處方前置審核系統(tǒng)在合理用藥管理中的應(yīng)用01.

醫(yī)院處方前置審核體系

02.

系統(tǒng)知識庫的更新維護(hù)03.

處方審核合理用藥實(shí)踐介紹內(nèi)容三介紹內(nèi)容三醫(yī)院處方前置審核體系處方審核合理用藥實(shí)踐系統(tǒng)知識庫的更新維護(hù)01.政策要求中華人民共和國藥品管理法一國家藥品管理的法律依據(jù)，對藥品的研制、生產(chǎn)、流通和使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，也是處方審核的重要法律依據(jù)(1984年9月20日第六屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議通過2001年2月28日第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議第一次修訂根據(jù)2013年12月28日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第六次會(huì)議《關(guān)于修改《中華人民共和國海洋環(huán)境保護(hù)法》等七部法律的決定》第一次修正根據(jù)2015年4月24日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十四次會(huì)議《關(guān)于修改〈中華人民共和國藥品管理法》的決定》第二次修正2019年8月26日第十三屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議第二次修訂)第七十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行

審核

。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他藥品使用單位，應(yīng)當(dāng)遵守本法有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的規(guī)定。第七十三條

依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員調(diào)配處方，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核

對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕

調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。第三十五條

藥師應(yīng)當(dāng)對處

方用藥適宜性進(jìn)

行

審核，審核內(nèi)容包括：(一)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注

明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；(二)處方用藥與臨床診斷的相符性；(三)劑量、用法的正確性；(四)選用劑型與給藥途徑的合理性；(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；(七)其他用藥不適宜情況。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)章處方管理辦法(2007年2月14日衛(wèi)生部令第53號發(fā)布自2007年5月1日起施行)第一條

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥

品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。第三十六條

藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者

重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，

并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告處方管理辦法關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬(管)醫(yī)院：,

我部組織制定了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。二○一○年二月十日◆不規(guī)范處方

◆

用藥不適宜

◆超常處方醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(一)處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；(二)醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；(三)藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)

藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);(四)新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；(五)西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；(六)未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；(七)藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；(八)用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、

“自用”等含糊不清字句的；(九)處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；(十)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；(十一)單張門急診處方超過五種藥品的；(十二)無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要

適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；(十三)開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定

的

；(十四)醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；(十五)中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊

要求的

。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：(一)適應(yīng)證不適宜的；(二)遴選的藥品不適宜的；(三)藥品劑型或給藥途徑不適宜的；(四)無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；(五)用法、用量不適宜的；(六)聯(lián)合用藥不適宜的；(七)重復(fù)給藥的；(八)有配伍禁忌或者不良相互作用的；(九)其它用藥不適宜情況的。第十九條

有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

配置與管理藥物臨床應(yīng)用

管理總則

組織機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

附則藥劑管理關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，解放軍各大單位后勤部門：為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方

審核規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。第

一

條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試

行)》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳

國家中醫(yī)藥管理局辦公室

中央軍委后勤保障部辦公廳2018年6月29日中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)National

Health

Commission

ofthe

People's

Republic

of

China詳細(xì)規(guī)定了處方審核的基本要求、審核依據(jù)和流程、審核內(nèi)容等第六條藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過相關(guān)信息

系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。對信息系統(tǒng)篩選出的不合理處

方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核。第七條經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)

告知處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方；藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥，處方醫(yī)師不同意修改時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄并納

入處方點(diǎn)評；藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)

當(dāng)拒絕調(diào)配，及時(shí)告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫(yī)

學(xué)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過敏

史等電子病歷信息。信息系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并有明確的臨床用藥依據(jù)來源?！袼帋熓翘幏綄徍斯ぷ鞯牡谝回?zé)任人●所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)●醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范7.是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；8.溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；9.是否存在其他用藥不適宜情況。中

藥

飲

片

處

方(二)中藥飲片處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項(xiàng)目：1.中藥飲片處方用藥與中醫(yī)診斷(病名和證型)是否相符

；2.飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準(zhǔn)確；3.毒麻貴細(xì)飲片是否按規(guī)定開方；4.特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器

功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物；5.是否存在其他用藥不適宜情況。西藥及中成藥(一)西藥及中成藥處方，應(yīng)當(dāng)審核以下項(xiàng)目：1.處方用藥與診斷是否相符；2.規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的

判

定

；3.處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)

定

；4.選用劑型與給藥途徑是否適宜；5.是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、

中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和

有臨床意義的相互作用；6.是否存在配伍禁忌；醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范◆

適宜性審核法律法規(guī)比如：·

《藥品管理法》·

《藥品管理法實(shí)施條例》《麻醉藥品和精

神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療用毒性藥

品管理辦法》《放射性藥品管理辦法》·

載明藥品的重要信

息的法定文件，是

選用藥品的法定指

南新藥審批后的說明

書，不得自行修改

藥品說明書中內(nèi)容

包括的主要成分、適應(yīng)癥或功能主治、

用法、用量、禁忌、

不良反應(yīng)和注意事

項(xiàng)等信息是審核的

主要參考依據(jù)第十條

處方審核常用臨床用藥依據(jù)：國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，臨床診療規(guī)范、指南，臨床路徑，藥品說明書，國家處方集等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范◆

審核依據(jù)通過系統(tǒng)地搜集、

評估和綜合最新

的醫(yī)學(xué)研究成果，

結(jié)合專家共識，

制定出疾病的診

斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方

案、預(yù)防措施和

康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容

為醫(yī)務(wù)人員提供

科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)

療決策參考現(xiàn)代化的質(zhì)量效

益型醫(yī)療管理模式最適當(dāng)?shù)挠许樞?/p>

性和時(shí)間性的整

體服務(wù)計(jì)劃·

規(guī)范臨床診療行

為、提高醫(yī)療質(zhì)

量和安全、控制

醫(yī)療成本、優(yōu)化

服務(wù)流程比如：·《

麻醉藥品臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》·

《精神藥品臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》·《抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則》診療規(guī)范指南藥品說明書國家處方集臨床路徑第十七條

開展處方審核應(yīng)當(dāng)滿足以下必備條件：(一)配備適宜的處方審核人員；(二)處方審核人員符合本規(guī)范第五條要求；(三)具備處方審核場所；(四)配備相應(yīng)的處方審核工具，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處

方審核信息系統(tǒng)；(五)制訂本機(jī)構(gòu)的處方審核規(guī)范與制度。第五條

從事處方審核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：(一)取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。(二)具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。處方前置審核系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范8出

中8.相物米，地醫(yī)學(xué)性分e月

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必備條件處方前置審核系統(tǒng)/合理用藥管理系統(tǒng)●處方前置審核系統(tǒng)是一種在醫(yī)生開具處方后、患者繳費(fèi)前對處方進(jìn)行用藥安全審核的系統(tǒng)●主要目的包括優(yōu)化患者就診流程、規(guī)范醫(yī)生處方行為以確?；颊哂盟幇踩约坝行Ч?jié)約醫(yī)療資源、降低問題處方成本●系統(tǒng)具備醫(yī)師端實(shí)時(shí)審核、藥師端前置審核、發(fā)藥端實(shí)時(shí)審核和藥師

