2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定第一章病歷管理概述

1.病歷的定義與重要性

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者病情、診斷、治療和護(hù)理過程的系統(tǒng)記錄，它是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故處理的重要依據(jù)。病歷的準(zhǔn)確性和完整性對于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究具有重要意義。

2.病歷管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的日益復(fù)雜化，病歷管理面臨著諸多挑戰(zhàn)。目前，我國病歷管理存在的主要問題包括：病歷書寫不規(guī)范、病歷信息不完整、病歷保管不善等。這些問題嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

3.2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定的出臺背景

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，我國衛(wèi)生部在2024年頒布了新的《病歷管理規(guī)定》。該規(guī)定旨在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化改革，以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療發(fā)展的需求。

4.病歷管理規(guī)定的主要內(nèi)容

2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定主要包括以下內(nèi)容：

-明確病歷管理的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管等工作。

-規(guī)范病歷書寫，要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定格式書寫病歷，確保病歷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

-加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，對病歷進(jìn)行定期檢查、評價(jià)和整改。

-保障病歷信息安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，確保病歷信息不被泄露、篡改或丟失。

-強(qiáng)化病歷使用管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷使用制度，規(guī)范病歷查閱、復(fù)制和借閱等行為。

-明確病歷保管期限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定期限保存病歷，確保病歷的長期保存和利用。

5.病歷管理規(guī)定的實(shí)施要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定，加強(qiáng)病歷管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理規(guī)定的認(rèn)識和執(zhí)行力。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督和考核，確保病歷管理規(guī)定得到有效實(shí)施。

第二章病歷的規(guī)范化書寫

1.細(xì)節(jié)決定成敗

在實(shí)際操作中，病歷的書寫規(guī)范化是確保信息準(zhǔn)確傳遞的關(guān)鍵。比如，姓名、年齡、性別這些基本信息要寫在病歷的第一頁最顯眼的位置，避免在緊急情況下發(fā)生混淆。日期和時(shí)間也要按照規(guī)定的格式記錄，不能簡單地寫個(gè)“今”或者“昨”，而是要具體到年月日時(shí)分。

2.病歷書寫“三要”

-要真實(shí)：病歷中的信息必須是真實(shí)的，不能有任何虛假成分。哪怕是一個(gè)小感冒，也要準(zhǔn)確記錄患者的主訴、癥狀和體征。

-要準(zhǔn)確：對病情的描述要精確，比如“患者自覺左側(cè)胸痛”就不能寫成“患者胸痛”，這樣的描述可能導(dǎo)致診斷和治療的偏差。

-要完整：病歷要記錄患者的全部診療過程，包括每一次的檢查結(jié)果、治療方案和用藥情況，不能有遺漏。

3.電子病歷的正確使用

現(xiàn)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都使用電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員在錄入信息時(shí)，要注意及時(shí)保存，避免因系統(tǒng)故障導(dǎo)致信息丟失。同時(shí)，要熟悉電子病歷的操作流程，比如如何快速查找歷史病歷、如何添加新的就診記錄等。

4.病歷書寫中的常見問題

在實(shí)際操作中，病歷書寫常見的問題包括字跡潦草、語言表達(dá)不清、關(guān)鍵信息遺漏等。這些問題都可能影響病歷的質(zhì)量和醫(yī)療安全。因此，醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時(shí)要特別注意這些細(xì)節(jié)。

5.病歷書寫的監(jiān)督與培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高他們的書寫技能和責(zé)任心。同時(shí)，要有專門的監(jiān)督機(jī)制，對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷的規(guī)范化書寫。

第三章病歷質(zhì)量控制與監(jiān)控

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常工作中，病歷質(zhì)量控制與監(jiān)控是確保醫(yī)療安全和提高服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

1.病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員對病情觀察的細(xì)致程度和對病歷書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性。比如，對于患者的每一次檢查結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)真核對，確保記錄無誤。在患者出院時(shí)，要對病歷進(jìn)行全面的回顧和審查，確保所有信息準(zhǔn)確無誤。

2.病歷質(zhì)量監(jiān)控體系的建立

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立一個(gè)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，這個(gè)體系應(yīng)該包括定期的病歷質(zhì)量檢查、問題反饋和改進(jìn)措施。比如，設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理小組，定期對病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范、信息不完整等問題，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并要求整改。

3.病歷質(zhì)量控制的實(shí)操細(xì)節(jié)

