閾值，同時(shí)新增CLDN18.2和FGFR2b等靶點(diǎn)檢測推薦，覆蓋靶向治療人群。PD-L1CPS評分應(yīng)用遺傳性胃癌篩查對慢性萎縮性胃炎伴腸化生患者，推薦聯(lián)合血清胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ比值<3）和胃泌素-17檢測，每2年行高清染色內(nèi)鏡隨訪，根除Hp后仍需長期監(jiān)測。幽門螺桿菌根除監(jiān)測環(huán)境高危人群管理長期高鹽飲食、吸煙或工業(yè)污染暴露人群，建議40歲起行胃功能三項(xiàng)（PGⅠ、PGⅡ、G-17）聯(lián)合胃鏡篩查，發(fā)現(xiàn)低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）時(shí)縮短隨訪間隔至6個(gè)月。針對CDH1突變（遺傳性彌漫型胃癌家族史）攜帶者，建議20歲起每6-12個(gè)月行胃鏡+隨機(jī)活檢，并討論預(yù)防性全胃切除的個(gè)體化評估。高危人群篩查策略04治療策略更新手術(shù)治療指征與術(shù)式選擇指南新增“腫瘤侵犯鄰近器官（如胰腺、結(jié)腸）時(shí)，需通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評估聯(lián)合臟器切除的可行性”，并明確R0切除為核心目標(biāo)。對于賁門癌，推薦經(jīng)腹-食管裂孔徑路（TAE）聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃，以改善上切緣陰性率。局部進(jìn)展期胃癌的聯(lián)合臟器切除標(biāo)準(zhǔn)2025版指南明確推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）用于T1a期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，并強(qiáng)調(diào)術(shù)中超聲內(nèi)鏡（EUS）對浸潤深度評估的重要性。對于T1b-T2期患者，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LADG）成為首選，需結(jié)合前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）技術(shù)以降低不必要的淋巴結(jié)清掃風(fēng)險(xiǎn)。早期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的擴(kuò)展應(yīng)用針對胃體/胃竇部腫瘤，指南提出機(jī)器人手術(shù)在保留幽門功能（PPG）和神經(jīng)保護(hù)方面的優(yōu)勢，但需嚴(yán)格篩選病例（如BMI<30、腫瘤直徑<5cm），并配套術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）流程。機(jī)器人手術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用基于最新臨床研究，指南將Claudin18.2陽性患者納入SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧）聯(lián)合抗Claudin18.2單抗的優(yōu)先推薦人群。對于HER2陽性（IHC3+或FISH+）患者，新增FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）聯(lián)合曲妥珠單抗的術(shù)前治療路徑。新輔助/輔助治療方案的調(diào)整新輔助化療的分子分型導(dǎo)向術(shù)后病理顯示微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）患者，推薦去強(qiáng)化療方案（卡培他濱單藥）；而EBV陽性患者則建議采用PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）維持治療12個(gè)月。對于ypT3-4或ypN+患者，強(qiáng)調(diào)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測指導(dǎo)治療延續(xù)性。輔助治療的精準(zhǔn)分層新增CheckMate577研究亞組數(shù)據(jù)，支持納武利尤單抗用于新輔助放化療后未達(dá)pCR患者的輔助治療（480mgQ4W，總療程1年），特別適用于PD-L1CPS≥5的腸型胃癌。圍手術(shù)期免疫治療的突破Claudin18.2靶向治療有效率高達(dá)80%，成為晚期胃癌最具潛力的突破性靶點(diǎn)，臨床價(jià)值顯著。Claudin18.2突破性進(jìn)展PD-1+化療方案客觀緩解率達(dá)74%，驗(yàn)證其作為一線治療的基石地位，療效穩(wěn)定可靠。PD-1聯(lián)合化療優(yōu)勢明顯ADC藥物有效率僅50%，靶向/免疫聯(lián)合方案療效60-65%，提示需進(jìn)一步探索精準(zhǔn)化聯(lián)合策略。