端事后點(diǎn)評等功能，通過這些環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)藥物審核的閉環(huán)管理擬定規(guī)則修訂規(guī)則建立規(guī)則運(yùn)行規(guī)則·

說

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書·

臨床用藥指南·

臨床用藥須知·

點(diǎn)評質(zhì)控·

統(tǒng)計(jì)分析·

說明書規(guī)則集·

優(yōu)化完善規(guī)則集·

用藥方案規(guī)則集·

提示處方問題·

審核問題處方·

攔截用藥錯(cuò)誤■根據(jù)臨床合理用藥實(shí)際需求，制定臨床合理用藥審核方案擬定規(guī)則建立規(guī)則運(yùn)行規(guī)則修訂規(guī)則處方前置審核系統(tǒng)①系統(tǒng)審核②藥師審核③藥師點(diǎn)評構(gòu)建醫(yī)院處方前置審核知識庫類別參考資料名稱備注說明書藥品說明書最新版本法規(guī)、政策文件、標(biāo)準(zhǔn)等藥品管理相關(guān)法規(guī)、政策文件、標(biāo)準(zhǔn)等最新版本中華人民共和國藥典最新版本、歷版《中國國家處方集》最新版本國家衛(wèi)生健康委員會(huì)或國家中醫(yī)藥局頒布的臨床路徑最新版本專著《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》《新編藥物治療學(xué)》《熱病》《藥理學(xué)》《臨床藥物治

療學(xué)》《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍》《中國醫(yī)師藥師臨

床用藥指南》《中藥學(xué)》等最新版本期刊臨床指南、專家共識最新版本循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫臨床決策系統(tǒng)UpToDateBest

Practice(最佳臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫)NICEMicromedex處方審核知識庫的建立與維護(hù)√

及時(shí)性

●

是處方審核所需知識和依據(jù)的集合●是用于判斷處方是否符合合法性、規(guī)范性、適宜性的主要客觀依據(jù)指南工具書女工娠哺乳期用藥指南超商品設(shè)明書用藥目錄(2018年版)(

東在

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asa壁法律法規(guī)藥品說明書

診療規(guī)范提示口僅對該條醫(yī)囑中可能存在的問題進(jìn)行提示審核口醫(yī)囑中藥物使用方式在醫(yī)學(xué)理論上是不被推薦或需謹(jǐn)慎使用的，如果使用則可能

發(fā)生較嚴(yán)重的藥品不良事件，提醒醫(yī)生存在問題且該醫(yī)囑處于待審核狀態(tài)，并傳

送至審方中心，由審方藥師進(jìn)一步審核口一方面是目前系統(tǒng)運(yùn)行不完善，在涉及到身高、體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、醫(yī)囑信息取

值可能存在誤差，而藥物的使用可能存在嚴(yán)重安全風(fēng)險(xiǎn)口另一方面，系統(tǒng)功能尚未做到，比如有腎功能衰竭但正在透析患者的藥品使用，

需要綜合患者信息判斷的高風(fēng)險(xiǎn)藥品使用提示攔截口醫(yī)囑中藥物使用方式在醫(yī)學(xué)理論上是被禁止的，如果使用將可能發(fā)生致死性或嚴(yán)

重危及生命的藥物不良事件口醫(yī)院管理規(guī)定，包括醫(yī)?；鸬暮侠硎褂锰幏綄徍艘?guī)則庫的建立與維護(hù)步驟

一：系統(tǒng)審核階段系統(tǒng)判斷合

理系統(tǒng)智能審核禁用級別

系統(tǒng)判斷不

合理禁用處方智能

攔

截不合理，必須修改不合理，建議修改雙簽醫(yī)生錄入處方必須修改修改醫(yī)囑是是否采納藥師建議否審方中心自動(dòng)通過藥師審核處方審核的流程步驟二：人工審核階段處方收費(fèi)通過從事處方審核系統(tǒng)規(guī)則制定和維護(hù)二級及以上醫(yī)院，取得中級及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；其他醫(yī)院，取得藥師及以上

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格人員的資質(zhì)要求從事處方審核的藥學(xué)技術(shù)人員取得藥師及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，接受過處方審

核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格人員的資質(zhì)要求能力要求法律法規(guī)等：

熟悉《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)、政策專業(yè)技能：熟悉臨床藥物治療學(xué)、臨床藥代動(dòng)力學(xué)、循證醫(yī)學(xué)理論、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的臨床意義熟悉并能夠快速檢索臨床循證指南、藥物相互作用及其臨床意義、藥物配伍禁忌崗位技能：熟悉處方審核工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程處方審核數(shù)量審核處方數(shù)量=一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)每位藥師審核處方的總數(shù)處方干預(yù)率處方干預(yù)率=一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)該藥師干預(yù)的處方數(shù)量÷該評價(jià)周期內(nèi)該藥師審核的處方總數(shù)量×100%醫(yī)師采納率干預(yù)處方的醫(yī)師采納率=一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)醫(yī)師采納該藥師意見

的處方數(shù)量÷該評價(jià)周期內(nèi)該藥師干預(yù)的處方數(shù)量×100%平均審核時(shí)長平均審核時(shí)長=一個(gè)評價(jià)周期內(nèi)藥師審核每張?zhí)幏胶馁M(fèi)的時(shí)長總和÷該周期內(nèi)該藥師審核處方的數(shù)量建立處方審核標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程需要收集患者何種臨床資料根據(jù)患者臨床資料，做出處方合理性判斷的標(biāo)準(zhǔn)處方審核結(jié)果評價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)審核過程是否遵守處方審核標(biāo)準(zhǔn)

操作規(guī)程對處方審核系統(tǒng)的審核結(jié)果所做判斷是否正確處方審核質(zhì)量控制工作質(zhì)量控制績效評價(jià)區(qū)域?qū)彿街行摹魠^(qū)域性遠(yuǎn)程處方審核中心●促進(jìn)優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源下沉基層●提升區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方合格率和臨床合理用藥水平牽頭單位(醫(yī)院)藥學(xué)部(或藥劑科)公立或民營中小微型醫(yī)療機(jī)

構(gòu)門診部衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)院零售藥店醫(yī)院處方前置審核體系

02.

系統(tǒng)知識庫的更新維護(hù)03.

