2024年失能老年人“健康敲門行動(dòng)”

實(shí)施方案

一、工作目標(biāo)

為全州提出申請的8533名65歲及以上失能老年人提供

免費(fèi)上門健康服務(wù)，盡力維持失能老年人機(jī)體功能狀態(tài)，改

善失能老年人生活質(zhì)量，讓失能老年人感受到黨和政府的關(guān)

心關(guān)愛。

二、工作內(nèi)容

（-）服務(wù)對象

經(jīng)評估失能等級(jí)為2級(jí)（中度失能）、3級(jí)（重度失能）

和4級(jí)（極重度失能）的65歲及以上老年人，優(yōu)先服務(wù)65

歲及以上重度極重度失能老年人、80歲及以上失能老年人、

政府認(rèn)定的65歲及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

（二）服務(wù)主體

由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)失能老年人“健康敲門行動(dòng)”,

服務(wù)人員為符合條件的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（三）服務(wù)內(nèi)容

L開展一次矢能等級(jí)和老年健康評估。免費(fèi)上門開展包

括日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與

溝通能力、老年綜合征罹患情況、口腔健康狀況、營養(yǎng)狀況、

認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等評估。

2.開通一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)咨詢熱線。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過

電話、微信、短信等方式，定期主動(dòng)聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)

護(hù)人，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，免費(fèi)推送

有針對性的健康信息。對失能老年人或其監(jiān)護(hù)人、照顧者提

出的健康問題及時(shí)予以一定指導(dǎo)。

3?提供一系列預(yù)防保健和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。免費(fèi)上門提供

兩次包括血壓測量、末梢血血糖檢測，以及居家康復(fù)、預(yù)防

保健、護(hù)理技能、營養(yǎng)改善、口腔健康、心理關(guān)愛、癡呆防

治、跌倒預(yù)防、合理用藥、家庭照護(hù)等指導(dǎo)服務(wù)。

（四）工作流程

1.填寫申請。失能老年人本人或其監(jiān)護(hù)人向居住地行政

村（社區(qū)）居委會(huì)提出上門老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)申請，

并如實(shí)填寫上門健康服務(wù)申請表。

2,審核確認(rèn)。行政村（社區(qū)）居委會(huì)進(jìn)行初審確認(rèn)失能老

年人真實(shí)情況后報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）復(fù)審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府

（街道辦事處）核實(shí)申請者信息后將申請表交予對應(yīng)基層醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定服務(wù)對象，并報(bào)縣（市）

衛(wèi)生健康局備案。

3.上門服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)申請

表信息與失能老年人及其監(jiān)護(hù)人聯(lián)系，約定上門時(shí)間，開展

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，根據(jù)服務(wù)情況如實(shí)填寫老年健康

與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)案記錄表和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)臺(tái)

賬，并妥善保存以備查。

4.報(bào)送資料。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將老年人失能評估結(jié)果錄入

國家老齡健康信息管理系統(tǒng)的失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用子

系統(tǒng)，信息錄入結(jié)果將作為補(bǔ)助資金撥付的業(yè)績依據(jù)。將失

能老年人上門健康服務(wù)申請表和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

個(gè)案記錄表，以及老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)臺(tái)賬匯總報(bào)送至

縣（市）衛(wèi)生健康局，州衛(wèi)生健康局匯總各縣（市）資料按

要求報(bào)送省衛(wèi)生健康委。

5,質(zhì)量抽查。省衛(wèi)生健康委將組織對報(bào)送的失能老年人

上門健康服務(wù)申請表、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)案記錄表、

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)臺(tái)賬等資料進(jìn)行質(zhì)量抽查和數(shù)據(jù)

分析，納入工作質(zhì)量評價(jià)。

三、組織保障

為確保2024年我州失能老年人“健康敲門行動(dòng)”取得實(shí)

實(shí)在在的效果提供有力保障，特成立黔西南州失能老年人

“健康敲門行動(dòng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組。人員組成如下：

組長：施紅楓州衛(wèi)生健康局副局長

副組長：張杰州衛(wèi)生健康促進(jìn)中心主任

王炳江州民政局黨組成員、社會(huì)救助中心主任

標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助開展失能老年人“健康敲門行動(dòng)”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)結(jié)合實(shí)際扣除相關(guān)的服務(wù)成本后，剩余補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用于家庭

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員（包括有編制成員和無編制成員）薪酬或績效

激勵(lì)。

（三）經(jīng)費(fèi)管理。各地要確保?？顚Ｓ?，相關(guān)服務(wù)資料、

支付憑證及時(shí)登記匯總并妥善保存，作為項(xiàng)目績效考核和審

計(jì)的依據(jù)。

五、工作計(jì)劃

（一）任務(wù)分配。3月25日前，各縣（市）衛(wèi)生健康局

要制定詳細(xì)工作實(shí)施方案，根據(jù)州級(jí)下達(dá)的任務(wù)數(shù)量及補(bǔ)助

資金情況，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作

任務(wù)目標(biāo)數(shù)。

（二）組織發(fā)動(dòng)。4月15日前，各縣（市）衛(wèi)生健康局

要發(fā)布開展2024年失能老年人“健康敲門行動(dòng)”的公告，明

確具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)失能老年人“健康敲門

行動(dòng)組織相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)業(yè)