在實(shí)際操作中，病歷質(zhì)量控制要注意以下細(xì)節(jié)：

-病歷書寫要及時(shí)，不能等到患者出院后才補(bǔ)寫。

-對患者的診斷和治療過程要詳細(xì)記錄，不能只寫結(jié)果。

-病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語要規(guī)范，避免使用模糊不清的詞匯。

-對患者的隱私信息要保密，不能隨意泄露。

4.病歷質(zhì)量問題處理

一旦發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)處理程序。這包括對責(zé)任人的教育和處罰，對問題病歷的修正，以及對可能造成的醫(yī)療影響的評估和處理。

5.病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

病歷質(zhì)量控制不是一次性的任務(wù)，而是需要持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出改進(jìn)建議，定期對病歷質(zhì)量控制流程進(jìn)行優(yōu)化，以不斷提高病歷質(zhì)量，確保患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

第四章病歷信息安全管理

在數(shù)字化時(shí)代，病歷信息的安全管理變得尤為重要。一旦病歷信息泄露，不僅會侵犯患者隱私，還可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來法律風(fēng)險(xiǎn)。

1.病歷信息的保密措施

醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守保密原則，不隨意談?wù)摶颊叩牟∏楹蛡€(gè)人信息。在實(shí)際操作中，這意味著即使是在辦公室或休息室，也要避免討論具體病例，確?；颊咝畔⒉煌庑?。

2.電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)

隨著電子病歷的普及，系統(tǒng)的安全防護(hù)措施必須到位。比如，設(shè)置復(fù)雜的登錄密碼，定期更換密碼，使用雙因素認(rèn)證等。此外，系統(tǒng)還要定期進(jìn)行安全檢查和更新，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

3.病歷信息查閱權(quán)限的嚴(yán)格控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立嚴(yán)格的查閱權(quán)限制度，確保只有授權(quán)人員才能訪問病歷信息。比如，護(hù)士可能只能查看自己負(fù)責(zé)的病人的病歷，而醫(yī)生則可能有權(quán)訪問所有病人的病歷。這種權(quán)限控制需要通過電子病歷系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。

4.病歷信息備份與恢復(fù)

為了防止數(shù)據(jù)丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要定期對病歷信息進(jìn)行備份。備份可以是離線的，比如存儲在移動(dòng)硬盤或光盤上，也可以是在線的，比如使用云服務(wù)。無論哪種方式，都要確保備份的數(shù)據(jù)能夠在需要時(shí)快速恢復(fù)。

5.病歷信息安全管理的實(shí)操細(xì)節(jié)

-在處理紙質(zhì)病歷時(shí)，要確保病歷不隨意放置，不落在他人手中。

-在電子病歷系統(tǒng)中，要設(shè)置操作日志，記錄所有用戶的操作行為，一旦發(fā)生信息泄露，能夠追蹤到具體責(zé)任人。

-對于離職或調(diào)崗的醫(yī)務(wù)人員，要及時(shí)修改其病歷信息訪問權(quán)限，防止其繼續(xù)訪問病歷數(shù)據(jù)。

-定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高他們的安全意識和操作技能。

第五章病歷使用的規(guī)范與流程

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中非常重要的文檔，它不僅記錄了患者的病情和治療過程，還是法律證據(jù)的一部分。因此，病歷的使用必須規(guī)范，流程要清晰。

1.病歷查閱的正當(dāng)理由

醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時(shí)要確保有正當(dāng)理由，比如為患者提供治療、進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究或者處理醫(yī)療糾紛。不能因?yàn)楹闷嫘幕蚱渌钦?dāng)原因隨意查看病歷。

2.病歷借閱的流程

當(dāng)需要借閱病歷進(jìn)行會診或研究時(shí)，必須遵循一定的流程。比如，填寫借閱申請表，說明借閱目的和預(yù)計(jì)歸還時(shí)間，經(jīng)過上級批準(zhǔn)后，才能借出病歷。

3.病歷使用的實(shí)操細(xì)節(jié)

-在使用病歷的過程中，要注意保持病歷的整潔，避免食物、飲料等濺污病歷。

-不能在病歷上涂鴉或做標(biāo)記，即使是為了強(qiáng)調(diào)某些信息。

-使用病歷后要及時(shí)歸還，不能長時(shí)間占用，以免影響其他醫(yī)務(wù)人員的工作。

4.病歷復(fù)制的規(guī)范

有時(shí)候，為了法律或研究需要，可能需要對病歷進(jìn)行復(fù)制。在這種情況下，要確保復(fù)制的病歷內(nèi)容完整，不能遺漏關(guān)鍵信息。同時(shí)，要保證復(fù)制過程符合隱私保護(hù)的要求。