處方審核合理用藥實(shí)踐介紹內(nèi)容01.三單次劑量給藥頻率單日劑量開藥總量劑量單位兒童劑量肝腎功能不全劑量給藥途徑最小可分劑量藥物相互作用藥物類別相互作用藥物成分相互作用配伍禁忌溶媒類別溶媒劑量溶媒量與給藥方式給藥濃度適應(yīng)癥適宜性診斷缺失超說明書適應(yīng)癥癥狀疾病藥物過敏食物過敏特殊藥品管理警示-高危用藥提示相同藥品重復(fù)同類別藥品重復(fù)復(fù)方制劑成分重復(fù)不同處方間重復(fù)女性專用男性專用肝腎功能狀況分析劑量調(diào)整禁忌慎用老年人兒童妊娠期哺乳期特殊管理藥品高危藥品重復(fù)用藥按性別用藥肝腎功能特殊人群用法用量給藥方式相互作用配伍問題適應(yīng)癥禁忌癥處方前置審核規(guī)則庫的范圍審核范圍用法用量的審核◆單次劑量、給藥頻率、單日劑量、開藥總量、劑量單位、兒童劑量、肝腎功能不全劑量調(diào)整攔截問題●單日劑量●開藥總量●重點(diǎn)監(jiān)控藥品的給藥劑量、

頻次●緩控釋制劑最小可分劑量●軟膠囊的單次給藥劑量不

可分割●大多數(shù)超單次給藥劑量、頻

次●

累計(jì)單日劑量●

劑量單位錯(cuò)誤●部分治療藥物比如抗菌藥

物單次劑量、頻次不足●肝腎功能不全劑量調(diào)整●輔助用藥劑量、頻次不足●

部分治療藥物劑量、頻

次不足審核問題提示問題藥品名稱單次劑量上限(每平方米)使用BSA計(jì)算的優(yōu)勢·劑量標(biāo)準(zhǔn)化：BSA能解釋一系列物種的動(dòng)物的代謝率差

異，并且與血容量呈線性相關(guān)?！ごx率和清除率：許多生理過程和藥物清除率與BSA的相

關(guān)性要高于體重·減少個(gè)體差異：抗腫瘤藥物的治療指數(shù)較小，劑量過高可

能導(dǎo)致嚴(yán)重毒性甚至死亡，而劑量過低則可能延長治療周

期影響治療效果。按照BSA調(diào)整用藥可以減少個(gè)體差異，優(yōu)化治療效果，并最大程度減少不良反應(yīng)?！せ熕幬锾匦裕夯熕幬锏寞熜С蕜┝恳蕾囆?，因此常被

用到最大耐受劑量(MTD)或用藥達(dá)到劑量限制性毒性(DLT),即患者能夠耐受的最大劑量，以便最大程度殺死

癌細(xì)胞注射用順鉑120mg注射用鹽酸多柔比星60mg注射用異環(huán)磷酰胺2.5g注射用伊立替康350mg注射用鹽酸吉西他濱1250mg多西他賽注射液100mg紫杉醇注射液250mg注射用奧沙利鉑200mg注射用培美曲塞二鈉600mg依托泊苷注射液150mg用法用量的審核◆

抗腫瘤藥物的劑量問題男

生

：體表面積(m2)=0.0057×

身高(cm)+0.0121×

體重(kg)+0.0882根據(jù)體表面積(BSA)

女

生

：體表面積(m2)=0.0073×

身高(cm)+0.0127×

體重(kg)-0.2106給藥途徑的審核◆注意超說明書用藥，比如“腹腔灌注”“關(guān)節(jié)腔給藥”等◆管飼、鼻飼等給藥途徑，應(yīng)注意一些藥物不適宜碾碎后給藥01

緩瀉藥

如比沙可啶對黏膜有較強(qiáng)的刺激性02

助消化藥

腔內(nèi)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重口腔潰瘍服用時(shí)不宜嚼碎

03

抑酸劑

如質(zhì)子泵抑制劑的結(jié)構(gòu)對酸不穩(wěn)定，通常制成腸溶制劑，因避免咀嚼和壓碎減少胃粘膜刺激性；提高在小腸中吸04

腸溶片

收速率和吸收率；掩蓋不良?xì)馕?；?/p>

護(hù)藥品效價(jià)05

緩釋(或速釋)、控釋制劑制劑工藝有特殊結(jié)構(gòu)，如咀嚼將破壞特殊結(jié)構(gòu)如胰酶，如嚼碎藥粉殘留在口適應(yīng)證審核◆

診斷是判斷適應(yīng)癥適宜性的主要依據(jù)，要求診斷書寫的完整性和規(guī)范性ICD-10,即《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本(International

Classification

of

Diseases,10th

Revision),是

由世界衛(wèi)生組織(WHO)

制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法◆實(shí)驗(yàn)室檢查值、電子病歷記錄、患者基本信息等均可

作為適應(yīng)癥適宜性的其他依據(jù)TaξIvóμnon

ICD-10ψu(yù)XLKóv△aτapax?vkal

△iaTapaxóvTη?Zuμπeplpopác-10KAIVIKécπEpiYpaφésYiaTη

ōiáyvwonICD《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》“重癥感染”是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的

患

者●

診斷方面，納入比如膿毒癥、敗血癥、感

染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重感

染相關(guān)診斷●檢驗(yàn)檢查方面，提取血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性

粒細(xì)胞百分率、C

反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染相關(guān)指標(biāo)●患者體征方面，提取體溫、心率、呼吸頻

次、血壓等信息·

膿毒癥/敗血癥·

感染性休克·全身炎癥反應(yīng)綜合征·

重癥感染·

重癥心肌炎·

重癥血管炎·重癥肺炎/社區(qū)獲得性肺炎，重癥

/肺部重癥感染·胰腺炎，重癥/胰腺膿腫，重癥/

重癥胰腺炎·顱內(nèi)感染否·

降鈣素原(PCT)≥2μg/L·

C

反應(yīng)蛋白(CRP)≥100mg/L·血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×10?/L或

<

2×10?/L否一般升高或降低·體

溫

>

3

8C或<36℃·

心

率

>90次/分鐘·呼吸頻率≥30次/分，或過度通氣、

PaCO?<32mmHg·

意識障礙·

尿素氮>7mmol/L·收縮壓<90mmHg,

或舒張壓

≤60mmHg·

年齡≥65歲“重癥感染”的判斷是成立是成立滿足≥2項(xiàng)成

立診斷(首先審核)感染相關(guān)指標(biāo)患者情況適應(yīng)證的審核重癥感染患者特征類別情況提示過敏過敏物質(zhì)為厄貝沙坦患者對本品過敏，禁用妊娠哺乳患者為懷孕的第4至第9個(gè)月本品妊娠期禁用患者為哺乳期本品哺乳期禁用相互作用患者為糖尿病或中度腎功能受損，合用藥物

中有阿利吉侖糖尿病或中度腎功能受損的患者機(jī)制與阿利吉

侖聯(lián)合使用患者為糖尿病腎病，合用藥物中有ACEIs糖尿病腎病患者不能將本品與ACEIs聯(lián)合使用禁忌癥的審核案例：厄貝沙坦片的禁忌癥(說明書)ACEIs:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑□

對藥品本身過敏□

對輔料過敏□

對同類藥品過敏□

對

某

種

食

物

過

敏藥品名稱多烯磷脂酰膽堿沙美特羅替卡松粉吸入劑腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑歐龍馬滴劑食物大豆、豆腐乳糖、牛奶牛乳、大豆酒精警示內(nèi)容和處理建議對豆制品過敏者禁用本品中含乳糖，對乳糖及牛奶過敏者禁用本品本品忌用于對牛乳或大豆蛋白過敏者對酒精過敏者禁用本品碘化油注射液海帶患者對海帶過敏，不推薦使用本品碘普羅胺注射液海鮮該患者對海鮮過敏，謹(jǐn)慎使用本品入院時(shí)錄入過敏物質(zhì)信息需皮試藥品處方前進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果食物過敏與藥物過敏的關(guān)系舉例◆過敏、兒童禁用、妊娠期、哺乳期、肝功能不全、腎功能不全、聯(lián)合用藥禁忌癥的審核過敏攔