務(wù)骨干開展項(xiàng)目培訓(xùn)。

（三）確定服務(wù)對象。4月30日前，承擔(dān)“健康敲門行

動(dòng)”任務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)縣（市）衛(wèi)生健康局下達(dá)

的任務(wù)數(shù)量確定服務(wù)對象，并將名單及時(shí)報(bào)送至縣（市）衛(wèi)

生健康局備案。確保中度、重度、極重度失能老年人全部納

入服務(wù)對象后，可酌情申請納入部分輕度失能老年人作為補(bǔ)

充服務(wù)對象。服務(wù)對象確定后，分別將服務(wù)對象信息和州縣

兩級(jí)醫(yī)保局進(jìn)行共享，進(jìn)一步推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)工作落地。

（四）開展上門服務(wù)。5月至9月，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為失能老年人開展年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，即

一次失能等級(jí)和老年健康評估、開通一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)咨詢

熱線、提供一系列預(yù)防保健行動(dòng)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，給予一定

健康教育和健康指導(dǎo)，認(rèn)真填寫老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)

案記錄表。

（五）資金撥付。10月15日前，各縣（市）衛(wèi)生健康

局根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）任務(wù)目標(biāo)數(shù)及時(shí)向財(cái)政部門申請將中央

轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助資金撥付至承擔(dān)失能老年人“健康敲門行動(dòng)”

的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并留存資金撥付憑證?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)核實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作業(yè)績，填寫家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)補(bǔ)助

領(lǐng)取情況表，及時(shí)將補(bǔ)助資金撥付至家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，家庭醫(yī)

生團(tuán)隊(duì)成員須在表格上親筆簽字確認(rèn)。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視失能老年人“健

康敲門行動(dòng)二明確具體負(fù)貢人員，壓實(shí)工作責(zé)任。各縣（市）

衛(wèi)生健康局于3月25日前將工作實(shí)施方案（蓋章版）報(bào)送

州衛(wèi)生健康局老齡工作科。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各縣（市）衛(wèi)生健康局要認(rèn)真組

織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極發(fā)揮

我州全國老年醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)業(yè)學(xué)員對基層醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)作用。

（三）強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。要強(qiáng)化政策集成和資源整合，將

失能老年人“健康敲門行動(dòng)”與老年健康服務(wù)體系建設(shè)、老

年人健康管理、居家老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范縣創(chuàng)建、

家庭醫(yī)生高質(zhì)量簽約服務(wù)、特殊困難老年人探訪關(guān)愛服務(wù)等

工作一并推進(jìn)。各級(jí)衛(wèi)生健康部門、民政部門、醫(yī)保部門要

加強(qiáng)工作合作，做好協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)分享，通過網(wǎng)絡(luò)媒介宣

傳、懸掛宣傳橫幅標(biāo)語、擺放宣傳展板、發(fā)放宣傳資料等方

式廣泛開展宣傳。加強(qiáng)項(xiàng)目相關(guān)政策解讀，合理引導(dǎo)失能老

年人預(yù)期，為推動(dòng)失能老年人“健康敲門行動(dòng)”營造良好的

社會(huì)氛圍。對符合長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的失能老年人，基層醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要積極協(xié)助其申請長期護(hù)理保險(xiǎn)。

（四）穩(wěn)步安全推進(jìn)。各縣（市）衛(wèi)生健康局要根據(jù)失

能老年人“健康敲門行動(dòng)”工作清單，加強(qiáng)工作節(jié)奏把控和

調(diào)度，加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)指導(dǎo)，及時(shí)解決工作

推進(jìn)中遇到的問題。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供上門健康服務(wù)時(shí)，建

議至少2名團(tuán)隊(duì)工作人員一同前往，并有失能老年人的監(jiān)護(hù)

人在場?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)購買第

三方責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等。

（五）嚴(yán)格績效評價(jià)。各地要嚴(yán)格按照實(shí)施方案有關(guān)要

求，加強(qiáng)對項(xiàng)目的組織管理和績效評價(jià)，確保如期完成目標(biāo)

任務(wù)。州衛(wèi)生健康局將按月通過“失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用

子系統(tǒng)”提取數(shù)據(jù)了解各地工作推進(jìn)情況，并結(jié)合工作實(shí)際

適時(shí)進(jìn)行調(diào)度和通報(bào)。對推進(jìn)不力的地方，各縣（市）衛(wèi)生

健康局要及時(shí)通報(bào)，責(zé)令整改，確保任務(wù)全面完成。各