5.病歷使用的監(jiān)督

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，確保病歷使用符合規(guī)定。比如，設(shè)立病歷使用登記簿，記錄病歷的借閱和歸還情況，定期檢查病歷使用情況，防止病歷被濫用。醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時(shí)要自覺接受監(jiān)督，共同維護(hù)病歷的安全和規(guī)范使用。

第六章病歷保管與歸檔

病歷的保管與歸檔是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營中不可或缺的一環(huán)，它涉及到病歷的安全、隱私保護(hù)和長期可查。

1.病歷的安全存放

病歷要存放在安全的地方，防止丟失、損壞或被不當(dāng)查閱。在實(shí)際操作中，這就意味著要有專門的病歷存放柜，并且這些柜子要上鎖。如果是電子病歷，那么服務(wù)器要有防火墻和病毒防護(hù)措施，確保數(shù)據(jù)安全。

2.病歷歸檔的流程

病歷歸檔要有明確的流程。比如，患者在出院或門診治療后，醫(yī)務(wù)人員要把病歷整理好，按照規(guī)定格式歸檔。這個(gè)過程包括檢查病歷是否完整、是否簽字蓋章、是否按時(shí)間順序排列等。

3.病歷保管的實(shí)操細(xì)節(jié)

-對于紙質(zhì)病歷，要定期進(jìn)行灰塵清理和蟲害防治，保持存放環(huán)境的干燥通風(fēng)，避免病歷受潮發(fā)霉。

-對于電子病歷，要定期檢查存儲設(shè)備，確保數(shù)據(jù)沒有損壞，并且要有應(yīng)急預(yù)案，以防數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障。

-要有明確的病歷查找目錄，方便醫(yī)務(wù)人員快速找到需要的病歷。

4.病歷的保管期限

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，不同類型的病歷有不同的保管期限。比如，成人病歷通常需要保管15年，兒童和孕產(chǎn)婦病歷可能需要保管更長的時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保按照規(guī)定期限保存病歷，過期后按照規(guī)定流程進(jìn)行處理。

5.病歷的借閱與歸還

即使病歷已經(jīng)歸檔，有時(shí)仍需要借閱出來使用。這時(shí)，要有一個(gè)清晰的借閱和歸還流程，記錄借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息，確保病歷能夠及時(shí)歸還，不影響其他人的使用。

第七章病歷的隱私保護(hù)

在病歷管理中，保護(hù)患者隱私是最重要的原則之一。不當(dāng)處理病歷信息，可能會導(dǎo)致患者隱私泄露，引發(fā)醫(yī)療糾紛和法律問題。

1.隱私保護(hù)意識培養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員要具備強(qiáng)烈的隱私保護(hù)意識。在實(shí)際工作中，這意味著不隨意討論患者信息，不在公共場合查看病歷，確?；颊唠[私不被無關(guān)人員知曉。

2.病歷隱私保護(hù)的實(shí)操細(xì)節(jié)

-在病歷中，敏感信息如家庭住址、身份證號等要特別標(biāo)注，確保在查閱和復(fù)制時(shí)不會被忽視。

-使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，要設(shè)置權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問敏感信息。

-在處理病歷資料時(shí)，要避免使用患者全名，可以采用編號或者姓+號的方式。

3.病歷查閱中的隱私保護(hù)

在查閱病歷的過程中，要注意以下幾點(diǎn)：

-不要在他人可視范圍內(nèi)查看病歷，尤其是在公共區(qū)域。

-不要將病歷內(nèi)容透露給非相關(guān)人員，即使是在內(nèi)部討論中。

-對于涉及敏感隱私的病歷，如性病、艾滋病等，要更加小心處理。

4.隱私泄露的應(yīng)對措施

一旦發(fā)生隱私泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立即采取措施，比如：

-追蹤泄露源頭，找出責(zé)任人。

-通知受影響的患者，并采取補(bǔ)救措施。

-加強(qiáng)隱私保護(hù)培訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生。

5.定期檢查與監(jiān)督

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷隱私保護(hù)進(jìn)行檢查，確保醫(yī)務(wù)人員遵守相關(guān)規(guī)定。同時(shí)，設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，讓患者和醫(yī)務(wù)人員都有途徑反映隱私保護(hù)方面的問題，及時(shí)改進(jìn)和加強(qiáng)管理。