截處

方·

·有腎功能的審核◆處方審核中常見的用藥相關(guān)的腎功能評估類型●

急性腎功能不全、慢性腎臟病●輕度腎功能不全、中度腎功能不全、重度腎功能不全、腎衰竭●

腎功能不全失代償期◆

評估腎功能相關(guān)的重要指標(biāo)·血肌酐(Scr):正常值標(biāo)準(zhǔn)可參考如下：男性53-106μmol/L;

女性44-97μmol/L;兒童：24.9-69.7μmol/L·

內(nèi)生肌酐清除率(Ccr):內(nèi)生肌酐清除率是指內(nèi)生肌酐隨尿液排出體外的速率，是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)·

腎小球?yàn)V過率(GFR)定義：GFR

是指單位時(shí)間內(nèi)(通常是1分鐘)兩個(gè)腎臟生成濾液的能力，正常成人的GFR

范圍是80-125ml/min

。GFR是評價(jià)腎功能的主要指標(biāo)，也是慢性腎臟病(CKD)診斷與分期的主要依據(jù)處方急性腎損傷是急性腎損傷相關(guān)診斷

通過

否48h內(nèi)：SCr升高≥26.5μmol/L7d內(nèi)：SCr≥1.5×基線值SCr≥2×

基線值SCr≥353.6μmol/LCRRT年齡<18歲eGFR<35ml·min-1·(1.73m2)-1是通過KDIGO

標(biāo)準(zhǔn)血肌酐●

1期：48

h內(nèi)升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L),或7d

內(nèi)升高達(dá)基線值的1.5~1.9倍●

2

期

：升高達(dá)基線值的2

.0~2

.9倍●3

期

：升高達(dá)基線值的3.0倍；或升高達(dá)≥4.0mg/dl(353.6μmol/L);

或

開

始RRT;

或

年

齡

<

1

8

歲

，

eGFR<35ml·min-1·(1.73m2)-1KDIGO:

改善全球腎臟病預(yù)后組織血肌酐(Serum

Creatinine,SCr):評估腎功能的重要指標(biāo)之一是否發(fā)生急性腎損傷(AKI)以

及AKI的程度腎功能的審核中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2023)處方慢性腎臟病無慢性腎臟病相關(guān)診斷是輕度降低：eGFR

60~90輕中度降低：eGFR

45~59中重度降低：eGFR

30~44重度降低：eGFR

15~29腎衰竭：eGFR<15是通過KDIGO

篩查內(nèi)容口

任何原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間>3月口

白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值(ACR)≥30mg/g),

尿沉渣

異常，電解質(zhì)、組織學(xué)、影像學(xué)異?？?/p>

腎

功

能

下

降

，eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-13期1期

2期

3a腎臟損傷GFR

輕度降低≥9060-89

45-59

30-44GFR(ml/min/1.73m2)患者是否有慢性腎臟疾病以及嚴(yán)重程度5期腎衰竭<15或透析基層醫(yī)生慢性腎臟病管理中最常見的問題及專家建議(2022)腎功能的審核腎臟損傷

GFR正常

或升高提醒醫(yī)生完善診斷GFR

重度

降低GFR

中

重

度降低GFR輕中度降低15-293b4期藥品名稱腎功能警示內(nèi)容和處理建議達(dá)比加群酯膠囊CrCl<30ml/min患者重度腎功能損害(CrCl<30ml/min),禁用本品阿卡波糖片CrCl<25ml/min患者嚴(yán)重腎功能損害(CrCl<25ml/min),禁用本品纈沙坦膠囊CrCl<30ml/min患者重度腎功能損害(CrCl<30ml/min),目前尚無該類患

者的用藥數(shù)據(jù)，禁用本品唑來膦酸注射液CrCl<35ml/min本品禁用于嚴(yán)重腎功能損害(CrCl<35ml/min)的患者，其

會(huì)使該人群腎損風(fēng)險(xiǎn)增加腎功能不全患者用藥舉例o

非肥胖患者：■

計(jì)算理想體重

(kg),

如上■

用下面的公式計(jì)算肌酐清除率的估算值(140-年齡)×理想體重(

kg)

男性肌酐清除率

(ml/min)72×血清肌酐

(mg/dl)

[×0.85為女性肌酐清除率]注

意

：●

根據(jù)患者年齡、體重、血肌酐值計(jì)算●

門診經(jīng)常無法取得完整信息，無法判斷腎功能的審核表1腎功能減退時(shí)建議的萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間肌酐清除率(mL/min)

劑量(mg)間隔時(shí)間(h)<20

50020～

50030～

75040～

50055～

75075～

100090～110

1250*1000*或>1101500*48242412121212812◆案例：腎功能不全患者的用藥劑量問題●以注射用鹽酸萬古霉素為例萬古霉素是

一

種糖肽類抗生素，主要用于治療革

蘭陽性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄

球

菌

(

M

R

S

A

)

感

染注：‘為最大允許劑量。應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量、感染類型、病情嚴(yán)重程度和臨床治療反應(yīng)決定實(shí)際使用劑量腎功能不金時(shí)藥物劑量調(diào)整：肌酐清除率e

r

.

一

調(diào)

整

劑

量>50-90:06gq12-8h10-90:06gq12-8hc10;06g412-24b無需調(diào)整無需調(diào)整>50-90;0.45-0.6gqd50:03-06gqd50-9006g424hs0:03-06g424光苦調(diào)整90-90;1gq12-24h10-50:Igq24-96<10:Is

q4-7>50-90:04a2(該表)血液透析患者給藥方式

C

P

R

T

患

者

給藥方式無需調(diào)整無需調(diào)整光需調(diào)整

0.6-09598h萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(2012)藥物種類

正常給藥方式與劑量可霉素

w:0648-q12h林得素

PO:0.15-03gqid林霉素

iv:06-24gibidgid福霉案類福平

mo:0.45-0.6gqd腎功能的審核福平

wi

O6g424攝普明

po:02gid魯吐出及么此類萬古霉索

iv:0.52gq或1gq12zh國家抗微生物治療指南負(fù)荷刻量：15-20mgkg雄持劑量：0LSsq48…

調(diào)整方法

減量|延長問期克

克

利

利按Ca<t0利利林妊娠哺乳期的審核藥品安全性提示

安全用藥選擇

安全的用法用量□說明書提供的妊娠哺乳期安全用藥信息不足□按照妊娠哺乳期用藥安全分級，參考相關(guān)指南、文獻(xiàn)等，對用藥安全性、用法用量、注意事項(xiàng)等制定審核規(guī)則□從HIS系統(tǒng)中根據(jù)診斷、檢驗(yàn)檢查等信息獲取妊娠相關(guān)信息胚胎早期胚胎期胎兒期受精后2周或者胚胎早期(0~14d)受精后14~56d57d~足月●藥物對胚胎發(fā)育的不良影響

