新生兒黃疸2教案系〔部〕：學科：兒科學授課題目：新生兒黃疸〔PBL課程〕授課對象：臨床醫(yī)學授課時間：年月日時至授課教師：一、PBL背景分析及PBL設(shè)計方案新生兒黃疸〔neonataljaundice〕是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題。新生兒血清膽紅素超過5-7mg/dl〔成人超過2mg/dl〕可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。未結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式，重者可引起膽紅素腦病〔核黃疸〕，造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，嚴重者可死亡。由于很多家長對新生兒黃疸的認識誤區(qū)，認為新生兒都會有黃疸，選擇在家觀察或自行中藥洗浴，未能及時就診，最終導致孩子開展為膽紅素腦病，追悔莫及。本次PBL內(nèi)容是培養(yǎng)學生臨床思維及了解臨床工作模式的適宜教學內(nèi)容。2、授課對象分析及針對性教學設(shè)計思路本課程授課對象是已完成根底理論課〔生理、生化、組培、病理、病生、藥理、人形、組胚、病原、遺傳、免疫等〕，尚未開始臨床課程的學生。學員正處于由根底理論課向臨床課的過渡階段，因尚未進行臨床實習，對真正的臨床疾病的表現(xiàn)形式，病人及家屬的心理狀態(tài)，醫(yī)生的工作模式都無感性認識。根據(jù)授課對象的特點，本次課的教學設(shè)計思路如下：〔1〕、強調(diào)以臨床案例出發(fā)，以學生為主導的自主學習。〔2〕、第一次課讓學生在討論中產(chǎn)生假設(shè)，推動進一步的學習?！?〕、第一次課后讓學生進行獨立的自主學習。〔4〕、第二次課進行小組內(nèi)分享、討論，教師起引導反響作用。二、教學目標和要求通過教學設(shè)計，在此次PBL課程后學生需要到達以下目標：1、在知識層面上，能夠正確說出膽紅素代謝過程，新生兒膽紅素代謝特點，新生兒黃疸分類，新生兒黃疸的嚴重并發(fā)癥等。因教學對象尚未接觸臨床課及時間限制，不要求掌握新生兒病理性黃疸的病因分類及治療。2、在技能層面上，能夠了解接診時問診及查體的要點。3、在精神層面上，培養(yǎng)學生的醫(yī)學職業(yè)道德和職業(yè)精神，樹立其醫(yī)生的責任意識。4、在能力層面上，通過圍繞新生兒黃疸臨床病例的層層分析，培養(yǎng)學生養(yǎng)成自主學習能力，科學的臨床思維和縝密的臨床分析問題能力。三、課前準備PBL課前準備包括理論知識準備、病例準備、課上紙質(zhì)材料準備、組建PBL課程微信群。1、理論準備：教師在課前復習新生兒黃疸相關(guān)理論知識，做好知識儲藏。正常新生兒膽紅素代謝：在新生兒期，多數(shù)膽紅素來源于衰老紅細胞。紅細胞經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞后所產(chǎn)生的血紅素約占75%，血紅素在血紅素加氧酶的作用下轉(zhuǎn)變成膽綠素，后者在膽綠素復原酶的血中未結(jié)合膽紅素多數(shù)與白蛋白結(jié)合，以復合物形式轉(zhuǎn)運至肝臟。未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合后一般是“無毒的〞，即不易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。未與白蛋白結(jié)合的、游離狀態(tài)的未結(jié)合膽紅素呈脂溶性，能夠通過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起膽紅素腦病。某些情況，如低血白蛋白血癥、窒息、酸中毒、感染、早產(chǎn)和低血糖等，可顯著降低膽紅素與白蛋白結(jié)合率；游離脂肪酸、靜脈用脂肪乳劑和某些藥物，如磺胺、頭孢類抗生素、利尿劑等也可競爭性影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。膽紅素進入肝臟后被肝細胞的受體蛋白〔Y和Z蛋白，一種細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運蛋白〕結(jié)合后轉(zhuǎn)運至光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶〔UDPGT〕的催化，每一分子膽紅素結(jié)合二分子的葡萄糖醛酸，形成水溶性的結(jié)合膽紅素，后者經(jīng)膽汁排泄至腸道。在較大兒童或者成人，腸道膽紅素通過細菌作用被復原為尿膽素原后，大局部隨糞便排出〔糞膽原〕；小局部〔10-20%〕排入腸道的結(jié)合膽紅素可被腸道的β-葡萄糖醛酸苷酶水解，或在堿性環(huán)境中直接與葡萄糖醛酸別離成未結(jié)合膽紅素，后者可通過腸壁經(jīng)門靜脈重吸收到肝臟再行處理，形成腸-肝循環(huán)。在某些情況下，如早產(chǎn)兒、腸梗阻等，腸肝循環(huán)可顯著增加血膽紅素水平。新生兒膽紅素代謝特點：①膽紅素生成過多。新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人〔新生兒8.8mg/kg，成人3.8mg/kg〕，其原因是：胎兒血氧分壓低，紅細胞數(shù)量代償性增加，出生后血氧分壓升高，過多的紅細胞破壞；新生兒紅細胞壽命相對短〔早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天〕，且血紅蛋白的分解速度是成人的2倍；肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細胞前體較多。②血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力缺乏。剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其聯(lián)結(jié)膽紅素的量也越少。③肝細胞處理膽紅素能力差。未結(jié)合膽紅素進入肝細胞后，與Y、Z蛋白結(jié)合；而新生兒出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微〔生后5-10天達正?！常琔DPGT含量也低〔生后1周接近正?！城一钚圆睢矁H為正常的0-30%〕，因此，生成結(jié)合膽紅素的量較少；出生時肝細胞將結(jié)合膽紅素排泄到腸道的能力暫時降低。④腸肝循環(huán)特點。