醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理制度及流程一、引言醫(yī)保結算清單作為醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間費用結算的重要依據(jù)，其準確性、完整性和規(guī)范性直接關系到醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?、參保人員的合法權益以及醫(yī)療機構的經(jīng)濟利益。為了加強醫(yī)保結算清單的質(zhì)量控制，提高醫(yī)保結算清單的填報質(zhì)量，確保醫(yī)保結算工作的順利進行，特制定本醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理制度及流程。二、醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理組織與職責1.醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理領導小組組成：由醫(yī)院分管領導擔任組長，成員包括醫(yī)保辦、醫(yī)務科、信息科、財務科、各臨床科室負責人等。職責：負責制定醫(yī)院醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理的總體目標和政策，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關系，解決醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理中出現(xiàn)的重大問題。定期召開醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理工作會議，聽取工作匯報，對醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理工作進行決策和部署。2.醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理工作小組組成：由醫(yī)保辦工作人員、臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡員、病案編碼員等組成。職責：具體負責醫(yī)保結算清單的日常質(zhì)控管理工作，包括制定醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理的具體操作流程和標準，對醫(yī)保結算清單進行審核、檢查和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改。定期對醫(yī)保結算清單的質(zhì)控管理工作進行總結和分析，向醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理領導小組匯報工作進展情況。3.各部門職責醫(yī)保辦：是醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理的牽頭部門，負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策和結算要求的變化。組織開展醫(yī)保結算清單填報的培訓和指導工作，對醫(yī)保結算清單進行初審和匯總，將審核結果反饋給相關科室，并跟蹤整改情況。醫(yī)務科：負責對臨床診療行為的規(guī)范管理，確保臨床診斷和治療的準確性和合理性。督促臨床科室按照病歷書寫規(guī)范和醫(yī)保結算清單填報要求，及時、準確地完成病歷書寫和醫(yī)保結算清單的填報工作。信息科：負責醫(yī)保結算清單信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的安全可靠。根據(jù)醫(yī)保政策和結算要求的變化，及時對信息系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，為醫(yī)保結算清單的填報和審核提供技術支持。財務科：負責醫(yī)保費用的核算和結算工作，對醫(yī)保結算清單中的費用信息進行審核，確保費用的準確性和合規(guī)性。與醫(yī)保部門進行費用結算，及時處理醫(yī)保拒付和欠款問題。臨床科室：是醫(yī)保結算清單填報的責任主體，科室負責人是第一責任人。負責組織本科室醫(yī)護人員學習醫(yī)保政策和醫(yī)保結算清單填報要求，確保本科室醫(yī)保結算清單的填報質(zhì)量。安排專人負責醫(yī)保結算清單的填報工作，對填報內(nèi)容的真實性、準確性和完整性負責。及時對醫(yī)保辦反饋的問題進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保辦。三、醫(yī)保結算清單填報要求1.基本信息填報要求患者信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)保類型、參保地等，必須與患者的有效身份證件和醫(yī)保參保信息一致。醫(yī)院信息：包括醫(yī)院名稱、組織機構代碼、醫(yī)保定點編碼等，必須準確無誤。住院信息：包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院科別、出院科別等，必須與病歷記錄一致。2.診斷信息填報要求主要診斷選擇：主要診斷是指經(jīng)綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，應遵循ICD10編碼規(guī)則進行選擇和編碼。主要診斷的選擇應準確反映患者的病情和治療情況，避免將次要診斷或伴隨疾病作為主要診斷。其他診斷填報：其他診斷是指除主要診斷以外的其他疾病診斷，應按照病情的嚴重程度和對治療的影響程度依次填報。其他診斷應完整、準確地記錄患者的所有疾病診斷，不得遺漏重要診斷。診斷編碼準確性：診斷編碼應嚴格按照ICD10編碼規(guī)則進行編碼，確保編碼的準確性和唯一性。編碼人員應具備專業(yè)的編碼知識和技能，對不確定的診斷編碼應及時查閱相關資料或咨詢上級編碼人員。3.手術和操作信息填報要求手術和操作名稱：手術和操作名稱應按照《手術操作分類編碼（ICD9CM3）》的要求準確填報，不得使用簡稱或自創(chuàng)名稱。手術和操作名稱應與病歷記錄中的手術和操作記錄一致。手術和操作編碼：手術和操作編碼應嚴格按照ICD9CM3編碼規(guī)則進行編碼，確保編碼的準確性和唯一性。編碼人員應熟悉手術和操作的分類原則和編碼方法，對復雜的手術和操作編碼應進行認真分析和判斷。手術和操作時間：手術和操作時間應準確記錄手術和操作的開始時間和結束時間，與病歷記錄中的手術和操作時間一致。4.費用信息填報要求費用分類：費用信息應按照醫(yī)保部門規(guī)定的費用分類進行填報，包括藥品費、檢查費、治療費、手術費、材料費等。