知之甚少●

“全或無”的影響●胚泡因受到致死劑量的作用

而繼續(xù)生存，或者因?yàn)槲词?/p>

到致死劑量的作用而繼續(xù)生

存●器官分化時(shí)期，胚胎對致畸形藥物和化學(xué)物質(zhì)最敏感●了解人類器官發(fā)育的各個(gè)時(shí)

期是解釋先天畸形與藥物關(guān)

系的基礎(chǔ)●比如一種藥物是應(yīng)用在器官

發(fā)育時(shí)期之后，那這個(gè)器官

發(fā)生的異常與這種藥物無關(guān)●大多數(shù)組織發(fā)生和功能成熟

時(shí)期，后者可能持續(xù)到出生

后的一段時(shí)間●這個(gè)時(shí)期的異常最可能涉及

到生長和功能方面，比如精

神發(fā)育和生殖功能妊娠哺乳期的審核◆受精以后，胚胎和胎兒的發(fā)育分為三個(gè)時(shí)期分類標(biāo)準(zhǔn)A在設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠前三個(gè)月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象(并且也沒有在其后6個(gè)月具有危害性的證據(jù)),該藥物對胎兒的影響甚微B動(dòng)物生殖研究未能證明對胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，但并未在設(shè)對照的妊娠婦女中得到證實(shí)。如：對乙酰氨基酚、NSAIDs、頭孢類C動(dòng)物生殖研究已經(jīng)顯示出對胎兒的不利影響，尚無設(shè)對照的妊娠婦女研究，或尚未對

妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。但在懷孕婦女中使用這種藥物有潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)

衡利弊。如：低劑量阿司匹林D有明確的證據(jù)表明，藥物對人類胎兒有危險(xiǎn)性，但潛在的益處可能會(huì)使孕婦使用這種

藥物。X對動(dòng)物或人類的研究已經(jīng)證明了藥物對胎兒有危害，而在懷孕婦女中使用這種藥物的

風(fēng)險(xiǎn)明顯超過了潛在的益處，因此禁用于妊娠或可能懷孕的患者。如：利巴韋林妊娠哺乳期的審核◆FDA

妊娠期所用藥物風(fēng)險(xiǎn)分級啟動(dòng)降壓治療孕婦診室血壓≥140/90mmHg口服·

拉貝洛爾

50~150mg3~4次/d·

硝苯地平5~10mg3~4次/d

≤60mg/24h;

緩釋片靜脈·

拉貝洛爾

①iv

初始20mg

加倍/10min

最大單次80mg最大每日220mg;②ivgtt50~100mg+5%GS250~500ml·

尼卡地平NS/5%GS稀釋成0.01%~0.02%溶液，靜

脈給藥速度0.5~6μg/kg·

尼莫地平20~40mg+5%GS250ml,≤360mg/d·

酚妥拉明

10~20

mg+5%GS100~200ml,給藥速度10μg/min·

硝酸甘油5~10μg/min,增加滴速至20~50

μg/min降壓目標(biāo)值無器官損傷：130~155mmHg/80~139mmHg并發(fā)器官損傷：130~139mmHg/80~89mmHg正常孕婦妊娠期血壓呈先降后升的

“U”

形變化妊娠期高血壓·

診室血壓≥140/90mmHg·

輕度高血壓：140~159mmHg/90~109mmHg·

重度高血壓：≥160mmHg/≥110mmHg妊娠哺乳期的審核■妊娠期高血壓用藥30mg

1~2次/d·甲基多巴

250~500mg2~3次/d妊娠期高血壓疾病診治指南(2020年)妊娠期降壓藥的安全性問題●

沒有任何一

種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的●除甲基多巴及氫氯噻

嗪在FDA

的安全性評價(jià)中屬于

B

類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于

C

類水平禁

用。妊娠早期服用ACEl可致胎兒心血管畸形、多指趾畸形、尿道

下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，導(dǎo)致妊娠中晚期胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒生長受限、腎功能衰竭、低出生體質(zhì)量、胎兒肺發(fā)育不良、顱

骨面骨發(fā)育不全。妊娠早期服用可使胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重先天畸形存在爭議，不主張常規(guī)使用；需防止血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和

高凝傾向；僅孕婦出現(xiàn)全身心水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急

性心衰時(shí)，酌情使用呋塞米等快速利尿劑非選擇性β受體阻滯劑，可導(dǎo)致早

產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒

呼吸暫停可影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，導(dǎo)

致早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限妊娠哺乳期的審核ACEII

ARB阿替洛爾利尿劑普蔡洛爾降壓藥物推薦情況妊娠期使用時(shí)間對孕婦不良影響推薦不推薦無證據(jù)早期中期晚期普萘洛爾-+++-000阿替洛爾-++0++美托洛爾緩釋制劑++--+++++拉貝洛爾+++-+++++++++持續(xù)的胎兒心動(dòng)過緩，低血壓，新生兒低血糖硝苯地平+++--+++++++低血壓，抑制分娩(尤其與硫酸鎂合用時(shí))氨氯地平-+0+++非洛地平-+0+++ACE

I和ARB-+++-000羊水過少、宮內(nèi)生長遲緩、腎衰竭、低質(zhì)量出生、心血管畸形等甲基多巴+++--+++++++++外周水腫、焦慮、噩夢、嗜睡、口干、低血壓、孕婦肝損害，

對胎兒無嚴(yán)重不良影響氫氯噻嗪+--++++胎兒畸形、電解質(zhì)紊亂、血容量不足吲達(dá)帕胺++-++++呋塞米+-+++妊娠哺乳期的審核妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識(2012年)藥品患者特征孕期劑量頻次日劑量警示警示內(nèi)容和處理建議拉貝洛爾片妊娠<12周---------提示關(guān)于孕早期使用拉貝洛爾資料有限，充分權(quán)衡利

弊使用妊娠--->150mg>4次/d---審核本品用于妊娠期高血壓50-150mg,3-4次/d硝苯地平片妊娠--->10mg>4次/d---審核本品用于妊娠期高血壓5-10mg,3-4次/d妊娠--------->60mg攔截24h總量不得超過60mg硝苯地平緩釋片妊娠--->20mg>2次/d---審核本品用于妊娠期高血壓20mg,1-2次/d拉貝洛爾哺乳------------提示可能是安全的。本品可以經(jīng)乳汁分泌，目前的資料

未觀察到被哺乳嬰兒發(fā)生不良反應(yīng)，如進(jìn)行哺乳，

應(yīng)嚴(yán)密觀察乳兒心動(dòng)過緩、低血壓和其他β受體阻

滯癥狀的發(fā)生硝苯地平哺乳------------提示給藥后3~4小時(shí)可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)■

妊娠哺乳期用藥妊娠哺乳期高血壓用藥安全性警示妊娠哺乳期的審核妊娠哺乳期的審核

以華法林為例

◆

藥品說明書中禁忌證：懷孕◆

在

FDA

妊娠用藥安全分級X華法林是一種香豆素類口服抗凝藥，也稱為維生素

K拮抗劑(VKA),可自由通過胎盤井且具有致畸性●致畸作用主要和劑量相關(guān)而非與母體的INR

(國際標(biāo)準(zhǔn)化比，internationalnormalizedratio)

相關(guān)研究資

料顯示每天低于5mg

的劑量為最高的安全邊緣●妊娠期間華法林的劑量不超過5mg/d,發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林至36周●

妊娠患者血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)可給予華法林抗凝，比如植入人工機(jī)械瓣膜的患者，如果患者用藥劑量大，可以在

孕6~12周時(shí)給予肝素或低分子肝素華法林抗凝治療的中國專家共識(2013)BC指南：華法林(2023)非必要不使用是

華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)，胚胎出血和

胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對禁

忌?？煽紤]普通肝素或低分子肝素劑量≤5mg

.