ADC及聯(lián)合治療待優(yōu)化晚期胃癌系統(tǒng)治療（靶向/免疫治療進(jìn)展）05多學(xué)科協(xié)作與隨訪管理MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)化分工機(jī)制明確外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科及影像科等核心成員的角色與職責(zé)，通過定期會(huì)議（如每周一次）確保診療方案制定的高效性與一致性，避免信息孤島現(xiàn)象。數(shù)字化平臺支持整合電子病歷系統(tǒng)與多學(xué)科會(huì)診（MDT）平臺，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享與遠(yuǎn)程協(xié)作，提升復(fù)雜病例討論效率，尤其適用于基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)。動(dòng)態(tài)評估與反饋建立MDT決策后的療效評估體系，通過影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)定期復(fù)盤，及時(shí)調(diào)整治療方案，并將結(jié)果反饋至團(tuán)隊(duì)以優(yōu)化后續(xù)流程。治療后隨訪頻率與內(nèi)容分層隨訪策略根據(jù)胃癌分期（Ⅰ-Ⅳ期）制定差異化隨訪計(jì)劃，例如Ⅰ期患者每6個(gè)月復(fù)查胃鏡和CT，而Ⅲ期患者需每3個(gè)月評估腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9）及影像學(xué)檢查。心理與社會(huì)支持晚期患者重點(diǎn)監(jiān)測隨訪內(nèi)容需涵蓋心理狀態(tài)篩查（如HADS量表）及營養(yǎng)評估，針對焦慮/抑郁患者轉(zhuǎn)介心理科，并定期提供膳食指導(dǎo)與康復(fù)運(yùn)動(dòng)建議。對于接受姑息治療的患者，需密切監(jiān)測腹水、腸梗阻等并發(fā)癥，同時(shí)關(guān)注疼痛管理（NRS評分）與靶向/免疫治療的毒副作用記錄。123患者生活質(zhì)量管理建議營養(yǎng)干預(yù)方案01推薦術(shù)后患者采用少量多餐模式，優(yōu)先選擇高蛋白、低脂易消化食物（如魚肉、豆腐），必要時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以糾正營養(yǎng)不良（ESPEN標(biāo)準(zhǔn)）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)02依據(jù)患者體力狀態(tài)（ECOG評分）制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如術(shù)后早期進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸），穩(wěn)定后逐步過渡到快走、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)。社會(huì)功能重建03通過胃癌患者互助小組或職業(yè)康復(fù)項(xiàng)目，幫助患者恢復(fù)社交能力與工作信心，尤其關(guān)注全胃切除術(shù)后患者的長期維生素B12缺乏問題。家庭支持體系04建議家屬參與隨訪教育，學(xué)習(xí)癥狀識別（如傾倒綜合征）與應(yīng)急處理，同時(shí)關(guān)注照料者心理壓力并提供喘息服務(wù)資源。06爭議與未來方向未達(dá)成共識的臨床問題目前對于局部進(jìn)展期胃癌，新輔助化療、放化療或免疫治療的聯(lián)合策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是PD-1/PD-L1抑制劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用仍存在爭議，需更多Ⅲ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。新輔助治療的最佳方案HER2陽性胃癌的靶向方案已明確，但HER2低表達(dá)（IHC1+或2+/FISH陰性）患者是否可從抗HER2治療中獲益尚未達(dá)成共識，需探索更精準(zhǔn)的生物標(biāo)志物分層。HER2低表達(dá)患者的靶向治療MSI-H胃癌對免疫治療敏感，但一線單藥免疫治療與聯(lián)合化療的優(yōu)劣、以及術(shù)后輔助免疫治療的適應(yīng)癥仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）患者的免疫治療時(shí)機(jī)指南主要基于東亞人群數(shù)據(jù)，對歐美高發(fā)胃食管結(jié)合部癌（GEJ）的診療推薦相對薄弱，可能不適用于全球所有地區(qū)的臨床實(shí)踐。指南局限性分析地域性差異的覆蓋不足現(xiàn)有證據(jù)多來自嚴(yán)格控制的臨床試驗(yàn)，對老年、合并癥多或體能狀態(tài)差的患者治療建議缺乏代表性，需補(bǔ)充真實(shí)世界研究（RWS）結(jié)果。真實(shí)世界數(shù)據(jù)的缺失指南雖提及EBV陽性、CLDN18.2等分子亞型，但針對這些靶點(diǎn)的治療手段尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化推薦，轉(zhuǎn)化研究與