費用明細：費用明細應詳細記錄每一項費用的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價和金額，確保費用明細與醫(yī)囑記錄和收費清單一致。醫(yī)保報銷類別：應準確標注每一項費用的醫(yī)保報銷類別，如甲類、乙類、丙類等，以便醫(yī)保部門進行費用審核和結算。四、醫(yī)保結算清單質(zhì)控審核流程1.科室自查臨床科室在患者出院后，應及時安排專人對醫(yī)保結算清單進行自查。自查內(nèi)容包括基本信息、診斷信息、手術和操作信息、費用信息等是否準確、完整，填報格式是否符合要求。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應及時進行整改，并在醫(yī)保結算清單上簽字確認?？剖易圆閼诨颊叱鲈汉蟮腫X]個工作日內(nèi)完成。2.醫(yī)保辦初審醫(yī)保辦收到臨床科室報送的醫(yī)保結算清單后，應在[X]個工作日內(nèi)進行初審。初審內(nèi)容包括醫(yī)保結算清單的完整性、規(guī)范性和邏輯性，診斷編碼和手術操作編碼的準確性，費用信息的合理性等。對初審中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦應及時反饋給相關科室，并要求科室在[X]個工作日內(nèi)進行整改。醫(yī)保辦應對整改情況進行跟蹤和復查，直至問題解決。3.多部門聯(lián)合審核醫(yī)保辦在完成初審后，應組織醫(yī)務科、信息科、財務科等相關部門進行聯(lián)合審核。聯(lián)合審核的重點是醫(yī)保結算清單與病歷記錄的一致性，臨床診療行為的合理性，費用的合規(guī)性等。各部門應按照各自的職責對醫(yī)保結算清單進行審核，并提出審核意見。醫(yī)保辦應匯總各部門的審核意見，形成聯(lián)合審核報告，并反饋給相關科室。相關科室應在[X]個工作日內(nèi)對聯(lián)合審核報告中提出的問題進行整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保辦。4.醫(yī)保部門終審醫(yī)保辦將經(jīng)過審核和整改后的醫(yī)保結算清單報送醫(yī)保部門進行終審。醫(yī)保部門將對醫(yī)保結算清單進行全面審核，包括真實性、準確性、合規(guī)性等方面。醫(yī)保部門在審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，將及時反饋給醫(yī)院。醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求進行整改，并重新報送醫(yī)保結算清單。醫(yī)保部門終審通過后，方可進行醫(yī)保費用結算。五、醫(yī)保結算清單質(zhì)控考核與獎懲1.考核指標填報準確率：指醫(yī)保結算清單中各項信息填報準確的項目數(shù)占總項目數(shù)的比例?？己藘?nèi)容包括基本信息、診斷信息、手術和操作信息、費用信息等的填報準確性。填報完整性：指醫(yī)保結算清單中各項信息填報完整的項目數(shù)占總項目數(shù)的比例。考核內(nèi)容包括必填項是否填寫完整，是否存在遺漏重要信息的情況。病歷與清單一致性：指醫(yī)保結算清單中的信息與病歷記錄一致的項目數(shù)占總項目數(shù)的比例?？己藘?nèi)容包括診斷、手術和操作、費用等信息與病歷記錄的一致性。整改及時率：指臨床科室對醫(yī)保辦和醫(yī)保部門反饋的問題及時整改的次數(shù)占總問題次數(shù)的比例。2.考核方法醫(yī)保辦定期對各臨床科室的醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量進行考核，考核周期為每季度一次?？己瞬捎矛F(xiàn)場檢查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計和病歷抽查相結合的方法，對各臨床科室的醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量進行綜合評價。3.獎懲措施對醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量高、考核成績優(yōu)秀的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。獎勵方式包括榮譽證書、獎金、績效加分等。對醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量差、考核成績不合格的科室和個人，醫(yī)院將給予批評和處罰。處罰方式包括通報批評、扣減績效工資、取消評優(yōu)評先資格等。對因醫(yī)保結算清單填報問題導致醫(yī)保拒付和欠款的科室，醫(yī)院將按照相關規(guī)定追究科室和個人的責任，并要求科室承擔相應的經(jīng)濟損失。六、醫(yī)保結算清單質(zhì)量持續(xù)改進1.定期分析總結醫(yī)保辦應定期對醫(yī)保結算清單的質(zhì)控管理工作進行分析總結，每半年撰寫一次醫(yī)保結算清單質(zhì)控分析報告。分析報告應包括醫(yī)保結算清單填報質(zhì)量的總體情況、存在的問題及原因、改進措施和建議等。通過對醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，找出醫(yī)保結算清單填報過程中的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，為制定針對性的改進措施提供依據(jù)。2.加強培訓教育根據(jù)醫(yī)保政策和結算要求的變化，以及醫(yī)保結算清單填報過程中存在的問題，醫(yī)保辦應定期組織開展醫(yī)保結算清單填報的培訓和教育活動。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保結算清單填報要求、病歷書寫規(guī)范、編碼規(guī)則等。培訓方式可以采用集中授課、線上學習、案例分析等多種形式，提高醫(yī)護人員對醫(yī)保結算清單填報工作的重視程度和業(yè)務水平。3.優(yōu)化工作流程根據(jù)醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時對醫(yī)保結算清單的填報和審核流程進行優(yōu)化。簡化不必要的環(huán)節(jié)，提高工作效率，確保醫(yī)保結算清單的填報質(zhì)量和審核效率。加強各部門之間的溝通協(xié)作，建立健全信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保結算清單信息的實時傳遞和動態(tài)管理。4.引入信息化手段充分利用信息化技術，開發(fā)和應用醫(yī)保結算清單質(zhì)控管理系統(tǒng)。