第八章病歷的電子化管理

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的重要趨勢。電子化管理提高了病歷的效率和安全性，但同時(shí)也帶來了一系列實(shí)操上的挑戰(zhàn)。

1.電子病歷系統(tǒng)的選擇與實(shí)施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇電子病歷系統(tǒng)時(shí)，要考慮系統(tǒng)的穩(wěn)定性、易用性以及數(shù)據(jù)安全性。實(shí)施過程中，要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)，確保他們能夠熟練操作新系統(tǒng)。

2.電子病歷的日常操作

在日常操作中，醫(yī)務(wù)人員要注意以下幾點(diǎn)：

-登錄系統(tǒng)時(shí)要使用個(gè)人賬號，避免使用他人賬號操作。

-錄入信息時(shí)要仔細(xì)核對，避免輸入錯(cuò)誤。

-對于敏感信息，要加密處理，確保不會被未授權(quán)人員訪問。

3.電子病歷的備份與恢復(fù)

電子病歷的數(shù)據(jù)備份至關(guān)重要，以下是一些實(shí)操細(xì)節(jié)：

-定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，可以是每天、每周或每月，根據(jù)數(shù)據(jù)量和工作量來決定。

-備份的數(shù)據(jù)要存儲在安全的地方，比如專門的備份服務(wù)器或云存儲服務(wù)。

-要定期測試數(shù)據(jù)恢復(fù)流程，確保在緊急情況下能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。

4.電子病歷的安全防護(hù)

為了防止數(shù)據(jù)泄露和惡意攻擊，以下措施是必要的：

-設(shè)置防火墻和入侵檢測系統(tǒng)，保護(hù)電子病歷系統(tǒng)不受外部攻擊。

-定期更新系統(tǒng)和軟件，修補(bǔ)安全漏洞。

-監(jiān)控系統(tǒng)日志，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為。

5.電子病歷的維護(hù)與升級

電子病歷系統(tǒng)需要定期維護(hù)和升級，以適應(yīng)新的業(yè)務(wù)需求和技術(shù)發(fā)展。在這個(gè)過程中，要確保系統(tǒng)的連續(xù)性和數(shù)據(jù)的完整性，避免因維護(hù)和升級導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或服務(wù)中斷。

第九章病歷的法律法規(guī)與合規(guī)管理

在病歷管理中，遵守相關(guān)法律法規(guī)是非常重要的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須了解和執(zhí)行這些法律法規(guī)，以確保合規(guī)運(yùn)營。

1.病歷法律法規(guī)的基本了解

醫(yī)務(wù)人員要熟悉《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，了解自己在病歷管理中的權(quán)利和義務(wù)。

2.病歷管理的合規(guī)實(shí)操細(xì)節(jié)

-在病歷書寫時(shí)，要確保所有信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造或篡改病歷。

-對于患者提出的病歷查詢、復(fù)制等要求，要按照法律法規(guī)的規(guī)定及時(shí)辦理。

-在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保病歷作為證據(jù)的合法性和有效性。

3.病歷的合法性審查

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)設(shè)立合法性審查機(jī)制，對病歷管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和審查。比如：

-定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，確保合規(guī)。

-對病歷使用和借閱進(jìn)行記錄，防止非法使用病歷信息。

-對電子病歷系統(tǒng)的安全性和合規(guī)性進(jìn)行評估，確保數(shù)據(jù)不被非法訪問。

4.合規(guī)培訓(xùn)與考核

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合規(guī)培訓(xùn)，提高他們的法律法規(guī)意識。培訓(xùn)后要進(jìn)行考核，確保醫(yī)務(wù)人員能夠掌握相關(guān)知識。

5.違規(guī)行為的處理

對于違反病歷管理法律法規(guī)的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)肅處理。這可能包括內(nèi)部警告、處罰，甚至向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，依法進(jìn)行處罰。通過這些措施，確保醫(yī)務(wù)人員意識到合規(guī)的重要性，并在工作中嚴(yán)格遵守法律法規(guī)。

第十章病歷管理的持續(xù)改進(jìn)與未來發(fā)展

病歷管理不是一成不變的，它需要隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和法律法規(guī)的變化而不斷改進(jìn)。展望未來，病歷管理將更加信息化、智能化。

1.病歷管理