二甲醫(yī)院評審實(shí)施流程演講人：日期:目錄CONTENTS01評審工作概述02評審申請與準(zhǔn)備03評審內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)04現(xiàn)場評審實(shí)施05問題整改與反饋06結(jié)果評定與管理01評審工作概述評審定義與目標(biāo)二甲醫(yī)院評審是對醫(yī)院整體實(shí)力、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和管理績效等方面進(jìn)行綜合評估的過程。評審定義通過評審，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提高患者滿意度，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。評審目標(biāo)評審周期與分類評審周期一般為每三年一次，具體時間由上級衛(wèi)生行政部門安排。01評審分類包括周期性評審和不定期評審兩種類型，周期性評審為主，不定期評審作為補(bǔ)充。02政策法規(guī)依據(jù)01國家政策《醫(yī)院評審管理辦法》等相關(guān)文件，規(guī)定了醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)、程序和要求。02行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等，是醫(yī)院評審的重要參考依據(jù)。02評審申請與準(zhǔn)備申請條件與資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證必須持有有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且診療科目與評審標(biāo)準(zhǔn)相符。02040301醫(yī)療安全與質(zhì)量管理應(yīng)建立并有效執(zhí)行醫(yī)療安全與質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療服務(wù)能力和水平應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，包括醫(yī)療設(shè)備、人員配置、技術(shù)能力等。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)應(yīng)具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。自評材料清單評審標(biāo)準(zhǔn)對照表自評時應(yīng)對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)評估并準(zhǔn)備相應(yīng)的證明材料。醫(yī)院簡介及發(fā)展規(guī)劃包括醫(yī)院的基本情況、歷史沿革、發(fā)展規(guī)劃等。醫(yī)療服務(wù)能力證明材料如醫(yī)療設(shè)備清單、人員資質(zhì)證書、技術(shù)開展情況等。醫(yī)療安全與質(zhì)量管理證明材料如醫(yī)療安全管理制度、質(zhì)控記錄、風(fēng)險評估報告等。院內(nèi)評審小組組建應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，確保評審的公正性和專業(yè)性。組建原則負(fù)責(zé)制定評審計(jì)劃、組織實(shí)施自評、監(jiān)督整改等。小組職責(zé)應(yīng)具備一定的管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識，能夠獨(dú)立完成評審工作。成員要求03評審內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量核心條款病患診療規(guī)范醫(yī)療安全制度病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控包括問診、查體、診斷、治療等診療過程的規(guī)范，確保患者得到科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，要求病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際病情和診療過程。包括手術(shù)安全核查、高風(fēng)險操作授權(quán)、醫(yī)療事故防范等制度，確?；颊甙踩＝⑨t(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)測、分析和改進(jìn)。醫(yī)院管理效能評估組織架構(gòu)與制度建設(shè)醫(yī)院組織架構(gòu)合理，規(guī)章制度健全，崗位職責(zé)明確。02040301信息化建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)完善，能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享、流程優(yōu)化和醫(yī)療質(zhì)量提升。人力資源管理醫(yī)護(hù)人員配備合理，人員資質(zhì)、培訓(xùn)、考核等管理制度完善。醫(yī)院文化建設(shè)醫(yī)院文化積極向上，醫(yī)患關(guān)系和諧，員工凝聚力強(qiáng)。設(shè)備與安全指標(biāo)醫(yī)療設(shè)備管理醫(yī)療設(shè)備采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)規(guī)范，確保設(shè)備安全、有效。醫(yī)療環(huán)境安全醫(yī)院環(huán)境整潔、安靜、舒適，符合患者就醫(yī)需求，同時確保消防安全、醫(yī)療廢棄物處理等安全。醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的先進(jìn)性醫(yī)院應(yīng)關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展，積極引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，提高診療水平。醫(yī)療設(shè)備使用效率醫(yī)院應(yīng)合理利用醫(yī)療設(shè)備資源，提高設(shè)備使用效率，降低醫(yī)療成本。04現(xiàn)場評審實(shí)施評審流程與日程申報與受理評審日程安排評審會議反饋與整改醫(yī)院向相關(guān)評審機(jī)構(gòu)遞交申請材料，包括醫(yī)院基本情況、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量等方面的證明材料。評審機(jī)構(gòu)審核材料后，制定評審日程，通知醫(yī)院并公告評審時間。評審機(jī)構(gòu)組織專家評審會議，對醫(yī)院進(jìn)行全面評審。評審結(jié)束后，評審機(jī)構(gòu)向醫(yī)院反饋評審結(jié)果，醫(yī)院根據(jù)反饋意見進(jìn)行整改。文檔調(diào)閱與訪談考核文檔調(diào)閱評審機(jī)構(gòu)調(diào)閱醫(yī)院的相關(guān)文件、記錄、病歷等資料，了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)療服務(wù)等情況。訪談考核數(shù)據(jù)分析評審機(jī)構(gòu)組織專家對醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行訪談，核實(shí)醫(yī)院提供資料的真實(shí)性，了解醫(yī)院的管理、服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量等方面的情況。評審機(jī)構(gòu)對調(diào)閱和訪談獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為評審提供定量依據(jù)。123重點(diǎn)科室實(shí)地查驗(yàn)現(xiàn)場反饋查驗(yàn)結(jié)束后，評審機(jī)構(gòu)向醫(yī)院反饋查驗(yàn)結(jié)果，提出改進(jìn)建議和要求。03評審機(jī)構(gòu)組織專家對選定的科室進(jìn)行實(shí)地查驗(yàn)，了解科室的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、管理等情況。02實(shí)地查驗(yàn)科室選擇評審機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的情況，選擇重點(diǎn)科室進(jìn)行實(shí)地查驗(yàn)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、檢驗(yàn)科等。0105問題整改與反饋缺陷問題分類分級通過現(xiàn)場評審、自查和專家指導(dǎo)等方式，識別醫(yī)院存在的問題。缺陷問題識別根據(jù)問題的性質(zhì)和影響程度，將問題分為不同的類別和級別。缺陷問題分類對每個問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、所在科室、責(zé)任人等。缺陷問題記錄整改計(jì)劃制定制定整改方案針對每個問題，制定具體的整改方案，包括整改目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時間節(jié)點(diǎn)。01審批整改方案由醫(yī)院負(fù)責(zé)人對整改方案進(jìn)行審批，確保整改方案的合理性和可行性。02公布整改方案將整改方案在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公布，讓全院人員了解整改內(nèi)容和計(jì)劃。03持續(xù)改進(jìn)跟蹤跟蹤整改進(jìn)度督促整改落實(shí)評估整改效果持續(xù)改進(jìn)提升定期對整改計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和評估，確保整改工作按計(jì)劃進(jìn)行。對整改工作進(jìn)展緩慢或未達(dá)到預(yù)期效果的科室或責(zé)任人進(jìn)行督促和問責(zé)。通過現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，對整改效果進(jìn)行評估，確保問題得到有效解決。針對整改過程中發(fā)現(xiàn)的新問題或薄弱環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化和提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。06結(jié)果評定與管理等級劃分與公示醫(yī)院等級劃分根據(jù)評審得分，將醫(yī)院劃分為甲、乙、丙三個等級，每個等級再細(xì)分為甲、乙、丙三等，其中三甲醫(yī)院為最高等級。01評審結(jié)果公示醫(yī)院評審結(jié)果會在政府網(wǎng)站、評審機(jī)構(gòu)網(wǎng)站等相關(guān)渠道進(jìn)行公示，接受社會監(jiān)督。02評審有效期管理醫(yī)院評審結(jié)果有效期一般為三年，三年期滿后需重新進(jìn)行評審。有效期設(shè)置在有效期內(nèi)，評審機(jī)構(gòu)會對醫(yī)院進(jìn)行不定期的抽查和復(fù)審，確保醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)保持在標(biāo)準(zhǔn)水平。