-2.5),劑量>5mg

給藥劑量>5mg,

對胚胎影是

患者妊娠36周以上，建議換用普通肝素或低

分子肝素，避免圍產(chǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加響0影2減少對胎兒注意監(jiān)測IN妊娠相關(guān)診斷是孕期<12周否孕期12~36周否孕期>36周哺乳期相關(guān)診斷是乳汁及嬰兒血漿中血藥濃度較低，對嬰兒影響較小處方心臟瓣膜置換術(shù)后相關(guān)診斷是妊娠哺乳期的審核華法令妊娠期審方判斷邏輯■

華法令響大，不建議使用否老年人的用藥審核老年人用藥原則①明確用藥指征，合理選藥②用藥劑量個(gè)體化(年齡、體重、肝功能、腎功能、血藥濃度)③選擇合適的藥物劑型④簡化用藥方法⑤密切觀察臨床可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)■

老年人用藥說明書指導(dǎo)性不強(qiáng)■根據(jù)肝功能、腎功能、監(jiān)測血藥濃度調(diào)節(jié)劑量■

說明書如明確“老年人禁用”,或明確老年人劑量，則按照說明書設(shè)置■參照相關(guān)指南設(shè)置老年人用藥提示老年人的用藥審核■

參照《老年人慎用藥物指南》、《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》、《老年人潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)》等制定老年人用藥提示抗膽堿藥[三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)

氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明

(口服)、異丙嗪苯

海

索顛茄、莨菪堿、東莨菪堿抗血栓藥口蛋妮茲雙嗜達(dá)菜〔不包始舍除

外

]避免使用；易導(dǎo)致意識混亂、口干、便秘及一些其他抗膽堿類不良反

應(yīng)；使用苯海拉明作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理是合理的避免使用；不推薦用于抗精神病藥物引起的錐體外系反應(yīng)避免使用；除非在和緩醫(yī)療中用于減少口腔分泌物避免使用；可能導(dǎo)致體位性低血壓；注射制劑可用于心臟負(fù)荷試驗(yàn)老年人慎用藥物指南中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)國家老年醫(yī)學(xué)中心中國糖尿病雜志2018年9月第26卷第9期ChinJ

Dabtes,Sptember2018.Val26,Na9·705··

指南與共識·老年人多重用藥安全管理專家共識中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)

中國毒理學(xué)會(huì)臨床毒理專業(yè)委員會(huì)

doi:103969/j

issn

1006-6187.2018.09.001American

Geriatrics

Society

2019

Updated

AGS

Beers

Criteria?for

Potentially

Inappropriate

Medication

Use

in

Older

AdultsBy

the2019

American

Geriatrics

Society

Beers

Criteria

Update

Expert

Panel*表1

老年患者潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)(2012版)藥物

使用建議CLINICALINVESTIGATION藥品患者特征警示警示內(nèi)容和處理建議異丙嗪---提示避免使用。本品高度抗膽堿能；隨著年齡增長，清除率下降，用

催眠藥時(shí)，耐受性增強(qiáng)；有更大的意識模糊風(fēng)險(xiǎn)，有口干、便秘

和其他抗膽堿能作用和毒性甲氧氯普胺---提示避免使用。引致錐體外系副作用，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、虛弱老

年人的風(fēng)險(xiǎn)更大NSAIDs和COX-2抑制劑心力衰竭審核避免使用?？赡艽龠M(jìn)液體潴留，加劇心衰苯二氮卓，氯丙嗪，皮質(zhì)類

固醇，H2受體拮抗劑，哌替

啶，鎮(zhèn)靜催眠藥譫妄審核避免給譫妄或譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的老年人使用，因?yàn)門CA可誘導(dǎo)或加劇老年人譫妄，如長期使用后停藥，需逐漸減少避免戒斷癥

狀右佐匹克隆骨折審核避免使用。能夠產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)，精神運(yùn)動(dòng)功能受損，暈厥和額

外跌倒卡馬西平---提示慎用。本品可惡化或引起抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征或低鈉

血癥，老年人初始或改變劑量時(shí)由于增加副作用風(fēng)險(xiǎn)需密切

監(jiān)測血鈉水平老年人用藥規(guī)則舉例老年人的用藥審核內(nèi)容：(8)溶媒選用不合適。建議：本品宜用0

.9%氯化鈉注射液作為溶媒。用

藥

囑

.

藥

品

.

名

稱

屬

于

0

.

9

%→氯

化

鈉

注

射

液內(nèi)容：(8)溶媒濃度不合適。建議：將本品需用量用氯化鈉注射液稀釋，濃度

每毫升不超過0

.25ng內(nèi)容：(5)溫懶選用不合適。建議：本品直選用5%-10%箭暫糖主射衷、

0.9%氯化的注射表作為靜脈注射溜媒。1S

魔封針主射內(nèi)容：(5)灌媒用量超過報(bào)定使用溜媒重?！ㄗh：本品直一次10-20ml,用溶惕250-5

00m1稀釋。否內(nèi)容：(5)溜媒用量少于規(guī)定使用溶媒量。建議：本品宜一次10-2ml,

用溶媒250-5

00m1稀移-內(nèi)容：(5)由于本品的配伍禁忌藥物

甚多，所以應(yīng)單獨(dú)給藥。合

用

藥

囑

是

否

溶

媒

等否于

是低

分

子

肝

素

鈣

注

射內(nèi)容：(8)本品禁與含鈣溶液配伍，可能產(chǎn)生頭孢曲松一鈣沉淀物。建議：禁止配伍。依據(jù)來源：說明書配伍的審核【依托泊苷注射液】

將本品需用氯化鈉注射液稀釋，濃度每毫升不超過0.25mg【醒腦靜注射液】

靜脈滴注一次10-20ml,

用

5

%

-10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250-500ml

稀

釋后滴注，或遵醫(yī)囑?！咀⑸溆妙^孢曲松鈉】勿用含鈣的稀釋液如林

格氏液或哈特曼氏液復(fù)溶本品或?qū)?fù)溶液進(jìn)一步稀

釋后進(jìn)行靜脈給藥，因?yàn)檫@樣可能產(chǎn)生沉淀物內(nèi)音：(8)本品嚴(yán)禁跟臺配適，應(yīng)單

獨(dú)使用建議：禁止混合使用?！诒?/p>

條

藥

囑內(nèi)

藥

囑.