在新生兒腸蠕動性差和腸道菌群尚未完全建立，而腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸酐酶活性相對較高，可將結(jié)合膽紅素變成未結(jié)合膽紅素，再通過腸道重吸收，導致腸-肝循環(huán)增加，血膽紅素水平增高。此外，胎糞含膽紅素較多，如排泄延遲，也可使膽紅素重吸收增加。新生兒黃疸分類：新生兒黃疸-高膽紅素血癥的風險評估需要基于以下三方面：①日齡或小時齡的膽紅素值，②不同胎齡和生后小時齡，③是否存在高危因素，包括新生兒溶血、窒息、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。生理性黃疸：生理性黃疸是排除性診斷，其特點為：①一般狀態(tài)良好；②足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達頂峰，5-7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達頂峰，7-9天消退，最長可延遲到3-4周；③每日血清膽紅素升高＜85umol/L〔5mg/dl〕或每小時＜0.5mg/dl；④血清膽紅素值尚未到達相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準。病理性黃疸：病理性黃疸相對生理性黃疸而言是血清膽紅素水平異常增高或膽紅素增高性質(zhì)的改變。具備以下其中任何一項即可診斷：①生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清總膽紅素值已到達相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準，或每日上升超過85umol/L〔5mg/dl〕或每小時＞0.5mg/dl；③黃疸持續(xù)時間長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；④黃疸退而復現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34umol/L〔2mg/dl〕。膽紅素腦病膽紅素腦病是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥，當血液中未結(jié)合膽紅素水平過高，透過血-腦屏障，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如不經(jīng)治療干預，可造成永久性損害。膽紅素常造成基地神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死，尸體解剖可見相應的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸。主要見于①血清總膽紅素＞342umol/L〔20mg/dl〕或〔和〕上升速度＞8.5umol/L·h〔20mg/dl·h〕；②胎齡＞35周新生兒；③低出生體重兒甚至在171-239umol/L〔10-14mg/dl〕也可發(fā)生；④多于生后4-7天出現(xiàn)病癥。2、病例準備1〕第一幕毛毛是個還沒滿月的男娃，出生的第3天家人就發(fā)現(xiàn)毛毛的小臉蛋變黃了，姥姥說剛出生的寶寶皮膚發(fā)黃很正常，全家人便也沒有在意，可幾天后小毛毛的臉越來越黃，全身上下包括小腳丫掌心都是黃黃的，這才將毛毛送到醫(yī)院就診，你作為門診大夫接診了他，仔細詢問了毛毛的發(fā)病情況及相關(guān)病史。毛毛現(xiàn)在是出生后第30天，媽媽的第一個寶寶，38周順產(chǎn)，出生體重2200克，Apgar評分9—10分，羊水、胎盤均正常。母乳喂養(yǎng)，按時接種乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白。家人描述毛毛吃奶還可以，偶爾會吐奶，大便顏色偏黃，小便正常，體力、體重跟同齡兒差不多。爸爸今年31歲，健康狀況良好，血型O型，Rh〔D〕陽性，媽媽28歲，有乙肝病史。提示問題：1、上述病史是否全面，還應詢問那些病史？小兒病史詢問應注意哪些？2、上述有哪些異常病癥，有什么臨床意義？3、引起新生兒黃疸的原因有哪些？如何分類？那些較常見？從上述病史中，你覺得可能屬于哪一種？4、新生兒黃疸在我國的發(fā)病率如何，有哪些流行病學資料？5、姥姥說剛出生的寶寶黃很正常，如果你是醫(yī)生應該如何與家長溝通？主要討論內(nèi)容6、什么是新生兒黃疸？7、新生兒黃疸的病因。2〕第二幕你為毛毛做了詳細的體格檢查，記錄如下：R30次/分，P120次/分，T37℃。神清，反響可，呼吸不規(guī)那么，全身皮膚中度黃染，鞏膜黃染，前囟平。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下2.5cm，脾肋下未及，雙下肢不腫。四肢肌張力不高。Moro反射〔+〕。相關(guān)實驗室檢查結(jié)果如下：經(jīng)皮膽紅素13.2mg/dl；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶140U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶43U/L，總膽汁酸26.7umol/L，堿性磷酸酶241U/L，r-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶99U/L，總膽紅素268.1umol/L，直接膽紅素130.6umol/L；三大常規(guī)未見明顯異常；HBsAb提示問題：1、上訴體格檢查、輔助檢查有哪些異常，分別有什么臨床意義？2、經(jīng)皮測膽紅素結(jié)果有什么意義？其結(jié)果與血膽紅素是否一致？有無局限性？3、除上述檢查，你認為還可以做哪些檢查，以幫助你診斷？4、該患兒的初步診斷是什么？你的依據(jù)是什么？該如何治療？5、除了觀察黃疸進展情況外，還應特別觀察毛毛的哪些病癥和體征？為什么？主要討論內(nèi)容：3、課堂紙質(zhì)材料準備將病例打印成紙質(zhì)版，供大家傳閱，可配上比照彩圖給學生以直觀印象。4、組建PBL課程微信群可于第一次課前組建微信群，向?qū)W生講解PBL課程的模式及要求，課前的準備。四、教學內(nèi)容提要及時間分配2、如果人多可以分成兩組，保證一組在10人以內(nèi)，可安排組長5min8、總結(jié)及反響，安排下一次課的課前準備內(nèi)容20min9、負面反響可與課后通過微信進行五、教學重點及難點教學重點：生理性黃疸及病理性黃疸教學難點：①新生兒黃疸發(fā)生機制，②新生兒膽紅素代謝特點六、教學方法1、PBL教學模式，采用病例形式，以學生討論為主2、教師主要起引導作