心理危機學生協議書?甲方：[學校名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[學校地址]聯系電話：[聯系電話]法定代表人：[校長姓名]乙方：[學生姓名]性別：[學生性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[學生家庭地址]聯系電話：[學生或家長聯系電話]鑒于乙方學生正處于心理危機狀態(tài)，為保障學生的身心健康，幫助其緩解心理危機，恢復正常的學習和生活狀態(tài)，甲乙雙方經平等、自愿、充分協商，達成如下協議：一、協議背景與目的乙方學生因[心理危機產生的具體原因，如學習壓力過大、家庭變故、人際關系困擾等]出現心理危機，表現為[詳細描述心理危機的具體癥狀，如情緒低落、焦慮不安、失眠、食欲不振、對學習和生活失去興趣等]。甲方作為教育機構，具備專業(yè)的心理健康教育資源和能力，旨在為乙方學生提供必要的心理危機干預服務，幫助其走出心理困境，實現身心健康發(fā)展。二、服務內容與方式（一）服務內容1.為乙方學生建立個人心理健康檔案，詳細記錄學生的心理狀況、危機表現、干預過程及效果等信息。2.安排專業(yè)心理咨詢師為乙方學生提供一對一的心理咨詢服務，每周至少[X]次，每次咨詢時長不少于[X]分鐘。咨詢內容包括但不限于情緒疏導、壓力緩解、認知調整、行為改善等，幫助學生深入了解自己的心理問題，尋找解決問題的方法和途徑。3.根據乙方學生的具體情況，制定個性化的心理危機干預方案。方案包括心理輔導計劃、治療方法、預期目標以及階段性評估等內容，并根據實際情況適時調整干預方案，確保干預效果。4.為乙方學生提供心理健康教育課程，如情緒管理、人際關系、壓力應對等方面的講座或團體輔導活動，幫助學生提升心理健康素養(yǎng)，增強自我心理調適能力。5.與乙方學生的家長保持密切溝通，定期反饋學生的心理狀況和干預進展，為家長提供必要的家庭教育指導和建議，協助家長共同關注學生的心理健康。（二）服務方式1.心理咨詢服務主要通過面對面咨詢的方式進行，地點為甲方學校的心理咨詢室。如有特殊情況，經雙方協商同意，也可采用線上咨詢的方式。2.心理健康教育課程和團體輔導活動將根據學校的教學安排和學生的實際需求，以課堂講授、小組討論、角色扮演等多種形式開展。3.甲方將組建由專業(yè)心理咨詢師、班主任、任課教師等組成的心理危機干預團隊，共同為乙方學生提供全方位的支持和幫助。團隊成員將定期召開會議，溝通學生的情況，制定并實施干預措施。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方學生心理危機的詳細情況，包括但不限于危機產生的原因、癥狀表現、過往病史等，以便制定更加精準有效的干預方案。有權要求乙方及家長如實提供與學生心理危機相關的信息，并配合甲方開展各項干預工作。在乙方學生的心理危機干預過程中，如發(fā)現乙方學生存在可能對自身或他人造成傷害的行為或傾向，有權采取必要的安全保護措施，并及時通知乙方家長。2.義務按照本協議約定的服務內容和方式，為乙方學生提供專業(yè)、優(yōu)質、高效的心理危機干預服務。保護乙方學生的個人隱私和信息安全，未經乙方書面同意，不得向任何第三方透露乙方學生的心理咨詢記錄、個人信息等資料。定期對乙方學生的心理狀況進行評估，根據評估結果及時調整干預方案，確保干預效果。為乙方學生的家長提供必要的培訓和指導，幫助家長更好地理解和支持學生的心理健康。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方為其制定的心理危機干預方案及服務內容，有權對干預方案提出合理的意見和建議。有權要求甲方保護其個人隱私和信息安全，如發(fā)現甲方存在泄露其隱私的行為，有權追究甲方的法律責任。在接受甲方提供的心理危機干預服務過程中，如對服務質量不滿意，有權向甲方提出投訴或更換咨詢師的要求。2.義務如實向甲方告知自己心理危機產生的原因、癥狀表現、過往病史等相關信息，積極配合甲方開展各項干預工作。按照甲方制定的心理危機干預方案，按時接受心理咨詢服務、參加心理健康教育課程和團體輔導活動。如有特殊情況需要請假，需提前向甲方請假并說明原因。在接受心理危機干預服務過程中，嚴格遵守甲方的各項規(guī)章制度，尊重咨詢師和其他工作人員的勞動成果。鼓勵家長積極參與學生的心理危機干預過程，與家長保持良好的溝通和合作關系，共同促進學生的心理健康。四、費用及支付方式1.本次心理危機干預服務費用共計人民幣[X]元。該費用已包含心理咨詢服務、心理健康教育課程、心理危機干預方案制定等各項費用，但不包括乙方學生因心理治療需要產生的其他額外費用，如藥物治療費用、轉介到其他專業(yè)機構的費用等。2.乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向甲方支付全部服務費用。甲方收到費用后，應向乙方開具合法有效的發(fā)票。3.如因乙方原因導致協議提前終止，已支付的服務費用不予退還；如因甲方原因導致協議提前終止，甲方應按照乙方已接受服務的比例，將剩余服務費用退還乙方。五、保密條款1.甲乙雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。協議終止后，雙方仍應履行保密義務，直至保密期限屆滿。3.如一方違反保密條款，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金數額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的服務內容和方式為乙方學生提供心理危機干預服務，或服務質量不符合約定標準，甲方應承擔違約責任，采取補救措施并退還相應的服務費用。如給乙方學生造成損失的，甲方還應賠償乙方學生因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付全部服務費用及違約金，同時乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反本協議約定的其他義務，如不如實提供信息、不配合干預工作等，甲方有權要求乙方改正，并有權暫停為乙方學生提供服務。如乙方在甲方要求的合理期限內仍未改正，甲方有權解除本協議，已支付的服務費用不予退還，同時乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。4.任何一方違反保密條款的約定，應按照本協議第五條的規(guī)定承擔違約責任。七、協議變更與解除1.經甲乙雙方協商一致，可以書面形式變更或解除本協議。2.在協議履行過程中，如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致協議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。雙方應協商解決善后事宜，或按照公平合理的原則分擔損失。3.如乙方學生的心理危機狀況得到明顯改善，經甲方評估認為無需繼續(xù)提供心理危機干預服務的，本協議可提前終止。雙方應按照實際服務情況進行結算，并辦理相關手續(xù)。八、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在本協議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方學生的心理危機狀況得到明顯改善，經甲方評估認為無需繼續(xù)提供心理危機干預服務為止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________