藥

物濃度

≤

0

.

2

5ng/al藥概。結(jié)藥進(jìn)徑服于

是

靜脈遙注合用藥嗅.藥品：名稱

屬于注射用復(fù)合輔酶卜建議：本品應(yīng)單獨(dú)給藥。依據(jù)來源：說明書合用藥曝，藥品.名稱屬于0.9%氯化鈉注慰交[10%疑整金用藥屬每次劑里人250nl治用藥暖每次劑里3500ml含用藥醒，是否溶服等于是在

合

并

處

方

/

有

效

醫(yī)

囑內(nèi)

合否

是是米合并是合

并否王否否是“

當(dāng)DKA

患者血糖≤11.1

mmol/L

時(shí)，須補(bǔ)充5%葡

萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得

到控制?！币c(diǎn)提示：1.補(bǔ)液是治療HHS

的首要措施，原則上先快后

慢

。(A)2.補(bǔ)

液

首

選

0

.

9

%

氯

化

鈉

，當(dāng)

血

糖

下

降

至16.7mmol/L時(shí)，需補(bǔ)充5%含糖液。(B)3.HHS

治療中應(yīng)適時(shí)評估有效血漿滲透壓以監(jiān)

測治療反應(yīng)。(B)中國2型糖尿病防治指南(2020年)高危藥品的審核糖尿病患者使用葡萄糖注射液相關(guān)提示【禁忌癥】糖尿病酮癥酸中毒未控制者；高血糖非酮癥性高滲狀態(tài)糖尿病酮癥酸中毒

(DKA)高滲性高糖狀態(tài)

(HHS)補(bǔ)

液胰島素糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥藥品名稱適應(yīng)證審核痛經(jīng)寶顆粒用于寒凝氣滯血瘀，婦女痛經(jīng)，少腹冷痛，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色黯淡限女性散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊用于子宮內(nèi)膜異位(痰瘀互結(jié)兼氣滯證)所致的繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包

塊、不孕等限女性鮮益母草膠囊用于血瘀所致的月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后惡露不絕，癥見月經(jīng)量少、淋漓不凈，產(chǎn)后出血

時(shí)間過長；產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全見上述證候者限女性定君生陰道用乳桿

菌活菌膠囊用于由菌群紊亂而引起的細(xì)菌性陰道病的治療限女性非那雄胺片1.治療和控制良性前列腺增生(BPH)以及預(yù)防泌尿系統(tǒng)事件包括，降低發(fā)生急性

尿潴留的危險(xiǎn)性。降低需進(jìn)行經(jīng)尿道切除前列腺和前列腺切除術(shù)的

危險(xiǎn)性。2.可使肥大的前列腺縮小改善尿流及改善前列腺增生有關(guān)的癥狀，前列腺肥大

患者適用于本品治療限男性比卡魯胺前列腺癌限男性前列舒樂顆粒腎脾雙虛，氣滯血瘀，慢性前列腺炎，前列腺增生，面色晃白，神疲乏力，腰膝酸軟無力，小腹墜脹，小便不爽，點(diǎn)滴不出，或尿頻、尿急、尿道澀痛限男性按性別用藥的審核超說明書用藥的審核◆超說明書用藥內(nèi)容包括超適應(yīng)證、超劑量、超療程、超適應(yīng)人群及改變說明書中規(guī)定的用藥途徑與用藥間隔時(shí)間◆

超說明書用藥的五個(gè)條件●

在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，

無合理的可替代藥品●

用藥目的不是試驗(yàn)研究●

有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)●

經(jīng)醫(yī)院藥事會(huì)及倫理會(huì)批準(zhǔn)●

保護(hù)患者的知情權(quán)臨床填報(bào)并提交超說明書用藥申請表藥學(xué)部接收并確認(rèn)由相關(guān)專業(yè)藥師進(jìn)行循證證據(jù)評價(jià)并給出意見倫理委員會(huì)審批藥事管理與藥物治療委員會(huì)決議醫(yī)務(wù)處備案公示結(jié)果圖超說明書用藥申請流程其他問題的審核◆

重復(fù)用藥●同類藥品同時(shí)使用●復(fù)方制劑含有相同或者同類成分◆

中藥飲片●十八反十九畏

●劑量◆

一些不合理的劑量分割問題以及異常劑量的管控醫(yī)院處方前置審核體系

02.系統(tǒng)知識庫的更新維護(hù)介紹內(nèi)容03.處方審核合理用藥實(shí)踐三01.■主要認(rèn)為其通過抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的前列腺素合成酶，減少前列腺素E1、

緩

激肽和組胺等內(nèi)源性致痛物質(zhì)的合成與釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用■屬于外周性鎮(zhèn)痛藥■作用較阿司匹林弱■僅對輕、中度疼痛有效，無明顯抗炎作用對乙酰氨基酚的合理用藥◆對乙酰氨基酚(acetaminophen,

APAP)●臨床應(yīng)用最廣泛的乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥●常用于治療感冒引起的發(fā)熱以及緩解輕、中度疼痛HOON

CH?對乙酰氨基酚的處方審核□給藥途徑：口服、直腸和靜脈注射給藥□

口服是最主要的給藥方式□

直腸給藥吸收不穩(wěn)定，一般僅用于退熱□

丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，靜注或滴注給藥，可迅速被血漿酯酶水解并釋出對乙酰氨基酚。1g的本品在血液中分解為0.5g

對乙酰氨基酚□

妊娠期用藥安全性分級為B

級，哺乳期用藥安全性分級為L1級□

妊娠期和哺乳期首選的口服鎮(zhèn)痛藥物《國家藥監(jiān)局關(guān)于修訂對乙酰氨基酚常釋及緩釋制劑說明書的公告(2020年第15號)》□對乙酰氨基酚的最大日劑量為2000mg□超過最大日劑量給藥可能引起藥物性肝損傷·誘發(fā)的急性肝衰竭呈劑量相關(guān)性·使用單方制劑和復(fù)方制劑時(shí)都應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算日劑量對乙酰氨基酚的處方審核□

APAP

通過CYP450酶的生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生有毒代謝物N-

乙酰對苯醌亞胺(NAPQI)□

當(dāng)APAP

治療劑量下，NAPQI

少量生成，通過與谷胱甘肽

(GSH)

結(jié)合而被解毒□

過量服用APAP,NAPQI

的形成超過了GSH的解毒能力，促使線粒體NAPQI

蛋白加合物形成，導(dǎo)

致氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙□解毒劑：

N-

乙酰半胱氨酸(NAC)

細(xì)胞核NAPQI蛋·谷胱甘肽(GSH)

合成的前體藥物

·

用于治療PAPA過量

MPT

發(fā)生

DNA碎片化線拉體自理·

中毒早期最有效JNK圖

APAP

誘發(fā)的肝細(xì)胞內(nèi)損傷機(jī)制示意圖白加合物對乙酰氨基酚的處方審核氧化應(yīng)激

GSH

pF電位丟失ATP

減少成人及>6歲的兒童兒童(0～6歲)單次給藥口8小時(shí)內(nèi)給藥>200mg/kg或10g□8小時(shí)內(nèi)給藥>200mg/kg多次給藥口24小時(shí)內(nèi)給藥>200mg/kg或10g口前48小時(shí)，每24小時(shí)給藥>150mg/kg或6g□超48小時(shí)用藥時(shí)，給藥>100mg/(kg

·d)或4000mg/d,同時(shí)伴有肝損癥狀*□24小時(shí)內(nèi)給藥>200mg/kg口前48小時(shí)，每24小時(shí)給藥>150mg/kg口超48小時(shí)用藥時(shí)，給藥>100mg/(kg

·d)kg/d用藥人群單次劑量最大日劑量0~14歲兒童10~15mg/kg80mg/kg成人及>14歲的兒童325~1000mg2000mg注：*肝損癥狀表現(xiàn)為患者氨基轉(zhuǎn)移酶升高，凝血酶原時(shí)間(prothrombin

time,PT)延長，總膽紅素水平升高，部分患者

出現(xiàn)右上腹疼痛，伴肝臟增大或壓痛。對乙酰氨基酚的處方審核表2對乙酰氨基酚可能引起DILI的劑量◆用于鎮(zhèn)痛治療的療程一般不超過5天需長期用藥時(shí)，應(yīng)監(jiān)測患者肝功能◆有肝臟基礎(chǔ)疾病、長期飲酒、營養(yǎng)狀況不佳的患者，盡量避免使用該藥●如果無法避免，①嚴(yán)格監(jiān)測患者肝功能；②監(jiān)測對乙酰氨基酚的血藥濃度●血藥濃度范圍為10~20μg/ml(65~130μmol/L)對乙酰氨基酚的處方審核分類代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、美洛昔康、雙氯芬酸、萘普生、布洛芬、氟比洛芬等選擇性COX-2抑制劑塞來昔布、羅非昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布等非甾體類抗炎藥的處方審核◆非甾體抗炎藥

(nonsteroidal

anti-inflammatory

drug,NSAID)●與環(huán)氧合酶結(jié)合，阻斷了該酶催化的花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素的代謝通路，減少

前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱作用●常用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫系統(tǒng)疾病、多種發(fā)熱、各種疼痛等■以塞來昔布為例藥物特點(diǎn)●

WHO認(rèn)定的第一個(gè)選擇性COX-2抑制劑●鎮(zhèn)痛、抗炎方面的療效與常用的非選擇性COX

抑制劑相當(dāng)●CYP2C9

是主要代謝酶，CYP2C9

抑制劑可使其代謝減慢而升高血藥濃度，增加ADR發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)●分子結(jié)構(gòu)中含有磺胺結(jié)構(gòu)，磺胺類藥物過敏者不可用

藥學(xué)監(jiān)護(hù)●用藥期間需監(jiān)測血壓●長期用藥，每3~6個(gè)月監(jiān)測1次肝腎功能●eGFR<30ml/(min

·1.73m2)

時(shí)應(yīng)避免使用●避免與胺碘酮、阿那曲唑、西咪替丁等CYP2C9

抑制劑或巴比妥類、波生坦、卡馬西平、

利福平等CYP2C9誘導(dǎo)劑合用非甾體類抗炎藥的處方審核■以帕瑞昔布為例藥物特點(diǎn)●是伐地昔布的前體藥物(伐地昔布為第二代特異性COX-2抑制劑)●為第一種可注射用的選擇性COX-2抑制劑●圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛療效顯著藥學(xué)監(jiān)護(hù)●

用于不能接受口服治療的患者，患者胃腸功能恢復(fù)后，應(yīng)更換為口服NSAID治療●

用藥期間監(jiān)測腎功能●重度腎功能損傷[eGFR<30ml/(min·1.73m2)]或液體潴留傾向的患者，應(yīng)選擇最

低推薦劑量20mg

開始治療并密切監(jiān)測腎功能●

體重低于50kg

的老年患者，帕瑞昔布的初始劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)減至40mg非甾體類抗炎藥的處方審核項(xiàng)目評分123膽紅素/(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3白蛋白/(g/L)>3528~35<28凝血酶原時(shí)間延長/s1~34~6>6腹水無輕/中度重度/難治型肝性腦病無輕度重度Child-Pugh總分A級：5~6分；B級：7~9分；C級：10~15分Child-Pugh評分肝功能損傷用藥方法A級(輕度)不必進(jìn)行劑量調(diào)整B級(中度)慎用，使用時(shí)每日劑量減至常規(guī)推薦劑量的一半，每日最高劑量降至40mgC級(重度)不推薦使用非甾體類抗炎藥的處方審核◆帕瑞昔布在用藥期間需監(jiān)測肝功能，并依據(jù)肝功能調(diào)整劑量表Child-Pugh評分藥物分類給藥途徑用法用量蔡普生非選擇性COx抑制劑p.0.首劑500mg,以后必要時(shí)0.25g,q6h～q8h氟比洛芬酯i.v.50mg/次，

q6h~q8h,最大日劑量200mg;首劑50mg,100～150mg/d氯諾昔康i.m./i.v.起始8mg,若疼痛緩解不理想，可加用一次8mg,最大日劑量24mg,其后8mg,

bid雙氯芬酸p.o.75mg/次，

qd~bid,最大日劑量75～150mg酮咯酸i.m./i.v.開始30mg/次，以后15～30mg,q6h,最大日劑量120mg,連續(xù)用藥不超過2天毗羅昔康p.o.20mg/次，

q24h;10mg/次，

q12h布洛芬p.o.200~400mg,q4h～q6h,最大日劑量2400～3600mg美洛昔康選擇性COX-2抑制劑p.o.7.5～15mg,qd~bid艾瑞昔布p.o.100mg,bid,最大日劑量400mg塞來昔布p.O.100～200mg/次，qd~bid,最大日劑量200～400mg帕瑞昔布i.m./i.v.首劑40mg,隨后視需要，間隔6～12小時(shí)給予20mg/40mg,最大日劑量80mgNSAIDs

的用法用量審核表常用NSAID在正常成人中的用法用量估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)ml/(min

·1.73m2)注意60~89慎用NSAID<60盡量避免長期使用NSAID<30避免使用NSAIDNSAIDs

的腎功能審核估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)

下降的患者用藥選擇患者eGFR下降，但確實(shí)需要使用時(shí)，應(yīng)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且在用藥期間密切監(jiān)測肌酐藥物在腎功能不全患者中的用藥策略氟比洛芬酯□重度腎功能不全患者禁用帕瑞昔布口eGFR30～80ml/(min

·1.73m2),無須調(diào)整劑量口重度腎功能不全或有液體潴留傾向，從20mg開始，并密切監(jiān)測腎功能美洛昔康□進(jìn)行血液透析的嚴(yán)重腎功能不全患者，最大日劑量7.5mg口Ccr≥25m